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reco avk et Chir Bucco dentaire

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Recommandations pour la prise en charge des patients
sous traitement anti-vitamines K
en chirurgie bucco-dentaire




                SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE BUCCALE
                          ET CHIRURGIE BUCCALE

            EN COLLABORATION AVEC LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE




Groupe de travail
          Gilbert DE MELLO           (Odontologie, Rennes) Président
          Pierre GANGLOFF            (Odontologie, Nancy) Rapporteur
          Pierre DJIANE              (Cardiologie, Marseille)
          Jean-Marc GALEAZZI         (Odontologie, Paris)
          Bernard IUNG               (Cardiologie, Paris)
          Benoît LEFEVRE             (Odontologie, Reims) Chargé de projet
          Claire LEPOUSE             (Anesthésie réanimation, Reims)
          Jean-Pierre MARIOTTINI     (Odontologie, Nice)
          Jean-Jacques MONSUEZ       (Cardiologie, Médecine Interne, Villejuif)
          Laurent NAWROCKI           (Odontologie, Lille)
          Jean-Luc PONTIS            (Médecine générale, Val d’Izé)
          Marc SAMAMA                (Anesthésie réanimation, Bobigny)
          Jean-François SCHVED       (Hématologie, Montpellier)
          Jacques-Henri TORRES       (Stomatologie, Montpellier)


Groupe de lecture
          Géraud ANDRIEU             (Anesthésie-réanimation, Paris)
          Patrick BEHAR              (Cardiologie, Montivilliers)
          Jean-François COMPERE      (Chirurgie maxillo-faciale, Caen)
          Philippe de MOERLOOSE      (Hématologie, Genève)
          Christophe DESCHAUMES      (Odontologie, Clermont-Ferrand)
          Damien DURAN               (Odontologie, Toulouse)
          Carle FAVRE de THIERRENS   (Odontologie, Sète)
          Emile FERRARI              (Cardiologie, Nice)
          Jean-Christophe FRICAIN    (Odontologie, Bordeaux)
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                                 Eric GERARD                    (Odontologie, Metz)
                                 Patrick GIRARD                 (Odontologie, Paris)
                                 Patrick GOUDOT                 (Chirurgie maxillo-faciale, Montpellier)
                                 Jean-Claude HARNET             (Odontologie, Strasbourg)
                                 François JACHIET               (Odontologie, Paris)
                                 Jacques JEANDOT                (Stomatologie, Bordeaux)
                                 Jean-Pierre LAROCHE            (Médecine vasculaire, Avignon)
                                 Thomas LECOMPTE                (Hématologie, Nancy)
                                 Brigitte LESTIENNE             (Anesthésie réanimation, Montpellier)
                                 Philippe LETELLIER             (Odontologie, Brest)
                                 Jean-Claude LIBERSA            (Odontologie, Lille)
                                 Claude-Jean MARIOTTINI         (Cardiologie, St Laurent du Var)
                                 Cédric MAUPRIVEZ               (Odontologie, Reims)
                                 Damien METZ                    (Cardiologie, Reims)
                                 Jean-Sébastien PETIT           (Anesthésie-réanimation, Reims)
                                 Jérôme QUERO                   (Odontologie, Laval)
                                 Jacky SAMSON                   (Stomatologie, Genève)
                                 Pierre SIE                     (Hématologie, Toulouse)
                                 Thierry TRENQUE                (Pharmacologie, Reims)
                                 Daniel VIENNET                 (Odontologie, Nancy)
                                 Christian WANG                 (Odontologie, Nancy)
  médecine
    buccale
   chirurgie
    buccale

VOL.   12, N° 4     MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
         2006
  page 188          Objectif                                                   5. Comment traiter une complication hémorra-
                    L’évolution des données de la littérature sur le              gique chez un patient sous traitement AVK en
                    risque hémorragique lié aux traitements anti-vita-            chirurgie bucco-dentaire ?
                    mines K (AVK) et les techniques d’hémostase
                    locale en odontologie ou stomatologie ainsi qu’une         Critères de recherche bibliographique
                    meilleure prise en compte du risque thromboem-             Langues
                    bolique ont conduit la Société Francophone de              1. Anglais
                    Médecine Buccale et Chirurgie Buccale à consti-
                                                                               2. Français
                    tuer, en collaboration avec la Société Française
                    de Cardiologie, un groupe de travail chargé de
                                                                               Limites
                    rédiger des recommandations sur la prise en
                                                                               1. Publications de 1985 à 2005
                    charge des patients sous traitement anti-vita-
                    mines K en chirurgie bucco-dentaire.                       2. Etudes menées chez l’homme

                                                                               Recherche (Bases de données)
                    Questions posées au groupe de travail
                                                                               1. AFSSAPS (Agence Française de Sécurité
                    1. Quelles sont les indications des AVK et les
                                                                                  Sanitaire des Produits de Santé)
                       molécules utilisées ?
                                                                               2. ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
                    2. Quels sont les risques de l’arrêt ou de la modi-           d’Evaluation en Santé),
                       fication d’un traitement AVK ?                           3. Bibliodent
                    3. Comment évaluer le risque hémorragique en               4. Bibliothèques
                       chirurgie bucco-dentaire chez un patient sous           5. Cochrane
                       traitement AVK ?                                        6. Embase
                    4. Comment prévenir le risque hémorragique en              7. EMC (Encyclopédie Médico Chirurgicale)
                       chirurgie bucco-dentaire chez un patient sous           8. HAS (Haute Autorité de Santé)
                       traitement AVK ?                                        9. Internet
                  Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




10. Medline                                            Revues (Etude systématique des sommaires
11. Pascal                                             de revues)
12. SFAR (Société Française d’Anesthésie et de         1. Archives des Maladies du Cœur et des
    Réanimation)                                           Vaisseaux
13. SFC (Société Française de Cardiologie)             2. British Dental Journal
14. SFMBCB (Société Francophone de Médecine            3. British Journal of Haematology
    Buccale et de Chirurgie Buccale)                   4. Circulation
                                                       5. International Journal of Oral and
MeSH (Mots clés)                                           Maxillofacial Surgery
1. Anticoagulants                                      6. Journal of American College of Cardiology
2. Antivitamins K                                      7. Journal of Cranio Maxillo Facial Surgery
3. Dental Care                                         8. Journal of Dental Research
4. Hemorrhage, Bleeding                                9. Journal of Thrombosis and Haemostasis
5. Oral surgery                                        10. Médecine Buccale Chirurgie Buccale
6. Periodontal surgery                                 11. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology
7. Thrombosis                                              Oral Radiology and Endodonty
8. Tooth extraction, Dental extraction                 12. Revue de Stomatologie et de Chirurgie
9. Vitamin K antagonists                                   Maxillo-Faciale
                                                       13. The Journal of Heart Valve Disease
                                                       14. Thrombosis and Haemostasis

                                                                                                             médecine
                                                                                                             buccale
                                                                                                             chirurgie
Méthodologie                                                                                                 buccale
L’élaboration et la rédaction de l’argumentaire et     logique afin d’affecter à chacune un niveau de
                                                                                                             VOL. 12, N° 4
des recommandations de ce travail ont suivi la         preuve scientifique coté de A à C. Les recomman-
                                                                                                             2006
méthodologie proposée par la Société Européenne        dations sont classées selon leur force en classes
                                                                                                             page 189
de Cardiologie [1]. Chaque référence bibliographique   (I, II ou III) en tenant compte du niveau de preuve
a été analysée en appréciant sa qualité méthodo-       des études sur lesquelles elles s’appuient.




