SIG VARIS FEMME ENCEINTE

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SIG VARIS FEMME ENCEINTE Powered By Docstoc
					            Physiologie veineuse : particularités pendant la grossesse
                                                         N. CASTAING
       Raisons et gestions du risque thrombo- embolique pendant la
                                grossesse. I.ELALAMY . M.CAZAUBON

  Rôle de la compression médicale dans l’apparition ou l’aggravation
d’une maladie veineuse chronique chez la femme enceinte
                                                         E.LE FLOCH

        Recommandations de la HAS en 2011                    JP.GOBIN




                                                                         1
63èmes JOURNÉES INTERNATIONALES FRANCOPHONES D’ANGÉIOLOGIE
63èmes JOURNÉES INTERNATIONALES FRANCOPHONES D’ANGÉIOLOGIE




                          Raisons et gestions du risque
                       thrombo- embolique pendant la
                                             grossesse.
                            M.CAZAUBON et I ELALAMY


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   Première cause de mortalité maternelle = Embolie
    Pulmonaire =1,1 et 1,5 pour 100.000 accouchements
    (www.cemach.org.uk)
   L’incidence de la maladie veineuse thrombose embolique
    (MVTE) : 4 fois plus élevée que chez la femme non
    enceinte, de même âge (Marik. N Eng J Med 2008)

   Risque de développer une maladie post- thrombotique
    (Bergqvist. Br J Obstet.Gynaecol.1990)
   Risque de nouvelle TVP si nouvelle grossesse > 15%
    (Galindo G. Phlebology 1997)


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Population                 Incidence


Femme de 15 à 49 ans       2,1 / 10. 000 /an    *



Au cours de la grossesse
                            10/ 10. 000         **       X5
Dans le post- partum       20 à 190/ 10 000         **   X 60



               *WHO Lancet 1995
               ** Pomp ER et al. J Thromb Haemost 2008
                                                                4
   Egale répartition du risque veineux thrombo-
    embolique dans les trois trimestres
    RR TVP pendant la grossesse x 5
   RR TVP post partum x 60

   Le risque d’embolie pulmonaire plus important
    dans le post- partum: 60% des EP dans le post
    partum (Marik. N Eng J Med 2008) et persiste pendant 3
    mois (James AH. Am J Obst Gynecol. 2005)
                                   IMPORTANCE DU SUIVI ANGIO/
                                   OBSTETRICIEN DE J0 A J+90

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   Egale répartition du risque veineux thrombo-
    embolique dans les trois trimestres


                             Ou
     RR TVP pendant la grossesse x 5
    RR TVP post partum x 60


                            Plus! important
    Le risque d’embolie pulmonaire plus
    dans le post- partum: 60% des EP dans le post
    partum (Marik. N Eng J Med 2008) et persiste pendant 3
    mois (James AH. Am J Obst Gynecol. 2005)
                                    IMPORTANCE DU SUIVI
                                    ANGIO/ OBSTETRICIEN
                                    DE J0 A J+90             6
   Douleurs spontanées du
    mollet.
   Douleurs spontanées à la
    marche, ou au repos.
   Lourdeur de la jambe
   Apparition ou aggravation
    de varices
   Gonflement de la cheville
    ou du mollet
   Troubles trophiques sans
    ou avec ulcère .
                                Tick LW. J Thrombos Haemost 2008.


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   78% des femmes avec TVP pendant leur grossesse,
    symptomatiques sur un suivi de 11 ans : 4% avec
    insuffisance veineuse sévère (Bergqvist. Br J Obstet.Gynaecol.1990)

   La sévérité de la MPT augmente avec le nombre de
    thromboses. (Bergqvist. Br J Obstet.Gynaecol.1990)

   La prévalence de MPT légère, modérée et sévère est
    respectivement de 67%, 7% et 0% sur un suivi de 51,4
    mois ( clinique et rhéographie)( Mc Coll. Br J Haemos. 2000)

                            ETUDES A FAIRE / reco récentes et
                                                   suivi ED.


