Docstoc

Praktiske tips i forbindelse med Metvix-behandling

Document Sample
Praktiske tips i forbindelse med Metvix-behandling Powered By Docstoc
					Retningslinjer for praktisk bruk av MAL-PDT ved
ikke-melanom hudkreft
Eidi Christensen, Trond Warloe, Susanne Kroon, Jürgen Funk, Per Helsing, Ana
Soler, Henning Stang, Øystein Vatne, Cato Mørk

Methylaminolevulinat-fotodynamisk terapi brukes i økende grad for å
behandle aktiniske keratoser, morbus Bowen og basalcellecarcinom.
Metoden er særlig velegnet for behandling av multiple lesjoner, store felt
med solskadet hud og til behandling av lesjoner i områder der det er viktig
med et godt kosmetisk resultat. Gode rutiner vil bidra til et fordelaktig
behandlingsresultat. Norsk fotodynamisk terapi (PDT) gruppe består av
spesialister med lang og bred erfaring med PDT. Med støtte i litteraturen
presenterer gruppen retningslinjer for praktisk bruk av PDT ved non-
melanom hudkreft.

Nøkkelord
aminolevulinsyre, methylaminolevulinat, retningslinjer, non-melanom hudkreft,
PDT prosedyrer, lokal fotodynamisk terapi

1. Bakgrunn
Denne artikkelen beskriver praktisk bruk av methylaminolevulinat-fotodynamisk terapi
(MAL-PDT). Gode rutiner er viktig for et godt resultat ved behandling av ikke-melanom
hudkreft med MAL-PDT. Anbefalingene er utarbeidet av Norsk fotodynamisk terapi
(PDT) gruppe og baserer seg på klinisk erfaring og litteratur søk. Medlemmene av norsk
PDT-gruppe har lang (9-17 år) og utstrakt erfaring (>20 000 behandlede pasienter) med
MAL-PDT. Mange av anbefalingene kan brukes ved aminolevulinsyre fotodynamisk terapi
(ALA-PDT).

2. PDT
Lokal PDT er en behandlingsform basert på at en lysømfintlig substans akkumulert i et
begrenset vevsområde aktiviseres av lys som setter en fotokjemisk reaksjon i gang (1).
God klinisk respons ble beskrevet ved bruk av lokal 5-aminolevulinsyre mot
basalcellecarcinom (BCC) i 1990 (2), og har senere oppnådd økende anvendelse i
behandling av ikke-melanom hudkreft verden over. ALA virker ikke fotosensibiliserende i
seg selv, men omdannes til protoporfyrin IX (PpIX) som er et fotoaktivt porfyrin.
Methylaminolevulinat (MAL) er en esterifisert form av aminolevulinsyre (ALA) med
lipofile egenskaper som gir økt penetrasjon gjennom cellemembraner og er vist å gi høy og
homogen konsentrasjon av fotoaktivt porfyrin også i BCC tumores (3,4). Lyset som i
utstrakt grad benyttes har bølgelengde omkring 630nm (rødt lys) da PpIX har en
absorpsjonstopp i dette området og lys med denne bølgelengde har en tilfredsstillende
vevspenetrasjon (2). I nærvær av oksygen induseres en fotokjemisk reaksjon med dannelse
av cytotoksisk singlet oksygen som leder til cellenekrose og apoptose (5). Syntesen av
PpIX oppreguleres i vev med økt celleproliferasjon på grunn av endret enzymaktivitet i
hemesyntesen. Den målrettede behandlingseffekten er derfor vevsbesparende og gjør at
man får et godt kosmetisk behandlingsresultat.




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                           1
3. Indikasjoner
MAL-PDT egner seg særlig for behandling av precanceroser (aktiniske keratoser (AK)),
morbus Bowen (BD), superficielle (sBCC) og nodulære basalcellecarcinomer (nBCC) i
hud (6,7). Tumortykkelse bør i henhold til internasjonale retningslinjer ikke være over 2
mm (6, 7). Metoden er ikke egnet for behandling av morfeiforme BCC (mBCC),
pigmenterte lesjoner og spinocellulære carcinomer (SCC). Lokal PDT er spesielt egnet for
behandling av multiple hudlesjoner, store felt med solskadet hud (field cancerization), og
til behandling av lesjoner i områder der det er viktig med et godt kosmetisk resultat (ansikt,
hals, hender), eller der det er vanskelig å få til et godt kosmetisk resultat ved bruk av for
eksempel cryokirurgi eller kirurgi (8).

