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					Pourquoi la pratique du laser endo-veineux est elle possible au cabinet
                        Dr JEAN LUC GERARD
Pratique du laser endoeineux en
        cabinet médical

      Infection
      Sécurité
      Juridique
      Résultats
                   INFECTION
   De nos jours , le patient est plus concerné par
    l’hygiène que par les erreurs médicales
   Ainsi l’HAS semble particulièrement sensible aux
    infections nosocomiales, régulièrement et
    largement relayées par les média
   Cependant les plaintes pour infections auprès des
    assurances sont très rares en médecine vasculaire
    .
   Mais dû à l’absence d’études épidémiologiques
    adaptées, l’incidence et la sévérité des infections
    est probablement sous estimées.
Prévenir la transmission des agents
     infectieux lors des soins
   Quelque soit le soin délivré il peut être à l’origine
    d’un complication infectieuse
     cabinet médical
     hôpital

   Chaque patient doit être considéré comme
    porteur d’agent infectieux connu ou non connu
   Se protéger des infections croisées
     patient
     médecin
          Ablation endoveineuse
                 Laser, RF
         Phlébectomie ambulatoire

   Préparation de la peau en préopératoire

     Douche
     Epilation
                 Douche antiseptique préopératoire
         Une douche ou bain antiseptique préopératoire diminue la quantité de microbes sur la peau
Même en réduisant la quantité de bactéries elle n’ont pas montré la réduction du taux d’infection au site opératoire

                                  BETADINE SCRUB (flacon rouge)
                                         HIBITANE SCRUB
   Epilation préopératoire
Infection au niveau du site opératoire
      Préparation de la peau du patient
   Utiliser la même famille d’antiseptique que celle
    utilisée pour la douche
    Antiseptie chirurgicale des mains
Récentes études randomisées confirment certaines
                   guidelines
   Ne sont pas nécessaires
     Brossage : abîme la peau
     Éponge



   Se laver les mains 1 minute avec du savon liquide
    non antimicrobien
   2 applications de solution hydro-alcoolique durant
    30 secondes, mains jusqu’aux coudes
                      Champ opératoire
   Gants stériles
   Casaque stérile
   Masque opératoire (mis avant lavage des mains)
   Champs stériles (à large retombée , adhésifs)
   Protection stérile sonde échographe (housse de camera, 2m)
   Protection stérile clavier d’échographe ( charlotte d’ampli)


                Procédure contrôlée par hygiéniste
                       Classification du matériel
                    selon le niveau d’asepsie requis
                            (Spaulding, 1972)


Classe                  Utilisation                        Type de désinfection ou
                                                           de stérilisation
Matériel critique       Instruments qui pénètrent           Nettoyage suivi d’une
                        les tissus stériles de l’organisme, stérilisation
                        notamment l’appareil vasculaire
Matériel semi-critique Instruments qui entrent en          Nettoyage suivi d’une
                       contact avec la peau non intacte    désinfection
                       ou les muqueuses.                   de haut niveau.

Matériel non critique   Instruments qui entrent            Nettoyage suivi d’une
                        seulement en contact avec la       désinfection
                        peau saine.                        de niveau intermédiaire ou
                                                           faible.
          Ablation endoveineuse
                        (Laser, RF)
             Phlébectomie ambulatoire
   Matériel jetable doit toujours être privilégié
   Réutiliser du matériel à usage unique est
    strictement interdit
   Matériel chirurgical (crochets phlébectomie)
     Stérilisateur à vapeur (autoclave)
     Stérilisateur à vapeur sèche ( Poupinel) est interdit
SÉCURITÉ
La sélection des patients

Fondée sur l’évaluation de leur état physique
     Classification de l'American Society of
            Anesthesiologists (ASA)
C
L
A
    DESCRIPTION
S
S
E
    Patient en bonne santé
1   Exemple : hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé.
    Patient avec une maladie générale modérée
2   Exemple : bronchite chronique ; obésité modérée ; diabète contrôlé par le régime ; infarctus du myocarde ancien ;
    hypertension artérielle modérée.
    Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante
3   Exemple : insuffisance coronaire avec angor ; diabète insulino-dépendant ; obésité pathologique ; insuffisance
    respiratoire modérée.
    Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital
4   Exemple : insuffisance cardiaque sévère ; angor rebelle ; arythmie réfractaire au traitement ; insuffisance
    respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée.
    Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération
5   Exemple : rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc.
        ACTES THERAPEUTIQUES SOUS
                ANESTHESIE
                         Chirurgie en milieu extrahospitalier
                 guide d’exercice des médecins du Québec Mai 2005


   Catégorie 1
       1 A :Interventions sous anesthésie locale sans tumescence
            Thrombectomie
        1B : Interventions sous anesthésie locale avec tumescence
            Phlébectomie ambulatoire
            Laser endoveineux
            Radiofréquence

   Catégorie 2
       Interventions sous sédation analgésie
            Chirurgie esthétique : liposuccion
   Catégorie 3
       Intervention sous anesthésie régionale ou générale
            Embolisation angiome, angiodysplasie par Ethibloc
 La sélection des patients
ASA 1 OU 2 peuvent subir des interventions sous anesthésie locale
sans tumescence ou avec tumescence avec ou sans sédation analgésie