                                                                          8
SIEGE des TVP AU COURS DE LA GROSSESSE




   Chan, W. S. et al. CMAJ 2010;182:657-660

                                                                   88% TVP GAUCHE
                                                                   >60% proximales

   Copyright ©2010 Canadian Medical Association or its licensors
 L’examen par échographie Doppler (ED) :
La compression des veines iliaques
 difficilement réalisable
 L’angio-IRM : grande sensibilité

et spécificité pour TV Iliaque.
 Réalisable chez la femme enceinte,
sans risque pour le fœtus (Marik N Eng J Med 2008 ).
 L’angio-scanner : risque d’irradiation fœtale = à éviter

 Pour le diagnostic de l’EP, l’angioscanner pulmonaire
  est la méthode à privilégier compte-tenu du risque
  d’irradiation fœtale d’une scintigraphie de ventilation –
  perfusion ( Laissy JP .AJR 1996)
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   Toutes les femmes enceintes n’ont pas le même risque
    de MVTE

   Il existe des facteurs de risque, expliquant 50% des
    TVP :
     liés soit à la grossesse elle-même
     à une anomalie de la coagulation acquise ou constitutionnelle,
     ou à d’autres facteurs

 Toute femme enceinte doit bénéficier d’une
  appréciation de son risque de MVTE, afin de décider de
  la conduite à tenir, en fonction des recommandations
  récentes.


                                                                       11
   Risque majeur

    ◦ Malades traitées définitivement par anticoagulants avant
      la grossesse pour un épisode de MVTE avec une
      thrombophilie
    ◦ Déficit en AT symptomatique
    ◦ SAPL ( clinique et biologique)



    Texte des recommandations Thrombophilie et grossesse conférence de consensus
      ANAES 2003


                                                                                   12
◦ Ant. de MVTE sans facteur déclenchant avec ou sans
  facteurs biologiques de risque

◦ Facteurs biologiques dépistés dans le cadre d’une MVTE
  familiale :
  Déficit PC ou PS hétérozygote
  Statut homozygote pour le facteur V leiden
  Statut homozygote pour l’allèle 20210A du gène du facteur
   II
  Anomalies combinées

 Texte des recommandations Thrombophilie et grossesse conférence de consensus ANAES
   2003




                                                                                      13
RISQUE MODERE

◦ Ant. MVTE avec facteur déclenchant et sans facteur biologique de risque
◦ Facteurs biologiques dépistés dans le cadre d’une MVTE familiale:
   FV L ou allèle 20210 A hétérozygotes
◦ Facteurs de risque liés à la clinique
   Césarienne surtout si réalisée en urgence
   Age> 35 ans
   Obésité (IMC>30 ou poids > 80 Kgs ), varices, HTA
   1 ou x facteurs prédisposants obstétricaux : multiparité >4, pré-éclampsie, alitement
     prolongé
   Maladie thrombogène sous jacente (syndrome néphrotique, infection..)

   RISQUE FAIBLE

    Age <35 ans
    Sans autre facteur de risque associé

    Texte des recommandations Thrombophilie et grossesse conférence de consensus ANAES 2003




                                                                                               14
Facteurs de risque             OR     pendant la grossesse   OR post- partum
Profil d’IMC avant        la
grossesse
<25 sans immobilisation        1                             1
>25 sans immobilisation        1,8                           2,4
<25 avec immobilisation        7,7                           10,8
>25 avec immobilisation        62,3                          40,1



Prise de poids
<7 Kg                          1,7                           0,8
Entre 8 et 21 kgs              1                             1
>21Kgs                         0,7                           1,6



                      Jacobsen AF et al . Jl of Thromb and Haemostasis 2008
                                                                               15
Contexte                    Facteurs de risque                                     Points