  Niveau de preuve scientifique des études                   Force des recommandations (grade)

   • Niveau A :                                        • Classe I :
   Fondé sur des données provenant de plusieurs        Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou
   études randomisées comprenant un grand              un accord général pour dire que le traitement est
   nombre de patients.                                 utile et efficace.
   • Niveau B :                                        • Classe II :
   Fondé sur des données provenant d’un nombre         Situations dans lesquelles il y a des éléments
   limité d’études randomisées comprenant un faible    contradictoires et/ou des divergences d’opinion
   nombre de patients ou de bons travaux non ran-      sur l’utilité et l’efficacité du traitement :
   domisés ou de registres d’observations.               . IIa : Le poids des preuves est plutôt en faveur
                                                         de la technique.
   • Niveau C :
                                                         . IIb : Le poids des preuves est insuffisant pour
   Fondé sur un consensus des experts consultés.
                                                         avoir une opinion.
                                                       • Classe III :
                                                       Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou
                                                       un accord général pour dire que le traitement n’est
                                                       ni utile ni efficace ou éventuellement nuisible.
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                    RECOMMANDATIONS                                          Ces recommandations se limitent aux AVK
                                                                             prescrites au long cours, les patients ayant
                    Introduction                                             une pathologie cardiovasculaire non stabili-
                    Les anti-vitamines K (AVK) sont fréquemment uti-         sée et/ou possédant d’autres anomalies
                    lisées dans le traitement curatif ou préventif des       constitutionnelles ou induites de l’hémostase
                    accidents thromboemboliques artériels ou vei-            ainsi que les patients traités par l’association
                    neux avec comme complication majeure l’hé-               AVK/agents antiplaquettaires et ceux pris en
                    morragie. De ce fait, avant une intervention de          charge en urgence ne sont pas concernés par
                    chirurgie bucco-dentaire, se pose le problème de         ces recommandations. Ces cas particuliers
                    la conduite à tenir vis à vis de ce traitement : arrêt   imposent une hospitalisation, une concerta-
                    transitoire avec ou sans relais par une héparino-        tion pluridisciplinaire et une hémostase spé-
                    thérapie ou poursuite avec ou sans diminution            cifique à chaque cas.
                    de la posologie. Le choix entre ces différentes          Ces recommandations s’adressent aux odonto-
                    stratégies dépend du risque hémorragique et du           logistes, aux stomatologistes, aux médecins
                    risque thromboembolique qui doivent être éva-            généralistes et aux médecins spécialistes (car-
                    lués chez chaque patient pour obtenir le meilleur        diologie, hématologie, anesthésie-réanimation,
                    rapport bénéfice/risque.                                  médecine interne, médecine vasculaire…).
                    De nombreuses études récentes ont mis en évi-
                    dence la possibilité de pratiquer les interventions
  médecine          de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou         Modalités de prise en charge d’un
    buccale         diminution de posologie des AVK à condition :            patient traité par AVK en chirurgie
   chirurgie        – de respecter un protocole opératoire strict et
    buccale                                                                  bucco-dentaire
                    d’avoir un INR (International Normalized Ratio)
VOL.   12, N° 4     stable inférieur à 4 ;
         2006       – d’utiliser systématiquement des moyens d’hé-           1. Un contact préalable avec le médecin respon-
  page 190          mostase locale ;                                         sable du suivi du traitement par AVK du patient
                    – d’assurer impérativement la continuité des soins       est indispensable. (I C)
                    (le patient doit être en possession des coordon-
                    nées de son praticien ou du praticien d’astreinte).      2. L’arrêt systématique du traitement par AVK
                    L’arrêt des AVK avec l’instauration d’un relais par      avant une intervention de chirurgie buccale, paro-
                    de l’héparine (héparine non fractionnée : HNF ou         dontale ou implantaire n’est pas justifié. (I A)
                    héparines de bas poids moléculaire : HBPM)
                    avant, pendant et après l’intervention chirurgicale      3. La poursuite du traitement par AVK est recom-
                    est une alternative. Ce choix peut être préféré          mandée dans les cas d’interventions de chirurgie
                    dans les cas d’intervention à risque hémorragique        buccale, parodontale ou implantaire sauf en cas
                    élevé ou si le patient n’est pas coopérant.              de risque médical associé, sous réserve de la
                    Il est à noter que dans toute la littérature étudiée,    coopération du patient et de la proximité d’une
                    aucune séquelle et aucun décès n’ont été retrou-         structure hospitalière capable de le prendre très
                    vés dans les cas où un saignement post-opératoire        rapidement en charge. (I A)
                    était observé chez des patients après une inter-
                    vention de chirurgie bucco-dentaire sans modifi-          4. La valeur de l’INR doit être stable et inférieure
                    cation de leur traitement par AVK. En revanche, des      à 4. (I A)
                    complications mortelles sont survenues après arrêt
                    ou diminution de la posologie des AVK.                   5. Un bilan biologique donnant au moins la valeur
                    L’objectif de ces recommandations est de définir          de l’INR est réalisé dans les 24 heures avant l’in-
                    une attitude cohérente et codifiée pour la prise         tervention chirurgicale. (I A)
                    en charge des patients sous traitement AVK
                    devant bénéficier d’une intervention de chirurgie         6. Les techniques d’hémostase locale sont indis-
                    bucco-dentaire.                                          pensables et systématiquement associées. (I A)
                   Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




7. La continuité des soins doit être assurée. Tout      Prévention des risques hémorragiques
patient traité par AVK ayant une complication
hémorragique post-opératoire doit pouvoir               14. Le contrôle de la douleur se fera par l’utili-
contacter un praticien compétent dans la ges-           sation de paracétamol en première intention.
tion de ce type de patients ou un service hospi-        L’acide acétylsalicylique est contre-indiqué. Les
talier d’odontologie ou de stomatologie
                                                        dérivés opiacés peuvent être prescrits (antal-
d’astreinte. (I C)
                                                        giques de niveau 2 ou 3). Les anti-inflammatoires
                                                        non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être utili-
8. La prise en charge de ce type de patients peut
                                                        sés à visée antalgique. (IA)
se faire en pratique de ville par des praticiens dis-
posant du plateau technique nécessaire (moyens          Si une prescription anti-inflammatoire se révèle
d’hémostase locale notamment), pour des                 nécessaire, les corticoïdes en cure courte doi-
patients dont l’INR est inférieur ou égal à 3 et pour   vent, en l’absence de contre-indication, être pré-
des actes sans risque hémorragique ou à risque          férés aux AINS.
hémorragique modéré. (I C)                              Dans les cas d’une prescription anti-infectieuse,
                                                        des cas sporadiques d’augmentation de l’INR ont
9. Une prise en charge hospitalière est recom-          été rapportés après prise d’amoxicilline, de clin-
mandée si l’INR est supérieur à 3 et/ou si le risque    damycine ou d’érythromycine, les patients doi-
hémorragique est élevé et/ou s’il existe un risque      vent en être informés et rester vigilants. (I B)
médical associé (notamment un patient traité            La prescription d’une antibioprophylaxie pour la        médecine
                                                                                                                buccale
par l’association AVK / agents antiplaquet-             prévention de l’endocardite infectieuse n’inter-        chirurgie
taires). (I C)                                          agit pas avec l’hémostase et doit suivre les règles     buccale

                                                        habituelles. (I B)                                      VOL. 12, N° 4
10. L’instauration d’un relais du traitement par AVK
                                                        La prescription de miconazole chez des patients         2006
à l’aide d’HBPM ou d’HNF en milieu hospitalier                                                                  page 191
                                                        traités par AVK est formellement contre-indiquée.
avant, pendant et après la phase chirurgicale est
                                                        (I A)
possible mais doit rester exceptionnelle. (II B)
                                                        Toute autre prescription doit faire rechercher une
11. Les anesthésies loco-régionales sont décon-         éventuelle interaction avec les AVK.
seillées. L’anesthésique local doit contenir un
vasoconstricteur sauf dans les rares cas de
contre-indication de son emploi. (I C)                  Traitement des complications hémor-
                                                        ragiques post-opératoires
12. Dans les cas d’avulsions dentaires, la mise en
place d’un matériau hémostatique résorbable             15. En cas d’hémorragie post-opératoire, la règle
intra-alvéolaire doit être systématique. Toute plaie    est la reprise chirurgicale. Après anesthésie locale,
intrabuccale doit être suturée. Les fils de suture
                                                        la plaie est réouverte et vérifiée, les procédures
peuvent être résorbables ou non. Les points doi-
                                                        d’hémostase locale sont ensuite reprises. (I C)
vent être unitaires. Dans les cas d’interventions
                                                        Les conseils post-opératoires sont renouvelés.
chirurgicales hémorragiques, l’utilisation de colle
biologique et/ou d’agent antifibrinolytique est
recommandée. Une compression locale doit être           16. Une exploration de l’hémostase comprenant
mise en place immédiatement en post-opératoire          la mesure de l’INR et la numération plaquettaire
pendant au moins 10 minutes. (I C)                      doit être réalisée. (I C)

