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TRASTORNO BIPOLAR

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									Concepto de Trastorno Bipolar

Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a un trastorno
depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven
interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de
ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o
irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería,
alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas,
con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas
negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.

El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”, de una palabra griega,
“mania”, que significa literalmente “locura”.

El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre
genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno
bipolar. Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o
como trastorno afectivo bipolar.

Por lo tanto, un trastorno bipolar es una enfermedad en la que se alternan tres
tipos de situaciones:

      Episodios depresivos, con características parecidas a un episodio
       depresivo mayor. Las fases depresivas cursan con:
          o Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
          o Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente.
          o Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
          o Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que
             antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.
          o Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar
             "en cámara lenta."
          o Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
          o Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta.
          o Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más
             de la cuenta y aumento de peso.
          o Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.
          o Inquietud, irritabilidad.
          o Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento
             médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros
             dolores crónicos.

      Episodios de normalidad o eutimia (de unas palabras griegas que
       significan: humor normal, o ánimo normal).




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          Episodios maníacos, con los síntomas que se exponen a
           continuación. Un episodio maníaco cursa con algunos de los siguientes
           síntomas (más de tres):
                o   Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza.
                o   Disminución de la necesidad de dormir.
                o   Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario.
                o   Sensación de pensamiento acelerado.
                o   Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con
                    facilidad.
                o   Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en
                    la sexualidad...)
                o   Conductas alocadas, implicándose la persona en
                    actividades más o menos placenteras, pero que suponen
                    alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales,
                    inversiones económicas...)
                o   Euforia anormal o excesiva.
                o   Irritabilidad inusual.
                o   Ideas de grandeza.
                o   Aumento del deseo sexual.
                o   Energía excesivamente incrementada.
                o   Falta de juicio.
                o   Comportarse en forma inapropiada en situaciones
                    sociales.
                o   La persona puede estar hostil y/o amenazar a los demás.
                o   Olvido de las consideraciones éticas.
                o   Un episodio maníaco causa una gran incapacidad en las
                    actividades habituales de la persona que lo padece. Normalmente
                    la persona está exaltada y “fuera de razón”, y no sigue las normas
                    adecuadas en sus conductas laborales, sociales o de
                    estudios. Puede tener consecuencias desagradables:

          Empobrecimiento del juicio.
          Hiperactividad improductiva.
          Hospitalización involuntaria.
          Problemas legales y/o económicos.
          Conductas antiéticas (por ejemplo: disponer de dinero no propio,
           o apropiarse de hallazgos de otras personas).
          Cambios inadecuados en cuanto a apariencia (indumentaria
           llamativa, maquillajes extraños, intentos de aumentar un aspecto
           más sugerente en lo sexual, etc.)
          Actividades que demuestran actitudes desorganizadas o raras
           (repartir dinero, dar consejos a desconocidos con quienes se
           cruzan, etc.)
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          Episodio “hipomaniaco”

Se llama episodio “hipomaniaco” (literalmente, “menos que maníaco”) si lo
que hay es un episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro
laboral o social.
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          Episodios mixtos

Son episodios en que aparecen, al mismo tiempo, alteraciones propias de la
fase depresiva y alteraciones propias de la fase maníaca. Es decir: al mismo
tiempo depresión y exaltación, hiperactividad, insomnio, ideas negativas.
Especialmente complejos son los episodios mixtos que cursan don ideación
depresiva, pues existe una mayor posibilidad de que el paciente pase a la
acción y realice tentativas de especial letalidad, buscando incluso la
espectacularidad en su autolisis. Las características más comunes en los
episodios mixtos son (al menos tres):

          Alternancia rápida de distintos estados de ánimo (depresión, euforia,
           irritabilidad)
          Predominio de la disforia (mal genio)
          Agitación.
          Insomnio.
          Alteración del apetito.
          Ideación suicida.
          Síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).
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Clasificación de los trastornos bipolares (o Trastornos afectivos
bipolares)

Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o "hipomaníacos" tenemos:

          Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y
           maníacos.
          Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e
           hipomaníacos.
          Episodios afectivos mixtos (con síntomas maníacos y depresivos al
           mismo tiempo)
          Pacientes cicladores rápidos, con al menos cuatro recurrencias al año.
          El trastorno ciclotímico o ciclotimia es una alteración crónica y con
           fluctuaciones, con periodos que comportan síntomas hipomaníacos y
           periodos que comportan síntomas depresivos. Ni unos no otros tienen la
           gravedad ni la cantidad suficiente como para hablar de una fase
           hipomaníaca o de una fase depresiva. Para muchos autores es una
           especie de "predisposición" para otras enfermedades (depresión,
           trastorno bipolar), y afecta a un 1% de la población.




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           Como siempre, estos trastornos deben ser tratados si constituyen un
           malestar significativo para el paciente o para las personas de su
           entorno. El tratamiento es el mismo del que aplicaríamos en un
           trastorno bipolar.
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¿Cómo es de largo un trastorno afectivo bipolar?

El paciente, a lo largo de su vida, va presentando episodios depresivos,
alternando con los maníacos o hipomaníacos. De hecho, la existencia de uno
solo de estos episodios hace que debamos hablar ya de trastorno bipolar. En
este sentido cabe calificarlo siempre como potencialmente crónico, de por vida.
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¿Qué sabemos del origen de los trastornos afectivos bipolares?

El origen del trastorno es del todo orgánico. No sabemos a ciencia cierta
todos los componentes biológicos del trastorno, pero parece claro que uno de
los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores
cerebrales (serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la
existencia de patrones genéticos de herencia.

La incidencia familiar demuestra la probable acción del componente genético:

          Para la población general, el riesgo de tener una enfermedad
           bipolar es del 1 %.al 4,5 % según estimaciones de diversos
          Cuando uno de los padres tiene enfermedad bipolar, el riesgo
           para cada niño es del 15-30 %.
          Cuando ambos padres tienen una enfermedad bipolar, el riesgo
           aumenta a un 50-75 %.
          El riesgo en hermanos y gemelos es del 15-25 %.
          El riesgo en gemelos idénticos es aproximadamente del 70 %.



Las exploraciones de neuroimagen (TAC, Resonancia Magnética) no muestran
alteraciones. En cambio sí aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografía
por Emisión de Positrones), si bien los hallazgos no añaden información para
el tratamiento. Solamente se emplea con fines de investigación
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Las características más importantes del trastorno afectivo
bipolar son las siguientes:

          Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende de
           alteraciones biológicas del cerebro.


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          Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un
           episodio de manía o de hipomanía, aunque haya sido solamente
           uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se
           repitan estos episodios.
          Requiere tratamiento biológico con medicamentos que
           regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales.
           El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de
           por vida en aquellos casos con tendencia a las recaídas
           constantes.
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¿Cómo hacemos el diagnóstico de un trastorno afectivo bipolar?

El diagnóstico se hace por criterios clínicos. Es decir: hemos de comprobar si la
persona presenta los síntomas que antes hemos definido, tanto para los
episodios depresivos como los maíacos o hipomaníacos. La existencia de un
solo episodio de exaltación es suficiente para diagnosticar un trastorno bipolar.
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¿Se puede confundir con otras enfermedades? (Diagnóstico
diferencial)

Si nos encontramos con un episodio maniaco, y no hay antecedentes claros de
depresión, las fases de exaltación se parecen, a veces, a un trastorno psicótico
como la esquizofrenia. Nos ayuda al diagnóstico la existencia de exaltación,
euforia y, sobre todo, alteraciones importantes del sueño.

El curso de la enfermedad, a la larga, es muy esclarecedor. El tratamiento de
un cuadro maníaco y de un brote psicótico como la esquizofrenia pueden ser
parecidos, pero los episodios maniacos suelen curar sin demasiadas secuelas.

La importancia de afinar en el diagnóstico es que el trastorno bipolar tiene
tratamiento preventivo que puede llegar a ser muy eficaz.

Los trastornos mentales a descartar son:

          Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. Amfetaminas,
           cocaína y estimulantes en general.
          Inducción de la manía por un tratamiento antidepresivo. Si desaparece
           por completo al reducir la medicación antidepresiva se diagnostica como
           inducido por sustancias (antidepresivos).
          Inducción por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC,
           electroshock, electrochoque). Es muy raro, pero posible.
          Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
           especialmente si el niño presenta, al mismo tiempo, síntomas
           depresivos, lo que puede plantear dudas con un episodio mixto).




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Los trastornos orgánicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un
trastorno bipolar, son:

          Esclerosis múltiple, con afectación del lóbulo frontal.
          Tumores cerebrales-
          Enfermedad de Cushing (por exceso de actividad de las glándulas
           suprarrenales, o por haber tomado un exceso de corticoides).
          Demencias que cursan con frontalización (enfermedad de Pick, por
           ejemplo).
          Ingestión de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados
           parecidos a los maníacos (cocaína, amfetaminas, etc.)
          Hipertiroidismo.
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¿Hay riesgo de suicidio en el trastorno afectivo bipolar?