Antécédent personnel de     •MVTE lors d’une grossesse ( avant l’accouchement)     6
MVTE                        ou Thrombose cérébrale ou EP massive massive ou
                            MVTE < 16 ans
                            •EP ou thrombose veineuse proximale spontanée ou       3
                            sous estrogènes
                            •Facteur de risque transitoire d’ EP ou TV proximale   2
                            •Thrombose veineuse distale spontanée ou sous
                            estrogènes                                             2

                            •Facteur de risque transitoire de TV distale           1

S’il existe des             • Plusieurs épisodes de MVTE                           3
antécédents personnels      •Thrombus résiduel                                     3
de MVTE                     •Episode de MVTE de < 2 ans                            2




                                                                                            16
                          DARGAUD Y ET AL. BR J HEMATOL 2009
Contexte                Facteurs de risque                      Points
S’il existe des         • Plusieurs épisodes de MVTE            3
antécédents             •Thrombus résiduel                      3
personnels de           •Episode de MVTE de < 2 ans             2
MVTE



                                Prandoni et al.    Risque de récidive
                                Ann Int Med        =2,4 si thrombus
                                2002;137:655-      résiduel en ED
                                960
                  Thrombus en   Young L et al.     Risque de récidive
                  ED            J Thromb           =2,2 et reste
                                Haemost.2006;4     significatif en analyse
                                (9):1919-24        multivariée
                                                   ( âge , cancer…)
                                                                             17
   L’accouchement par césarienne s’accompagne d’une
    augmentation du risque relatif de MVTE : il est
    multiplié par 1,3 si la césarienne est planifiée versus 2,7
    en cas d’urgence.
   D’autres facteurs de risque sont souvent retrouvés
        tels que la race noire,
        le groupe sanguin A,
        l’anémie, la drépanocytose
       l’hypertension artérielle
        le diabète,
       voyage prolongé en avion
        et bien sur la présence de varices.
    A JAMES Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol 2009


                                                                  18
Contexte             Facteurs de risque                           Points
Thrombophilie        •Mutations homozygotes ou association        3
                     de plusieurs
                     • Déficit PC, PS, mutation F5 G1691A ou      1
                     F2 G20210A hétérozygotes
                     •Si aucune anomalie connue, antécédents      1
                     familiaux de TVP sévères et récidivantes

Autres facteurs de   •Repos au lit, immobilisation ( > 4 jours)   2
risque               •Grossesse gemellaire                        1
                     •Âge > 35 ans                                1
                     •IMC> 30                                     1




                                                                           19
Score <3                Pas de prophylaxie avant l’accouchement



                        HBPM seulement à partir du troisième
Score entre 3 et 5      trimestre


Score > 6               HBPM à dose prophylaxique dès les
                        premiers mois


  Source             A risk score for the management of pregnant women with
                     increased risk of venous thromboembolism: multicenter
                     prospective study.
                     Y.DARGAUD et al. Br Jl of Haematology 2009;145:825-835
                                                                              20
    « Pour toutes les femmes enceintes avec antécédent de
    thrombose veineuse profonde, nous suggérons la
    compression élastique dégressive à la fois dans l’anté
    et le post-partum (Grade 2C)*
    ◦ Compression dégressive 18 mm Hg à la cheville**
    ◦ Prolongée 6 mois post accouchement **
           *CHEST 2008 (reco 7.2.8)
**NICE ( 2009) SFAR (2005) SIGN ( 2009)

                                                             21
   La gestion de la MVTE dans le contexte
    de la grossesse est un problème de santé
     important.

   Il implique la complémentarité de l’angéiologue et du
    gynécologue-obstétricien et du spécialiste de la coagulation
    non seulement lors de l’épisode aigue mais aussi après.

    Leur bilan permettra aussi de décider de contre-indications
    éventuelles à un traitement oestro-progestatif si celui-ci est
    souhaité et aussi d’instaurer un traitement prophylaxique
    précoce en cas de nouvelle-s grossesse-s.

   La compression médicale a une place importante …



                                                                     22

				
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posted:4/3/2011
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