4. Forberedelser til behandling
4.1. Histologi og cytologi
Hudbiopsi for histologisk undersøkelse kan gi en mer presis diagnose enn klinisk
undersøkelse alene. I tillegg kan den gi viktig informasjon om tumor i forhold til
indikasjonsområdet for PDT (9). Besvarelsen fra patolog bør for BCC angi tumor tykkelse
og helst histopatologisk vurdering av tumor subkategori, spesielt ved undersøkelse av
tumores i H-området i ansiktet der man ofte ser dyp tumor vekst (Fig 1) (10,11).
Stansebiopsier med diameter 2-4 mm tatt så dypt at de inneholder deler av subcutis, kan
bidra til å anslå tumor tykkelse (12). Forstørrelsesbriller anbefales for å optimalisere den
kliniske vurdering av biopsifeltet med nedre snittflate, særlig ved bruk av stanser med liten
diameter.
   Behov for histologi må veies opp mot ulempen med arrdannelse etter diagnostisk biopsi.
Cytologi er en diagnostisk metode som gir minimal vevsdestruksjon.
   Cytologisk undersøkelse kan utføres på cellemateriale høstet ved hjelp av for eksempel
kurettering fra deler eller hele overflaten av lesjonen, og er spesielt nyttig for
diagnostisering av overfladiske lesjoner og verifisering av klinisk malignitetsuspekte
tumores (13,14). Metoden har vist høy diagnostisk sensitivitet for BCC og AK og skiller
godt mellom disse to ulike patologiske tilstander (15). Kurettert materiale fra overflaten av
lesjoner kan alternativt benyttes til histologisk undersøkelse ved diagnostikk av BCC (14).
   Pigmenterte, indurerte, eroderte eller ulcererte keratotiske lesjoner bør biopseres.
   En stor og tykk keratotisk lesjon kan stedvis ha brutt basalmembranen og vil derfor,
avhengig av biopsisted, histologisk kunne vise AK eller SCC. Ved multiple keratotiske
lesjoner i et område med field cancerization, bør man ta flere biopsier fra de tykkeste
områdene. Forøvrig er det ved mange lesjoner tilstrekkelig å ta biopsi fra den mest
representative.
   Hos immunsupprimerte pasienter og ved terapisvikt er det nødvendig med histologisk
undersøkelse i forkant av PDT.




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                                2
                              QuickTime™ og en
                               -d ekomprimerer
                         kreves for å se dette bildet.




Figur 1 H-sonen i ansiktet avmerket som grått område.


4.2. Pasientinformasjon

4.2.1. Innkallingsbrev
Skriftlig informasjon bør omtale behandlingsprosedyren med vekt på:
     Varigheten av behandlingen
     Keratolytisk forbehandling
     Konsekvenser for antikoagulasjonsbehandling
 Videre er det viktig å gi informasjon om forventede lokale vevsreaksjoner, infeksjonstegn,
solbeskyttelse og om eventuelle medisiner det er aktuelt å ordinere i forbindelse med
behandlingen.

4.2.1.1. Antikoagulasjon. Råd om antikoagulasjon skal være individuelt tilpasset. I
innkallingsbrevet bør det anbefales at pasienter som bruker antikoagulantia tar kontakt med
sin faste lege for å få råd om bruk av disse midlene i forbindelse med PDT-behandlingen
(www.nycomed.no). PDT kan gjennomføres ved INR 1,8-2,5. Platehemmere, som
acetylsalisylsyre (Albyl-E®) eller klopidogrel/ tiklopidogrel (Plavix®/Ticlid®), bør som
hovedregel ikke seponeres før PDT da de bare gir ubetydelig økt risiko for blødninger etter
preparering av hudlesjonene.

4.2.1.2. Forbehandling med keratolytikum. Små og tynne lesjoner trenger ingen
keratolytisk forbehandling. Større lesjoner med mer uttalt keratose kan med fordel
forbehandles (16). Keratolytisk forbehandling gjør lesjonen tynnere, det blir lettere å
skrape gjenværende keratoser som igjen medvirker til å redusere blødningtendensen ved
preparering. Noen pasienter vil trenge hjelp til smøringen. Aktuelle keratolytiske midler er

Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                              3
10-20 % karbamid, 20-50% propylenglykol (for eksempel Locobase LPL®) og 5-10 %
salicylvaselin (for eksempel Pre-PDT Crème®). Det keratolytiske preparatet appliseres 2x
daglig til den synlige keratosen er borte, vanligvis i 3-7 dager, og avsluttes 2 dager før
PDT. Fuktighetskremer eller andre hudpleieprodukter bør ikke påføres samme morgen som
PDT gjennomføres, da dette kan vanskeliggjøre evalueringen av de områdene som skal
behandles, spesielt AK lesjoner.

5. Behandling
Behandlingen bør gjøres av leger med spesiell interesse og erfaring med behandling av
hudkreft. Imidlertid kan deler av behandlingsprosedyren delegeres til hjelpepersonell.
   God logistikk er en viktig og utfordrende del av behandlingen. Trenede assistenter kan
gjøre hemostase etter preparering, applikasjon av krem, bandasjering, belysning og
eventuelt etterbehandling. Hemostasebehandling og bandasjering er ofte tidkrevende.
Flere assistenter vil øke effektiviteten i behandlingen.
   PDT kan, hvis nødvendig, gjentas flere ganger.