Normalmente en las fases depresivas, hay el mismo riesgo que vemos en las
personas con depresión mayor. La tasa de suicidio en nuestro país es de 10
casos por 100.000 habitantes. El 80% de estos casos viene dado por personas
con depresión grave, trastorno bipolar, alcoholismo o esquizofrenia.

Con cualquier paciente que presente graves síntomas depresivos es necesario
hablar de forma franca y sin tapujos para explorar las ideas de suicidio y, sobre
todo, de la posibilidad de que las mismas se lleven a cabo.
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¿Qué enfermedades se presentan junto con el
trastorno afectivo bipolar?

Es muy frecuente que las personas con trastorno bipolar presenten
otras enfermedades psiquiátricas. Es reiterada la asociación con trastornos por
dependencia o por abuso de sustancias, o con trastornos inducidos por
ellas. Es factible que se asocien trastornos de la personalidad o dificultades
para el control de los impulsos. A veces es difícil discernir si los síntomas
corresponden a un trastorno de personalidad o a un episodio maníaco. Lo
importante, en estos casos, es tratarlos como si de síntomas maníacos se
tratase.

También son frecuentes los episodios de ludopatía (juego patológico) y
comportamientos antisociales.
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¿Cuáles son los tratamientos habituales del trastorno afectivo
bipolar?

En las fases depresivas



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      Antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en
      día, bien tolerados. Los modernos antidepresivos son
      medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin efectos indeseables
      graves) y muy eficaces. No todos los pacientes son iguales ni
      responden a los mismos productos en las mismas dosis. A
      veces es un trabajo complicado llegar a encontrar el
      medicamento adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener
      paciencia y seguir unos pasos sistemáticos. Para el manejo de
      los antidepresivos hay que tener en cuenta los siguientes
      factores:

             El riesgo de la ciclación del estado de ánimo inducido por
             antidepresivos existe; y debe ser controlado.
          No se ha demostrado que los antidepresivos sean más
             efectivos que los eutimizantes en la depresión bipolar
             aguda y se ha demostrado que son menos efectivos que
             los eutimizantes en la prevención de recaídas depresivas
             en el trastorno bipolar.
          Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina,
             han demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y
             profiláctico de los episodios depresivos bipolares.
     Eutimizantes. Este nombre viene de unas palabras griegas que
      significan "ánimo perfecto". Son los medicamentos que
      previenen la aparición, especialmente de las fases maníacas.
      Los explicamos un poco más abajo.

En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean las siguientes
actuaciones:


     Diagnóstico exacto. La fase maníaca es minimizada por el
      paciente, que se encuentra estupendamente bien, en apariencia
      y desde su punto de vista. Si hay síntomas psicóticos, debe
      evitarse sobrediagnosticar esquizofrenia (aunque, en la fase
      aguda, el tratamiento es muy similar). La historia clínica debe
      ser detallada, evaluando los síntomas a través del tiempo, y
      recabando la opinión de familiares, amigos, et. los cuales
      normalmente ofrecen datos que el paciente infravalora o,
      simplemente, ignora.
     Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).
     Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol,
      tioridacina, trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos:
      risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son
      oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o
      hipomaníaca.

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          En las fases maníacas agudas, lo habitual es hacer el
           tratamiento en régimen dehospitalización. Es necesario un
           ambiente tranquilo y bien estructurado, atendido por
           profesionales que sepan actuar con distanciamiento, lo que es
           difícil en el ambiente familiar. Por otra parte, en régimen de
           hospitalización será posible mantener una evaluación continua
           del proceso, y corregir las actuaciones momento a momento.
          Hay que hacer exhaustivos controles orgánicos: control
           electrocardiogréfico, analítico, et.

En las fases mixtas: Mismo tratamiento que en las maníacas. En
general tienen menos respuesta al litio, y mejor respuesta con
valproico.
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¿Cuáles son los medicamentos eutimizantes?


           El más importante es el litio. Le hemos dedicado una página
           completa.

          Carbamacepina (Tegretol®) un antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg
           por kg de peso y día. Se emplea también
           la Oxcarbamacepina (Trileptal®), mejor tolerado que la
           carbamacepina (que, con facilidad, produce vértigos y mareos).
           Los riesgos más importantes de la carbamacepina, y que deben
           ser evaluados, son las bajadas de glóbulos blancos y las
           bajadas de sodio.

          Lamotrigina (Lamictal®), un antiepiléptico. Su efecto
           garmacocinético consiste en el bloqueo de los canbales de sodio
           de las membranas neuronales, lo que reduce la secreción de
           neurotransmisores excitantes. Las dosis oscilan alteredor de los
           200 mg/d, aunque puede llegarse hasta 600 mg diarios. Es el
           más probado en cuanto a prevenir los episodios depresivos, o
           para emplearlos con el tratamiento antidepresivo. Sus
           características son:

                   No tiene efectos secundarios significativos, no causa
                    virajes hacia manía y es eficaz en cuanto a prevenir
                    estados depresivos.
                    No produce aumento de peso.
                    No afecta la memoria ni la concentración.
                    No tiene efectos secundarios sobre la sexualidad.


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          No afecta el hígado.
          Su único inconveniente es que, en ciertos casos, provoca
           un exantema (erupción en la piel) en un 8.3% de los
           casos, que puede llegar a ser grave en el 1 por mil de los
           pacientes.
          Los exantemas se resuelven espontáneamente.
          Los graves, en el 1 por 1000 de los casos, son difusos,
           confluentes, afectan cabeza y cuello, y se resuelven
           suspendiendo la medicación.
          La lamotrigina debe emplearse a dosis de 25 mg/día
           durante las dos primeras semanas, pasando a 50 mg/d
           durante dos semanas más y a 100 mg/d a partir de la
           quinta semana. Su uso no requiere controles de
           laboratorio.
          Las dosis deben dividirse por dos si se emplea
           conjuntamente con ácido valproico (Depakine®). Deben
           doblarse si se emplea junto con carbamazepina
           (Tegretol®).

   Valproato o ácido valproico (Depakine®) También
    antiepiléptico.
          En estos momentos es el más empleado en USA, por
          encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis
          de 1000 a 1500 mg/día.
        Descrito desde 1996, su eficacia está comprobada en un
          55% de los casos. Está bien documentado su efecto en
          cuadros de manía mixta y en la man´çia aguda. Es un
          fármaco de primera elección, casi tan recomendado como
          el litio.
        En España está comercializado como Depakine®,
          Depakine Crono®, o Depamide® (esta última es la amida
          del ac, valproico).
        Las dosis suelen estar alrededor de 20 mg por kg de peso
          y día,
        Los niveles plasmáticos eficaces se calculan entre 45 125
          µg/ml
          Interactúa con la lamotrigina (Lamictal®) duplicando los
          niveles de esta última.

   Clonazepan. Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg
    diarios. Da somnolencia.

   Topiramato (Topamax®). Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg
    diarios, o más. Muy adecuado en pacientes con bulimia, porque
    tiende a reducir el apetito aparte de ser un buen controlador de

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           los impulsos. Tener en cuenta su capacidad para provocar
           disfunciones cognitivas (problemas de concentración) a algunas
           personas, así como efectos secundarios neurológicos en forma
           de calambres musculares. En tales casos debe abandonarse
           este tratamiento.

          Gabapeptina (Neurontin®). Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600
           mg diarios. Tiene un moderado efecto ansiolítico, aunque no
           está del todo claro su efecto como normalizador o estabilizador.
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¿Pueden combinarse entre sí los medicamentos eutimizantes?

Sí. Es normal hacer combinaciones de varios eutimizantes cuando no
es suficiente con uno de ellos. Es aconsejable hacer los niveles
plasmáticos (análisis sanguíneos) para comprobar que no haya
interferencias entre los diversos eutimizantes que se empleen.
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¿Qué es más importante, la fase maníaca o la fase depresiva, en
el trastorno bipolar?

          Los episodios maniacos son más espectaculares, especialmente si
           cursan con síntomas psicóticos (o sea, alucinaciones y pensamientos
           delirantes).
          Pero los episodios depresivos ocupan más tiempo en lqa vida de una
           persona con trastorno bipolar. En comparación los episodios depresivos
           ocupan de 1 a 3 veces más tiempo que los episodios de manía, en el
           caso de pacientes con trastorno bipolar tipo I, y 37 veces superior en
           trastorno bipolar.
          De ahí la importancia de tratar adecuadamente los episodios depresivos.
           La recomendación de la Asociación Americana de Psiquiatría, desde
           2002, es el empleo de un estabilizador del ánimo, de preferencia el litio
           o la lamotrigina en el tratamiento de la fase aguda depresiva.
          El empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso, y siempre en
           asociación con los estabilizadores del ánimo. Los antidepresivos pueden
           empeorar el curso de la enfermedad si inducen un viraje (también
           llamado cambio de ciclo o ciclaje). Un viraje se define como la aparición
           de un cuadro de manía, hipomanía o mixto, durante el tratamiento agudo
           de la depresión bipolar.
          Los antidepresivos más peligrosos, en cuanto a desatar un viraje, son
           los que actúan de forma prioritaria sobre los neurotransmisores
           noradrenalina y dopamina. Hay que tener en cuenta que uno de estos
           antidepresivos, el bupropion, se emplea en la desintoxicación tabáquica
           (bajo los nombres de Zyntac® o Zyntabac®). Tales fármacos llegan a
           provocar un 50% de virajes, aún administrados conjuntamente con un
           estabilizador.


