Docstoc

orbeck060503

Document Sample
orbeck060503 Powered By Docstoc
					      Fjernundervisning i alderspsykiatri
             PsykIT 6 mai 2003


Hvordan bruke kunnskap om hjernens
  utvikling i behandlingen av eldre


              Nevropsykolog Anne Lill Ørbeck
                     Blakstad Sykehus
        Evolusjonsteori og fylogenetiske
                      perspektiver
• Evolusjonsteori bygger på Darwins teori om artenes utvikling.
• Hovedessensen i denne er at trekk (fysiske og adferdsmessige) har
  blitt utviklet fordi de har hatt overlevelsesverdi- altså at de individer
  som hadde trekket overlevet og formerte seg , mens de som manglet
  det døde, og deres gener overlevde ikke.
• Levende vesener har utviklet seg gjennom millioner av år og har gitt
  opphav til ulike arter i samspill med miljøet. Selv om den felles
  stamfar til sjimpanser og mennesker ikke er funnet, antar man at de
  to artene skilte lag for om lag 5-7 millioner år siden. Analyser av
  aminosyrekjeder viser slektskap mellom arter.
• Den fylogenetiske utviklingen er denne; artenes utvikling og
  differensiering gjennom uminnelige tider
• Den ontogenetiske utviklingen er individs utvikling fra unnfangelse
  til død
Hjernens utviklingsmessige stadier og deler
1. Reptilhjernen utviklet seg for ca 300 millioner år siden og styrer
   instinkter og prosesser som sikrer overlevelse, pust, sult, tørst,
   sex, hygiene, dominans og aggresjon.
2. Det limbiske system(paleo-mammalian brain) , som er felles for
   alle pattedyr , omfatter det limbiske system og strukturer som er
   involvert i regulering av endokrine funksjoner og følelser.
3. Cortex (neomammalian brain) felles for høyerestående pattedyr,
   består av hjernebarken og er sete for den bevisste tenkning og
   handling.
4. Lateralisering utviklet seg sist i menneskehetens utvikling. Denne
   innebærer at hjernehalvdelene er spesialiserte i styring og kontroll
   med spesifikke funksjoner, hvorav språkfunksjonen er den mest
   kjente.
                      Funksjoner
• Reptilhjernen styrer altså instinkter og enkle funksjoner som
  innebærer ren her og nå opplevelse og bare enkle emosjoner
  knyttet til behovene for overlevelse.
• Den emosjonelle hjernen med det limbiske system styrer
  sosiale behov , lek, omsorg og kontroll over det indre miljø i
  kroppen. All læring skjer her ved assosiasjoner (læring ved
  betinging) . Det innebærer at følelser lett generaliseres til
  liknende stimuli og gir opphav til f eks generalisert angst.
  I denne delen av hjernen finnes også en av de viktigste
  strukturer for hukommelse; Hippocampus. Emosjoner er
  avgjørende for motivasjon og valg av respons (som riktignok
  gjøres av den bevisste delen av hjernen). Det er ikke slik at
  mennesket styres av fornuft alene, snarere tvert imot. Dersom
  den emosjonelle delen av hjernen ikke fungerer, blir
  mennesket like intelligent som en datamaskin.
 Cortex: Kognisjon, bevissthet, forståelse og
               selvbevissthet
Den bevisste tenkning, kognisjon, er den mest sofistikerte, men
   også den mest sårbare delen av hjernen. Denne delen av hjernen
   koordinerer fortid,nåtid og fremtid i sine funksjoner som er:
1. Bevissthet og forståelse (tolkning og meningsdannelse).
2. Valg av respons på grunnlag av informasjon fra resten av
    hjernen, både reptilhjernen og den emosjonelle.
3 Hemning av primitive impulser
4. Dempe stress gjennom forståelse
                Kognisjon-mening
• 1. Å gi mening til informasjon og opplevelse er svært
  viktig. Mennesket har et overordnet behov for å forstå
  verden i meningsfulle termer, og dersom det ikke skjer, vil
  det skape stress og psykopatologi. Mye psykopatologi kan
  sees på som et resultat av at denne funksjonen ikke
  fungerer, f eks usikkerhet rundt andres motiver som gir
