Docstoc

The Role of Primary Care Providers in Cancer Screening

Document Sample
The Role of Primary Care Providers in Cancer Screening Powered By Docstoc
					M a y 2 0 10      PR MARY CARE
 Research Brief   Research Institute

                  The Role of
                  Primary Care
                  Providers in
                  Cancer
                  Screening
                  Roberto Cardarelli, DO, MPH
 
PREPARED BY 
Erin Carlson, MPH 
Graduate Research Assistant 
Center for Community Health 

Rachael Jackson, MPH 
Associate Director 
Center for Community Health 

 
ACKNOWLEDGMENTS 
Special thanks to Kimberly Fulda, DrPH, Anita Kurian, DrPH, MBBS, Vishwam Pandya, MD, 
Kristen Hahn, MPH, and Jennifer Thomas, MS for their contributions to this document. 

 
SUGGESTED CITATION 
The Role of Primary Care Providers in Cancer Screening. Primary Care Research Institute, 
2010. 




 

 
              The Role of Primary Care Providers 
                     in Cancer Screening 
INTRODUCTION 
Cancer is the second leading cause of death in the U.S. and accounts for approximately one out 
of  four  deaths.    In  2009,  an  estimated  1,479,350  new  cancer  cases  were  expected  to  be 
diagnosed, and over a half‐million Americans were expected to die of cancer.1 

Cancer is costly to Americans in terms of the reduction of quality and years of life, as well as the 
monetary costs to fight the disease and compensate for the disability it renders.  The National 
Institutes of Health estimated overall costs of cancer in 2008 at $228.1 billion, including $93.2 
billion  for  direct  medical  costs,  $18.8  billion  for  cost  of  lost  productivity  due  to  illness,  and 
$116.1 billion for cost of lost productivity due to premature death.1 

Reducing the morbidity, mortality, and monetary costs of cancer through prevention and early 
detection  has  been  a  national  goal  for  decades.    Cancer  screening,  early  detection,  and 
prevention stand to improve population‐based health by protecting quality of life and reducing 
mortality.    Lack  of  effective  treatment  for  some  cancers  underpins  the  importance  of 
prevention  and  early  detection.2    As  such,  cancer  screening  is  in  the  forefront  of  vital  public 
health issues.  The 5‐year relative survival rate for all cancers has improved from 50% between 
1975‐1977 to 66% between 1996‐2004, largely due to earlier detection and diagnosis, as well as 
advancements in treatment.1 

Despite widespread acceptance of the need for preventive and early detection strategies, there 
remains  a  gap  between  acceptance  and  implementation.    Although  overall  screening  has 
increased in recent decades, major disparities still exist among some populations.  Individuals 
with no usual source of care, the uninsured, and recent immigrants experience a significant gap 
in screening utilization, and minorities are still less likely to receive cancer screening and have 
higher  cancer  death  rates  than  non‐minority  groups.3, 4    Thus,  no  striking  achievements  have 
been observed in reducing cancer disparities for the groups with greatest need. 

Reducing or eliminating health disparities was a critical goal set forth by Healthy People 2010.  
Addressing  the  need  for  widely‐spread  accessible  and  patient‐accepted  cancer  screening  is 
imperative  to  reducing  disparities  in  accordance  with  Healthy  People  2010  objectives.    If  the 
population benefits of cancer screening are to be achieved, we must identify barriers to cancer 
screening, as well as the means to overcome those barriers, for the groups that are least likely 
to get screened. 

In  this  research  brief,  we  will  explore  some  of  the  cancer  screening  barriers  identified  by 
researchers and ways that primary care providers can help to overcome these barriers. 



1 

 
NATIONAL CANCER SCREENING GUIDELINES 
The U.S. Preventive Services Task Force recommends routine, asymptomatic screening for three 
cancer sites—breast, colorectal, and cervix—as described in Table 1.  These three cancers are 
among the most common and, in the case of breast and colon cancer, have high mortality rates 
when left undetected until the cancer has spread beyond the primary site.  Breast cancer is the 
most frequently diagnosed cancer in women and is the second leading cause of cancer death in 
women.  Colorectal cancers account for nearly 10% of all cancer deaths. 