                                                                                 10
          Todos los antidepresivos, en mayor o menor grado, tienen el riesgo de
           provocar virajes. Los menos "agresivos" son los ISRS (Inhibidores
           selectivos de la recalpación de la serotonina) como Prozac®, Seroxat®,
           Besitran®, Zoloft®, Serropram®, Prisdal®, Cipralex®, Esertia®). E·l
           porcentaje de virajes suele estar, con estos, alrededor del 3-5 %. La
           venlafaxina (Vandral®, Efexor®, Dobupal®) provoca alrededor del 25
          Algunos autores consideran que el uso de antidepresivos no es
           adecuado ni en las fases depresivas. En general los pacientes recaen al
           dejar el antidepresivo /aproximadamente el 75 % de los casos) y
           también sin dejarlo (41 % de recaídas al cabo de unos 12 meses).
          En lo que existe consenso es en que deben usarse siempre en
           asociación con algún estabilizador. El Dr. J.L. Calabrese (Case
           Western Reserve University, Cleveland. Ohio, USA) fue el
           primero en comprobar el efecto de la Lamotrigina (Lamictal®) en
           el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar,
           demostrando que provocaba un buen número de respuestas
           posiutivas, sin virajes hacia la fase maníaca.
          Lamotrigina (Lamictal®) ha demostrado también ser un
           excelente tratamiento profiláctico para evitar fases depresivas, si
           es empleado a largo plazo. El litio es un buen profiláctico de la
           manía, pero, sin duda, la lamotrigina es mucho más efectiva en
           cuanto a la prevención de la depresión.
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¿Hay riesgo durante el embarazo, en el trastorno afectivo
bipolar?

El litio se considera un medicamento peligroso durante el embarazo.
Los demás eutimizantes deben utilizarse bajo precauciones y
controles estrictos (ecografías rigurosas, detalladas y frecuentes).

En cambio no se han descrito problemas significativos con los
antidepresivos.
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Los medicamentos, ¿pueden "disparar" una fase maniaca?

Sí. Los antidepresivos potentes pueden hacer que el paciente pase de
estado depresivo a estado maníaco. Es por ello que las subidas deben
hacerse en forma controlada, prefiriendo la suavidad a la rapidez. Los
mejores antidepresivos son los ISRS (Prozac, Seroxat, Besitran,
Seropram, Prisdal), aunque también puede usarse la venlafaxina
(Vandral, Dobupal), los antidepresivos antiguos (tricíclicos) o los IMAO
(inhibidores de la monoaminoxidasa). Siempre con precaución y
administrando, conjuntamente, un eutimizante.


                                                                                11
Hay ocasiones en que un paciente con depresión no bipolar puede
pasar a un estado parecido al maníaco, de forma excepcional, al
tomar algún medicamento antidepresivo nuevo, o con dosis altas de
uno que ya hubiera probado. En tales casos no se considera un
trastorno bipolar, sino un "trastorno maníaco inducido por el
antidepresivo". Desaparece este episodio al reducir el antidepresivo o
cambiarlo por otro más suave. Algunos médicos consideran que los
pacientes que hacen estos "virajes" pueden tener predisposición a
padecer trastorno bipolar.
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¿Es cierto lo contrario? ¿Pueden los medicamentos "disparar"
una fase depresiva?

También es posible pasar de una fase maníaca a una depresiva. Es
aconsejable emplear algún eutimizante, de preferencia lamotrigina,
para prevenir el descenso depresivo.
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¿Es útil la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock,
electrochoque) en el tratamiento del trastorno bipolar?

La respuesta es sí. Muchas veces, en los casos en que no actúa la
medicación, el electrochoque es una terapia perfectamente válida. Le
recomendamos que vea nuestra página sobre esta controvertida,
pero eficaz, técnica.
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¿Hay que hacer psicoterapia en el paciente con trastorno afectivo
bipolar?

El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad "poco psicológica" en
cuanto a su origen. Ya hemos comentado que es muy orgánica. El
principal tratamiento debe ser el biológico: los medicamentos en las
proporciones adecuadas.

Lo que sí es muy importante es la pedagogía. El paciente y sus
familiares deben ser aleccionados acerca de las características de la
enfermedad, de su tratamiento, de la importancia de seguir las pautas
para cada caso, de las limitaciones que impone la enfermedad,
distintas en según qué fase.

Todos deben estar muy imbuidos acerca de la necesidad de
mantener la medicación, aún cuando la persona se encuentre


                                                                     12
perfectamente bien. En pocas enfermedades como en el trastorno
afectivo bipolar es importante no dejar la medicación aunque uno se
encuentre perfectamente bien.
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¿Sirven las asociaciones y los grupos de autoayuda?

Son excelentes medios de apoyo para el paciente y para sus
familiares. En ellas se organizan cursillos, charlas, actividades,
sesiones de grupo, asesoramiento individual, etc.

El paciente ve que no es un caso único, y puede compartir
experiencias con otras personas que sufren sus mismas dificultades.

Los familiares encuentran las explicaciones adecuadas para resolver
problemas cotidianos, y se benefician de las experiencias que otras
personas, con similares inconvenientes, han empleado para
resolverlos.
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¿Cómo es el médico idóneo para tratar pacientes con trastorno
afectivo bipolar?

Una de mis frases favoritas acerca de este trastorno es:

"Si el médico lo hace mal, el trastorno bipolar se convierte en un
drama y todo sale mal. Si el médico lo hace bien, perfecto incluso, el
trastorno afectivo bipolar, a lo mejor, no es un drama y algo sale bien".

Quiero decir con ello que el trastorno afectivo bipolar es muy variable,
cambiante incluso en un mismo paciente. Los médicos debemos
seguir unas pautas, pero sin encastillarnos. Debemos estar dispuestos
a cambiar la táctica, día a día si conviene, para amoldarnos a las
variaciones y cambios que experimenta la enfermedad.

El médico debe ser muy humilde y aceptar que todo cuanto sabe, o
cuanto cree saber, puede ser insuficiente en cualquier momento de la
enfermedad. Siempre debe estar dispuesto a aprender y a consultar
con otros médicos.

El médico adecuado para pacientes con trastorno afectivo bipolar
debe ser un médico que disfrute con el tratamiento de este trastorno.
Para bastantes psiquiatras el paciente con trastorno afectivo bipolar es
molesto, demasiado difícil, o que requiere demasiados esfuerzos. El
médico adecuado se crece ante los pacientes difíciles, los cuales no le

                                                                       13
molestan en absoluto sino que le dan ocasión para poner en marcha
todos sus recursos, estrategias, conocimientos y ganas de aprender.

Trastorno bipolar en niños y adolescentes

Antes no se daba importancia a la existencia de niños con Trastorno
Bipolar. Hoy en día, conocido su aspecto genético, es importante
estudiar la posibilidad de que niños, con pacientes bipolares en su
parentesco de primer o segundo grado, padezcan también un TB.

¿Con qué puede confundirse el trastorno bipolar infantil?

      Básicamente con el trastorno por déficit de atención.
      Depresión monopolar infantil.
      Trastornos de conducta de naturaleza emocional, o ligada a
       retrasos del desarrollo.

Síntomas predominantes en el trastorno bipolar infantil o
adolescente

Igual que en los adultos:

      Cambios en el estado de ánimo y en la actividad, aunque no
       necesariamente iguales que en los adultos. Los cambios se
       asocian más a una mezcla de síntomas maníacos y depresivos,
       constituyendo un estado mixto, o con cambios bruscos y rápidos
       entre la agitación y la depresión. Pueden ser estados muy
       intensos (gran exaltación, depresión grave).
       Irritabilidad que llega a la furia, explosiva o destructiva.
      actitud negativista y desafiante.
      hipersexualidad muy infrecuente en la edad infantil
      incapacidad para "entender" las situaciones, lo que da lugar a
       comportamientos muy inadaptados.
      trastornos del pensamiento, paranoias, delirios...
      trastornos del sueño (insomnio en fases de exaltación,
       somnolencia en fases depresivas).

Relación con alcohol y drogas

No creemos que el uso de alcohol y de drogas cause el trastorno
bipolar. Ahora bien, el uso de tales sustancias, siempre peligrosas,
puede agravar un trastorno previo no diagnosticado.

