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TVS POST CALISTO BT - PowerPoint

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TVS POST CALISTO BT - PowerPoint Powered By Docstoc
					Thrombose veineuse
superficielle Mb Inf
Etudes POST  CALISTO
Principales Implications
     Bruno TRIBOUT
     Service d’angiologie
     CHU Vaudois – Lausanne – Suisse
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (1)
Epidémiologie d’observation : cohorte transversale et prospective, nationale
France [03/2005  11/2006]

Patients consécutifs TVS symptomatique Mb Inf
recrutés en médecine vasculaire libérale (79 centres) et hospitalière (17 CH)

Inclusion TVS symptomatique mb inf > 5 cm de longueur en ED veineux
          âge > 18 ans

Exclusion chirurgie  10j
          TVS après sclérothérapie  30j
          suivi impossible du patient

                            Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (2)
Cohorte transversale et prospective
Transversale
   Prévalence TVP ou EP symptomatique lors diagnostic de TVS Mb inf
   TVS confirmée ED veineux initial
Prospective : suivi 3 mois des patients TVS isolée (sans TVP/EP initiale)
   Incidence évènements TEV  facteurs de risque de TEV
   10ème jour [8 à 14j]   ED veineux Mb inf bilatéral, proximal et distal
                          évènements TEV symptomatiques
                          traitement médical ou chirurgical depuis inclusion

   3ème mois  5 j        évènements TEV symptomatiques
                          traitement médical ou chirurgical depuis inclusion


                            Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (3)
Critère composite évaluation I : Évènements TEV confirmés à 3 mois
 ETEV symptomatiques et asymptomatiques à J10

TVP asymptomatique,
TVS récidive ou extension proximale > 5 cm asymptomatiques
EP symptomatique
 ETEV symptomatiques à 3 mois

TVP, EP, récidive ou extension TVS
Définition de la récidive de TVS
   TVS veine différente ou TVS même veine avec segment ouvert entre TVS
Critère évaluation II : mortalité à 3 mois
EP mortelle : EP fatale documentée
                décès inexpliqué où EP ne peut être exclue


                          Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (4)
Analyse Statistique
Taille population
Incidence ETEV lors TVS isolée à 3 mois estimée à 3%
population requise de 1200 patients  incidence avec précision  1%
Etude terminée prématurément : recrutement lent
Analyse multivariée des Facteurs de risque d’ETEV à 3 mois
facteurs de risque classiques ATCD TEV, cancer, âge  75 ans,
                               utilisation anticoagulants à l’inclusion
analyse univariée (p < 0,15)   sexe ♂, absence varices,
                               I cardiaque ou I respiratoire chroniques
autres études épidémiologiques et opinions d’experts
sexe ♂, obésité (BMI > 30 kg/m2), I cardiaque ou I respiratoire,
ATCD TVS, absence varices, intervalle  7j entre début symptômes et Dic,
distance thrombus  jonction saphéno-fémorale (crosse)  3 cm

                           Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (5)
Population totale à inclusion (n= 844)
Âge médian 65 ans [50 – 74 ans]IQR  âge  75 ans : 24,5%
Obésité (BMI > 30 kg/m2) : 29%
Sexe ♀ 65% ; ♂ 35%
ATCD cancer : 5% ; cancer actif : 6%
I cardiaque ou respiratoire chroniques : 6%
Varices : 82%                                    Classification CEAP ?
ATCD TVS : 34%
ATCD TVP/EP : 22%
ATCD familiaux TEV : 31%


Patientes ambulatoires, obèses, avec des varices, sans comorbidités

                            Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (6)
Population totale à inclusion (n= 844)
Intervalle entre début symptômes et Cs med vasculaire : 6j   [3 – 11j]IQR
  intervalle > 7 j : 38%
  Ttt anticoagulant reçu avant Cs med vasculaire: 29%
TVS grande veine saphène : 66% ; TVS petite veine saphène : 17%
distance thrombus  jonction saphéno-fémorale (crosse)    3 cm : 20%
                                                          10 cm : 29%
extension perforantes : 14%
TVS sur veines variqueuses : 76%

Patientes ambulatoires, obèses, avec des varices, sans comorbidités
Classification CEAP ?


