SEMINARIO+SOFRIMENTO+FETAL_MODO+COMPATIBILIDADE_

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					SOFRIMENTO FETAL
     AGUDO




   MARIANA NUNES
  MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA
           13/07/2010
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
  AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
         Métodos clínicos

         Monitorização Fetal Eletrônica

         Avaliação Fetal Direta

         Outros métodos


Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  GASIMETRIA
  (sangue do cordão umbilical)

OBJETIVOS    DA     VIGILÂNCIA      DA
  VITALIDADE FETAL INTRAPARTO:
  Reduzir a incidência de exposição do
  feto à asfixia

  Prevenir formas moderadas e graves de
  asfixia
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
   MÉTODOS CLÍNICOS
           Ausculta fetal intermitente
                       Estetoscópio monoauricular (Pinard)
                       Sonar Doppler
           Propedêutica do líquido amniótico
                       Pesquisa de mecônio


Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
  SOFRIMENTO FETAL AGUDO

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO

AUSCULTA FETAL INTERMITENTE
     Método mais difundido para monitorar FCF
     Antes, durante e depois da contração
     Periodicidade (OMS, 1996)
                               ALTO-RISCO          BAIXO-RISCO
   1 estágio                         15 min          30 min
   2 estágio                         5 min           15 min
(Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D)
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO

AUSCULTA FETAL INTERMITENTE
PARÂMETROS
  FCF basal.
  Acelerações transitórias espontâneas
  ou relacionadas a MF e contrações.
   Desacelerações   precoces,   tardias   e
  variáveis.
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO

  AUSCULTA FETAL INTERMITENTE
         Fácil execução e disponibilidade
         Equivalente à monitorização contínua
         quando     realizada  nos  intervalos
         especificados (ACOG, 1989)
         Pode    apresentar    falsos-positivos,
         requerendo propedêutica complementar

Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
 PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
         Avaliar MECÔNIO no líquido amniótico
         Amniotomia x Amnioscopia
         Amniotomia de rotina NÃO indicada em
         gestações de baixo-risco
         Alto-risco: amniotomia a partir de 5 cm
         Conduta de acordo com o aspecto do LA

Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
 CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
         CLARO => acompanhamento normal
         TINTO DE MECÔNIO => não há relação com
         aspiração meconial (SAM)
         MECÔNIO ESPESSO => relacionado ao
         oligoâmnio  risco de SAM  conduta
         específica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA

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     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO

       Antes de 1970: ausculta cardíaca fetal




       Nos anos 70 surgiu a cardiotocografia.
       De 1974 a 1991, a incidência de
       cesarianas   por     sofrimento     fetal
       aumentou 15 vezes, de 0,6% para
       9,2%.

Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
CONTINUOUS CARDIOTOCOGRAPHY (CTG) AS A
  FORM OF ELECTRONIC FETAL MONITORING
    (EFM) FOR FETAL ASSESSMENT DURING
                  LABOUR
                    Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML
               Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:


OBJECTIVE
   To evaluate the effectiveness of continuous cardiotocography during
    labour.


MAIN RESULTS
   Twelve trials were included (over 37,000 women);
   Compared to intermittent auscultation, continuous cardiotocography
    showed no significant difference in overall perinatal death rate;
   Continuous cardiotocography was associated with an increase in
    caesarean sections and instrumental vaginal births.
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO

 CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
        Contínua ou Intermitente
        Não deve ser realizada em gestações de
        baixo-risco
        Há evidências insuficientes para recomendar
        sua indicação de rotina em GAR
        Elevado percentual de falsos-positivos (40%)
        Aumento da taxa de cesarianas (RR = 1,4)
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  SOFRIMENTO FETAL AGUDO

 DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
ESTRESSE FETAL
  Taquicardia (>160bpm)
  Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-
  graves com mínima-moderada variabilidade
  Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-
  moderada variabilidade
  Padrão sinusoidal
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
SOFRIMENTO FETAL
  Desacelerações variáveis (DIPS III)
  moderadas-graves com variabilidade ausente
  Desacelerações tardias (DIPS II) com
  variabilidade ausente
  Bradicardia fetal
    FETAL VIBROACOUSTIC STIMULATION FOR
        FACILITATION OF TESTS OF FETAL
                  WELLBEING
                         Tan KH, Smyth R
              In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.