5.1. Behandling av aktiniske keratoser
Tynne og moderat tykke AK behandles én gang. Dersom utilstrekkelig klinisk effekt etter
3 måneder, gjentas behandlingen med dertil ny kontroll etter 3 måneder (17).
   Hyperkeratotiske AK, AK med grov atypi og AK hos immunsupprimerte pasienter
behandles to ganger med 1 ukes mellomrom (18).

5.2. Behandling av morbus Bowen
BD behandles to ganger med én ukes mellomrom (6,7).
.
5.3. Behandling av basalcellecarcinom
BCC behandles to ganger med én ukes mellomrom (6,7,19).


6. Behandlingsprosedyre
PDT er en tretrinnsbehandling som inkluderer preparering, applikasjon av MAL og
belysning. Følgende utstyr anbefales for å gjøre dette (Fig. 2).




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                               4
Figur 2 Eksempler på utstyr: linjal, engangshansker, skalpell, objektglass,
sprøyter, nålspisser, ringkurette, skarp skje, spatel, pussbekken, bandasjematriell,
metylaminolevulinat (MAL) krem, transparent bandasjefilm, markeringspenn.
Annet aktuelt utstyr: tupfere, hudlinjal, barberhøvel, 2-4 mm stanser, tape,
bomullspinner, plaster (hvitt og hudfarget), beskyttelsesbriller til pasient og
personalet, aluminiumstape, fotoapparat,

6.1. Registrering av lesjoner.
Lesjonenes lokalisasjon bør registreres på eget skjema og/eller fotodokumenteres. Angi
størrelse av lesjonene ved for eksempel å noteres direkte på skjema eller benytte en
hudlinjal som kan inngår i foto.

6.2. Anestesi før preparering
Alle lesjoner som krever dyp kurettering eller som skal prikkes/buttoneres (se kapittelet
prikking/buttonering) må anesteseres. Lokalbehandling med lidokain med adrenalin
(Xylocain-Adrenalin® 10 mg/ml+5μg/ml) eventuelt tilsatt bupivakain (Marcain® 5 mg/ml)
i forholdet 1/1 kan gis 5-10 minutter før prepareringen. Lidokain gir en raskt
anestesieffekt før preparering, bupivakain har en lang virkningstid slik at noe av effekten
vedvarer til under belysningen og adrenalin reduserer blødningen.

6.3. Preparering
Prepareringen av hudoverflaten i forkant av PDT er en utbredt praksis (6,7,16).
Forbehandling kan omfatte abrasjon, kurettering, debulking, tape stripping og eventuelt
supplert med buttonering/prikking. Tape stripping og abrasjon kan utføres av en trenet
assistent. Under kurettering vil man ofte få et godt inntrykk av lesjonens utbredelse (20),


Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                                 5
tykkelse og konsistens. Av denne grunn bør derfor kurettering gjøres av behandlende lege.
Debulking og prikking/buttonering er mer invasive prosesser og bør derfor utføres av lege.
   Effekten av forbehandling er lite undersøkt i studier. Kurettering har vist økt
behandlingseffekt ved nBCC (21), men viser ikke sikkert bedret resultat ved sBCC (4, 22).

6.3.1. Abrasjon. For å bedre opptak av MAL-krem i huden har det vært praksis å foreta
en abrasjon av overfladiske lesjoner, for å fjerne hyperkeratoser, kruster og stratum
corneum. Dette bør ikke være smertefullt og heller ikke gi blødninger. Ved annen gangs
PDT behandling er det tilstrekkelig å fjerne krusten som dekker sårflaten etter første gangs
behandling uten ytterligere kurettering av området.

6.3.2. Kurettering. En skarp kurette benyttes for å fjerne hardt keratotisk vev. Baksiden
av en ringkurette eller en skarp skje benyttes på løsmasket vev for lettere å kjenne
overgangen til friskt vev. Da lesjonene kan ha subkliniske utløpere, anbefales det skraping
5 mm utenfor klinisk synlig kantsone for å redusere sjansene for kantresidiver (23). Skrap i
et rutemønster (Fig. 3).

6.3.3. Debulking. Tykkere lesjoner krever dypere skraping eller debulking for å
redusere tumor tykkelse.
    Dette gjøres vanligvis umiddelbart før PDT, men kan også gjøres noen uker i forkant av
behandlingen (24). Det kosmetiske resultatet blir erfaringsmessig godt selv om skrapingen
er dyp.




Figur 3 Kurettering i et rutemønster


6.3.4. Tape stripping. Tape stripping kan benyttes som et supplement til kurettering
ved behandling av aktiniske keratoser på lepper og ved preparering av store hudområder.
Det anbefales å bruke tape med kraftig adhesive egenskaper (for eksempel 3M Scotch

Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                              6
425® aluminiumstape). Tapen festes over behandlingsområdet og rives rask av slik at øvre
del av epidermis følger med (25). Store lesjoner inndeles i mindre felt som tape strippes
med ca. 30 % overlapp. Hvert område strippes 2-4 ganger.