Más cierto creemos que los niños con trastorno bipolar son los que
tienen más posibilidades de acercarse al consumo de drogas y
alcohol.

                                                                       14
En cualquier caso de adolescente o preadolescente que tiende al
consumo demd drogas, es necesario establecer el diagnóstico
psiquiátrico, con la posibilidad de hallarnos con trastorno depresivo,
trastorno bipolar, TDAH u otros.

El tratamiento debe hacerse conjunto: tratar la adicción a las drogas y
la patología psiquiátrica al mismo tiempo.

Diagnóstico del Trastorno Bipolar en niños

. Recordemos que, en los niñloa con trastorno bipolar se solapan
mucho las fases depresiva y maníaca. Lo más probable es que
veamos alguno de los siguientes comportamientos de riesgo:

      Amenazas, o simples menciones, acerca de suicidarse o de
       desar la muerte
      rabietas , conductas desafiantes en forma "catastrófica"
      conductas reales de riesgo: acercarse a un precipicio, querer
       bajar de un coche en marcha

¿Diagnostico diferencial del trastorno bipolar infantil

Los trastornos que pueden dar lugar a estos síntomas, o parecidos,
son los siguientes:

      depresión
      trastorno disruptivos de la conducta
      trastorno negativista desafiante
      trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
      trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
      síndrome de Gilles de La Tourette
      trastorno explosivo intermitente
      Síndrome de Asperger
      Retraso del desarrollo con conductas agresivas

En los adolescentes la confusión máxima se realiza con:

      trastorno límite de personalidad
      esquizofrenia

Complicaciones frecuentes del trastorno bipolar infantil

      Aumento de comportamientos negativistas que suelen concluir
       en expulsiones escolares.
       Actos de delincuencia que acaban con el ingreso en centros
       reeducativios o, peor, en cárceles para jóvenes.

                                                                         15
      abuso de drogas, a veces como un intento del chico de buscar
       un "medicamento".
      Incremento del número de accidentes.
      Suicidio.

¿Todos los médicos creen el trastorno bipolar infantil?

Solamente vemos aquello que hemos aprendido a ver. Hay muchos
médicos, incluso psiquiatras, que no conocen la existencia del TB
infantil, y su incremento de más del 30 % en los últimos treinta años.

Solo los psiquiatras infantiles con la formación adecuada y puesta al
día acerca de este trastorno se mostrarán capacitados para
reconocerlo y aceptarlo. Busque a los mejores.

También en los centros hospitalarios con departamentos concretos
para trastorno bipolar suelen reconocer y tratar el trastorno en niños,
en colaboración con los servicios de psiquiatría infantojuvenil del
centro.

Un psiquiatra es alguien que tras estudiar la carrera de Medicina,
realiza el aprendizaje de la especialidad psiquiátrica en un proceso de
4 años más (Residencia). Un psiquiatra infantil titulado, además, debe
realizar dos años más de Residencia específica en esta
subespecialidad. O sea, se trata de una persona que ha invertido 12
años de su vida en la formación, 6 de los cuales han sido prácticos, en
contacto con pacientes bajo la supervisión de profesores
universitarios.

En España no existen hasta ahora cursos de subespecialización en
psiquiatría infantil para psiquiatras. Somos los psiquiatras de adultos,
con años de experiencia y trabajo en clínicas psiquiátricas
infantojuveniles quienes tenemos la formación y la experiencia
necesaria en este campo.

Busque alguien que:

      Domine el tratamiento de trastornos afectivos, depresión,
       trastorno bipolar.
      Dé explicaciones claras, concretas y responda a todas las
       preguntas.
      Tenga humildad para reconocer sus limitaciones en estos
       difíciles trastornos. Los mejores y más seguros de sí mismos,
       son quienes no temen mostrar dudas y reconocen que no
       tenemos todas las respuestas.


                                                                          16
     Atienda con rapidez y acepte consultas telefónicas.
     Muestre cuáles son sus objetivos, el trabajo que va a efectuar,
      en cuánto tiempo obtendrá resultados y la manera objetiva de
      medir los resultados de su trabajo.
     Acepte contactar con la escuela para monitorizar el trabajo de
      los educadores.

Psicoeducación

Los padres y familiares deben ser entrenados para ayudar a sus hijos
con:

     contener (no aumentar) las rabietaspracticar y enseñar a su hijo
      sistemas para calmarse y/o relajarse
     reducir el estrés en casa
     comprobando que su hijo no sea exigido de forma
      desproporcionada en la escuela.
     ayudar al niño a anticipar y evitar, o prepararse para situaciones
      de estrés, c
     mostrar un entorno libre, pero con unos límites muy claros.
     retirar objetos (o guardarlos en lugar seguro) que el niño pueda
      utilizar para dañarse o dañar a otros. Armas, cuchillos, garrotes,
      medicamentos...




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 TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar se caracteriza por períodos de excitabilidad (manía) que alternan con
períodos de depresión. Dichas "fluctuaciones en el estado de ánimo" entre manía y depresión
pueden ser muy abruptas.


 Nombres alternativos

Depresión maníaca; Trastorno bipolar afectivo


 Causas, incidencia y factores de riesgo

El trastorno bipolar resulta de alteraciones en las áreas del cerebro que regulan el estado de
ánimo. Durante los períodos de manía, una persona puede ser demasiado impulsiva y
energética, con un sentido exagerado de autoestima; mientras que la fase depresiva trae
consigo sentimientos abrumadores de ansiedad, baja autoestima y pensamientos suicidas.

Hay dos tipos principales de trastorno bipolar: las personas con el trastorno bipolar I han
tenido al menos un episodio completo de manía con períodos de depresión mayor. (En el
pasado, el trastorno bipolar I se denominaba depresión maníaca).

Las personas con trastorno bipolar II rara vez experimentan un episodio maníaco completo y
en su lugar presentan períodos de hipomanía (niveles elevados de energía e impulsividad
que no son tan extremos como los síntomas de la manía). Dichos períodos hpomaníacos
alternan con episodios de depresión mayor.

Una forma leve de trastorno bipolar llamado ciclotimia implica períodos de hipomanía y
depresión leve, con menos fluctuaciones en el estado de ánimo. Es posible que las personas
con trastorno bipolar II o ciclotimia sean diagnosticadas erróneamente como pacientes que
padecen únicamente depresión.

El trastorno bipolar afecta por igual a hombres y mujeres y generalmente aparece entre los
15 y 25 años. La causa se desconoce, pero se presenta con mayor frecuencia en parientes de
personas que padecen dicho trastorno.


 Síntomas

La fase maníaca puede durar de días a meses e incluye los siguientes síntomas:

       Elevación del estado de ánimo
            o pensamientos apresurados
            o hiperactividad
            o incremento de la energía
            o falta de autocontrol
       Autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales)
       Compromiso exagerado en las actividades
       Comportamientos precipitados
            o hacer gastos exagerados
            o incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas



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            o    promiscuidad sexual
            o    Deterioro del juicio
       Tendencia a distraerse fácilmente
       Poca necesidad de sueño
       Se irrita o agita fácilmente
       Control deficiente del temperamento

Estos síntomas de manía se observan con el trastorno bipolar I. En las personas con
trastorno bipolar II, los episodios hipomaníacos implican síntomas similares que son menos
intensos.

La fase depresiva de ambos tipos de trastorno bipolar involucra síntomas muy graves de
depresión mayor como:

       Tristeza permanente
       Sentimiento de desesperanza, culpa y falta de valor
       Apatía por las actividades que alguna vez fueron placenteras
       Trastornos del sueño
             o somnolencia excesiva
             o incapacidad para dormir
       Trastornos en la alimentación
             o pérdida del apetito y pérdida de peso
             o consumo exagerado de alimentos y aumento de peso
       Pensamientos frecuentes acerca de la muerte
       Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones
       Aislamiento de los amigos
       Fatiga y desgano
       Pérdida de la autoestima

Existe un alto riesgo de suicidio con el trastorno bipolar y en cualquiera de las dos fases el
paciente puede abusar del alcohol u otras sustancias, lo cual puede empeorar los síntomas.

Algunas veces, se presenta una superposición entre las dos fases. Los síntomas maníacos y
depresivos se pueden presentar simultáneamente o en una sucesión rápida conocida como
estado mixto.