  opphav til paranoide vrangforestillinger.
  Behovet (motivasjonen) for meningsfullhet kan blant annet
  også sees ved ulike organiske eller demenstilstander hvor
  pasienten ikke skjønner eller husker, men danner seg
  likevel forestillinger som gir mening -konfabulasjoner.
  Oftest har disse fenomenene sitt organiske grunnlag i
  høyre frontallapp.
             Kognisjon-valg av respons
• 2. Valg av respons, f eks lage seg små programmer for å nå et
  mål (kle på seg ) innebærer en komplisert prosess med
  forståelse, valg av mål og midler for å utføre handlingen som
  bringer en til målet. Underveis vil en kan hende også måtte
  endre strategi hvis det viser seg at handlingen ikke fører fram.
  Dette er frontale funksjoner som er komplekse og som krever
  god integrasjon mellom ulike deler av hjernen. Og nettopp disse
  funksjonene er derfor de som oftest viser avvik ved degenerative
  sykdomsprosesser .
• Med alderen blir fleksibiliteten mindre, responsene tar lengre tid
  å utføre og behovet for god arbeidshukommelse (huske hva man
  holder på med og hvilket mål man hadde) øker.
• Freuds teori om det ubevisste er omtrent den eneste delen av
  hans teori som vi i dag kan finne støtte for i moderne
  hjerneforskning. Mye av det som styrer oss er på et ubevisst
  plan, og det utnyttes blant annet av reklameindustrien
• 3. Hemning av primitive impulser.
  De dypereliggende deler av hjernen inneholder programmer for
  utførelse av enkle responser som er knyttet til overlevelse. Men noen
  av disse impulsene er ikke lenger nødvendige og undertrykkes ved
  normal hjerneutvikling. Men ved enkelte tilstander , f eks Tourette
  Syndrom og Klyver-Bucy syndrom kommer disse fylogenetisk sett
  eldre responser til syne fordi hjernebarken ikke klarer å hemme dem.
  Frontale demenser er et annet eksempel på tilstander hvor cortex ikke
  lenger klarer å hemme impulser.
• 4. Stress-reduksjon(angst,uro)
  Den bevisste delen av hjernen er også viktig når det gjelder å dempe
  stress, og det skjer gjennom å tillegge mening. Når cortex ikke klarer
  å skape mening og forståelse, blir resultatet kaos , psykose eller
  utagering. Psykopatologi hos eldre kan forstås innenfor denne
  rammen, dette omtales senere.
                   Hjernens utvikling
• Utvikling av hjernen i fylogenetisk perspektiv har skjedd
  nedenfra og oppover
• Hjernens utvikling på fosterstadiet likner den fylogenetiske
  utviklingen
• Det samme utviklingsforløp skjer i ontogenetisk utvikling;
  de dypereliggende deler modnes først.
• Dette innebærer at de områder som modnes senest, er de
  fremre deler av hjernen (frontal-lappene). Her skjer
  modningen helt opp i tyveårene.
• Hjernens lagdeling reflekterer derfor menneskets utvikling
  som art
              Lagdelingens funksjoner
• De ulike lag styrer ulike funksjoner.
• Det er forbindelser mellom de ulike delene .
• Disse forbindelsene er baner som danner kretser som går
  opp og ned i bestemte hjernestrukturer.
• Kommunikasjonen mellom de ulike delene av hjernen er
  avhengig av disse forbindelsene, og de kan bli hemmet av
  ulike årsaker. All alvorlig psykopatologi innebærer svikt i
  disse kretsene.
• Subkortikale demenser som Parkinson’s sykdom og
  Huntingtons’ chorea har f eks sin primære patologi i de
  lavereliggende deler av hjernen, men patologien kommer
  til uttrykk ved at forbindelsene til cortex affiseres.
        Plastisitet/sårbarhet ovenfra og ned
Når hjernen utsettes for ikke-optimale forhold (giftstoffer
feks) eller av andre årsaker får lettere dysfunksjoner, rammer
dette alltid de funksjoner som er utviklet senest . Lese og
skrivevansker er et eksempel på dette. De ’gamle’ funksjoner
som evne til å gjenkjenne mennesker og tolke ansiktsuttrykk
er langt mer resistente mot skade.