                          Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (7)
Cohorte Transversale
Prévalence TVP ou EP symptomatique lors diagnostic de TVS Mb inf
ED veineux initial
Prévalence TEV            210/844           25%
   EP symptomatique        33/844            4%
   TVP distale            114/844           13,5%
   TVP proximale           82/844           10%

   TVP non contiguë à TVS     83/198            42%
Association TVS et TVP/EP : extension par crosse  hypercoagulabilité
Prévalence TEV (TVP asymptomatique et EP symptomatique)
lors TVS symptomatique         TEV : 6 à 53%        EP : 0 à 10%
                                     haut risque en chirurgie

                         Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (8)
Cohorte Prospective : TVS isolée à inclusion (n= 600)
Traitements reçus pendant suivi 3 mois (n = 597)
Anticoagulants (1 ou plus)                   540        90,5%
   HBPM dose curative                        374        63%
     durée médiane = 11j [9 – 13j]IQR
   HBPM dose prophylactique                  216        37%
     durée médiane = 11j [10 – 17j]IQR
   AVK                                        99        17%
     durée médiane = 81j    [57 – 92j]IQR
Bas de contention                            584        98%
AINS locaux                                  278        47%
       per os                                 48         8%
Chirurgie veineuse (stripping ou ligature)    60        10%

                          Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (9)
Cohorte Prospective : TVS isolées à inclusion (n= 600)
Perdus de vue : 14/600   2,3%
Mortalité globale                                        2         0,4%
  2 décès : cancer métastatique (1) ; EP fatale possible  3 mois (1)
Patientes ambulatoires, obèses, avec des varices, sans comorbidités




                           Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (10)
Cohorte Prospective : TVS isolées à inclusion (n= 600)
Perdus de vue : 14/600   2,3%
Incidence d’évènements TE veineux à 3 mois (n= 586) 58         10,2%
     ETEV symptomatiques à 3 mois                      46       8,3%
       EP ou TVP                                       18       3,3%
           EP                              3                    0,5%
           TVP                             15 dont 2 à J10      2,8%
                TVP proximale                       7 (47%)
                TVP distale                         8 (53%)
       TVS extension                       18 dont 3 à J10      3,3%
             récidive                      10                   1,9%
     ETEV asymptomatiques (ic EDveineux J10)          12       2,1%
Survenue ETEV symptomatiques lors TVS isolée malgré
- Ttt anticoagulant curatif chez  60% pendant durée  10j
- et bas de contention chez  100%
                          Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : cohorte observation
  POST (11)
Cohorte Prospective : TVS isolées à inclusion (n= 586)
Facteurs de risque de TEV symptomatique à 3 mois
Analyse multivariée              HR            [IC 95%]
âge  75 ans                   NS
Sexe ♂ (n= 208)                  HR= 2,6       [1,4 – 4,9]     p= 0,002
ATCD TVP ou EP (n= 109)          HR= 2,2       [1,15 – 4,1]    p= 0,02
I card ou I resp chronique     NS
Cancer actif (n= 22)           NS
ATCD cancer (n= 25)              HR= 3,1       [1,15 – 8,5]    p= 0,07
Anticoagulants avant inclusion NS
Absence varices (n= 80)          HR = 2,1      [1,01 – 4,25]   p= 0,05



                          Decousus H Ann Intern Med 2010;152:218-224
  TVS mb inf : traitement Fondaparinux
  essaiCALISTO (1)
Essai randomisé, double aveugle, contre placebo, phase III
multicentrique, international   03/2007  05/2009