 Signos y exámenes

El diagnóstico del trastorno bipolar implica la consideración de muchos factores y el médico
puede efectuar todas o algunas de las siguientes recomendaciones:

       Observar el comportamiento y el estado de ánimo
       Elaborar la historia clínica, incluyendo cualquier problema médico que se tenga y
        cualquier medicamento que se esté tomando
       Preguntarle al paciente acerca de las fluctuaciones del estado de ánimo recientes y el
        tiempo durante el cual las ha experimentado
       Preguntarle al paciente acerca de los antecedentes familiares, en particular si alguien
        de la familia tiene o ha experimentado el trastorno bipolar
       Llevar a cabo un examen completo para identificar o descartar causas físicas de los
        síntomas
       Solicitar pruebas de laboratorio para verificar problemas de tiroides o niveles de
        drogas
       Hablar con los miembros de la familia para discutir sus observaciones acerca del
        comportamiento del paciente




                                                                                             19
Nota: el consumo de sustancias psicoactivas puede ser responsable de algunos síntomas,
aunque esto no descarta el trastorno bipolar afectivo. La drogadicción también puede ser en
sí un síntoma del trastorno bipolar.


 Tratamiento

El trastorno bipolar a menudo se trata con medicamentos estabilizadores del estado de
ánimo, como el ácido valproico, el litio y la carbamazepina. Dichos medicamentos son
efectivos para el tratamiento tanto de la fase maníaca como de la fase depresiva, al igual
que para prevenir síntomas futuros.

Los medicamentos antidepresivos pueden servir durante la fase depresiva si se usan con un
estabilizador del estado de ánimo. Estos estabilizadores del estado de ánimo son muy
importantes en las personas con trastorno bipolar; sin ellos, los antidepresivos pueden
desencadenar un estado de manía en las personas que padecen dicho trastorno. (Se debe
tener en cuenta que las personas con trastorno bipolar II pueden ser diagnosticadas
erróneamente con depresión únicamente debido a que no experimentan una manía completa
y si estos pacientes toman antidepresivos sin estabilizadores del estado de ánimo, se puede
desencadenar un episodio de manía).

Los medicamentos anti-psicóticos pueden ayudar a la persona que ha perdido contacto con la
realidad y los medicamentos anti-ansiolíticos, como las benzodiazepinas, también pueden ser
útiles. Es posible que el paciente deba permanecer en una unidad hospitalaria hasta que se
haya estabilizado su estado de ánimo y los síntomas estén bajo control.

Se puede usar terapia electroconvulsiva para tratar el trastorno bipolar. Dicha terapia es un
tratamiento siquiátrico que utiliza una corriente eléctrica para causar una breve convulsión
del sistema nervioso central mientras el paciente se encuentra bajo el efecto de la anestesia.
Los estudios han encontrado en forma repetitiva que la terapia electroconvulsiva es el
tratamiento más efectivo para la depresión que no se alivia con el uso de medicamentos.

Tener suficientes horas de sueño ayuda a mantener un estado de ánimo estable en algunos
pacientes. Asimismo, la sicoterapia puede ser una opción útil durante la fase depresiva y el
hecho de vincularse a un grupo de ayuda puede ser de particular utilidad para los pacientes
con trastorno bipolar y para sus seres queridos.


 Expectativas (pronóstico)

Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo pueden ayudar a controlar los
síntomas del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes a menudo necesitan ayuda y
apoyo para tomarlos apropiadamente y para garantizar que cualquier episodio maníaco-
depresivo se trate tan pronto como sea posible.

Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque quieren
experimentar la productividad y creatividad asociada con la manía. Aunque estos estados
maníaco iniciales pueden hacer sentir bien, la descontinuación de los medicamentos puede
tener consecuencias muy negativas.

El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de manía como durante la depresión, por
lo que los pensamientos, ideas y gestos suicidas en personas con trastorno bipolar afectivo
requieren atención de emergencia inmediata.


 Complicaciones



                                                                                             20
Suspender o tomar medicamentos de manera inadecuada puede llevar a que los síntomas se
presenten de nuevo, así como las siguientes complicaciones:

      El alcoholismo y/o la drogadicción pueden ser usados como una estrategia para
       "automedicarse".
      Las relaciones personales, laborales y financieras pueden verse afectadas como
       resultado de las fluctuaciones en el estado de ánimo.
      Los pensamientos y comportamientos suicidas son una complicación muy real del
       trastorno bipolar.

El tratamiento de esta enfermedad es un reto y los pacientes, amigos y familiares deben ser
conscientes de los riesgos que supone descuidar el tratamiento de este trastorno.


 Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica o llamar a un teléfono de emergencias de inmediato si:

      Se experimentan pensamientos sobre la muerte o suicidas
      Se presentan síntomas severos de depresión o manía
      Se ha diagnosticado trastorno bipolar y los síntomas han vuelto a aparecer o se
       están presentando nuevos síntomas




 DEPRESIÓN

La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico, infeliz,
miserable o derrumbado. La mayoría de las personas se sienten de esta manera una que
otra vez durante períodos cortos

La verdadera depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos
de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante un período
prolongado.

Ver también:

      Depresión en adolescentes
      Depresión en los ancianos


 Nombres alternativos

Melancolía; Desánimo; Tristeza; Desilusión; Desmotivación; Cambios en el estado de ánimo


 Consideraciones generales

La depresión generalmente se clasifica en términos de gravedad como leve, moderada o
severa. El médico puede determinar el grado de la depresión y de acuerdo con esto se
plantea la forma como se debe tratar. Los síntomas de depresión abarcan:

      Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño
      Cambio dramático en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso
      Fatiga y falta de energía


                                                                                           21
      Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa inapropiada
      Dificultad extrema para concentrarse
      Agitación, inquietud e irritabilidad
      Inactividad y retraimiento de las actividades usuales
      Sentimientos de desesperanza y abandono
      Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

La baja autoestima es común con la depresión, al igual que los arrebatos repentinos de ira y
falta de placer en actividades que normalmente hacen feliz a la persona, incluyendo la
actividad sexual.

Es posible que los niños deprimidos no tengan los síntomas clásicos de la depresión en los
adultos. Se deben vigilar especialmente los cambios en el rendimiento escolar, el sueño y el
comportamiento. Si los padres creen que su hijo podría estar deprimido, vale la pena
consultarlo con el médico.

Los tipos principales de depresión abarcan:

      Depresión grave: deben presentarse 5 o más síntomas de la lista de arriba, durante
       al menos dos semanas, aunque esta afección tiende a continuar por al menos 6
       meses. (La depresión se clasifica como depresión menor si se presentan menos de 5
       de estos síntomas durante al menos dos semanas). En otras palabras, la depresión
       menor es similar a la depresión mayor o grave, excepto que la primera sólo tiene de
       2 a 4 síntomas).
      Depresión atípica: ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con
       depresión. Los síntomas abarcan comer y dormir en exceso. Estos pacientes tienden
       a tener un sentimiento de estar oprimidos y reaccionan fuertemente al rechazo.
      Distimia: una forma de depresión más leve que dura hasta 2 años.

Otras formas comunes de depresión abarcan:

      Depresión posparto: muchas mujeres se sienten deprimidas después de tener el
       bebé, pero la verdadera depresión posparto es poco común.
      Trastorno disfórico premenstrual (PMDD, por sus siglas en inglés): síntomas
       depresivos que ocurren una semana antes de la menstruación y desaparecen
       después de menstruar.
      Trastorno afectivo estacional (SAD, por sus siglas en inglés): ocurre durante las
       estaciones de otoño e invierno y desaparece durante la primavera y el verano,
       probablemente debido a la falta de luz solar.

La depresión también puede ocurrir con manías (conocida como depresión maníaca o
trastorno bipolar). En esta afección, los estados de ánimo están en un ciclo entre manía y
depresión.

La depresión es más común en las mujeres que en los hombres y es especialmente frecuente
durante los años de adolescencia. Los hombres parecen buscar ayuda con relación a
sentimientos de depresión con menos frecuencia que las mujeres; por lo tanto, las mujeres
pueden simplemente tener más casos documentados de depresión.


 Causas comunes

La depresión a menudo se da en familias, esto posiblemente debido a los genes
(hereditaria), comportamiento aprendido o ambos. Incluso si los genes hacen que una
persona tenga mayor probabilidad de presentar depresión, un hecho estresante o una vida
infeliz generalmente desencadenan el comienzo de un episodio depresivo.