   Incluíram-se nove ensaios clínicos randomizados com
    4.838 gestantes.

   No período antenatal, a estimulação vibroacústica
    reduziu a incidência de cardiotocografia considerada
    como não tranqüilizadora, o tempo médio necessário
    para a realização do exame e aumentou a freqüência de
    movimentos fetais.
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
   AVALIAÇÃO FETAL DIRETA
   MICROANÁLISE DO SANGUE FETAL
   Determinação de:
     pH (acidose < 7,2)
     pCO2
     pO2
     BE (base-excess)

Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AVALIAÇÃO FETAL DIRETA
“SCALP” FETAL
   Invasivo
  Pouco disponível
   Valor de um momento isolado
  Caro
  Incômodo
  Aplicabilidade limitada
(Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
   OXIMETRIA FETAL DE PULSO
           Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%)
           Mede a proporção de Hb que carreia o O2
           Monitora a oxigenação dos tecidos
           Técnica confiável e segura
           Modalidade promissora de monitoração
           fetal nos casos com FCF alterada: maior
           especificidade
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
    SOFRIMENTO FETAL AGUDO

         FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL
             ASSESSMENT IN LABOUR
          East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa
    Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this
               issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)


OBJETIVO
    Comparar a efetividade e a segurança da oximetria de
     pulso fetal com o não uso dessa tecnologia, com ou sem
     o uso da monotorização da freqüência cardíaca fetal
     (auscultação intermitente, cardiotocografia contínua ou
     intermitente ou microanálise do sangue fetal).
    Incluíram-se    cinco   estudos    envolvendo     7.424
     participantes
    SOFRIMENTO FETAL AGUDO

         FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL
             ASSESSMENT IN LABOUR
          East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa
    Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this
               issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)



CONCLUSÃO
    A oximetria de pulso fetal não reduz a incidência de
     cesarianas. Por outro lado, foi encontrada uma redução
     de cesarianas quando a oximetria de pulso foi utilizada
     nos fetos com a cardiotocografia apresentando padrão
     não-tranqüilizador.
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  OXIMETRIA FETAL DE PULSO

         O ACOG não recomenda a utilização da
         oximetria fetal na obstetrícia, sugerindo que
         novos estudos sejam realizados.
         A recomendação é baseada principalmente no
         aumento dos custos da avaliação do bem estar
         fetal sem benefícios aparentes.
  (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A).




Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
                  ESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA
                       AO INFRA-VERMELHO

      Aferição da oxigenação cerebral.
      Permite a monitorização contínua intra-parto
   das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e
   total, permitindo o cálculo da saturação de O2.
     Única técnica capaz de observar as mudanças
   do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de
   parto.
     Oximetria de pulso X Espectroscopia
     Ferramenta de pesquisa
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
ELETROCARDIOGRAFIA FETAL
    SOFRIMENTO FETAL AGUDO


FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL
        MONITORING DURING LABOUR
                            Neilson JP
              In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008



   Foram incluídos 4 ECR com 9.829 gestantes

   Observou-se que a análise do segmento ST foi associada
    uma tendência a redução de acidose metabólica
    neonatal grave (pH < 7,05 e BE > 12 mmol/L), menor
    risco de encefalopatia neonatal, redução da necessidade
    de obtenção de amostra do sangue fetal e de parto
    vaginal instrumental.
    SOFRIMENTO FETAL AGUDO


FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL
        MONITORING DURING LABOUR
                            Neilson JP
              In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.



   Não houve diferenças estatisticamente significativas em
    relação à incidência de cesarianas, escores de Apgar < 7
    no 5o minuto e admissão na unidade neonatal de
    cuidados intensivos .
   Observou-se que existem ainda poucas evidências na
    literatura sobre monitorização da FCF com o intervalo
    PR e que a análise do segmento ST através da ECG fetal
    ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal
    durante o trabalho de parto.
    SOFRIMENTO FETAL AGUDO


FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL
        MONITORING DURING LABOUR
                            Neilson JP
              In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.