13. L’antibioprophylaxie est obligatoire lorsque la     17. Dans le cas où le saignement persiste malgré
prévention de l’endocardite infectieuse est recom-      la reprise de l’hémostase, le patient doit être hos-
mandée. (I A)                                           pitalisé. (I C)
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                    ARGUMENTAIRE                                           en possession des coordonnées de son praticien
                                                                           et de celles d’un praticien ou d’une structure d’as-
                    Introduction                                           treinte en cas de besoin.
                    Les anti-vitamines K (AVK) sont fréquemment uti-       L’arrêt du traitement par AVK avant une interven-
                    lisées dans le traitement curatif ou préventif des     tion chirurgicale doit devenir une option théra-
                    accidents thromboemboliques artériels ou vei-          peutique limitée. Elle ne peut être décidée qu’en
                    neux. Leur utilisation nécessite une surveillance      accord avec le praticien chargé du suivi du
                    biologique régulière par l’INR (International          patient. Cette stratégie est toutefois envisageable
                    Normalized Ratio). Une valeur cible de l’INR com-      chez des patients qui présentent un risque
                    prise entre 2 et 3 est conseillée chez la majorité     thrombo-embolique faible [9,58,59].
                    des patients. La complication majeure du traite-
                    ment par AVK est l’hémorragie. De ce fait, avant       Une autre alternative est l’arrêt des AVK avec ins-
                    une intervention de chirurgie buccale, parodon-        tauration d’un relais par de l’HNF ou par des
                    tale ou implantaire, se pose le problème de la         HBPM avant, pendant et après l’intervention chi-
                    conduite à tenir vis à vis de ce traitement : arrêt    rurgicale [60-69]. Toutefois, l’évaluation de la pro-
                    transitoire avec ou sans relais par une héparino-      cédure de relais des AVK par des HBPM ou HNF
                    thérapie ou poursuite avec ou sans diminution          repose sur un niveau de preuve modeste et il
                    de la posologie, en sachant toutefois que le fait      n’existe pas d’essai randomisé mais de simples
                    de modifier le traitement habituel pris par le         études de cas [62-64,70] comparant la poursuite du
  médecine          patient va l’exposer à un risque thromboembo-          traitement par AVK au relais héparinique. Des
    buccale         lique accru [2-25]. L’augmentation de ce risque est    complications thromboemboliques ont été rap-
   chirurgie
    buccale         évaluée entre 0,02 % et 1 % selon les études et        portées lors de relais par des HBPM. Cette stra-
                    l’indication du traitement anticoagulant [26]. Les     tégie est encore fréquemment utilisée et peut être
VOL.   12, N° 4
         2006
                    complications thromboemboliques sont asso-             préférée dans les cas d’intervention avec un
  page 192
                    ciées à une morbi-mortalité non négligeable. Des       risque très hémorragique : état inflammatoire
                    séquelles sont retrouvées dans 70 à 75 % des           local, nombre élevé d’avulsions, décollement
                    cas pour les patients qui ont été victime d’un acci-   muqueux important. Cette méthode est égale-
                    dent thromboembolique artériel et dans 4 à 10 %        ment utilisée dans les cas où le patient n’est pas
                    des cas pour un accident thromboembolique vei-         coopérant.
                    neux [26].                                             La prise en charge d’un patient traité par AVK et
                                                                           opéré sous anesthésie générale (AG) constitue
                    Dans toute la littérature étudiée, aucune              une situation particulière. Dans la plupart des
                    séquelle et aucun décès n’ont été retrouvés            cas, l’AG est indiquée par un geste chirurgical
                    dans les cas où un saignement post-opéra-              important ou par la non coopération du patient.
                    toire était observé chez des patients après une        De ce fait, la majorité des interventions sous AG
                    intervention de chirurgie buccale sans modi-           se fait avec un relais des AVK par une héparino-
                    fication de leur traitement par AVK. De nom-           thérapie.
                    breuses études récentes [26-57] ont mis en évidence
                    la possibilité de pratiquer les interventions chi-     L’aspect médico-légal doit être pris en compte.
                    rurgicales d’odontologie ou de stomatologie sans       • Le consentement éclairé du patient doit être
                    interruption ni diminution du traitement par AVK.      obtenu.
                    Cette possibilité nécessite la mise en place d’un      • Le dossier du patient doit être régulièrement mis
                    protocole opératoire strict et un INR stable. Des      à jour, avec mention de l’état clinique, des inci-
                    moyens d’hémostase locale sont systématique-           dents ou accidents et des modifications théra-
                    ment utilisés et doivent être bien maîtrisés par       peutiques mêmes minimes. Une trace écrite des
                    l’opérateur afin de contrôler le risque hémorra-        contacts téléphoniques ou oraux avec les diffé-
                    gique post-opératoire. Enfin, la continuité des        rents praticiens (cardiologue, médecin vasculaire,
                    soins est impérative ; le patient doit toujours être   médecin généraliste) doit figurer dans le dossier.
                   Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




Enfin, il est nécessaire de noter les contacts télé-      pays où plus de 18 000 hospitalisations et pro-
phoniques avec le patient dans son dossier.              bablement 3 000 décès par an sont en rapport
• Une radiographie pré-opératoire (rétro-alvéo-          avec un accident hémorragique dû au traitement.
laire ou panoramique en fonction de l’acte à réa-        La gravité potentielle de cette complication oblige
liser) est indispensable.                                à respecter strictement les contre-indications du
• Chaque intervention donne lieu à un compte             traitement : existence d’un trouble de la coagu-
rendu opératoire comprenant les produits utilisés.       lation acquis ou congénital, lésions organiques
• Les examens biologiques sont conservés ainsi           susceptibles de saigner, hypertension artérielle
que des copies des prescriptions.                        grave non contrôlée, insuffisance hépatocellulaire
                                                         ou rénale sévère, incapacité du patient à respec-
                                                         ter les règles du traitement et sa surveillance bio-
Question 1 : Quelles sont les indica-                    logique. Les indications des AVK [84-108] concernent
tions des AVK et les molécules utili-                    dans la majorité des cas les pathologies car-
sées ?                                                   diaques emboligènes, elles sont utilisées :
                                                         – Chez les sujets en fibrillation auriculaire de plus
Les AVK, produits de synthèse actifs par voie            de 65 ans ou plus jeunes s’il existe une valvulo-
orale, sont à l’heure actuelle les médicaments les       pathie mitrale ou des facteurs de risque throm-
plus efficaces pour prévenir la formation ou l’ex-       boembolique : antécédent d’accident cérébral
tension d’un caillot dans les cavités cardiaques         ischémique, hypertension artérielle, diabète,
ou le système vasculaire et le risque throm-             insuffisance cardiaque. De nombreux essais thé-         médecine
                                                                                                                 buccale
boembolique en général. Selon les résultats d’une        rapeutiques suggèrent qu’un traitement par les
                                                                                                                 chirurgie
enquête de l’AFSSAPS, on estime qu’environ 1 à           AVK ciblant un INR compris entre 2 et 3 réduit le       buccale
1,5 % de la population française reçoit un traite-       risque embolique d’au moins 60 % chez les
                                                                                                                 VOL. 12, N° 4
ment par les AVK [71-73].                                patients avec fibrillation auriculaire sans lésion      2006
L’action anticoagulante des AVK est une action           valvulaire.                                             page 193
indirecte, elle est liée à la réduction de la synthèse   – Chez les porteurs de prothèses valvulaires, lors-
hépatique de certains facteurs procoagulants vita-       qu’elles sont mécaniques, en maintenant à vie
mine K dépendants : facteurs II, VII, IX et X. Le        un INR entre 2 et 3 pour les prothèses aortiques
degré d’anticoagulation obtenue est dépendant            à faible risque thromboembolique et entre 3 et
de la dose prescrite et de la susceptibilité indivi-     4,5 pour les autres ; lorsqu’elles sont biologiques,
duelle. Il est apprécié par la valeur du temps de        en l’absence de fibrillation auriculaire durant les
Quick exprimé en INR. Ce paramètre est indé-             trois premiers mois post-opératoires, avec un
pendant des réactifs utilisés ce qui n’est pas le        niveau d’anticoagulation plus bas : INR entre 2
cas pour le taux de prothrombine. Les valeurs            et 3.
ciblées de l’INR se situent habituellement entre 2       – Chez les patients atteints de valvulopathie mitrale
et 3 lorsque le risque thromboembolique est              sévère, en particulier de rétrécissement mitral, en
moyen et entre 3 et 4,5 lorsqu’il est majeur [74-77].    fibrillation auriculaire ou en rythme sinusal, lors-
Le maniement des AVK est complexe, avec deux             qu’il existe des facteurs favorisant la survenue
risques permanents : celui de traiter insuffisam-        d’embolie détectés par l’échocardiogramme ou
ment et d’exposer le patient à une récidive throm-       un antécédent d’accident thromboembolique. Il
botique, celui de trop anticoaguler avec le risque       est alors recommandé de maintenir au long cours
de survenue d’une hémorragie dont la gravité             une anticoagulation forte avec un INR entre 3 et
dépend de l’abondance et de la localisation [78-83].     4,5.
L’incidence annuelle des complications hémor-            – Chez les patients avec un antécédent d’infarc-
ragiques générales est estimée entre 3 et 5 %            tus du myocarde compliqué de thrombus mural
pour les formes graves et à 0,6 % pour les formes        ou de dyskinésies emboligènes.
mortelles. Il faut rappeler que les AVK constituent      La maladie thromboembolique veineuse repré-
la première cause d’effets iatrogènes dans notre         sente la deuxième grande indication. En préven-
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                    Tableau 1 : Durée du traitement AVK en fonction de la pathologie