6.3.5. Prikking/buttonering. Prikking eller buttonering av behandlingsområdet med en
nål eller sprøytespiss er en relativ ny praktisk metode som er tatt i bruk. Denne praksis er
basert på klinisk erfaring og en positiv effekt på behandlingsresultatet er foreløpig ikke
dokumentert gjennom studier. Prikking av huden med en mikronål fremmer intradermal
penetrasjon (26), og rasjonalet for prikking/buttonering er at den teoretisk kan øke
intradermal penetrasjon av MAL krem.
     Med en nål eller en spøytespiss rettet perpendikulært på hudoverflaten penetrerer man
lesjonell og perilesjonell hud ca 1-2 mm under huden avhengig av tumor dybde og
lokalisasjon. Ved bruk av en tynn nål (for eksempel Braun® 27G x 1½ ” engangskanyler)
anbefales 15-25 innstikk pr cm2. Prikking/buttonering kan gjøres både før og etter
kurettering, men skrapingen blir enklere hvis man prikker først.

6.4. Forebygging og behandling av blødning
Blødning bør stoppes før applikasjon av MAL krem. Lokalanestesi med adrenalin vil etter
noen minutter gi vasokonstriksjon og i stor grad bidra til hemostase.

    Pågående blødning kan stoppes på følgende måter:
    Kompresjon med vanlig kompress eller alginatbandasje (Aquacel®, Acticoat®,
     Kaltostat®, Comfeel®) helst fuktet med adrenalin 1 mg/ml
    Komprimerende hjelpesutur som fjernes før belysning.
    Punktdiatermi
    Elevasjon av det blødende område, hvis mulig

    Hemostase med trikloreddiksyre, jernklorid og aluminiumklorid kan gi
proteinutfelling og koagulerer blodet i behandlingsfeltet. Man vet ikke hvordan dette
påvirker PDT effekten og bør derfor unngås eller brukes med forsiktighet. Forkulling av
vevet ved diatermi vil hindre penetrasjon av lyset i vevet.

6.5. Påføring og fjerning av krem
MAL-krem appliseres i et 1 mm tykt lag på det preparerte hudområdet med varighet tre
timer (17,27). MAL krem kan legges i en ”brønn” laget av tykk tape eller hydrokolloid
plater der det klippes et hull tilsvarende det området som ønskes behandlet. Dette holder
kremen på plass før belysning. Over ”brønnen” legges det en plastfilm og deretter en
tykkere okklusiv bandasje (Fig. 4). Unngå kulde da lav temperatur vil kunne påvirke
metabolismen med redusert dannelse av PpIX (28). Høy temperatur kan medføre svetting
som igjen kan medvirke til at MAL-kremen flyter utover og gir dårligere dekkevne av
behandlingsområdet. Vanlig romtemperatur vil gi kontrollerte betingelser.
     Før belysning fjernes kremen med en tupfer eller liten kompress. Det er ikke
nødvendig med ytterligere vask eller rensing av området.
     Hvis pasienten ved et uhell får MAL-krem i øyet, anbefales profylaktisk bruk av
kloramfenikol salve eller dråper og okkluderende øyebandasje i 24 timer.




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                               7
                                     QuickTime™ og en
                                      -d ekomprimerer
                                kreves for å se dette bildet.




Figur 4 Metylaminolevulinat (MAL) krem legges i en ”brønn” laget av
hydrokolloidplate eller tykk tape. ”Brønnen” med krem dekkes av en plastfilm og
tykkere okklusiv bandasje


7. Lyskilder
Det kan benyttes bredspektret og smalspektret lys samt laserlys. Ved MAL-PDT har man
først og fremst erfaring med rødt, ikke varmegivende lys fra lys-emitterende dioder (LED)
(for eksempel Aktilite®). Ved bruk av Aktilite® er lysdosen vanligvis 37 J/cm2 og
belysningstid er 7-9 minutter. Belysningen starter umiddelbart etter at bandasje og
overskudd av krem er fjernet. Avstand mellom lyskilde og hud er vanligvis 5-8 cm.
Pasientens og terapeutenes øyne beskyttes med spesialbriller (PC-P og PG-O, Photocure®).
Øyenære lesjoner kan behandles ved å dekke øynene med et metallskjold (OS-M/OS-L,
Photocure®).

8. Bivirkninger
Hyppige bivirkninger er lokale reaksjoner i behandlingsområdet og varierende grad av
smerte under belysningen.
    Sjeldne bivirkninger er kvalme, tretthet, parestesier og hodepine.

8.1. Hudreaksjoner
Hyppige reaksjoner i huden er erytem og ødem som varer i opptil 1-2 uker. Andre hyppige
hudreaksjoner er varm hud, flassing, kløe og forbigående postinflammatorisk
hyperpigmentering (29). Ulcerasjoner, kruster, pustler, erosjoner, infeksjon, vesikler/bullae
blødninger og persisterende hypo-/hyperpigmentering ses hos noen få pasienter (30,31).
Mindre hyppige hudreaksjoner er urticaria, infeksjoner og kontaktdermatitt (32,33).