    Table 1. Cancer Screening Recommendations from the U.S. Preventive Services Task Force 
                                      (USPSTF), 2009 

 Cancer            Population                        Screening Method                             When 
Breast      Women 50 years of age                Mammography with or                  Biennially, beginning at 
Cancer5     and over*                            without a clinical breast            age 50 
                                                 exam 
Cervical    Women who have been                  Cytologic screening                  Every year, beginning at 
Cancer6     sexually active and have a           (Pap smear)                          age 21 or 3 years after 
            cervix                                                                    onset of sexual activity, 
                                                                                      whichever comes first.  
                                                                                      After 2‐3 normal annual 
                                                                                      Pap smears, screening can 
                                                                                      be performed every 3 
                                                                                      years. 
Colon       Average risk men and                 Colonoscopy                          Every 10 years, beginning 
Cancer7     women 50 years of age or                                                  at age 50 
            older                                                                      
                                                 Flexible sigmoidoscopy or            Every 5 years, beginning at 
                                                 double‐contrast barium               age 50 
                                                 enema                                 
                                                                                       
                                                 Fecal occult blood test              Every year, beginning at 
                                                                                      age 50 
*  The updated breast cancer screening guidelines limit routine screening to women 50 years and older, but 
   suggest that clinicians consider biennial screening mammography before the age of 50 years on an individual 
   basis, taking into consideration patient context, including the patient’s values regarding the specific benefits and 
   harms.  The National Cancer Institute and the American Cancer Society continue to suggest routine 
   mammography beginning at the age of 40. 

Breast,  colorectal,  and  cervical  cancer  are  each  largely  asymptomatic  in  the  early  stages  but 
have at least a 90% 5‐year survival rate if detected and treated when the cancer is still localized.  
Unfortunately, these cancers often go undetected until the later stages when survival rates are 
dramatically  lower.    For  example,  only  40%  of  colorectal  cancers  are  diagnosed  in  the  early 
stages when there is a high chance of survival.  Table 2 shows the estimated new cases, deaths, 
and 5‐year survival rates based on stage of diagnosis for each of these cancer sites. 

                                                                                                                      2 

 
     Table 2. Incidence, Mortality, and Survival Information on Breast, Cervical, and Colorectal 
                                              Cancer* 

    Cancer Site      Estimated New           Estimated Deaths            5‐Year Relative Survival Rate, 
                      Cases in 2009               in 2009                          1999‐2005 
                                                                       Localized Cancer  Non‐Localized 
                                                                                              Cancer 
Breast             192,370 new              40,610 deaths              98%                27% to 84% 
                   cases 
Colorectal         106,100 colon            49,920 deaths              90%                    11% to 68% 
                   cancer cases; 
                   40,870 rectal 
                   cancer cases 
Cervical           11,270 cases of          4,070 deaths               92%                    Not available 
                   invasive cancer 
*Source: Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Stat Fact Sheets http://seer.cancer.gov.  Rates and 
 estimated cases are from the SEER 17 areas (San Francisco, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, 
 Seattle, Utah, Atlanta, San Jose‐Monterey, Los Angeles, Alaska Native Registry, Rural Georgia, California excluding 
 SF/SJM/LA, Kentucky, Louisiana and New Jersey). 

While lung, skin, and prostate cancers also have relatively high incidence and mortality rates, 
the U.S. Preventive Services Task Force guidelines state that there is not sufficient evidence to 
recommend  or  not  recommend  routine  screening  for  these  cancer  sites.    For  these  reasons, 
references  to  cancer  screening  in  this  brief  are  directed  toward  mammography,  flexible 
sigmoidoscopy  or  colonoscopy,  and  Papanicolaou  (Pap)  testing  for  breast,  colorectal,  and 
cervical cancers, respectively. 