                                           Indications                                      Durée du traitement

                      Prévention des embolies systémiques en cas de :



                                                                                            }
                      – Fibrillation auriculaire
                      • âge > 65 ans                                                             Au long cours
                      • âge < 65 ans avec facteurs de risque
                      – Prothèses valvulaires tissulaires en rythme sinusal                         3 mois
                      – Prothèses valvulaires mécaniques                                         Au long cours
                      – Valvulopathies mitrales (rétrécissement mitral)                          Au long cours
                        avec facteurs favorisants
                      – Infarctus du myocarde avec thrombus mural ou                             Au long cours
                        dyskinésies emboligènes

                      Traitement de la maladie thromboembolique
                      veineuse :

                      – Prévention secondaire                                                     3 à 6 mois

                      – En cas de cancer ou de récidives multiples sur                           Au long cours
  médecine              un terrain thrombophilique
    buccale
   chirurgie
    buccale

VOL.   12, N° 4
         2006       tion secondaire, les AVK sont prescrites en relais         marine, l’acénocoumarol (Sintrom®, Minisintrom®)
  page 194          de l’héparinothérapie, elles doivent, dans la majo-        et la warfarine (Coumadine®) (Annexe 1).
                    rité des cas, être poursuivies pendant 3 à 6 mois          Le délai et la durée d’action de ces molécules
                    ou au long cours en cas de cancer ou de récidives          sont fonction de leur rapidité d’absorption, de leur
                    multiples sur un terrain thrombophilique. En pré-          degré de liaison à l’albumine plasmatique, de leur
                    vention primaire, elles peuvent être prescrites chez       affinité pour le récepteur hépatique et de la rapi-
                    des patients immobilisés pour une longue période.          dité de leur catabolisme. Leur demi-vie d’élimi-
                    Dans les deux cas la cible thérapeutique doit être         nation est variable : courte avec l’acénocoumarol
                    un INR compris entre 2 et 3.                               (8 à 10 heures), longue avec la fluindione
                    Les principales indications sont rappelées dans            (31 heures) et la warfarine (35 à 45 heures). La
                    le tableau 1 avec pour chacune la durée recom-             latence d’action étant surtout liée à la demi-vie
                    mandée du traitement.                                      des facteurs de coagulation vitamine K dépen-
                    La prescription d’AVK s’accompagne de la remise            dants, une AVK à demi-vie courte ne sera pas plus
                    d’un carnet d’information et de suivi de traitement        rapidement efficace qu’une AVK à demi-vie
                    obligatoire depuis janvier 2004 par le médecin             longue. Bien qu’il n’y ait pas de données cliniques
                    traitant, un biologiste ou un pharmacien. Ce car-          permettant de recommander systématiquement
                    net permet au patient de mieux comprendre son              le choix des AVK à demi-vie longue, il existe un
                    traitement, répond aux questions les plus fré-             assez large consensus pour considérer qu’elles
                    quentes, indique le traitement prescrit avec l’INR         permettent une meilleure stabilité de l’anticoa-
                    cible et permet également le suivi thérapeutique           gulation.
                    du traitement avec notamment la valeur de l’INR            Le temps de retour à la normale de la coagulation
                    à chaque examen.                                           après arrêt de l’AVK est également variable en
                    Trois molécules sont disponibles actuellement en           fonction de la molécule utilisée : 1 à 4 jours pour
                    France : l’une est dérivée de l’indanedione, la fluin-      l’acénocoumarol, 3 à 4 jours pour la fluindione et
                    dione (Previscan®) et les deux autres de la cou-           4 jours pour la warfarine.
                  Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