Men i et individuelt livsløp er hjernen utsatt for ulike påvirkninger
avhengig av alder. Vaskulære skader er som kjent langt vanligere
ved høyere alder og sårbarheten for alle potensielt skadelige
tilstander øker med alder, f eks hypertensjon, bivirkninger av
medisiner og langvarig stress (depresjon-cortisol)
Evolusjonsteoriens syn på psykopatologi
• Psykiatriske symptomer er overdrevne, tidvis uhensiktsmessige
  forsøk på adaptive reponser.
• Individuell sårbarhet på grunn av genetiske eller andre faktorer
  gjør at individets evne til å tilfredsstille sine behov ( tilpasse seg
  miljøets krav) er svekket , og derfor oppstår lettere
  psykopatologi hos disse personene.
• Svært ofte har symptomene sosial opprinnelse, dvs er assosiert
  med forholdet til andre mennesker.



   EKSEMPLER:
             Evolusjonsteoriens syn forts
• Angst (angosto=trang) er en normal følelse som skal sikre individets
  overlevelse ved å signalisere fare. Å reagere for mye på fare er
  uhensiktsmessig fordi det hemmer individets utfoldelse (lammer
  aktivitet), men for lite angst er også uhensiktsmessig. Personer som
  ikke føler frykt ( psykopater blant annet) lærer for eksempel ikke av
  negative erfaringer og straff.
  Angst kan utvikles hos sårbare individer eller som følge av spesielle
  erfaringer. Disse erfaringene er oftest knyttet til trussel om lemlestelse
  eller død, f eks PTSD eller livstruende hendelser som hjerteinfarkt,
  alvorlige astma-anfall, hjerte/lungeoperasjoner mm. I det hele tatt kan
  en se at angst svært ofte assosieres med kroppsfunksjoner som pust.
  Angstanfall (panikk) starter ofte med en overfokusert oppmerksomhet
  mot kroppen og er avhengig av at de perifere baner er intakte.
          Evolusjonsteoriens syn forts
• Depresjon kan utløses av fysisk ubalanse (sykdom) eller ytre
  hendelser, som regel tap av nære personer eller anseelse , men
  uansett gir det seg sosiale utslag i selvnedvurderende tenkning og
  passivitet og med opplevelse av hjelpeløshet. Derfor oppstår lett
  onde sirkler ved at personen ikke orker eller kan gjøre noe for å
  komme ut av situasjonen.
• I fysiologisk forstand er depresjon nettopp ’nedtrykking’ av
  energiomsetning og assosieres med forhold hvor der er best å
  være passiv, ikke forbruke energi (vinter blant annet). En antar at
  depresjon kan være utløsende faktor for enda mer alvorlig
  psykopatologi som f.eks. schizofreni og demens.
          Evolusjonsteoriens syn forts
• Tvangshandlinger og tvangstanker er knyttet til former for adferd
  som skal sikre overlevelse; vaske, sjekke , ritualisert adferd og er
  ofte assosiert med en nærmest magisk tro på overhengende fare.
• Hamstring er også en form for tvangshandlinger, men denne
  formen responderer ikke på samme type medisiner. Hamstring er
  en respons som kan opptre sent i livet ofte som symptom på
  begynnende psykopatologi. Denne formen for tvang responderer
  ikke på vanlige medisiner (SSRI).
• Fobier er alltid rettet mot farlige fenomener ; andre mennesker,
  insekter , dyr , høyder, åpne plasser og trange rom. Ingen utvikler
  fobier mot pistoler eller andre, nyere oppfinnelser (biler). Dette
  anskueliggjør hjernens og menneskehetens utviklings betydning