Protocole : fondaparinux 2,5 mg versus placebo SC 1/jour pendant 45 j
  suivi pendant 77 j : traitement 45  2 j + observation 30j = 75  2 j
  délai maximum entre ED veineux et randomisation = 48h
      auto-injection encouragée
      bas de contention encouragés
      acétaminophène, AINS locaux autorisés
      antiplaquettaire dont aspirine < 325 mg découragé




                           Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                           EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
    TVS mb inf : traitement Fondaparinux
    essaiCALISTO (2)
Critère efficacité composite J47 et J77     analyse en intention de traiter
 décès toutes causes (demandé par EMEA)

 EP symptomatique, TVP symptomatique

 extension TVS symptomatique (confirmée EDV)
progression proximale TVS initiale ≥ 2 cm et ≤ 3 cm jonction saphéno-fémorale
 récidive TVS symptomatique (confirmée EDV)
Nouvel épisode TVS  localisation
   TVS dans veine différente, non distale de TVS index
Ou TVS de même veine, distincte : avec segment ouvert entre 2 TVS ≥ 10cm

Critère tolérance : hémorragie majeure
           analyse en population réellement traitée jusqu’à 4j après dernière injection



                              Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                              EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
  TVS mb inf : traitement Fondaparinux
  essaiCALISTO (3)
Inclusion TVS isolée, aiguë, symptomatique  5 cm du membre inférieur
          confirmée ED veineux, chez adulte (âge  18 ans)
Exclusion intervalle [début symptômes  randomisation] > 3 semaines
          TVP sympto ou asympto associée ; EP sympto associée
          TVS liée sclérothérapie ou TVS liée cathéter intra-veineux
          TVS  3 cm jonction saphéno-fémorale                   Patient
          ligature crosse ou stripping nécessaires               à haut
          ATCD TVS < 3 mois ; ATCD TVP ou EP < 6 mois            risque
                                                                 de TEV
          traitement cancer < 6 mois : cancer actif
          chirurgie majeure < 3 mois
          ♀ enceinte ou ♀ sans contraception efficace
          ClCr < 30 ml/mn ; poids < 50 kg
          insuffisance hépatocellulaire
          thrombopénie < 100000/mm3
          tout antithrombotique (sauf aspirine  325 mg) ou AINS  72h
                           Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                           EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
  TVS mb inf : traitement Fondaparinux
  essaiCALISTO (4)
Statistique
              puissance étude : 98%       risque 5%
              pour détection RRR= 50% critère efficacité
              pour incidence critère efficacité dans groupe placebo= 8%
              1250 patients dans chaque groupe

Réévaluation en 11/2008      incidence critère efficacité= 3,1%
                              sur population globale (N  2000)
           puissance étude : 90%
           pour détection RRR= 50% critère efficacité
           1500 patients dans chaque groupe
Exclusion des patients à haut risque de TEV : placebo non éthique



                             Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                             EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
  TVS mb inf : traitement Fondaparinux
  essaiCALISTO (5)
Population : caractéristiques à inclusion
Ambulatoire ; Caucasiens : 99% (Russie, Hongrie, Allemagne, Ukraine)
Âge : 57  14 ans âge > 75 ans : 8% ; sexe ♀ : 64% ; BMI  30 kg/m2 : 37%
ClCr : 3050 ml/mn : 4,4% ; peu de comorbidités
                  TVS de GVS variqueuse, thrombus  10 cm de la crosse
Varices : 89%                                           Classification CEAP ?
ATCD TVS > 3 mois* : 12% ; ATCD TVP ou EP > 6 mois* : 7%
Thrombophilie connue et/ou maladie auto-immune : 2,1%
ATCD de cancer > 6 mois* : 2%
Intervalle [début symptômes  randomisation] : moy 7j
TVS grande saphène : 93% ; TVS sur veine variqueuse : 89%
Localisation TVS relative au genou ; longueur moy TVS : 20,5 cm
   au dessus : 47% ; en dessous uniquement : 53%
Distance thrombus  crosse : jonction saphéno-fémorale
    [> 3 cm* et < 10 cm] : 8% ; [ 10 cm ] : 82%
 *Exclusion                     Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                                EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
  TVS mb inf : traitement Fondaparinux
  essaiCALISTO (6)
Traitement à inclusion
Contention veineuse : 76%
Aspirine ou antiplaquettaire : 24%
Traitement reçu pendant essai [J75  2] : Durée prévue Ttt = 45  2 j
Ttt étudié Durée Ttt : moyenne 42j ; médiane 45j  durée ≥ 30j : 92%
            Durée traitement : [1 – 30j] 7%    [31 – 45j] 75% [> 45j] 17%
            Auto-injection : 91%
            Ttt reçu < 36 doses ou arrêt < J40 : 8%
Contention veineuse : 83%                  Placebo = Contention veineuse
Recours à Ttt anticoagulant oral ou parentéral  dose : survenue TEV
            Fondaparinux : 1,1% versus Placebo : 6,4%
Aspirine ou antiplaquettaire : 22%