Question 2 : Quels sont les risques de                2. Lorsque ce n’est pas possible, l’alternative
l’arrêt ou de la modification d’un trai-               consiste en un relais des AVK par l’héparine
tement AVK ?                                          (HNF ou HBPM) qui a longtemps été considéré
                                                      comme l’option de prise en charge chez les
L’arrêt transitoire, la diminution de la posologie    patients à haut risque thromboembolique, en par-
des AVK ou leur relais par de l’HNF ou par des        ticulier les porteurs de prothèse valvulaire méca-
HBPM limitent le risque hémorragique mais expo-       nique. L’instauration d’une fenêtre thérapeutique,
sent le patient à un risque thromboembolique avec     sans anticoagulant oral, vise à mieux maîtriser le
des conséquences parfois graves. Entre deux tiers     risque de saignement local tout en minimisant le
et trois quarts des embolies d’origine cardiaque      risque thromboembolique. Cette stratégie se heurte
sont de topographie cérébrale. Des séquelles sont     toutefois aux difficultés d’équilibre du traitement
retrouvées dans 70 à 75 % des cas chez les            anticoagulant par l’HNF, qui nécessite en pratique
patients victimes d’un accident thromboembo-          une perfusion intraveineuse continue et donc une
lique artériel et dans 4 à 10 % des cas après un      hospitalisation pour toute la durée du relais.
accident thromboembolique veineux [26].               Lorsque la voie sous-cutanée doit être utilisée, en
L’augmentation du risque hémorragique post-           particulier en ambulatoire, les difficultés d’équilibre
opératoire doit être mise en balance avec les         d’un traitement par l’HNF conduisent à recourir fré-
conséquences d’un accident thromboembolique.          quemment aux HBPM. Malgré certaines données
Il s’agit d’une analyse classique de rapport béné-    favorables dans de petites séries non contrôlées,
fice / risque pour le patient.                         l’utilisation des HBPM demeure controversée en            médecine
                                                      cas de prothèse valvulaire et elles ne sont pas           buccale
Trois options thérapeutiques sont envisageables                                                                 chirurgie
pour les patients traités par AVK (Annexes 2 et 3).   approuvées officiellement dans cette indica-              buccale
                                                      tion [32,109]. L’utilisation des HBPM doit être parti-
1. L’attitude thérapeutique recommandée en                                                                      VOL. 12, N° 4
                                                      culièrement prudente chez le sujet âgé et elle est
première intention est la réalisation des extrac-                                                               2006
                                                      contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale. En
tions dentaires en poursuivant un traitement                                                                    page 195
                                                      pratique, les AVK doivent être arrêtées 3 à 5 jours
AVK efficace. Une série rapportant 2 014 pro-
                                                      avant le geste, l’HNF ou l’HBPM est débutée
cédures effectuées chez 774 patients avec pour-
                                                      lorsque l’INR devient inférieur à la zone thérapeu-
suite des anticoagulants oraux, dont 1 964
                                                      tique, puis la posologie est adaptée selon le bilan
extractions dentaires, n’a rapporté des compli-
                                                      biologique afin de maintenir une anticoagulation
cations hémorragiques sévères que chez
                                                      efficace (TCA à 2 fois le témoin ou activité anti-Xa
12 patients (1,5 %), dont plus de la moitié à l’oc-
                                                      entre 0,5 et 1 U/ml). L’utilisation d’HBPM en deux
casion d’une anticoagulation excessive [26]. Une
                                                      injections sous-cutanées par jour est préférable à
série française récente apporte les arguments
                                                      une seule injection. L’HNF est arrêtée 4 à 6 heures
concordants : parmi 2 389 patients ayant eu des
                                                      avant le geste opératoire et l’HBPM 12 heures
extractions dentaires au cours d’un traitement par
                                                      avant, puis reprise 6 à 12 heures après l’interven-
AVK, seuls 2 patients (0,1%) ont eu une compli-
                                                      tion. Les AVK sont reprises le soir même de l’in-
cation hémorragique majeure [36]. Une réinterven-
                                                      tervention en association avec l’HNF ou l’HBPM,
tion locale a été nécessaire dans 34 cas (1,4 %),
                                                      qui seront arrêtées dès que l’INR dépasse 2 à deux
le plus souvent en ambulatoire.
                                                      reprises, à 24 heures d’intervalle [41,49,110-116].
La pratique des extractions dentaires sous trai-
tement anticoagulant oral apparaît donc à faible      3. Enfin dans de rares cas, l’arrêt temporaire
risque car aucune séquelle et aucun décès n’ont       du traitement AVK sans relais par l’héparine
été observés dans la littérature. En revanche, des    peut être possible pour limiter le risque hémor-
complications mortelles ont été décrites après        ragique. Cette attitude est envisagée dans les
arrêt ou modification du traitement par AVK. La       recommandations nord-américaines chez les
pratique des soins et extractions dentaires           patients présentant une prothèse valvulaire aor-
sans modification des AVK est actuellement            tique à faible risque thromboembolique, sur la
privilégiée [26-57].                                  base d’une estimation du risque thromboembo-
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                    lique à 0,1 % pour 3 jours [117,118]. Cette estimation             Sensibilité International ou International Standar-
                    peut être discutée car elle repose sur des extra-                  dized Index) est un mode d’expression du temps
                    polations d’études anciennes comportant des                        de Quick utilisé pour éviter la variabilité des résul-
                    patients sélectionnés. Des données récentes lais-                  tats en fonction de la thromboplastine utilisée et
                    sent penser que ce risque est plus élevé à l’arrêt                 donc des laboratoires [74]. La valeur cible de l’INR
                    du traitement [119]. Dans le cas particulier des                   se situe entre 2 et 3 en prévention des embolies
                    extractions dentaires, une série de 542 procé-                     systémiques (fibrillation auriculaire, prothèses val-
                    dures effectuées après arrêt des AVK sans relais                   vulaires tissulaires, prothèses mécaniques aor-
                    faisait état d’un chiffre concordant de 1 % de                     tiques à faible risque embolique, infarctus du
                    complications thromboemboliques [26].                              myocarde avec thrombus mural ou dyskinésie
                    L’arrêt des AVK sans relais n’est donc envisa-                     emboligène) ou en cas de traitement de la mala-
                    geable, avec l’accord du médecin responsable                       die thromboembolique veineuse. Un INR plus
                    du suivi du traitement par AVK, que chez les                       élevé n’est nécessaire que pour les autres pro-
                    patients présentant une maladie thromboem-                         thèses valvulaires mécaniques ou pour les val-
                    bolique veineuse ou une fibrillation auriculaire                    vulopathies mitrales sévères avec facteurs
                    sans cardiopathie sous-jacente, dans tous les                      favorisants [32,126] (Tableau 2). Pour ces patients,
                    cas avec un faible risque thromboembolique.                        les soins dentaires, dans la plupart des cas, pour-
                    Cette modalité est fortement déconseillée et                       ront être réalisés avec un INR compris entre 3 et
                    n’est pas recommandée en cas de prothèse                           3,5 avec une surveillance de l’INR plus fréquente.
  médecine          valvulaire mécanique.                                              L’INR doit être mesuré dans les 24 heures précé-
    buccale                                                                            dant l’intervention chirurgicale [127]. La disponibi-
   chirurgie
    buccale
                                                                                       lité prochaine des dispositifs d’automesure de
                    Question 3 : Comment évaluer le                                    l’INR permettra un contrôle plus rapproché dans
VOL.   12, N° 4     risque hémorragique en chirurgie                                   l’heure précédant l’intervention [128,129].
         2006
                    bucco-dentaire chez un patient sous                                De nombreuses études démontrent la possibilité
  page 196
                    traitement AVK ?                                                   de réaliser des avulsions dentaires simples sans
                                                                                       précaution autre que d’utiliser des moyens d’hé-
                    La surveillance du niveau d’anticoagulation doit                   mostase locale dans les cas où l’INR est inférieur
                    se faire par un temps de Quick exprimé en INR                      à 4 [120,130,131].
                    [120-125]. C’est un test semi-analytique qui reflète               Les facteurs favorisants des accidents hémor-
                    l’activité de 3 des 4 facteurs vitamine K dépen-                   ragiques des patients traités par AVK sont mul-
                    dants (II, VII, X) et du facteur V non vitamine K                  tiples [132-138] et doivent conduire à une vigilance
                    dépendant. L’INR (TQ patient / TQ témoin, ce rap-                  accrue sans être considérés comme des contre-
                    port étant élevé à la puissance ISI : Indice de                    indications :


                    Tableau 2 : Zones thérapeutiques de l’INR en fonction de l’indication du traitement AVK

                              Pathologies indiquant le traitement AVK                                Zone thérapeutique de l’INR

                     Prévention des embolies systémiques en cas de :
                     • Fibrillation auriculaire                                                                  2-3
                     • Prothèses valvulaires tissulaires                                                         2-3
                     • Prothèses mécaniques aortiques à faible risque embolique *                                2-3
                     • Autres prothèses valvulaires mécaniques                                                   3 - 4,5
                     • Valvulopathies mitrales sévères avec facteurs favorisants                                 3 - 4,5
                     • Infarctus du myocarde avec thrombus mural ou                                              2-3
                       dyskinésie emboligène
                     Traitement de la maladie thromboembolique veineuse                                          2-3
                    * Prothèse double ailette, patient en rythme sinusal sans antécédent embolique
                   Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




• Les pathologies associées : insuffisance rénale       De nombreuses études récentes ont mis en évi-
sévère (clairance de la créatinine inférieure à         dence la possibilité de prendre en charge les
20 ml/mn), l’insuffisance cardiaque sévère, les         patients traités par AVK sans modification de leur
accidents cérébraux ischémiques et l’hyperten-          traitement avant une intervention de chirurgie buc-
sion artérielle mal contrôlée.                          cale, parodontale ou implantaire [26-57]. Les patients
• Toute pathologie intercurrente peut modifier le        devant subir ce type d’intervention doivent avoir
métabolisme des AVK et entraîner un risque de           une valeur stable de leur INR inférieure à 4
surdosage : atteinte hépatique ou biliaire (cho-        [26,56,59,127,131,142].

lestase), destruction de la flore intestinale (anti-    La conduite à tenir est la suivante (Annexe 4) :
biotiques, diarrhée).                                   • Une prémédication sédative est recommandée.
• Les médicaments associés : possibilité de             • En l’absence de contre-indication, l’anesthé-
potentialisation ou d’inhibition de l’action des AVK.   sique local doit contenir un vasoconstricteur [143].
• La durée du traitement anticoagulant : le risque      Elle peut se faire en para-apicale, intraseptale ou
est élevé pendant la phase d’équilibre puis dimi-       intraligamentaire. Les anesthésies loco-régionales
nue au-delà de la première année d’utilisation.         à la lingula (épine de Spix) sont déconseillées afin
• L’association d’AVK à des agents antiplaquet-         de prévenir les risques d’hématome pharyngé
taires (AAP) est retrouvée dans certains cas de         [144,145].

prothèses valvulaires et chez des patients por-         • La phase chirurgicale doit être la plus atrauma-
teurs d’endoprothèses coronaires actives ou à           tique possible.
haut risque thromboembolique. Elle impose une           • Les septa osseux doivent être régularisés ainsi        médecine
prise en charge hospitalière et un contact                                                                       buccale
                                                        que les berges muqueuses.
                                                                                                                 chirurgie
préalable avec le cardiologue.                          • Le tissu de granulation ainsi que les granulomes       buccale
• L’âge : les accidents hémorragiques sont plus         ou kystes doivent être curetés en totalité.
                                                                                                                 VOL. 12, N° 4
fréquents après 65 ans et plus graves après 75 ans.     • Un agent hémostatique local résorbable doit            2006
                                                        être mis en place dans chaque alvéole. Cela peut         page 197
                                                        être du collagène natif (Pangen®, Collagène Z®,
Question 4 : Comment prévenir le                        Curacoll®, Biocollagène®, Etik collagène®,
risque hémorragique en chirurgie                        Hémocollagène®, Bleed-X®, Antema®), de la géla-
bucco-dentaire chez un patient sous                     tine (Gelfoam®, Gelita ®, Curaspon®) ou de l’oxy-
traitement AVK ?                                        cellulose (Surgicel®, Curacel-i®) en dehors de
                                                        patients à risque infectieux, tout en sachant que
Il a longtemps été proposé d’interrompre le traite-     le contact osseux direct avec l’oxycellulose est
ment anticoagulant des patients avant toute avulsion    contre-indiqué [130,146-150,177].
dentaire. Ce type de pratique s’avère dangereux         • Les plaies doivent être suturées (soie, poly-
pour le malade avec des risques très importants         amide, polypropylène) avec mise en place de
de complication thromboembolique [28, 29].              points de suture unitaires séparés. Les fils résor-
Ce n’est que dans les situations où un haut risque      bables présentent l’intérêt de ne pas nécessiter
hémorragique chirurgical est prévisible en fonc-        de réintervention pour leur dépose. Les surjets
tion du type d’acte (Tableau 3), qu’il est possible     sont à éviter, le risque de saignement étant plus
de relayer le traitement AVK par une HNF ou des         important en cas de lâchage des points.
HBPM [139,140] avant, pendant et après la phase         • Une compression locale est nécessaire à l’aide
chirurgicale en milieu hospitalier lorsque la valeur    d’une compresse pendant au moins 10 minutes
de l’INR est supérieure ou égale à 3.                   [151,152].