8.1.1. Behandling av hudreaksjoner. Ved uttalte ødemer og ulcerasjoner anbefales
kompresjonsbehandling. Ulcerasjon og kraftig væskende erosjoner kan behandles med

Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                               8
væskeabsorberende bandasjer (alginater). Disse kan erstattes med hydrokolloidplater når
væskingen opphører. Potente lokale steroider vil dempe inflammasjonen. Deretter bør man
bruke krem med solfaktor 20-25 i minst 6 uker for å unngå eller begrense
postinflammatorisk hyperpigmentering. Antiseptiske væsker og kremer brukes bare
unntaksvis da PDT har en antimikrobiell virkning (34,35).

8.2. Smerte
Noen pasienter opplever kortvarig smerte ved påføring av MAL-krem på
behandlingsområdet. Under belysningen vil mange opplever varierende grad av stikkende,
brennende, prikkende, sviende og kløende smerter. Smerten kan oppleves forskjellig ved
repetert PDT (36). Størrelse, lokalisasjon og i mindre grad type lesjon (AK>BD>BCC) kan
korreleres til smerteintensitet (37-39).
    MAL-PDT gir mindre smerte enn ALA-PDT, særlig ved behandling av AK med stor
utbredelse (36,40,41) Ved PDT opptrer vanligvis smertene under eller rett etter
belysningen, varer i noen timer, og opphører som regel samme dag (39).

8.2.1. Smertereduserende behandling

8.2.1.1. Tiltak før lysbehandling
     God informasjon
     Peroral smertebehandling har usikker effekt. Paracetamol (1g) én time før
        belysning kan forsøkes (42).
     Subcutan infiltrasjonsanestesi uten adrenalin fordi vasokonstriksjon kan redusere
        vevskonsentrasjonen av oksygen og redusert PDT effekt (43).
     Ledningsanestesi 10-15 minutter før behandling, 1,5-2 ml lidocain-adrenalin
        (Xylocain-Adrenalin 10 mg/ml+5 g/ml) eller mepivacain-adrenalin (Carbocain
        + adrenalin 10 mg/ml+5 g/ml) (43) eller minst 15 minutter før behandling 2-3 ml
        bupivacain-adrenalin (Marcain+adrenalin 5 mg/ml+5 g/ml) (44) (Fig. 5).
Aluminiumtape som reflekterer lyset kan brukes for å dekke og beskytte normalhud under
belysningen.
     Tetracain og morfin gel, lidocain/prilocain (EMLA®) og capsaicin krem synes ikke å
gi klinisk relevant effekt (38,46-48).


8.2.1.2. Tiltak under lysbehandling
     En assistent er tilstede, informerer og snakker empatisk med pasienten (”nurse
      talking”). Beroligende musikk anbefales.
     Avkjøling med kaldt vann som sprayes på eller vifte som blåser kald luft på
      behandlingsområdet (49)
     Pauser under belysningen. Hvis pasienten trenger lokalanestesi, avbrytes
      belysningen midlertidig (39,50).
     Reduser lysintensiteten ved bruk av lamper med lavere irradians. Øk avstanden
      mellom lampen og huden, men der belysningstiden må forlenges tilsvarende slik at
      samme lysdose opprettholdes (39,51).




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                          9
                                     QuickTime™ og en
                                      -d ekomprimerer
                                kreves for å se dette bildet.




Figur 5 Eksempler på relevante nerveblokkader i ansiktet

8.2.1.3. Tiltak etter lysbehandling
    Dersom nødvendig, nedkjøling av behandlingsområdet med ispose eller kalde
      omslag
     Ved sterk smerte eller erfaring med langvarig smerte i forbindelse med tidligere
      PDT, kan behandling med cyclooxygenase antagonister (anti-inflammatoriske
      preparater) som monoterapi eller i kombinasjon med paracetamol samme dag
      og/eller kveld forsøkes

9. Sårbehandling etter PDT
Etter behandling av små, overfladiske lesjoner kan behandlingsområdet ligge åpent eller
dekkes med en bandasje. Hydrokolloidplater fremmer sårtilhelingen og forhindrer
manipulasjon og kontaminering av ulcerasjonen. Mer informasjon under Behandling av
hudreaksjoner.

10. Oppfølging
Behandlingseffekten evalueres vanligvis etter 3 måneder og deretter med varierende
intervaller avhengig av type lesjon (Tabell 1). Behovet for ny PDT eller annen behandling
eller biopsi må vurderes ved hver kontroll. Biopsi for histologisk undersøkelse utføres ved
klinisk mistanke om manglende eller utilstrekkelig effekt, residiv eller ved usikkerhet med
hensyn til behandlingsrespons (53). Første året gjøres kontrollene av lege som har utført
PDT behandlingen. Senere kontroller kan gjøres av pasientens faste lege.

Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                             10
Tabell 1 Oppfølging etter PDT

                         3 mnd           12 mnd             24 mnd            36 mnd
AK                         x                x*
BD                         x                X
BCC                        x                X                 X**                x**

Enkelte pasienter må kontrolleres over lengre tid og/eller med kortere intervaller
enn i tabellen.
*Klinisk hyperkeratotiske og/eller histologisk grov celleatypi
**BCC med økt residivrisiko (for eksempel lesjoner i H-sonen, residiver og store
lesjoner) (7,9)
AK=aktiniske keratoser, BD=morbus Bowen, BCC=basalcellecarcinom

10.1. Aktiniske keratoser
Tynne og moderat tykke AK trenger ingen ytterligere behandling dersom klinisk kurert ved
3 måneders kontroll (17). Klinisk hyperkeratotiske AK og/eller AK med histologisk grov
celleatypi bør følges opp til 12 måneder.

10.2. Morbus Bowen
BD kontrolleres opp til 12 måneder (54,55).Genitale lesjoner følges opp over lang tid (54).

10.3. Basalcellecarcinom
Primære, små BCC lokalisert utenfor H-sonen kontrolleres opp til 12 måneder (7,9).
Øvrige BCC lesjoner følges årlig i minst 3 år (27,53,56).

10.4. Immunsupprimerte pasienter
Immunsupprimerte pasienter bør kontrolleres regelmessig hver 3-6 måned etter behandling
av AK, BD og BCC (57).


11. Litteratur
(1)     Peng Q, Warloe T, Berg K, Moan J et al. 5-Aminolevulinic acid-based
        photodynamic therapy. Clinical research and future challenges. Cancer.1997; 79:
        2282-308.

(2)     Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC. Photodynamic therapy with endogenous
        protoporphyrin IX: basic principles and present clinical experience. J Photochem
        Photobiol B. 1990, 6: 143-8.

(3)     Peng Q, Soler AM, Warloe T et al. Selective distribution of porphyrins in skin thick
        basal cell carcinoma after topical application of methyl 5-aminolevulinate. J
        Photochem Photobiol B. 2001; 62: 140-5.

(4)    Sandberg C, Halldin CB, Ericson MB et al. Bioavaiability of aminolaevuliniv acid
       and methylaminolaevulinate in basal call carcinoma: a perfusion study using
       microdialysis in vivo. Br J Dermatol.. 2008; 159:1170-6.


Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                              11
(5)     Calvzavara-Pinton PG, Venturini M, Sala R. Photodynamic therapy:update 2006
        Part 1:Photochemistry and photobiology. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2007; 21:
        293-302.

(6)     Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N et al. Guidelines on the use of
        photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus.
        International Society for Photodynamic Therapy in Dermatology, 2005. J Am
        Acad Dermatol 2007; 56: 125-143.

(7)     Morton c, McKenna KE, Rhodes LE; British Association of Dermatologists
        Therapy Guidelines and Audit Subcommittee and British Photodermatology Group.
        Br J Dermatol. 2008; 159: 1245-66.

(8)     Horn M, Wolf P, Wulf HC et al. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic
        therapy in patients with basal cell carcinoma prone to complications and poor
        cosmetic outcome with conventional treatment. Br J Dermatol 2003; 149: 1242-9.

(9)     Rubino C, Soggiu D, Farace F et al. Treatment of non-melanoma skin cancer in
        North Sardinia: is there a need for biopsy? Acta Chir Plast 2004; 46: 110-4.

(10)    Vinciullo C, Elliott T, Francis D et al. Photodynamic therapy with topical methyl
        aminolaevulinate for 'difficult-to-treat' basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2005;
        152: 765-72.

(11)    Kuipers DI, Thissen MR, Neumann et al. Basal cell carcinoma: treatment options
        and prognosis, a scientific approach to a common malignancy. Am J Clin Dermatol
        2002; 3: 247-59.

(12)    de Visscher JG, Schaapveld M, Grond AJ, van de Waal I. Relationship of tumor
        thickness in punch biopsy and subsequent surgical specimens in stage I squamous
        cell carcinoma of the lower lip. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
        1999; 88: 141-4.

(13)   Derrick EK, Smith R, Melcher DH et al. The use of cytology in the diagnosis of
       basal cell carcinoma. Br J Dermatol 1994;130:561-3.

(14)    Berner AA, Soler A, Warloe T. Skin scrape cytology in diagnosis of nodular basal
        cell carcinoma for treatment by photodynamic therapy. Acta Derm Venerol 1999;
        79: 149-149.

(15)    Christensen E, Bofin A, Gudmundsdottir I, Skogvoll E. Cytological diagnosis of
        basal cell carcinoma and actinic keratosis using Papanicolaou and May-Grünwald-
        Giemsa stained cutaneous tissue smear. Cytopathology 2008; 19: 316-22

(16)    Gerritsen MJ, Smits T, Kleinpenning MM et al. Pretreatment to enhance
        protoporphyrin IX in photodynamic therapy. Dermatology 2009; 218: 193-202.