Perdus de vue : 1,8%     Déviations majeures du protocole < 5%

                           Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                           EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
  TVS mb inf : traitement Fondaparinux
  essaiCALISTO (7)
                         Fondaparinux vs        Placebo        RRR   RRA     NNT
                         + Contention           + contention
Efficacité composite J47 0,9%                   5,9%           85%   5,0%     20
Décès, EPs, TVPs, TVSs récidive ou extension
TVP ou EP sympto          0,2%                  1,3%           85%   1.1%     88
EP                        0                     0,3%
TVP proximale             0,1%                  0,7%           90%
Récidive/Extension TVS 0,6%                     5,0%           88%   4,4%     23
Récidive TVS              0,3%                  1,6%           83%
Extension TVSJSF         0,3%                  3.4%           92%
Efficacité composite J77 1,2%                   6,3%           81%   5,1%     20
Chirurgie pour TVS        1,0%                  4,1%           75%
Ligature jonction SF      0,5%                  3,5%           85%
Ttt anticoagulant curatif 0,7%                  4,1%           84%
Hémorragies majeures 0,1%                       0,1%
                                Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                                EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
TVS mb inf : traitement Fondaparinux
essaiCALISTO         Critère composite efficacité
                                                               Kaplan–Meier

        Bénéfice évident              Traitement       Observation
        dès
        premiers jours Ttt

        Absence d’effet
        - rebond
        - rattrapage
        lors arrêt Ttt

        Durée
        - traitement = 452j
        - observation = 30j




                          Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
TVS mb inf : traitement Fondaparinux
essaiCALISTO        Analyse efficacité par sous-groupes




               Exclusion ClCr < 30 ml/mn




                      Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
TVS mb inf : traitement Fondaparinux
essaiCALISTO        Analyse efficacité par sous-groupes



               Exclusion si < 6 mois



               Exclusion si < 3 mois


               Exclusion K Traité < 6 mois




                      Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
TVS mb inf : traitement Fondaparinux
essaiCALISTO        Analyse efficacité par sous-groupes




              Exclusion si  3 cm




                      Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
TVS mb inf : groupe placebo
essaiCALISTO
Analyse du risque événement TEV dans groupe placebo
réalisée par EMEA
Facteurs de risque : tendance
Âge > 75 ans
Poids > 100 kg
ClCr < 50 ml/mn

Distance [thrombus  jonction saphéno-fémorale] < 10 cm
TVS de grande saphène
TVS au dessus du genou
ATCD de TVP ou EP
ATCD de TVS, TVS multiples,
Absence de varices

Pas d’AINS à randomisation
                      Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232
                      EMEA/EPAR Arixtra 22.07.2010
TVS mb inf : traitement Fondaparinux
essaiCALISTO         Conclusion

“Fondaparinux
at a dose of 2.5 mg once a day for 45 days
was effective
in the treatment of patients with
acute, symptomatic, isolated
superficial-vein thrombosis of the legs
and did not have serious side effects”.


                Decousus H N Engl J Med 2010;363:1222-1232

				
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posted:4/4/2011
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