THE ROLE OF PRIMARY CARE PROVIDERS IN CANCER SCREENING 
According to the American Academy of Family Physicians, a primary care practice should serve 
as a patient’s first entry point into the health care system and a continual focal point for follow‐
up  services.    The  care  provided  by  such  practices  includes  health  promotion,  disease 
prevention, health maintenance, counseling, patient education, and diagnosis and treatment of 
acute  and  chronic  illnesses  in  a  variety  of  health  care  settings  (e.g.,  office,  inpatient,  critical 
care, long‐term care, home care, day care, etc.).  These practices are designed to serve patients 
with undifferentiated and undiagnosed problems, making it an ideal setting in which to identify 
cancer cases.  Primary care providers include primary care physicians, who are usually trained in 
the  specialties  of  family  medicine,  general  internal  medicine,  or  general  pediatrics,  and  non‐
physician primary care providers (such as nurse practitioners and physician assistants).  These 
providers  are  patient  advocates  who  coordinate  the  care  of  their  patients,  using  the  entire 
health care system, as needed, to treat their patients.8 

Evidence  indicates  that  primary  care  reduces  obstacles  to  prevention  and  early  detection, 
prevents mortality, and promotes health.9  Studies have shown that primary care providers are 
critical  to  providing  high‐quality  health  care.10    Research  has  found  that  health  is  better  in 
3 

 
geographic areas with more primary care providers (PCPs), that people who receive care from 
PCPs  are  healthier,  and  that  the  characteristics  of  primary  care  are  associated  with  better 
health.10 

Primary care providers play a particularly critical role in closing gaps to cancer prevention and 
early  detection.9    The  Institute  of  Medicine  emphasizes  the  critical  role  of  primary  care  in 
disease prevention and early detection, supported by numerous studies, with a special focus on 
primary  care’s  effect  on  cancer  screening.11‐15    Receiving  primary  care  has  been  positively 
associated with patients having up‐to‐date screenings and health habit‐counseling.16  Shappert 
found  that  over  85%  of  all  mammograms  are  ordered  by  primary  care  providers,17  and 
numerous  studies  have  demonstrated  that  a  physician’s  advice  to  have  mammograms  and 
colorectal cancer screenings enhances their receipt.18‐21 

Access  to  primary  care  providers  has  been  found  to  be  predictive  of  adequate  cancer 
screening.11, 12, 22‐26    Areas  with  larger  supplies  of  family  physicians  are  associated  with  an 
earlier  detection  of  breast  cancer,  colon  cancer,  cervical  cancer,  and  other  cancers.18, 27‐29  
Having  at  least  one  personal  health  care  provider  is  significantly  associated  with  adequate 
cervical,26  breast,26  and  colorectal30  cancer  screening  behavior.    Furthermore,  a  study  by 
Ferrante, Gonzalez, Pal & Roetzheim found that for each tenth percentile increase in supply of 
primary care providers, there was a 4% increase in the odds of a breast cancer diagnosis in an 
early, rather than late, stage.27  

ACCESS TO CANCER SCREENING IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE 
While  access  to  primary  care  and  having  a  primary  care  provider  are  associated  with  higher 
rates of cancer screening, it is important to acknowledge the barriers to cancer screening that 
exist within the context of primary care. By identifying potential barriers to cancer screening, 
practices to overcome barriers can be put in place. 

Barriers  to  cancer  screening  in  primary  care  often  fall  into  one  of  three  categories  and  may 
include the following obstacles:2 

        1)      Patient‐level factors 
                    •   Education 
                    •   Ability to pay for tests 
                    •   Acceptance of screening procedure 
                    •   Trust in health care provider 
                    •   Transportation 
                    •   Comfort with gender of health care provider 




                                                                                                          4 

 
        2)      Provider‐level factors 

                    •   Gender of provider (concordance with patient) 
                    •   Provider awareness of screening guidelines 
                    •   Time constraints 
                    •   Inadequate  technical  expertise  in  screening  procedures  (e.g.,  Pap  tests 
                        and flexible sigmoidoscopy) 
                    •   Inadequate  knowledge  of  how  to  counsel  patients  about  smoking 
                        cessation or the importance of screening interventions 
                    •   Distraction by patient co‐morbidities 

