Formulir Pinjaman Uang - DOC by bij15835

VIEWS: 2,667 PAGES: 4

More Info
									         APLIKASI PENGAJUAN BANTUAN PINJAMAN
                  PROGRAM KEMITRAAN
Kepada                                                            Baru
PT. BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk.                                   Tambahan
MBDC JAKARTA SUDIRMAN                                             Perpanjangan/Perubahan


 Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan dana Program Kemitraan sebagai berikut
1. Informasi Pemohon
    Nama Pemilik            :                             Nama Usaha :
    Telp                    :
    Bentuk badan Usaha      :
    Alamat Usaha            :

     Bidang usaha                :
     Operasi Usaha sejak         :
     Contact Person              :                                Telp.
     (teman / keluarga terdekat)

2.   Data Perusahaan
     A. Legalitas Mitra Binaan (bila ada)
        1. Akta Pendirian                        :
        2. Kartu identitas diri (KTP)             :
        3. Perijinan yang dimiliki               :


     B. Hubungan calon Mitra Binaan Dengan BUMN Pembina dan Bank

                                                                           YA / TIDAK      KET.
         1. Fasilitas bantuan yang pernah dan / atau sedang dinikmati
            dari BUMN lain
         2. Hubungan dengan bank lain
         3. Hubungan dengan Bank Mandiri atau dengan bank legacy
                                                                          □ Tabungan
                                                                          □ Kredit
     C. Data Keuangan (agar dilampirkan laporan keuangan apabila ada)

           Asset                     Rp.    ………………………
           Omzet/Tahun               Rp.    ………………….. - ……………………

3. Permohonan Bantuan
   1. Permohonan Yang Diajukan Calon Mitra Binaan sebesar berikut dengan jangka waktu : ………….
      a. Bantuan pinjaman investasi         : Rp. ………………………………….
      b. Bantuan pinjaman modal kerja      : Rp. ……………………………..........
      c. Lain – lain                       : Rp ………………………………......                 +

        d. Total                                : Rp. ………………………………......




                                                      1
    2. Alasan/ tujuan/ pertimbangan mitra binaan dalam mengajukan permohonan :




4. Jaminan/ Agunan

     Jaminan tambahan yang akan diserahkan (apabila ada)        :

       No.              Nama                    Jenis        Dokumen            Lokasi        Keterangan
                   Pemilik Jaminan            Jaminan          Bukti           Jaminan
                                                             Pemilikan




Dokumen – dokumen yang diperlukan kami sampaikan sesuai data terlampir.

Demikian surat permohonan pinjaman dari dana Program Kemitraan dan Bina Lingkungan berikut
lampirannya kami buat dengan sebenar – benarnya dan apabila terdapat kekeliruan, kami bersedia diproses
sesuai ketentuan bank dan hukum yang berlaku.


                                          Jakarta, …………/ …………/ 20...


                 Menyetujui Suami/Istri                                  Calon Mitra Binaan




             (     ………………….... )                                    (…………………..........)




                                                    2
                                   FORMULIR INFORMASI DEBITUR


I. DATA CALON DEBITUR
  1. NAMA                                        :
  2. ALAMAT RUMAH                                :
      Telp                                       :


  3. STATUS RUMAH                                :       Sewa/ Kontrak/ Milik Orang Tua/ Milik Sendiri
  4. ALAMAT USAHA                                :
     Telp                                        :


  5. JAMINAN YANG DISERAHKAN                     :
     (Nama Pemilik dan Jenis Jaminan)
  6. STATUS TEMPAT USAHA                         :       Sewa/ Kontrak/ Milik Orang Tua/ Milik Sendiri
  7. BIDANG USAHA                                :
  8. MULAI USAHA                                 :
  9. JUMLAH KARYAWAN                             :


II. DATA KEUANGAN
  1. UANG KAS YANG ADA                           :
  2. UANG DI BANK/TABUNGAN                       :
  3. TAGIHAN KEPADA PARA                         :
     PEMBELI YANG BELUM MEMBAYAR
  4. NILAI STOCK BARANG YANG ADA
  5. NILAI MESIN ATAU ALAT – ALAT                :
     UNTUK USAHA YANG ADA
  6. HUTANG DAGANG
  7. HUTANG KE BANK LAIN                         :
  8. MODAL AWAL USAHA                                       :
  9. RATA – RATA KEUNTUNGAN 1 BULAN :
      (Setelah dikurangi biaya – biaya)
  10. RATA – RATA PENJUALAN 1 BULAN              :
  11. RATA – RATA PEMBELIAN 1 BULAN              :
      (Pengeluaran pembelian usaha)
  12. Cerita singkat tentang usaha yang sedang   :
      dilakukan dan tujuan untuk mengajukan
      pinjaman PKBL

  *Coret yang tidak perlu


                                                     3
III. DATA BIAYA – BIAYA PER BULAN
  1. BIAYA OPERASIONAL UNTUK                          :       Rp
     USAHA (Biaya –biaya yang dikeluarkan dalam
     menjalankan usaha)
  2. BIAYA TELEPON UNTUK USAHA                        :       Rp
  3. BIAYA LISTRIK UNTUK USAHA                            :   Rp
  4. BIAYA PAM UNTUK USAHA                                : Rp
  5. BIAYA GAJI KARYAWAN                                  : Rp
  6. BIAYA LAIN – LAIN                                    : Rp
  7. RATA – RATA BIAYA KEBUTUHAN HIDUP                    : Rp
     SEHARI –HARI UNTUK KELUARGA DALAM
     1 BULAN


   Demikian informasi yang dapat kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


           Hormat Kami




  (…………………………………)


  *Coret yang tidak perlu




                                                  4

								
To top