化 学 测 试 申 请 表
表格编号：LC-WS-001 版本：3.0 生效日期 2009-1-1 Report in English 英文报告 Report in Chinese 中文报告 Official Use Only (内部专用) Name (跟单人姓名) Rec.Date（收板日期） Out Date（出单日期） *Address 地址 中/英文： *Contact Person 联系人： *Telephone 电话： *Country of destination 出口国/目的国： Country of original(if applicable)生产国/原产地: *出具报告选择 Report： LCTECH TUV-RH TUV-SUD ） *E-mail 电子邮件： * Fax 传真： Postcode 邮政编码： Sample (样品状态) : □与申请一致,符合测试需求 □否 Job No（测试单号）
Company name & Address will be shown on Test Report (must be provided) 报告中将会显示公司的名称和地址及必要信息（带*必须填写） *Applicant Name 申请公司名称 中/英文：
*Test(s) required： （Please tick appropriate boxes）测试要求（RoHS 默认方法为 IEC62321，如有特殊方法要求，请说明 Sample Name 样品名称 Model/ P.O.No 型 号 Item No 批 号 Material 材 料 Testing items 测试项目
铅； 镉； 汞 六价铬； PBBs； PBDEs； TBBP-A； Phthalate； ; ； AZO； 甲 ； 包装指令94/62/EEC； 其他： 醛 铅； 镉； 汞 六价铬； PBBs； PBDEs； TBBP-A； Phthalate； ; ； AZO； 甲 ； 包装指令94/62/EEC； 其他： 醛 铅； 镉； 汞 六价铬； PBBs； PBDEs； TBBP-A； Phthalate； ; ； AZO； 甲 ； 包装指令94/62/EEC； 其他： 醛 铅； 镉； 汞 六价铬； PBBs； PBDEs； TBBP-A； Phthalate； ; ； AZO； 甲 ； 包装指令94/62/EEC； 其他： 醛 Please specify test method for metallic material 请指定金属材料的六价铬测试方法： If you need to indicate other items in report, please specify 如果您的报告还需要注明其它事项，请说明： *Report Edition 出报告版式： one application form for one report 一份申请表出一份报告; one report for one sample 一个样品出一分报告 是 Yes 否 No
特别说明,如样品是粉末或液体，请填写合成成分 For Powder & Liquid, please list the composition *Service required (RoHS 化学测试周期) Regular 4 working days 普通服务，4 个工作日；
是否具有毒性 Toxicity
Express 3 working days；40% surcharge 加急服务，3 个工作日，加收 40%服务费用； Shuttle 1.5 working days：100% surcharge 特急服务，1.5 个工作日，加收 100%服务费用； 说明：出 TUV 报告需要原周期上增加 2 工作天！特殊要求还请来电咨询! Report service 报告送递服务 Fax 传真 Email 电子邮件 Self pick-up 客户自取 Express delivery 快递到付 Report delivery to 报告送至（请填写中文地址） ： LCTECH (ZhongShan )Testing Services Co., Ltd 立创（中山）检测技术服务有限公司 Science Technology and Enterprise Development Center Xiaolan, GuangDong, Postcode 528415 中国广东省中山市小榄镇广源路科技创业中心一栋 Tel: (86-760) 2283 3366 Fax: (86-760) 2283 3399 http://www.lccert.com
Return sample 是否退还样品？
Yes 需要
No 不需要
报告是否需上传到立创 LCTECH 网站
Yes 需要
No 不需要
本公司不接受将样品交予其他具资格的分包公司作检测，如未选择，视为接受。
以上申请是否涉及法律纠纷，如果有，请说明:
Authorized Signature and Company Chop of the applicant 公司盖章以及申请人签名（盖章）:
Date 日期：
LCTECH (ZhongShan )Testing Services Co., Ltd 立创（中山）检测技术服务有限公司 Science Technology and Enterprise Development Center Xiaolan, GuangDong, Postcode 528415 中国广东省中山市小榄镇广源路科技创业中心一栋 Tel: (86-760) 2283 3366 Fax: (86-760) 2283 3399 http://www.lccert.com