        3)      System‐level factors  
                    •   Health insurance coverage for recommended screening procedure 
                    •   Having one personal health care provider 
                    •   Inadequate space or staffing 
                    •   Time constraints that system‐level factors place on provider 

Overcoming  barriers  to  cancer  screening  in  the  primary  care  setting  is  necessary  to  help 
providers  channel  awareness  and  desire  to  promote  early  cancer  detection  among  their 
patients  into  routine  practice.  Below  are  some  of  the  common  barriers  to  cancer  screening 
during  the  context  of  the  primary  care  visit  and  suggestions  for  addressing  those  barriers, 
according to Wender.2 

Lack  of  time:  Most  aspects  of  cancer  screening  require  no  more  than  5  to  10  minutes  of 
provider  time.  While  increasing  the  amount  of  time  allotted  for  a  patient  visit  may  not  be 
realistic,  given  demands  on  provider  time,  efforts  can  be  directed  at  helping  providers  use 
existing time efficiently to allow for preventive practices.  

Lack of expertise: Screening practices that require special technical expertise, such as Pap tests 
and flexible sigmoidoscopy, are now taught during residencies. However, those physicians who 
went through residency prior to the time those skills were commonly taught can call on those 
who have learned the skill for technical assistance.  

Provider  forgetfulness:  Reminder  systems  and  improved  quality  assurance  procedures  within 
the  clinical  practice  help  to  set  a  standard  for  care,  prompt  completion  of  the  screening 
practice, and measure provider performance in adhering to the screening practice.   




5 

 
           Table 3. Barriers to Screening for Breast, Cervical, and Colorectal Cancer* 

                     Level of Barrier         Barrier to Screening in Primary Care 

                 Mammography referral and adherence 
                 Patient                      Forgetfulness2 
                                              Lower socioeconomic status2 
                                              Older age2 
                                              Lack of personal PCP31 
                                              Failure to receive other screenings31 
                 Provider                     Lack of time2 
                                              Forgetfulness2 
                 System                       Lack of health insurance coverage2, 31 
                                              PCP failed to recommend screening31 
                 Flexible sigmoidoscopy 
                 Patient                      Low acceptance2 
                                              Older age32 
                                              Failure to receive other screenings32 
                 Provider                     Lack of expertise2 
                                              Disagreement with recommendation2 
                                              Forgetfulness33 
                 System                       Inadequate space for equipment2 
                                              Health insurance coverage2, 33 
                                              Inadequate reimbursement33 
                                              Lack of time to perform test33 
                                              Absence of performing providers33 
                 Papanicolaou Test 
                 Patient                      Low acceptance2 
                                              Older age2 
                                              Socioeconomic status2 
                                              Low English proficiency34 
                 Provider                     Lack of expertise2 

               *Based on table created by Wender (1993).2 

Low  patient  acceptance:  Patient  education  by  providers  is  imperative  to  improving  patient 
acceptance  for  cancer  screening  procedures.  Overcoming  forgetfulness  and  time  constraints 
during the visit are the first steps to providing patient counseling. Further, providers should not 
allow themselves to be deterred from suggesting screening procedures perceived to have low 
patient  acceptance.  For  instance,  though  Pap  tests  have  been  one  of  the  most  successful 
screening procedures in reducing cancer mortality and have relatively high patient acceptance, 
data indicate that providers often do not suggest the test to patients who do not request it.2, 35 
                                                                                                   6 

 
POLICY IMPLICATIONS 
Policies  to  support  primary  care  are  imperative  both  to  increasing  cancer  prevention  and 
screening, as well as to  strengthening health care overall. Policies to support and  expand the 
supply  of  primary  care  providers,  thus  increasing  access  to  primary  care,  on  a  macro‐level 
include the following: 

     •   Increase the number of PCPs in the medical field.  We must encourage more providers 
         to  enter  primary  care  practices.    One  way  to  do  this  may  be  to  improve  primary  care 
         reimbursement rates for both common conditions and for primary care characteristics 
         like referrals (such as those for mammography or colonoscopy). 
     •   Encourage  a  more  equitable  distribution  of  PCPs.    States  can  do  this  by  tailoring 
         licensing policies to health needs in different areas or by providing financial incentives 
         for practicing in underserved areas. 
     •   Encourage more incoming medical students to specialize in primary care.  Federal funds 
         supporting  graduate  medical  training  and  expansion  of  loan  forgiveness  programs  can 
         be  directed  toward  training  primary  care  providers,  especially  those  that  serve  in 
         medically underserved areas. 
     •   Support primary care quality improvement and research.  Allocate more research dollars 
         toward quality improvement and research on primary care. 