(17)    Tarstedt M, Rosdahl I, Berne B et al. A randomized multicenter study to compare
        two treatment regimens of topical methyl aminolevulinate (Metvix)-PDT in actinic
        keratosis of the face and scalp. Acta Derm Venereol 2005; 85: 424-8.



Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                                 12
(18)    Dragieva G, Prinz BM, Hafner J et al. A randomized controlled clinical trial of
        topical photodynamic therapy with methyl aminolaevulinate in the treatment of
        actinic keratosis in transplant recipients. Br J Dermatol 2004; 151: 196-200.

(19)    Haller JC, Cairnduff F, Slack G et al. Routine double treatments of superficial
        basal cell carcinomas using aminolaevulinic acid-based photodynamic therapy. Br J
        Dermatol 2000; 143: 1270-5.

(20)    Ratner D, Bagiella E, The efficacy of curretage in delineating margins of basal cell
        carcinoma before Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2003; 29: 899-903.

(21)    Warloe T, Heyerdahl H,Moan J et al. Photodynamic therapy with 5-
        aminolaevulinic acid induced porphyrins and DMSO/EDTA for basal cell
        carcinoma. SPIE 1994; 2371; 226-235.

(22)   Moseley H, Brancaleon L, Lesar AE et al. Does surface preparation alter ALA
       uptake in superficial non-melanoma skin cancer in vivo? Photodermatol
       Photoimmunol Photomed 2008;24: 72-5.

(23)   Burg G, Hirsch RD, Konz B, Braun-Falco O. Histographic surgery: accuracy of
       visual assessment of the margins of basal-cell epithelioma. J Dermatol Surg 1975;
       1: 21-4.

(24)    Thissen MR, Schroeter CA, Neumann HA. Photodynamic therapy with delta-
        aminolaevulinic acid for nodular basal cell carcinoma using a prior debulking
        technique. Br J Dermatol 2000; 142: 338-9.

(25)    Lademann J, Ilgevicius A, Zurbau O et al. Penetration studies of topically applied
        substances: Optical determination of the amount of stratum corneum removed by
        tape stripping. J Biomed Opt 2006; 11: 054026: 1-6.

(26)    Donnelly RF, Morrow DIJ, McMarron PA et al. Microneedle arrays permit
        enhanced intradermal delivery of a preformed photosensitizer. Photochem
        Photobiol 2009; 85: 195-204.

(27)    Basset-Seguin N, Ibbotson SH, Emtestam L et al. Topical methyl aminolaevulinate
        photodynamic therapy versus cryotherapy for superficial basal cell carcinoma: a 5
        year randomized trial. Eur J Dermatol. 2008; 18:547-53

(28)    Juzeniene A, Juzenas P, Kaalhus O et al. Temperature effect on accumulation of
        protoporphyrin IX after topical application of 5-aminolevulinic acid and its
        methylester and hexylester derivatives in normal mouse skin. Photochem Photobiol
        2002; 76: 452-6.

(29)    Monfrecola M, Procaccini EM, D’Onofrio D et al. Hyperpigmentation induced by
        topical 5-aminolaevulinic acid plus visible light. J Photochem Photobiol B. 2002;
        68: 147-55.

(30)    Lehmann P. Side effects of topical photodynamic therapy. Hautarzt 2007; 58:
        597-603



Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                              13
(31)    Rhodes LE, De Rie M, Enstrom Y et al. Photodynamic therapy using topical
        methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma: results of a
        multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004; 140: 17-23.

(32)    Yokoyama S, Nakano H, Nishizawa A et al. A case of photocontact urticaria
        induced by photodynamic therapy with topical 5-aminolaevulinic acid. J Dermatol
        2005; 32: 843-7.

(33)    Hohwy T, Andersen KE, Solvsten H, Sommerlund M. Allergic contact dermatitis
        to methyl aminolevulinate after photodynamic therapy in 9 patients. Contact
        Dermatitis 2007; 57: 321-3.


(34)    Lee CF, Lee CJ, Chen CT, Huang CT. delta-Aminolaevulinic acid mediated
        photodynamic antimicrobial chemotherapy on Pseudomonas aeruginosa planktonic
        and biofilm cultures. J Photochem Photobiol B. 2004; 19;75: 21-5.

(35)    Zeina B, Greenman J, Corry D, Purcell WM. Antimicrobial photodynamic therapy:
        assessment of genotoxic effects on keratinocytes in vitro. Br J Dermatol 2003; 148:
        229-32.

(36)    Lindeburg KE, Brogaard HM, Jemec GB. Pain and photodynamic therapy.
        Dermatology 2007; 21: 206-8

(37)    Grappengiesser S, Gudmundsson F, Larko O, et al: Pain caused by photodynamic
        therapy of skin cancer. Clin Exp Dermatol 2002; 27:493-7

(389) Sandberg C, Stenquist B, Rosdahl I et al. Important factors for pain during
      photodynamic therapy for actinic keratosis. Acta Derm Venereol 2006; 86:404-8.