Le geste chirurgical est à retarder dans les cas où     • Il est recommandé de réaliser la compression
l’INR est supérieur à 4 et, pour ces patients, on       locale post-opératoire à l’aide d’une compresse
peut demander de maintenir l’INR en dessous de          imbibée d’acide tranexamique à 5 % [153-155].
4 pour le jour de l’intervention et pendant les         Néanmoins, l’utilisation d’un agent antifibrinoly-
3 jours post-opératoires.                               tique après l’intervention (acide tranexamique) en
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                    Tableau 3 : Evaluation du risque hémorragique et conduite à tenir en fonction du type d’acte à réaliser.

                     Actes sans risque hémorragique                            Conduite à tenir
                     • Soins conservateurs                                     Aucune mesure particulière si ce n’est la prise en
                     • Soins prothétiques supra-gingivaux                      compte du risque infectieux éventuel (prévention de
                     • Anesthésie para-apicale, intraligamentaire              l’endocardite*)
                       ou intraseptale
                     • Détartrage

                     Actes à risque hémorragique modéré                        Conduite à tenir
                     • Avulsions en secteur localisé                           • Compression locale intra-alvéolaire avec matériau
                     • Implant unitaire                                          hémostatique
                     • Surfaçage                                               • Sutures
                                                                               • Acide tranexamique (compression ou rinçage passif)
                                                                               • Colle biologique conseillée si l’INR est supérieur à 3

                     Actes à haut risque hémorragique                          Conduite à tenir
                     • Avulsions de plus de trois dents                        1) Si l’INR est inférieur ou égal à 3 :
                     • Avulsions dans différents quadrants                     • Compression locale intra-alvéolaire avec matériau
                     • Chirurgie parodontale, mucogingivale                      hémostatique
                     • Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique     • Sutures
                     • Avulsions de dents temporaires                          • Colle biologique conseillée
                     • Avulsions de dents au parodonte amoindri                • Acide tranexamique (compression ou rinçage passif)
                     • Avulsions en zone inflammatoire
  médecine           • Avulsions de dents incluses                             2) Si l’INR est supérieur à 3 :
    buccale          • Implants multiples                                      • Relais des AVK par HNF ou HBPM en milieu hospitalier
   chirurgie         • Enucléations kystiques et chirurgie apicale             • Compression locale intra-alvéolaire avec matériau
    buccale          • Biopsie                                                   hémostatique
                                                                               • Sutures
VOL.   12, N° 4
                                                                               • Colle biologique systématique
         2006
                                                                               • Acide tranexamique (compression ou rinçage passif)
  page 198
                     Gestes contre-indiqués
                     • Greffe gingivale libre
                     • Gestes contre-indiqués selon la conférence de
                       consensus de prévention de l’endocardite infectieuse
                       si ces mesures sont requises
                     • Tous les gestes présentant un risque hémorragique
                       dans les cas où le plateau technique à la disposition
                       du praticien est insuffisant
                     • Est déconseillée : anesthésie loco-régionale du
                       nerf alvéolaire inférieur

                                                                               • Sans allergie à la pénicilline
                                                                                 – 3 g d’amoxicilline per os une heure avant le geste
                        Rappel des modalités de l’antibioprophylaxie           • En cas d’allergie à la pénicilline
                       pour la prévention de l’endocardite infectieuse           – 1 g de pristinamycine per os une heure avant le geste
                                 (sous anesthésie locale) [141]                  – 600 mg de clindamycine per os une heure avant
                                                                                   le geste

                    association avec les autres mesures d’hémo-                  risque hémorragique [54,152,156-163]. Ce produit n’est
                    stase locale n’a pas permis de mettre en évi-                délivré qu’en pharmacie hospitalière et néces-
                    dence de diminution significative des saignements             site donc une prise en charge dans un service
                    post-opératoires [130].                                      hospitalier (en externe ou en hospitalisation).
                    • Une colle biologique doit être utilisée en com-            • Les colles non biologiques doivent être évitées [177].
                    plément de l’agent hémostatique local et des                 • Les gouttières de compression en silicone ou
                    sutures dans les rares cas où l’INR est supérieur            en résine représentent une technique de com-
                    à 3 et/ou si le type d’intervention est classé à haut        pression complémentaire [36,149,150,164].
                    Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