In  addition  to  increasing  access  to  primary  care  providers,  policies  are  needed  that  focus 
specifically on increasing cancer screening in the primary care setting.  Research has shown that 
policies  that  effectively  promote  screening  largely  target  organizational  level  interventions.  
Methods proven in randomized trials to increase screening in primary care settings include:36 

     •   Use posters and brochures in the clinic setting to inform patients and remind providers. 

     •   Monitor  patient  screening  rates  using  manual  tracking  systems  to  provide  health  care 
         providers  with  accurate  data.    Providers’  perceptions  of  efficacy  in  screening  their 
         patients have been shown to be higher than actual screening rates.  

     •   Incorporate into office routines a centralized, systematic approach to track screenings. 

     •   Secure  access  to  technical  assistance  for  more  specialized  clinical  screening  practices 
         (e.g.,  colonoscopy).    Access  to  equipment  alone  has  not  been  shown  to  affect  change 
         without facilitating technical training and assistance. 

     •   Structure  patient  charts  to  include  physician  reminders  about  cancer  screening 
         counseling. 




7 

 
    •   Synchronize  clinic  and  physician  screening  policies  with  the  latest  screening  practice 
        recommendations set forth by the National Cancer Institute and U.S. Preventive Services 
        Task  Force.    Studies  have  indicated  that  patients  are  not  routinely  screened  at  the 
        intervals  recommended  by  these  organizations  due  to  lack  of  physician  awareness  or 
        due to physician confusion from conflicting guidelines published by other organizations. 

CONCLUSION 
Efforts  to  provide  comprehensive  cancer  screening  in  the  primary  care  setting  are  critical  for 
early diagnosis and subsequent promotion of effective treatment. To facilitate and effectuate 
cancer  screening  in  the  context  of  routine  primary  care,  patient‐,  provider‐  and  system‐level 
barriers  must  be  identified  and  overcome  with  both  macro‐level  and  organizational  policies. 
Changes on multiple levels, such as increasing the number of primary care providers, examining 
primary  care  reimbursement  policy,  creating  a  clinic  environment  conducive  to  patient 
education  and  cancer  screenings,  and  educating  providers  about  current  screening  practices 
and guidelines will support life‐saving cancer screening as part of the primary care culture.  




                                                                                                          8 

 
REFERENCES 
  (1)   American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2009. American Cancer Society 
        website 2009;Available at: URL: 
        http://www.cancer.org/downloads/STT/500809web.pdf. AccessedOctober 28, 2009. 

  (2)   Wender RC. Cancer screening and prevention in primary care. Obstacles for physicians. 
        Cancer 1993 August 1;72(3 Suppl):1093‐9. 

  (3)   Swan J, Breen N, Coates RJ, Rimer BK, Lee NC. Progress in cancer screening practices in 
        the United States: results from the 2000 National Health Interview Survey. Cancer 2003 
        March 15;97(6):1528‐40. 

  (4)   SEER Cancer Statistics Review, 1975‐2006. SEER website 2009;Available at: URL: 
        http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/. AccessedNovember 8, 2009. 

  (5)   U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer. U S Preventive Services 
        Task Force web site 2009 November;Available at: URL: 
        http://www.ahrq.gov/Clinic/uspstf/uspsbrca.htm. AccessedJanuary 11, 2010. 

  (6)   U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. U S Preventive 
        Services Task Force web site 2003 January;Available at: URL: 
        http://www.ahrq.gov/Clinic/uspstf/uspscerv.htm. AccessedJanuary 11, 2010. 