  for innholdet i psykopatologien.
       Evolusjonsteoriens syn forts
• Vrangforestillinger er også alltid knyttet til enten fare fra
  andre mennesker eller forstyrrelse i oppfatningen av
  andres eller egen identitet - alle har sosiale dimensjoner og
  virker angstreduserende. Det sosiale aspektet kan en også
  se ved at vrangforestilinger om å være utsatt for fare fra
  andre mennesker lett utvikles når en person isoleres , f eks
  eldre personer som går mye alene. Det kan synes som vi
  trenger andre mennesker som korrigerende element for
  våre forestillinger.
            Hukommelse som eksempel
• Hukommelse affiseres oftest ved alle psykopatologiske tilstander
  og ved demenser, dette er fordi det er en komplisert prosess som
  krever integrasjon av ulike områder i hjernen.
• Når man skal gjenkalle en erindring påvirkes denne av
  gjenkallingen av bevissthetstilstanden i øyeblikket. Derfor kan
  man også lett huske feil. Eller en kan ha problemer med å få tak
  i minnet fordi det ikke ble kodet inn på en effektiv måte.
• Men ofte viser det seg at en kan ha minner som en bevisst ikke
  klarer å gjenkalle. Det er slike fenomener som at en ikke husker
  et navn , men gjenkjenner det lett dersom en ser det blant mange
  andre.
• Det som er emosjonelt betydningsfullt huskes bedre enn det
  trivielle, og personer som ikke bevisst husker , vil likevel kunne
  påvirkes av erfaringer med emosjonell betydning.
     Overordnet forståelse og orientering
• Det at det er de kortikale funksjoner som affiseres ved
  psykopatologiske tilstander hos eldre gjør at tilnærmingen bør bli
  rettet mot de prosesser som er funksjonelle.
• For eksempel kan tidligere ferdigheter som tilsynelatende er tapt,
  gjenopprettes ved trening og ved at de praktiske forhold rundt legges
  til rette. Overlærte ferdigheter er blitt automatisert.
• Blant annet er det vi kaller arbeidshukommelsen (hvor mye materiale
  kan man ha i hodet samtidig) redusert ved høy alder. Det betyr at
  personen lett mister oversikten. For eks ser en dette på tester som er
  komplekse. Da vil personer med kognitiv svikt på organisk grunnlag
  lett overfokusere på detaljer og går glipp av helheten fordi den virker
  overveldende. Dette er sannsynligvis også grunnen til urotilstander og
  forvirring fordi tilværelsen blir uforståelig. For noen er fysisk
  orientering vanskelig, for andre kan det være andre forhold
  (tidsopplevelse). Forutsigbarhet og oversikt er derfor viktig.
                      Implikasjoner
• Det at den emosjonelle delen av hjernen er mer intakt ved
  psykopatologiske tilstander hos eldre, betyr også at en kan bruke
  emosjonene som kanal. Det sies at minnene sitter i kroppen ( ved
  f eks overgrep), men dette gjelder også i positiv forstand slik at
  sosial og fysisk kontakt er av meget stor betydning. Dette
  demper stress og uro blant annet.

• God omsorg ( fysisk og emosjonelt) er ikke noe nytt, men
  betydningen av dette aktualiseres gjennom denne
  forståelesesformen. Det innebærer at man kan ’kommunisere’
  med emosjoner og kropp selv når pasienten ikke forstår (er
  orientert) på et bevisst plan .

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:16
posted:4/8/2011
language:Norwegian
pages:20