Les différents médicaments hémostatiques actifs           met à tout praticien de connaître exactement la
par voie locale disponibles en France sont réfé-          situation du patient.
rencés dans l’annexe 5.                                   Les prescriptions médicamenteuses post-opé-
Il est préférable de programmer l’intervention le         ratoires peuvent induire des interactions avec les
matin, en début de semaine afin de pouvoir plus            AVK [165,166]. Pour cette catégorie de patients, le
facilement contrôler les hémorragies post-opéra-          contrôle de la douleur se fait par l’utilisation de
toires éventuelles et garder le patient en surveillance   paracétamol en première intention. L’acide acé-
jusqu’à l’arrêt complet du saignement.                    tylsalicylique est contre-indiqué. Les prescriptions
Les conditions de prise en charge extra-hospita-          d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
lière des patients traités par AVK sont les mêmes         contre-indiquées. Les dérivés opiacés peuvent
que celles retenues pour la chirurgie ambulatoire :       être prescrits dans les cas où la douleur est plus
patient accompagné, habitant à moins d’une                importante (antalgiques de niveau 2 ou 3).
heure d’une structure de soins adaptée à l’acte,          Si une prescription anti-inflammatoire se révèle
apte à observer les prescriptions médicales et            nécessaire, des corticoïdes en cure courte seront
ayant une compréhension suffisante de ce qui lui          privilégiés dans les cas où le patient ne présente
est proposé. Dans le cas où ces critères ne sont          pas de contre-indication à cette prescription.
pas remplis, le geste se fera au cours d’une hos-         En ce qui concerne le contrôle infectieux, des
pitalisation.                                             études ont montré un allongement du TQ et du
Pour la phase post-opératoire, des instructions           saignement post-opératoire dans les cas de pres-
claires doivent être données au patient (Annexe 6) :      cription d’amoxicilline [167-169]. Néanmoins, il ne     médecine
                                                          semble pas y avoir d’effet sur le risque hémorra-       buccale
• Protéger le caillot pendant les 3 premières heures
                                                                                                                  chirurgie
en restant au calme.                                      gique post-opératoire avec cette famille d’anti-        buccale
• Ne pas se rincer la bouche pendant les 24 pre-          biotiques. Le métronidazole, quant à lui, interagit
                                                                                                                  VOL. 12, N° 4
mières heures.                                            avec les AVK. Il doit être évité autant que possible
                                                                                                                  2006
• Ne pas désorganiser le caillot par des mouve-           chez ce type de patients. L’érythromycine inter-
                                                                                                                  page 199
ments de succion ou à l’aide d’objets étrangers           agit avec les dérivés de la coumarine de façon
(cure dent).                                              irrégulière. Certains patients développent de fortes
• Ne pas fumer ni boire de l’alcool.                      interactions [170-173]. Dans tous les cas, une anti-
• Ne pas boire ni manger trop chaud les premiers          bioprophylaxie ne modifie pas la valeur de l’INR.
jours.                                                    Si une infection avérée doit être traitée : les anti-
• Si le saignement reprend, une compression               biotiques adéquats sont prescrits avec un
locale à l’aide d’une compresse imbibée d’acide           contrôle de l’INR plus rapproché.
tranexamique à 5 % pendant au moins                       Il peut exister un risque d’augmentation de l’INR
10 minutes doit être mise en place. Si le saigne-         par arrêt d’un médicament inhibiteur de l’action
ment persiste malgré cette nouvelle compression,          des AVK, c’est le cas des barbituriques, de la
le praticien doit être revu pour évaluer la situation.    diphénylhydantoïne ou de la rifampicine [134].
Une reprise chirurgicale peut se révéler néces-
saire.
• La continuité des soins doit être assurée dans          Question 5 : Comment traiter une com-
les cas de saignement post-opératoire. Le patient         plication hémorragique chez un patient
doit pouvoir contacter son praticien ou une struc-        sous traitement AVK en chirurgie
ture d’astreinte.                                         bucco-dentaire ?
• Un contrôle est réalisé au 3e jour.
Une feuille de compte rendu opératoire est                Les accidents hémorragiques compliquent envi-
remise au patient (Annexe 7). Celle-ci comprend           ron 1,5 % des cas où les AVK ne sont pas arrê-
la dernière valeur connue de l’INR du patient avant       tées ou poursuivies sans modification de la
l’intervention, le type d’intervention réalisée ainsi     posologie [26,36]. La prise en charge d’une hémor-
que le protocole d’hémostase utilisé. Cela per-           ragie post-opératoire chez un patient traité par
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                    AVK repose toujours en premier lieu sur une action           rapide mais n’est pas plus efficace que la voie
                    locale pour contrôler le saignement. La règle est            orale [183]. Dans les cas d’hémorragies graves dif-
                    la reprise chirurgicale. La zone opératoire est réou-        ficilement contrôlables ou mettant en jeu le pro-
                    verte après anesthésie, le matériau de compres-              nostic vital, l’administration de complexes
                    sion intra-alvéolaire est retiré. Ce geste permet            prothrombiniques (concentrés de facteurs II, VII,
                    de visualiser le saignement pour agir directement            IX et X : PPSB ou Kaskadil ® ou Octaplex ® qui
                    à sa source. La suite est identique à la prise en            est une association PPSB et protéines C-S) peut
                    charge initiale. Un matériau hémostatique intra-             être recommandée en plus de la vitamine K1.
                    alvéolaire est remis en place, des sutures sont              • L’administration d’HNF ou d’HBPM est instituée
                    réalisées, une compression locale est instaurée              dès que possible après l’arrêt du saignement. Le
                    et un agent antifibrinolytique par voie locale peut           traitement AVK sera repris par la suite.
                    être associé au cours de la période de cicatrisa-
                    tion [154,174-181]. Une colle biologique peut être uti-
                                                                                 Propositions du groupe de travail
                    lisée si nécessaire. Une exploration biologique de
                    l’hémostase est demandée afin de connaître pré-
                                                                                 A l’issue de ces travaux, les membres du groupe
                    cisément la valeur de l’INR du patient.
                                                                                 de travail proposent :
                    Si un saignement non contrôlé persiste après la
                                                                                 1- De mener des études d’évaluation des pra-
                    reprise chirurgicale :
                                                                                 tiques de prise en charge en chirurgie bucco-den-
                    • Le patient doit être hospitalisé dans un service           taire des patients sous traitement AVK.
  médecine          adapté afin de pouvoir le surveiller et instaurer
    buccale                                                                      2- D’accompagner la diffusion de ces recom-
   chirurgie        dans de bonnes conditions le traitement médical.             mandations par des actions de formation médi-
    buccale         • Les AVK sont arrêtées jusqu’au moment où                   cale continue.
                    l’hémorragie est contrôlée. Ceci peut être asso-             3- D’inclure une page spécifique à ces recom-
VOL.   12, N° 4
         2006       cié à l’administration de vitamine K1 per os qui             mandations dans les livrets et carnets d’informa-
  page 200          entraîne une correction lente (en 6 à 8 heures) de           tion et de surveillance remis aux patients sous
                    l’INR dépendant notamment de la demi-vie de                  traitement AVK.
                    l’AVK que prend le patient [182]. La vitamine K1 ne          4- D’établir une liste des services hospitaliers pou-
                    doit jamais être utilisée chez les patients porteurs         vant prendre en charge une urgence bucco-den-
                    de prothèses valvulaires sauf dans le cas d’ur-              taire chez les patients traités par AVK ainsi qu’une
                    gences majeures, le risque de thrombose étant                liste des cliniques d’anti-coagulation.
                    très important. L’administration de vitamine K1              5- D’évaluer les économies de santé pouvant être
                    par voie intraveineuse n’est pas recommandée                 induites par ces recommandations et ainsi de
                    car elle peut être responsable d’une réaction ana-           pouvoir promouvoir la reconnaissance d’une cota-
                    phylactique sévère ou d’une résistance aux AVK.              tion spécifique de l’acte pour l’utilisation justifiée
                    De plus, la voie intraveineuse est un peu plus               de moyens d’hémostase locale particuliers.



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                                                                       a two component fibrin tissue sealant system: report
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                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




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                  Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




                      Annexe 1 : Liste des AVK prescrites par voie orale
                         actuellement commercialisées en France

Dénomination Commune Internationale        Nom de Spécialité                        Indications

Dérivés de l’indanedione
                                                                      • Cardiopathies emboligènes
Fluindione                             PREVISCAN® 20 mg               • Infarctus du myocarde
                                                                      • Traitement des thromboses veineuses
Dérivés de la coumarine
                                                                       profondes et de l’embolie pulmonaire
Acénocoumarol                          SINTROM® 4 mg                  • Prévention des thromboses veineuses
                                                                       et de l’embolie pulmonaire lors de la
                                       MINISINTROM® 1 mg               chirurgie de la hanche
                                                                      • Prévention des thromboses sur
Warfarine                              COUMADINE® 2      mg, 5 mg      cathéter




                                                                                                               médecine
                                                                                                               buccale
                                                                                                               chirurgie
              Annexe 2 : Lieu de prise en charge des patients traités par AVK                                  buccale

                                                                                                               VOL. 12, N° 4

                               Actes sans risque hémorragique           Actes à haut risque hémorragique       2006
                              ou à risque hémorragique modéré                                                  page 207



  INR inférieur ou égal à 3
                               Prise en charge en pratique de ville         Prise en charge hospitalière




  INR compris entre 3 et 4        Prise en charge hospitalière              Prise en charge hospitalière




Ces recommandations se limitent aux AVK prescrites au long cours, les patients ayant une pathologie
cardiovasculaire non stabilisée et/ou possédant d’autres anomalies constitutionnelles ou induites de
l’hémostase ainsi que les patients traités par l’association AVK/agents antiplaquettaires et ceux pris en
charge en urgence ne sont pas concernés par ces recommandations. Ces cas particuliers imposent une
hospitalisation, une concertation pluridisciplinaire et une hémostase spécifique à chaque cas.

En ce qui concerne la prise en charge en pratique de ville, il faut dans la mesure du possible essayer de
limiter les soins lors de chaque rendez vous afin de se placer dans le cas d’actes sans risque hémorra-
gique ou à risque hémorragique modéré.
                                                                                               VOL.


                                                                                page 208
                                                                                             2006
                                                                                           12, N° 4
                                                                                                        buccale
                                                                                                       chirurgie
                                                                                                        buccale
                                                                                                      médecine
                                                              Annexe 3 : Arbre décisionnel

Ces recommandations se limitent aux AVK prescrites au long cours, les patients ayant une pathologie cardiovasculaire non stabilisée et/ou possédant
d’autres anomalies constitutionnelles ou induites de l’hémostase ainsi que les patients traités par l’association AVK/agents antiplaquettaires et ceux pris
en charge en urgence ne sont pas concernés par ces recommandations. Ces cas particuliers imposent une hospitalisation, une concertation pluridiscipli-
naire et une hémostase spécifique à chaque cas.