  (7)   U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer. U S Preventive 
        Services Task Force web site 2008 October;Available at: URL: 
        http://www.ahrq.gov/Clinic/uspstf/uspscolo.htm. AccessedJanuary 11, 2010. 

  (8)   American Academy of Family Physicians. Primary Care. American Academy of Family 
        Physicians website 2010;Available at: URL: 
        http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/p/primarycare.html. 

  (9)   Starfield B, Shi L, Macinko J. Primary care impact on health outcomes: A literature 
        review. Milbank Quarterly 1995;83(3):457‐502. 

  (10)   Ginsburg JA, Doherty RB, Ralston JF, Jr. et al. Achieving a high‐performance health care 
         system with universal access: what the United States can learn from other countries. 
         Ann Intern Med 2008 January 1;148(1):55‐75. 

  (11)   Gill JM, McClellan SA. The impact of referral to a primary physician on cervical cancer 
         screening. Am J Public Health 2001 March;91(3):451‐4. 

  (12)   Selvin E, Brett KM. Breast and cervical cancer screening: sociodemographic predictors 
         among White, Black, and Hispanic women. Am J Public Health 2003 April;93(4):618‐23. 


9 

 
  (13)   Klabunde CN, Frame PS, Meadow A, Jones E, Nadel M, Vernon SW. A national survey of 
         primary care physicians' colorectal cancer screening recommendations and practices. 
         Prev Med 2003 March;36(3):352‐62. 

  (14)   Zoorob J. Cancer Screening for Primary Care Physicians: Part I. Primary Care Reports 
         2002;8:85‐92. 

  (15)   Zoorob J. Cancer Screening for Primary Care Physicians: Part II. Primary Care Reports 
         2002;8:93‐100. 

  (16)   Flocke SA, Stange KC, Zyzanski SJ. The association of attributes of primary care with the 
         delivery of clinical preventive services. Med Care 1998 August;36(8 Suppl):AS21‐AS30. 

  (17)   Shappert SM. National Ambulatory Medical Care Survey, 1991 summary. Vital and 
         Health Statistics 1994;13(116). 

  (18)   Katz ML, James AS, Pignone MP et al. Colorectal cancer screening among African 
         American church members: a qualitative and quantitative study of patient‐provider 
         communication. BMC Public Health 2004 December 15;4:62. 

  (19)   Breen N, Kessler L. Changes in the use of screening mammography: evidence from the 
         1987 and 1990 National Health Interview Surveys. Am J Public Health 1994 
         January;84(1):62‐7. 

  (20)   Fox SA, Siu AL, Stein JA. The importance of physician communication on breast cancer 
         screening of older women. Arch Intern Med 1994 September 26;154(18):2058‐68. 

  (21)   Screening mammography: a missed clinical opportunity? Results of the NCI Breast 
         Cancer Screening Consortium and National Health Interview Survey Studies. JAMA 1990 
         July 4;264(1):54‐8. 

  (22)   Bessler P, Aung M, Jolly P. Factors affecting uptake of cervical cancer screening among 
         clinic attendees in Trelawny, Jamaica. Cancer Control 2007 October;14(4):396‐404. 

  (23)   Coughlin SS, Costanza ME, Fernandez ME et al. CDC‐funded intervention research aimed 
         at promoting colorectal cancer screening in communities. Cancer 2006 September 
         1;107(5 Suppl):1196‐204. 

  (24)   Facione NC. Breast cancer screening in relation to access to health services. Oncol Nurs 
         Forum 1999 May;26(4):689‐96. 

  (25)   Hewitt M, Devesa SS, Breen N. Cervical cancer screening among U.S. women: analyses 
         of the 2000 National Health Interview Survey. Prev Med 2004 August;39(2):270‐8. 




                                                                                                  10 

 
  (26)   Cardarelli R, Kurian AK, Pandya V. Having a personal healthcare provider and receipt of 
         adequate cervical and breast cancer screening. J Am Board Fam Med 2010 
         January;23(1):75‐81. 

  (27)   Ferrante JM, Gonzalez EC, Pal N, Roetzheim RG. Effects of physician supply on early 
         detection of breast cancer. J Am Board Fam Pract 2000 November;13(6):408‐14. 