ASA 3 peuvent subir des interventions sous anesthésie locale
sans tumescence ou avec tumescence à condition de supporter
        l’action des agents anesthésiques
        la procédure prévue
                      SÉCURITÉ
   Oxygène
       Entretien, contrat
   Mallette urgence
       Mise à jour

   Affichage procédure ’’CAT ’’ et numéros d’urgence
   Formation spécifique réanimation
Affichage
CAT en cas
d’incidents
    AU POINT DE VUE JURIDIQUE
Déclaration auprès de son assurance (ARCP) des
 actes pratiqués dans son cabinet

Les mêmes obligations qu’en milieu hospitalier:
 Devis au moins 8 jours avant intervention

 Consentement éclairé au moins 8 jours avant

  intervention: validé par la SFMV et sou médical (MACSF)

   Lettre médecin référent (avant intervention)
   Compte rendu (opératoire) intervention
                              RÉSULTATS

     Laser endoveineux hors bloc opératoire étude
     franco-suisse rétrospective multicentrique de
           1700cas. Hamel-Desnos C., Gérard JL, Desnos P
Phlébologie 2009, 62,1 p.35-43
Phlebology. 2009 Jun;24(3):125-30. Erratum in: Phlebology. 2009 Aug;24(4):190.
       DESCRIPTIF DE L’ÉTUDE
Multi-centrique (21 centres), rétrospective

Participants en France :        Participants en Suisse :
Allouche                        Ducrey
Boitelle                        Favre
Bracon                          Kern
Cales                           Merminod
Desnos
Delafoulhouze
Franco
Galland
Gérard
Hamel-Desnos
Hévia
Landon
Magnaval
Mussard
Neaume
Riom
Thirifays

                                                           26
Population incluse :
1703 veines saphènes; 1422 patients

             sexe      Femmes 74% (1300)
                       Hommes 26% (403)

             Age           Moyenne 57
                           Médiane 57
                       (Extrêmes 15 et 92)
             BMI           Moyenne 25
                           Médiane 24
                       (Extrêmes 15 et 64)
             CEAP          Moyenne 2.8
                            Médiane 2
                         (Extrêmes 2 et 6)
                     DESNOS LEV 2008©        27
Veines traitées, caractéristiques principales
du traitement

 Type de veine (n)                GVS 1394               PVS 309
 Diamètre (mm)                    Moyenne 7.21           Moyenne 6.41

 debout (pour la plupart des cas) Médiane 7              Médiane 6

                                  (Extrêmes 2 et 23)     (Extrêmes 3 et 17)


 Longueur de veine traitée(cm)    Moyenne 40             Moyenne 21

                                  Médiane 40             Médiane 20

                                  (Extrêmes 3 et 85)     (Extrêmes 5 et 60)


 Energie délivrée (Joules / cm)   Moyenne 64             Moyenne 65

                                  Médiane 64             Médiane 64

                                  (Extrêmes 25 et 153)   (Extrêmes 38 et 100)

                                  DESNOS LEV 2008©                              28
Efficacité des traitements réalisés

          97%
   1800
   1600
   1400
   1200
   1000                                 succès
                                        échecs partiels
    800
                                        échecs
    600
    400
    200
                3%
     0


                     DESNOS LEV 2008©                     29
                         Résultats comparatifs
                        EMC Perrin        Ontario Canadian          Etude LEV franco-
                         (2007)             Report april 2010          suisse en dehors d’un
                         (encyclopédie                                 bloc opératoire
                         médico-
                                                                  (French-Swiss Study 2009)
                         chirurgicale)
                                                                      1703VV: 1394GVS- 309
                                                                      PVS
   Efficacité          Environ 95 %      93,7% à 99%               97%


   TVP                 0 à 2.7 %         0,36% EP 0,04%            0.3% (n = 5) EP 0.06% (n
                                                                       = 1)
   TVS                 1.7 à 10%         NR                        0.2% (n = 4)


   Dysesthésies        0 à 36.5%         0,02% GVS                 0.7% (n = 12)

                                           0,46% PVS
   Hématome            0.8 à 46%         NR                        0.3% (n = 5)


   Infections          0                 0,09%                     0.1% (n = 2)


   Arrêt de travail    4 (sous AL)       2                         Souvent 0, 3 or 4
    (moyenne du                                                        dépendant du centre
                                                    DESNOS LEV 2008©                           30
    nombre de
               Conclusion (1)
A condition de respecter les règles (à connaitre et
  à afficher) il est tout a fait possible de donner le
  maximum de sécurité pour le patient.
               Conclusion (2)
   Le médecin vasculaire doit être capable de
    pratiquer certains actes thérapeutiques dans son
    cabinet en particulier les techniques
    endoveineuses
               CONCLUSION (3)
   Recul de prés de 11 ans en Espagne et aux
    États Unis et de prés de 10 ans en France
   Taux de succès important (95 à 97%)




Nécessité d’un minimum de formation
CACVS programme 2011

				
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posted:4/5/2011
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