Valeur de l’INR

0                                     2                                                    3                                            4



 Rééquilibrer les AVK, pas de geste       Le geste opératoire est faisable quel que            Si l’acte à réaliser est à risque            Pas de geste immédiat et rééquilibrer
 immédiat                                 soit l’acte sans modification des AVK.                hémorragique modéré :                        à un INR < 4 pour le jour de l’interven-
                                                                                               • Hémostase locale                           tion jusqu’au 3ème jour post-opératoire
 Adresser au médecin prenant en           Si l’acte à réaliser est à risque                    • Sutures
 charge le traitement par AVK.            hémorragique modéré :                                • Colle biologique conseillée
                                          • Hémostase locale                                   • Acide tranexamique (compression
                                          • Sutures                                              et/ou rinçage passif)
                                          • Acide tranexamique (compression                           Prise en charge hospitalière
                                            et/ou rinçage passif)
                                                     Pratique de ville
                                                                                               Si l’acte à réaliser est classé à haut
                                                                                               risque hémorragique et/ou si le
                                          Si l’acte à réaliser est classé à haut               patient n’est pas coopérant :
                                          risque hémorragique :                                • Hospitalisation
                                          • Hémostase locale                                   • Relais des AVK par HNF ou HBPM
                                          • Sutures                                            • Hémostase locale
                                          • Colle biologique conseillée                        • Sutures
                                          • Acide tranexamique (compression                    • Colle biologique systématique
                                             et/ou rinçage passif)                             • Acide tranexamique (compression
                                               Prise en charge hospitalière                      et/ou rinçage passif)
                                                                                                      Prise en charge hospitalière
                                                                                                                                                                                       Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie
                                                       Annexe 4 : Protocoles d’hémostase locale

        Actes sans risque hémorragique                                                                 Actes à haut risque hémorragique
       ou à risque hémorragique modéré                                                                    ou INR compris entre 3 et 4
           et INR inférieur ou égal à 3                                                                          Pratique hospitalière
                  Pratique de ville



                              1) Plaie ouverte suite                                          1) Plaie ouverte suite
                                                                                                                                          5) Sutures muqueuses
                                 à l’intervention                                                à l’intervention


                                 2) Mise en place                                                                                          6) Mise en place de
                                                                                         2) Mise en place de colle
                            d’un agent hémostatique                                                                                        colle biologique en
                                                                                          biologique au contact
                              local résorbable dans                                                                                         surface en noyant
                                                                                                  osseux
                                 chaque alvéole                                                                                              les fils de suture

                                                                                             3) Mise en place d’un                          7) Compression et
                                                                                              agent hémostatique                           acide tranexamique
                             3) Sutures muqueuses
                                                                                             local résorbable dans                        en compression et/ou
                                                                                                chaque alvéole                               en rinçage passif

                               4) Compression et
                                                                                                   4) Mise en place de
                              acide tranexamique
                                                                                                     colle biologique
                             en compression et/ou
                                                                                                       en surface
                                en rinçage passif




Schémas : Frachon et al. (177)
                                                                                   2006
                                                                                                                                                                 Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




                                                                                                     buccale
                                                                                                     buccale
                                                                                                     chirurgie




                                                                        page 209
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                                                                                   VOL. 12, N° 4
                                                                                       VOL.


                                                                        page 210
                                                                                     2006
                                                                                   12, N° 4
                                                                                                buccale
                                                                                               chirurgie
                                                                                                buccale
                                                                                              médecine
              Annexe 5 : Liste des médicaments hémostatiques actifs par voie locale disponibles en France

       Désignation                  Composition               Formes et présentations                           Mécanisme d’action                    Utilisation
Hémostatiques locaux résorbables
                                                                                                           Ces molécules stimulent
GELFOAM®, GELITA®,         Gélatine d’origine porcine       Eponge                                         l’adhésion plaquettaire et le
CURASPON®                                                                                                  système de coagulation
                                                                                                           (activation du facteur XII,
                                                                                                           kininogène de bas poids
                                                                                                           moléculaire)                     Placer en compression dans
                                                                                                                                            l’alvéole et maintenir en place
PANGEN®, COLLAGENE Z®, Collagène d’origine bovine           • Compresse                                                                     par des sutures
CURACOLL®,                                                  • Eponge
BIOCOLLAGENE®,                                              • Poudre
ETIK COLLAGENE®,                                            • Réservé à l’usage hospitalier
HEMOCOLLAGENE®,                                             (PANGEN®)
BLEED-X®, ANTEMA®

SURGICEL®, CURACEL-i®      Cellulose oxydée régénérée       Gaze                                           Compression locale

Antifibrinolytiques

EXACYL® solution buvable   Acide tranexamique               Ampoule de 10 ml                               L’acide tranexamique inhibe la   Imbiber une compresse
                                                                                                           fibrinolyse (inactivation de la   puis comprimer ou
SPOTOF® Gé solution                                                                                        plasmine après fixation           utiliser en rinçage
buvable                                                                                                    irréversible au plasminogène)    buccal passif

Colles biologiques (colles de fibrine)

BERIPLAST®                 • Solution A                     • Kit de 1 ml, 2 ml, 5ml                       Les colles de fibrine            Placer dans l’alvéole et
                            o Fibrinogène                   • A partir du mélange des                      reproduisent la phase finale de maintenir par des sutures
BIOCOLL®                    o Fibronectine                    2 solutions, il se forme une                 la coagulation (transformation
                            o Aprotinine d’origine bovine     solution visqueuse qui se                    du fibrinogène en fibrine par
                            o Facteur XIII                    transforme rapidement en un                  l’action de la thrombine,
TISSUCOL®
                            o Plasminogène humain             gel élastique, de couleur                    stabilisation du caillot par le
                           • Solution B                       blanche, adhérant fortement                  facteur XIII) et inhibent la
                            o Thrombine humaine               aux tissus                                   fibrinolyse (aprotinine)
                                                            • Réservé à l’usage hospitalier
                                                              (traçabilité)
                                                                                                                                                                              Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie
               Recommandations pour la prise en charge des patients sous AVK en chirurgie bucco-dentaire




         Annexe 6 : Exemple d’information et de conseils post-opératoires
                         pouvant être remis au patient


Ce document est destiné à vous informer sur le maintien de votre traitement anticoagulant, ses avan-
tages et ses risques. Nous vous recommandons de le lire attentivement.


Quels sont les avantages du maintien de votre traitement anticoagulant ?
La prise quotidienne de votre traitement anticoagulant limite le risque de récidive d’un accident
thromboembolique. Son arrêt, même pour quelques jours, en vue d’une extraction dentaire, ne peut
donc se concevoir sans risque. Aussi, son maintien est justifié et préférable.


Quels sont les inconvénients et les risques associés à son maintien ?
Le maintien de votre traitement anticoagulant augmente le risque de saignement post-opératoire.
Celui-ci est facilement limité lors d’une extraction dentaire par l’utilisation de moyens locaux pour
contrôler le saignement. En revanche, la pérennité du caillot dans le temps nécessite de votre part
le respect de certaines précautions.

                                                                                                        médecine
                                                                                                        buccale
Quelles sont les mesures post-opératoires à respecter ?                                                 chirurgie
                                                                                                        buccale
IL FAUT :
                                                                                                        VOL. 12, N° 4
    – Appliquer une poche de glace contre la région opérée, le plus tôt possible après l’opération le
                                                                                                        2006
      jour de l’intervention.
                                                                                                        page 211
    – Privilégier une alimentation molle et froide ou tiède durant la première semaine post-opéra-
      toire.
    – Se brosser les dents normalement en évitant de toucher le site opératoire.

   IL NE FAUT PAS :
   – Fumer ou boire de l’alcool car cela retarde la cicatrisation.
   – Boire ou manger chaud les premiers jours.
   – Faire des bains de bouche antiseptiques le jour de l’intervention.
   – Faire des bains de bouche antiseptiques pour arrêter un saignement.
   – Passer la langue sur la plaie, aspirer ou cracher.

NE VOUS INQUIETEZ PAS SI :
  – Vous observez les premiers jours des tâches de sang sur votre oreiller.
  – Vous crachez les premiers jours de petites quantités de sang.
  – Vous avez un « bleu », une ecchymose.
  – Vous saignez : mordez sur une compresse stérile pendant 20 minutes. A renouveler si néces-
    saire.

EN CAS DE SAIGNEMENT NON CONTROLABLE :
  – Vous devez nous contacter au numéro de téléphone suivant :
    …………………………………..……………………………………
  – En cas d’absence, n’hésitez pas à vous rendre au service des urgences de l’hôpital ou à consul-
    ter votre médecin traitant.
                  Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie




                        Annexe 7 : Exemple de compte rendu opératoire pouvant être remis au patient


                      Ce document est destiné à informer tout praticien sur l’intervention que vous venez de subir. Nous
                      vous recommandons de le conserver précieusement et de le présenter si nécessaire.



                      Date de l’intervention :



                      Lieu et praticien ayant réalisé l’intervention (nom, adresse, téléphone) :



                      Type et posologie du traitement anticoagulant suivi :



                      Autres traitements suivis par le patient :
  médecine
    buccale
   chirurgie
    buccale
                      Allergies connues présentées par le patient :
VOL.   12, N° 4
         2006
  page 212

                      Pathologies connues du patient :



                      Date et valeur du dernier INR connu :



                      Type d’intervention :



                      Classification du risque hémorragique :



                      Protocole d’hémostase locale utilisé :



                      Prescriptions post-opératoires :

				
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posted:4/12/2011
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