                                                                                             22
La depresión se puede originar por:

       Alcoholismo o drogadicción
       Eventos en la infancia como maltrato o rechazo
       Estrés crónico
       Muerte de un amigo o familiar
       Una desilusión en el hogar, en el trabajo o en la escuela (en los adolescentes, por
        ejemplo, puede darse por la ruptura de relaciones con el novio o la novia, perder una
        materia o el divorcio de los padres)
       Medicamentos como tranquilizantes y antihipertensivos
       Enfermedades como hipotiroidismo (baja actividad de la tiroides), cáncer o hepatitis
       Deficiencias nutricionales (como falta de folato y ácidos grasos omega-3)
       Pensamientos demasiado negativos acerca de uno mismo y la vida, culparse a sí
        mismo y fracaso con las habilidades para resolver problemas sociales
       Un dolor prolongado o tener una enfermedad grave
       Problemas de sueño
       Aislamiento social (común en los ancianos)


 Cuidados en el hogar

Si una persona presenta síntomas depresivos durante dos semanas o más, debe ponerse en
contacto con el médico, quien le puede ofrecer opciones de tratamiento. Sin importar si se
trata de una depresión leve o una depresión mayor, las siguientes medidas de cuidados
personales pueden ayudar:

       Dormir bien
       Consumir una dieta nutritiva y saludable
       Hacer ejercicio regularmente
       Evitar el consumo de alcohol, marihuana y otras drogas psicoactivas
       Involucrarse en actividades que normalmente le dan felicidad, incluso si no siente
        deseos de hacerlo
       Pasar el tiempo con familiares y amigos
       Intentar hablar con clérigos o consejeros espirituales quienes pueden ayudar a darle
        sentido a experiencias dolorosas
       Pensar en la oración, meditación, tai chi o bioautorregulación como formas de
        relajarse o sacar a flote las fortalezas interiores
       Agregar ácidos grasos omega-3 a la dieta, los cuales se pueden obtener del pescado
        de agua fría como el atún, el salmón o la caballa
       Tomar folato (vitamina B9) en forma de un suplemento multivitamínico (400 a 800
        microgramos)

Si la depresión ocurre en los meses de otoño o invierno, se puede intentar la terapia de luz
usando una lámpara especial que simula la luz del sol.

Muchas otras personas intentan con una hierba popular que no requiere receta médica
llamada la hierba de San Juan. Algunos estudios sugieren que este remedio puede servir
para la depresión leve, pero no para la depresión moderada o severa. Se debe tener cuidado
con esta hierba, ya que tiene muchas interacciones potenciales con drogas y NO SE DEBE
tomar con antidepresivos recetados, píldoras anticonceptivas, inhibidores de proteasa para
VIH, teofilina, warfarina, digoxina, reserpina, ciclosporina o loperamida. Se debe consultar
con el médico en caso de estar pensando en utilizar esta hierba para la depresión leve.

En caso de presentarse depresión moderada a severa, probablemente el plan de tratamiento
más efectivo será una combinación de asesoría y medicamentos.


 Se debe llamar al médico si


                                                                                           23
Se debe llamar al 112, a una línea nacional de ayuda en casos de suicidio o dirigirse de
manera segura a la sala de emergencias más cercana en caso de tener
pensamientossuicidas, un plan para cometer suicidio o intenciones de hacerse daño a sí
mismo o a otros.

La persona debe consultar con el médico de inmediato si:

       Escucha voces que no están allí.
       Presenta episodios frecuentes de llanto con poca o sin ninguna provocación.
       Ha tenido sentimientos de depresión que perturban la vida laboral, escolar o familiar
        por más de dos semanas.
       Presenta 3 o más de los síntomas de depresión.
       Piensa que uno de los medicamentos que está tomando actualmente puede estar
        causándole depresión. Sin embargo, NO SE DEBEN cambiar ni suspender los
        medicamentos sin previa consulta con el médico.
       Cree que debe reducir el consumo de alcohol, un miembro de la familia o un amigo le
        ha pedido que lo haga, se siente culpable con relación a la cantidad de alcohol que
        consume o el alcohol es lo primero que bebe en la mañana.


 Lo que se puede esperar en el consultorio médico

Se hace la historia clínica completa, una entrevista psiquiátrica y se realiza un examen físico
para tratar de clasificar la depresión como leve, moderada o severa y ver si hay una causa
subyacente tratable (como consumo excesivo de alcohol o baja actividad de la tiroides). Por
lo general, se recomienda hospitalización cuando el suicidio parece posible.

Es de esperar alguna exploración de los asuntos y eventos asociados con los sentimientos de
depresión. El médico hará preguntas acerca de:

       El estado de ánimo depresivo y otros síntomas (sueño, apetito, concentración,
        energía).
       Posibles factores estresantes en la vida y los sistemas de apoyo en el lugar.
       Si alguna vez han cruzado por la mente de la persona pensamientos para terminar
        con su vida.
       Consumo de alcohol y drogas, y los medicamentos que la persona está tomando en
        la actualidad si los hay.

El tratamiento varía de acuerdo con la causa y gravedad de los síntomas depresivos, así
como las preferencias personales del paciente. La terapia más efectiva para una depresión
moderada o severa es una combinación de medicamentos antidepresivos y psicoterapia;
mientras que para la depresión leve, la asesoría y las medidas de cuidados personales sin
medicamentos pueden ser suficientes.

Si la persona está tomando otros medicamentos para otros propósitos que pudieran causar
depresión como efecto secundario, es posible que sea necesario cambiarlos. Sin embargo,
NO SE DEBEN cambiar ni dejar de tomar ningún medicamento sin consultar con el médico.

Para las personas que se encuentran tan deprimidas que son incapaces de valerse por sí
mismas o que tienen una tendencia suicida y no se les puede cuidar de manera segura en la
comunidad, puede ser necesaria la hospitalización psiquiátrica.


 Prevención

Los hábitos de vida saludables pueden ayudar a prevenir la depresión o disminuir las
posibilidades de que se presente de nuevo. Dichos hábitos abarcan alimentarse de manera




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adecuada, hacer ejercicio regularmente, aprender a relajarse y no consumir alcohol ni
drogas.

La asesoría le puede ayudar a la persona en los momentos de aflicción, estrés o desánimo.
La terapia de familia puede ser particularmente importante para los adolescentes que se
sienten deprimidos.

Si la persona se siente socialmente aislada o solitaria, debe tratar de involucrarse en
servicios voluntarios o en actividades grupales.


 Referencias

Moore D, Jefferson J. Major Depressive Disorder. In: Handbook of Medical Psychiatry. 2nd
ed. Mosby, Inc., 2004; 134-141.

Screening for Depression Recommendations and Rationale. US Preventive Services Task
Force, Guidelines from Guide to Clinical Preventive Services: 3rd ed. Rockville, Md. US
Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research; May 1, 2002.

World Health Organization. The World Health Report 2001 - Mental Health: New
Understanding, New Hope. Geneva World Health Organization, 2001.

Guide to Clinical Preventive Services: Screening for Depression, Recommendations and
Rationale. Rockville, Md. US Preventive Services Task Force, Dept of Health and Human
Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Ann Intern
Med.2002; 136(10): 760-764.




 DEPRESIÓN MAYOR

Se da cuando se presentan cinco o más síntomas de depresión durante al menos dos
semanas. Estos incluyen: sentimientos de tristeza, desesperanza, inutilidad o pesimismo.
Además, las personas con depresión grave a menudo tienen cambios de comportamiento,
como patrones de sueño y de alimentación nuevos. Este tipo de depresión aumenta el riesgo
de suicidio en una persona.


 Nombres alternativos

Depresión grave; Depresión unipolar; Trastorno depresivo grave


 Causas, incidencia y factores de riesgo

Se desconoce la causa exacta de la depresión. Muchos investigadores creen que puede ser
causada por desequilibrios químicos en el cerebro, los cuales pueden ser hereditarios o
causados por sucesos de la vida de una persona.

Algunos tipos de depresión parecen transmitirse de padres a hijos, aunque ésta también se
puede presentar en personas que no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Los
cambios de vida o acontecimientos estresantes también pueden desencadenar la depresión
en algunas personas. Por lo general, está involucrada una combinación de factores.




                                                                                            25
Cada año, más de 18 millones de estadounidenses, hombres y mujeres de todas las edades,
razas y niveles económicos tienen depresión; la incidencia más frecuente es en las mujeres.

Las mujeres son especialmente vulnerables a la depresión después del parto como resultado
de los cambios hormonales y físicos. Aunque las madres primerizas comúnmente
experimentan "melancolía" transitoria, la depresión que se prolonga por más de 2 a 3
semanas no es normal y requiere tratamiento.

La depresión mayor también se puede presentar en adolescentes y niños, y a ellos también
les puede servir el tratamiento.

Ver también: depresión en el adolescente


 Síntomas

      Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño
      Cambio drástico en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso
      Fatiga y falta de energía
      Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa inapropiada
      Dificultad extrema para concentrarse
      Agitación, inquietud e irritabilidad
      Inactividad y retraimiento de las actividades usuales; una pérdida de interés o placer
       en actividades que alguna vez se disfrutaban (como la actividad sexual)
      Sentimientos de desesperanza y abandono
      Pensamientos de muerte o suicidio

La depresión también puede aparecer como ira y desmotivación en vez de sentimientos de
desesperanza y abandono. Si la depresión es muy severa puede estar acompañada de
síntomas psicóticos, como alucinaciones y delirios, que por lo general son consecuentes con
el estado de ánimo deprimido y se pueden enfocar en temas de culpa, insuficiencia personal
o enfermedad.


 Signos y exámenes

El diagnóstico de la depresión mayor se hace cuando la persona dice haber tenido cinco o
más síntomas depresivos durante al menos dos semanas. Asimismo, el uso del Inventario de
la Escala de Depresión de Beck (Beck's Depression Scale Inventory) u otros exámenes para
la depresión puede ser útil en el diagnóstico de ésta.