  (28)   Ferrante JM, Gonzalez EC, Roetzheim RG, Pal N, Woodard L. Clinical and demographic 
         predictors of late‐stage cervical cancer. Arch Fam Med 2000 May;9(5):439‐45. 

  (29)   Roetzheim RG, Pal N, Gonzalez EC et al. The effects of physician supply on the early 
         detection of colorectal cancer. J Fam Pract 1999 November;48(11):850‐8. 

  (30)   Cardarelli R, Thomas JE. Having a personal health care provider and receipt of colorectal 
         cancer testing. Ann Fam Med 2009 January;7(1):5‐10. 

  (31)   Schueler KM, Chu PW, Smith‐Bindman R. Factors associated with mammography 
         utilization: a systematic quantitative review of the literature. J Womens Health (Larchmt 
         ) 2008 November;17(9):1477‐98. 

  (32)   Haque R, Quinn VP, Habel LA et al. Correlates of screening sigmoidoscopy use among 
         men in a large nonprofit health plan. Cancer 2007 July 15;110(2):275‐81. 

  (33)   Dulai GS, Farmer MM, Ganz PA et al. Primary care provider perceptions of barriers to 
         and facilitators of colorectal cancer screening in a managed care setting. Cancer 2004 
         May 1;100(9):1843‐52. 

  (34)   De A, I, Sweningson JM. English proficiency and physicians' recommendation of Pap 
         smears among Hispanics. Cancer Detect Prev 2006;30(3):292‐6. 

  (35)   Norman SA, Talbott EO, Kuller LH et al. The relationship of Papanicolaou testing and 
         contacts with the medical care system to stage at diagnosis of cervical cancer. Arch 
         Intern Med 1991 January;151(1):58‐64. 

  (36)   Wei EK, Ryan CT, Dietrich AJ, Colditz GA. Improving colorectal cancer screening by 
         targeting office systems in primary care practices: disseminating research results into 
         clinical practice. Arch Intern Med 2005 March 28;165(6):661‐6. 
 
 




11 

 
 
                                                                            The University of North

 PR MARY CARE                                                               Texas    Health    Science
                                                                            Center, Fort Worth’s medi-

 Research Institute                                                         cal school and more, is one
                                                                            of the nation’s distin-
                                                                            guished           graduate
                 Vision                                                     academic health science
    Healthy Texans through innovative                                       centers, dedicated to edu-
                                                      cation, research, clinical care and community
  primary care and public health research
                                                      engagement. It comprises the Texas College of
                                                      Osteopathic Medicine (TCOM), the Department
 The Primary Care Research Institute strives to       of Physician Assistant Studies, the Graduate
 improve the lives of Texas citizens through          School of Biomedical Sciences, the School of
 interdisciplinary primary care and public health     Public Health, and the School of Health Profes-
 service, research, and education. The Institute is   sions. UNT Health, the TCOM faculty practice
 a consortium of stakeholders in the North Texas      program, provides direct patient care in 33 clin-
 region who collaborate and build upon one            ics across Tarrant County.
 another’s strengths and resources to improve
 health and increase equity. We are dedicated to      In 2007, TCOM was named a top 50 medical
 working with interdisciplinary partners and          school in primary care by U.S. News and World
 translating research into primary care and           Report for the sixth consecutive year. The insti-
 public health practice.     The Primary Care         tution contributes almost $500 million to Tarrant
 Research Institute is housed at the University of    County and Texas economies annually.
 North Texas Health Science Center.                   www.hsc.unt.edu




Primary Care Research Institute
Roberto Cardarelli, DO, MPH, Director                                                       Place
855 Montgomery, 2nd floor                                                                   stamp
Fort Worth, TX 76107                                                                        here
roberto.cardarelli@unthsc.edu
www.hsc.unt.edu/PCRI




                         To:

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:34
posted:4/1/2011
language:English
pages:16
Description: Cancers originally develop from normal cells that gain the ability to proliferate aberrantly and eventually turn malignant.These cancerous cells then grow clonally into tumors and eventually have the potential to metastasize.