(39)    Wennberg AM. Pain, pain relief and other practical issues in photodynamic
        therapy. Australas J Dermatol 2005; 46 Suppl 3: S3-4.

(40)    Kasche A, Luderschmidt S, Ring J, Hein R. Photodynamic therapy induces less
        pain in patients treated with methyl aminolevulinate compared to aminolevulinic
        acid. J Drugs Dermatol 2006; 5: 353-6.

(41)    Moloney FJ, Collins P. Randomized, double-blind, prospective study to compare
        topical 5-aminolaevulinic acid methylester with topical 5-aminolaevulinic acid
        photodynamic therapy for extensive scalp actinic keratosis. Br J Dermatol 2007; 57:
        87-91.

(42)    Kapur N, Kernland K, Braathen LR ;Photodynamic therapy-induced pain: a patient
        centred survey. J Am Acad Dermatol 2004; 50; issue 3: 136.

(43)    Paoli J, Halldin C, Ericson MB, Wennberg AM. Nerve blocks provide effective
        pain relief during topical photodynamic therapy for extensive facial actinic
        keratoses. Clin Exp Dermatol. 2008; 33, 559-64.




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                              14
(44)    Halldin CB, Paoli J, Sandberg H et al. Nerve blocks enable adequate pain relief
        during topical photodynamic therapy of field cancerization on the forehead and
        scalp. Br J Dermatol 2009;160:795-800.

(45)    Nielsen KP, Juzeniene A, Juzenas P, Stamnes K, Stamnes JJ, Moan J. Choice of
        optimal wavelength for PDT: the significance of oxygen depletion. Photochem
        Photobiol 2005; 81: 1190-4.

(46)    Holmes MV, Dawe RS, Fergusen J, Ibbotson SH. A randomized, double-blind,
        placebo-controlled study of the efficacy of tetracaine gel (Ametop) for pain relief
        during topical photodynamic therapy. Br J Dermatol 2004; 150: 337-40.

(47)    Skiveren J, Haedersdal M, Philipsen PA et al. Morphine Gel 0,3 % does not relieve
        pain during topical photodynamic therapy; A randomized, double-blind,
        placebocontrolled study. Acta Derm Venereol 2006; 86: 409-11.

(48)    Langan SM, Collins P. Randomized , double-bind, placebo-controlled prospective
        study of the efficacy of topical anaesthesia with a eutetic mixture of lignocaine 2,5
        % and prilocaine 2,5 % for topical 5-aminolaevulinic acid-photodynamic therapy
        for extensive scalp actinic keratoses. Br J Dermatol 2006; 154: 146-149.

 (49) Pagliaro J, Elliott T, Bulsara M et al. Cold air analgesia in photodynamic thrapy of
      basal cell carcinomas and Bowen’s disease: an effective addition to treatment: a
      pilot study. Dermatol Surg. 2004; 30: 63-6

(50)    de Haas ER, de Vijlder HC, Sterenborg HJ et al. Fractionated aminolevulinic acid-
        photodynamic therapy provides additional evidence for the use of PDT for non-
        melanoma skin cancer. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008; 22: 426-30.

(51)    Clark C, Bryden A, Dawe R et al. Topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic
        therapy for cutaneous lesions: outcome and comparison of light sources.
        Photoderatol Photoimmunol Photomed 2003; 19: 134-41.

(52)   Hevert F. What we know about pain in PDT. The European society for
       photodynamic theraoy. 9th annual congress. 2009; (Suppl):48.

(53)    Christensen E, Skogvoll E, Viset T et al. DMSO supported PDT and curettage in
        BCC – a 6 year clinical and histological follow up. J Eur Acad Dermatol Venereol
        2009; 23: 58-66.

(54)    Cox NH, Eady DJ, Morton CA. Guidelines for management of Bowen's disease:
        2006 update. Br J Dermatol 2007; 156: 11-21.

(55)    Calzavara-Pinton PG, Venturini M, Sala R et al. Methylaminolaevulinate-based
        photodynamic therapy of Bowen's disease and squamous cell carcinoma. Br J
        Dermatol. 2008; 159: 137-44.

(56)    Rhodes LE, de Rie MA, Leifsdottir R et al. Five-year follow-up of a randomized,
        prospective trial of topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy vs
        surgery for nodular basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2007; 143: 1131-6.


Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                                 15
(57)    Stasko T, Brown MD, Carucci JA et al. International Transplant-Skin Cancer
        Collaborative; EuropeanSkin Care in Organ Transplant Patients Network.
        Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant
        recipients. Dermatol Surg. 2004; 30(4 Pt 2): 642-50.




Norsk PDT guidelines 16.03.10                                                          16

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:168
posted:4/7/2011
language:Norwegian
pages:16