De igual manera, se deben descartar causas físicas que pueden mostrar síntomas de
depresión antes de hacer el diagnóstico de esta afección.


 Tratamiento

La depresión puede tratarse de diferentes maneras, particularmente con medicamentos y
asesoramiento, y la mayoría de las personas se benefician de una combinación de los dos.
Algunos estudios han demostrado que la terapia con antidepresivos combinados con
psicoterapia parece ofrecer mejores resultados que cualquiera de las terapias sola.

La terapia con medicamentos involucra antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y algunos
medicamentos antidepresivos más nuevos. Aunque los medicamentos antidepresivos pueden
ser muy efectivos, algunos pueden no ser apropiados para todas las personas. Por ejemplo,
en septiembre de 2004, la FDA empezó a considerar la posibilidad de lanzar una advertencia
de que algunos antidepresivos pueden aumentar el riesgo de tendencia al suicidio en los



                                                                                           26
niños. En 2007, la FDA propuso que todos los medicamentos antidepresivos deben hacer la
advertencia del riesgo de comportamiento suicida en adultos jóvenes de edades entre 18 y
24 años.

Para aumentar la efectividad de los antidepresivos, puede necesitarse de suplementos de
litio y de hormonas tiroideas. Asimismo, es posible que se necesiten medicamentos
antipsicóticos en personas con síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones.

La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento que ocasiona una convulsión por medio
de una corriente eléctrica y puede mejorar el estado de ánimo de personas con depresión
severa o personas suicidas que no respondan a otros tratamientos.

En la actualidad, se está realizando una investigación acerca de la estimulación magnética
transcraneal (EMT), que altera el funcionamiento del cerebro de manera similar a la terapia
electroconvulsiva, pero con menos efectos secundarios. Igualmente, el uso de fototerapia
para síntomas depresivos en los meses de invierno y las intervenciones para restaurar un
ciclo de sueño normal pueden ser efectivas para aliviar la depresión.

A medida que el tratamiento hace efecto, se reduce el pensamiento negativo y aunque toma
tiempo sentirse mejor, por lo general hay mejorías día tras día. Es importante mantener un
estilo de vida saludable que comprenda: comer balanceado, evitar el alcohol y las drogas (ya
que empeoran la depresión y pueden interferir con los medicamentos), dormir bien y hacer
ejercicio con regularidad, al igual que buscar relaciones de apoyo interpersonal.

Muchos consumidores ensayan con fitoterapia para la depresión. Por ejemplo, la hierba de
San Juan tiene una larga historia de uso en Alemania y recientemente ha ganado
popularidad como antidepresivo herbal en los Estados Unidos. La mayoría de los estudios
alemanes indicaron que esta hierba era comparable a algunos antidepresivos. Sin embargo,
en un gran estudio conducido por el Centro Nacional para la Medicina Alternativa y
Complementaria (National Center for Complementary and Alternative Medicine) se determinó
que la hierba de San Juan NO era efectiva para el tratamiento de la depresión mayor.

Debido a que los productos de fitoterapia pueden tener efectos secundarios, siempre se debe
informar al médico si se están tomando.


 Grupos de apoyo

Para mayor información y recursos, ver grupos de apoyo para la depresión.


 Expectativas (pronóstico)

Por lo general, el resultado con el tratamiento es bueno. Aunque la mayoría de los episodios
depresivos se pueden tratar efectivamente ya sea con medicamentos, psicoterapia o ambos,
la depresión es un problema recurrente para muchas personas. Para las personas que han
experimentado episodios repetitivos de depresión puede ser necesario tratamiento de
mantenimiento para evitar recaídas futuras.


 Complicaciones

      Suicidio (hasta el 15%   de las personas con trastorno depresivo severo mueren por
       suicidio)
      Aumento del riesgo de    problemas relacionados con el alcohol y con las drogas
      Aumento del riesgo de    dependencia del tabaco
      Aumento del riesgo de    problemas con la salud física y muerte prematura a causa de
       enfermedad médica



                                                                                            27
 Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe llamar al 112 (en España), a una línea nacional de ayuda en casos de suicidio o
dirigirse de manera segura a la sala de emergencias más cercana en caso de tener
pensamientos de suicidio, un plan para cometer suicidio o intenciones de hacerse daño a sí
mismo o a otros.

La persona debe buscar asistencia médica de inmediato si:

       Escucha voces que no están allí.
       Presenta episodios frecuentes de llanto con poca provocación o sin provocación.
       Ha tenido sentimientos de depresión que perturban la vida laboral, escolar o familiar
        por más de dos semanas.
       Piensa que uno de los medicamentos que está tomando actualmente puede estar
        causándole depresión. Sin embargo, NO SE DEBEN cambiar ni suspender los
        medicamentos sin previa consulta con el médico.
       Cree que debe reducir el consumo de alcohol, un miembro de la familia o un amigo le
        ha pedido que lo haga, se siente culpable con relación a la cantidad de alcohol que
        consume o el alcohol es lo primero que bebe en la mañana.


 Prevención

Algunos episodios de depresión se pueden evitar:

       Aprendiendo a relajarse y a manejar el estrés
       Evitando el consumo excesivo de alcohol, drogas y cafeína
       Haciendo ejercicio con regularidad
       Manteniendo buenos hábitos de sueño

La asesoría puede ayudar en los momentos de tristeza, estrés o bajo estado de ánimo. La
terapia de familia puede ser particularmente importante para los adolescentes que se sienten
tristes.

En el caso de los ancianos y otras personas que se sienten socialmente aislados o solitarios,
se recomienda tratar de involucrarlos en actividades grupales y servicios voluntarios.

Las recurrencias se pueden evitar con tratamientos que contemplan medicamentos e
intervención psiquiátrica. Algunos episodios de depresión no se pueden prevenir.




 TRASTORNO CICLOTÍMICO

Es una forma leve del trastorno bipolar, también llamado ciclotimia, caracterizado por
episodios alternados de cambios en el estado de ánimo que van de una depresión leve o
moderada a hipomanía. La hipomanía se define como períodos de estados de ánimo
elevados, euforia y exitación que no desconectan a la persona de la realidad.


 Causas, incidencia y factores de riesgo

Se desconoce la causa de los trastornos ciclotímicos. Aunque los cambios en el estado de
ánimo son muy irregulares y abruptos, la severidad de estos cambios de humor es mucho
menos extrema que la que se ve en el trastorno bipolar (enfermedad maníaco depresiva). A
diferencia del trastorno bipolar, los períodos de hipomanía no llegan a covertirse en una



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manía, en la cual la persona puede perder el control sobre su comportamiento e ir a gastar
mucho, involucrarse en actividades sexuales altamente riesgosas o tomar drogas y
desconectarse de la realidad.

Los períodos hipomaníacos están llenos de energía y son una fuente de productividad para
algunas personas, mientras que para otras personas estos períodos causan que se vuelvan
impulsivas y despreocupadas sobre los sentimientos de los otros, lo que puede dañar las
relaciones interpersonales. El hecho de que la hipomanía haga que la persona se sienta tan
bien puede hacer que los pacientes ciclotímicos no quieran recibir tratamiento.


 Síntomas

      Episodios alternativos de hipomanía y depresión leve, durante por lo menos 2 años.
      Síntomas persistentes (menos de 2 meses consecutivos sin síntomas).


 Signos y exámenes

La descripción de la persona afectada de su propia conducta generalmente conduce al
diagnóstico del trastorno.


 Tratamiento

La ciclotimia se trata de manera similar al trastorno bipolar. Una combinación de drogas
antimaníacas, antidepresivas o sicoterapia pueden, en muchos casos, tratar esta condición
efectivamente.


 Grupos de apoyo

El estrés de la enfermedad se puede aliviar al unirse a un grupo de apoyo, cuyos miembros
comparten experiencias y problemas comunes.


 Expectativas (pronóstico)

Las personas pueden negarse al tratamiento durante los estados de ánimo alegres y
deshinibidos. Es probable que sea necesario un tratamiento a largo plazo.


 Complicaciones

Existe la posibilidad de que este trastorno finalmente progrese hasta convertirse en trastorno
bipolar.


 Situaciones que requieren asistencia médica


 Se debe acudir al médico o a un profesional en salud mental si se experimentan

 períodos persistentes que alternan entre la depresión y la excitación y afectan

 negativamente la vida laboral o social




                                                                                            29
 COMPORTAMIENTO SUICIDA

El suicidio es un acto en el cual deliberadamente se quita la propia vida. El comportamiento
suicida es cualquier acción intencionada con consecuencias potencialmente graves en la que
se pone en riesgo la vida, como tomar una sobredosis de drogas o estrellar un automóvil
intencionalmente.


 Causas, incidencia y factores de riesgo

Las conductas suicidas pueden acompañar a muchos trastornos emocionales como la
depresión, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Más del 90% de todos los suicidios se
relacionan con trastornos emocionales u otras enfermedades siquiátricas.