   Quando a cardiotocografia foi associada à análise do
    segmento ST foi observada uma diminuição da
    freqüência de acidose metabólica e de cesariana por
    sofrimento fetal comparada a cardiotocografia isolada.

   DESVANTAGENS: necessidade do eletrodo interno no
    couro cabeludo e de ruptura das membranas para o
    registro eletrônico.
     SOFRIMENTO FETAL AGUDO

  DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
                            Monitorização eletrônica fetal
                                         x
                        Redução da morbimortalidade perinatal.

    Esforços em desenvolver métodos mais acurados para
  aperfeiçoar a vigilância fetal intraparto.

    O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia,
  para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá
  melhorar os resultados perinatais sem aumentar a incidência
  de cesarianas !!!!
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

PROFILAXIA

RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)
  Uso judicioso de ocitócicos
  Monitoração dos partos induzidos
  Promover repouso em DLE
  Prevenir hipotensão materna
  Evitar estresse materno durante o TP
  Corrigir hiperatividade uterina
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

PROFILAXIA
RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)
  Gestações de alto-risco: monitorização
  eletrônica ou ausculta 15/15 minutos
  Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30
  minutos
  Amniotomia a partir de 5 cm em casos de
  alto-risco
  Amnioinfusão em casos de mecônio espesso
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA

Individualizada de acordo com os achados de:

  ESTRESSE FETAL

  SOFRIMENTO FETAL

  LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
ESTRESSE FETAL
  FCF “perturbadora”=> ALERTA
  Monitorização contínua está indicada
  Medidas para melhorar a perfusão
  placentária e a oxigenação fetal
  Amniotomia - aspecto do líquido amniótico
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
MEDIDAS PARA  OXIGENAÇÃO FETAL
  Adoção de decúbito lateral esquerdo
  Infusão de Ringer lactato - tratar hipotensão
  Correção da hipercontratilidade -
  betamiméticos (Terbutalina 250-500 g SC)
  Oxigenação materna (O2 sob máscara)
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
SOFRIMENTO FETAL
  Monitorização fetal contínua obrigatória
  Adoção de medidas para melhorar perfusão
  placentária e oxigenação fetal
  Amniotomia (pesquisa de mecônio)
  Métodos diagnósticos complementares:
  OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL,
  ESTIMULAÇÃO FETAL
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO
FETAL
INDUÇÃO DE ACELERAÇÕES
  Estimulação do escalpe fetal (com o dedo
  do examinador)
  Estímulo vibroacústico
  Aceleração + => correlação com pH normal
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
SOFRIMENTO FETAL
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA
GESTAÇÃO
  Padrões persistentes de FCF alterada

  Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)

   SatO2 (oximetria fetal de pulso)
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
   1o. ESTÁGIO => CESÁREA
   2o. ESTÁGIO => FÓRCEPS OU VÁCUO-
   EXTRAÇÃO (ALÍVIO)
INDICAÇÕES DE CESÁREA
   Sofrimento fetal na fase de dilatação
   Estresse fetal no início do TP
   Condições cervicais desfavoráveis
 SOFRIMENTO FETAL AGUDO

CONDUTA OBSTÉTRICA
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO
   Amnioinfusão transcervical
   Monitorização da FCF
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
  Mecônio espesso no início do TP
  Condições cervicais desfavoráveis
  Associação com padrões alterados de FCF
OBRIGADA !!!
    A: Estudos experimentais ou observacionais
    de maior consistência (metanálises ou ensaios
    clínicos randomizados).
   B: Estudos experimentais ou observacionais de
    menos consistência (outros ensaios clínicos
    não-randomizados ou estudos observacionais
    ou estudos caso-controle).
   C: Relatos ou séries de casos (estudos não-
    controlados).
   D: Opinião desprovida de avaliação crítica,
    baseada em consensos, estudos fisiológicos ou
    modelos animais.

				
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