Las conductas suicidas a menudo ocurren como respuesta a una situación que la persona ve
como abrumadora, tales como el aislamiento social, la muerte de un ser querido, un trauma
emocional, enfermedades físicas graves, el envejecimiento, el desempleo o los problemas
económicos, los sentimientos de culpa, y la dependencia de las drogas o el alcohol.

En los Estados Unidos, el suicidio es responsable de cerca del 1% de todas las muertes cada
año. La tasa más elevada está entre las personas ancianas, pero ha habido un aumento
continuo entre adolescentes. El suicidio es ahora la tercera causa importante de muerte en
jóvenes de 15 a 19 años, después de los accidentes y el homicidio.

Los intentos de suicidio que no resultan en muerte sobrepasan por mucho a los suicidios
verdaderos. Muchos intentos de suicidio no exitosos se llevan a cabo en una forma en que el
rescate sea posible, lo cual a menudo representa una grito desesperado buscando ayuda.

Los métodos de intento de suicidio varían desde los relativamente no violentos (como
envenenamiento o sobredosis) hasta los violentos (como dispararse a sí mismo con un
arma). Los hombres tienen mayor probabilidad de escoger métodos violentos, lo cual puede
explicar el hecho de que los intentos de suicidio en hombres tengan más éxito.

Los intentos de suicidio siempre deben tomarse en serio y se debe hacer una consulta
siquiátrica inmediatamente. No hacerles caso y verlos como un acto para llamar la atención
puede tener consecuencias devastadoras.

Los parientes de las personas que han cometido un intento de suicidio fallido o exitoso, a
menudo se culpan o se enojan mucho ya que ven el intento o el acto como una actitud
egoísta. Sin embargo, cuando las personas tienen una conducta suicida, con frecuencia
piensan erróneamente que les están haciendo un favor a sus amigos y parientes al irse de
este mundo y esta creencia irracional los lleva a tener este comportamiento.


 Síntomas

Signos tempranos:

       Depresión
       Frases o expresiones de sentimientos de culpa
       Tensión o ansiedad
       Nerviosismo
       Conducta impulsiva

Signos críticos:



                                                                                             30
        Cambio de conducta repentino, especialmente de calma después de un período de
         ansiedad
        Regalar pertenencias, intentos de "poner en orden asuntos personales"
        Amenazas directas o indirectas de cometer suicidio
        Intentos directos de cometer suicidio


 Tratamiento

Si la persona ha intentado suicidarse, puede ser necesario tomar medidas de emergencia;
pueden requerirse primeros auxilios como RCP o respiración boca-a-boca u otras medidas.

La hospitalización suele ser necesaria, tanto para tratar el intento actual como para
prevenirlo. La consulta siquiátrica es uno de los aspectos más importantes del tratamiento.


 Expectativas (pronóstico)

Todas las amenazas de suicidio deben tomarse en serio. Cerca de un tercio de las personas
que intentan suicidarse repiten el intento dentro de un período de un año y cerca del 10% de
aquellos que amenazan o intentan suicidarse finalmente lo logran.


 Complicaciones

Las complicaciones varían dependiendo del tipo de intento de suicidio.


 Situaciones que requieren asistencia médica

La persona que amenace o intente suicidarse DEBE ser evaluada con rapidez por un
profesional de la salud mental. ¡NUNCA SE DEBE IGNORAR UNA AMENAZA O INTENTO DE
SUICIDIO!


 Prevención

Muchas de las personas que intentan suicidarse hablan de ello con anterioridad. Con
frecuencia, la capacidad de hablar con alguien compasivo, que sepa escuchar sin hacer
juicios es suficiente para evitar que la persona cometa suicidio. Por esto, los centros de
prevención de suicidio tienen servicios de "línea directa" telefónica. De nuevo, nunca se debe
ignorar una amenaza o intento de suicidio.

Como en cualquier otro tipo emergencia, es mejor llamar al número de emergencia local
(como el 112 en España). No se debe dejar a la persona sola ni siquiera si ya se ha hecho
contacto telefónico con un profesional adecuado.




 .   ESTRÉS Y ANSIEDAD

 Nombres alternativos

Ansiedad vs. estrés




                                                                                            31
 Información

Las siguientes son preguntas comunes acerca de la ansiedad y el estrés.

Pregunta:

¿Cuál es la diferencia entre sentirse estresado y tener un trastorno de ansiedad?

Respuesta:

El estrés puede provenir de cualquier situación o pensamiento que lo haga sentir a uno
frustrado, furioso, nervioso o incluso ansioso, y lo que es estresante para una persona no
necesariamente es estresante para otra.

La ansiedad es un sentimiento de recelo o miedo. Es posible que la persona no conozca la
fuente de su desasosiego, lo cual es otro elemento que se le añade a la angustia que siente.

Los trastornos de ansiedad son un grupo de afecciones psiquiátricas que involucran ansiedad
excesiva y son entre otras: trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas,trastorno
obsesivo-compulsivo y fobia social. Las personas con estos trastornos presentan síntomas
todos los días o casi todos los días, lo cual les ocasiona dificultades con sus actividades
diarias y relaciones personales.

Pregunta:

¿Puede la ira incrementar los riesgos de problemas cardíacos?

Respuesta:

La adrenalina (algunas veces llamada la hormona de la "lucha o huída") se incrementa
cuando la persona está furiosa o estresada.

Los niveles altos de adrenalina u hormonas del estrés similares elevan la presión arterial y el
colesterol, ambos factores de riesgo para la enfermedad cardíaca. Las hormonas del estrés
pueden incluso causar daño al corazón directamente y hacer a la persona más susceptible de
involucrarse en comportamientos malsanos como fumar o comer demasiado.

Ver también:

       Ataque cardíaco
       Estrés

Pregunta:

¿Qué se puede hacer para ayudar a aliviar el estrés?

Respuesta:

De la misma manera como las causas del estrés difieren de persona a persona, lo que lo
alivia no es igual para todas las personas. En general, sin embargo, el hecho de hacer ciertos
cambios en el estilo de vida, al igual que encontrar formas saludables y divertidas de hacer
frente al estrés, ayuda a la mayoría de las personas. Por ejemplo:

       Consumir una dieta sana y bien balanceada y no comer en exceso




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       Dormir bien
       Hacer ejercicio de manera regular
       Limitar el consumo de alcohol
       No consumir cocaína, nicotina ni otras drogas psicoactivas
       Aprender y practicar técnicas de relajación como fantasías guiadas, relajación
        muscular progresiva, yoga, tai chi o meditación. Se recomienda intentar
        la bioautorregulacióncon profesional certificado para iniciarse en esta práctica.
       Tomar descansos en el trabajo y asegurarse de tener un equilibrio entre las
        actividades divertidas y las responsabilidades. Programar tiempo de ocio todos los
        días y pasar algunos momentos con personas con las que se disfrute, incluyendo
        tiempo de calidad con la familia.
       Tratar de aprender a hacer cosas con las manos (como bordado, trabajo con madera
        o tejer), tocar un instrumento o escuchar música suave.




 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Es un tratamiento para la depresión que utiliza electricidad para inducir una convulsión.


 Nombres alternativos

TEC; Tratamiento de shock


 Forma en que se realiza el examen

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza con mayor frecuencia en la sala de recuperación
o en el quirófano de un hospital, bajo anestesia general. Se aplica electricidad al cerebro
durante algunos segundos para provocar actividad convulsiva y se administra un
medicamento para impedir que la convulsión se extienda por todo el cuerpo. Esta terapia
generalmente se aplica tres veces a la semana por un total de 6 a 12 sesiones.


 Preparación para el examen

Debido a que se administra anestesia general, el paciente no debe comer ni beber antes del
procedimiento.

Se le debe preguntar al médico si se debe tomar algún medicamento diario en la mañana
antes del procedimiento.


 Lo que se siente durante el examen

Algunas personas han reportado una leve confusión y dolor de cabeza después de una
terapia electroconvulsiva. El personal del hospital controla de cerca al paciente después de
este procedimiento con el fin de garantizar una recuperación completa.


 Razones por las que se realiza el examen

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento altamente efectivo para la depresión y se
utiliza también para tratar el trastorno bipolar, la catatonía y algunos trastornos psicóticos.


 Cuáles son los riesgos


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Entre los posibles efectos secundarios de la terapia electroconvulsiva (TEC) se encuentran:

      Confusión
      Pérdida de la memoria
      Dolor de cabeza
      Hipotensión
      Taquicardia
      Reacción alérgica a la anestesia


 Consideraciones especiales

Algunas afecciones ponen a los pacientes en mayor riesgo de presentar efectos secundarios
con esta terapia, por lo que se aconseja hablar con el médico sobre cualquier afección o
inquietud en el momento de decidir si dicha terapia (TEC) es apropiada o no para la persona.




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