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LES INFECTIONS BACTERIENNES CHEZ LES NEUTROPENIQUES (PowerPoint)

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LES INFECTIONS BACTERIENNES CHEZ LES NEUTROPENIQUES (PowerPoint) Powered By Docstoc
					    LES INFECTIONS
BACTERIENNES CHEZ LES
   NEUTROPENIQUES
         Dr Thabet Lamia
 Laboratoire de Biologie Médicale,
   Hôpital Aziza Othmana ,Tunis
                 INTRODUCTION
 Fréquence des infections chez les neutropéniques

       Préoccupation majeure pour les Hématologistes et
  Microbiologistes



 Risque infectieux majeur:
            PNN<100/mm3
            Durée >7- 10 j


 Diagnostic clinique: difficile
          Absence ou pauvreté des Symptômes
          Fièvre: fréquemment le seul signe d’infection
               INTRODUCTION
           CLASSIFICATION DES NF
 Fièvre microbiologiquement documentée(30%)

          germes pathogènes avec ou sans foyer

 Fièvre cliniquement documentée(10%)

                    foyer(S) sans germe

 Fièvre d’origine inconnue( 60%)

               pas de foyer, pas de germe
         Pas de diagnostic microbiologique
                  = 70% des cas

                 La lettre de l’infectiologue, 2003
                 INTRODUCTION
 Urgence thérapeutique


 Absence du DG microbiologique: 70% des cas



         Antibiothérapie probabiliste

         Connaître l’écologie de chaque centre

 Picazo.International Journal of antimicrobial Agents 2005,120-22
               NATURE DES INFECTIONS
    Infections bactériennes ++++
     95% résultats d’Hémoculture
( cordonnier. Pathologies infectieuses en réanimation 2002:452-76

Tableau: Etiologies retenues lors de 1290 épisodes fébriles chez des patient
neutropéniques(Patients inclus dans 2 études de EORTC)

 Causes de fièvre                                Nombre    des patients


 Infections microbiologiquement documentées      418       32.5%

 - bactériémies                                  314       24%
 - Infections bactériennes non bactériémiques    61        5%
 -Infections virales                             12        1%


 - Infections fongiques                          23        2%
 - Infections mixtes                             8         0.5%
 Infections cliniquement documentées             332       26%
 Fièvre inexpliquées                             493       38%
 Fièvre non infectieuses                         47        3.5%
 Total                                           1290      100%
   EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS
BACTERIENNES DANS LES NEUTOPENIES




             Beryl A.oppenheim.JAC 1998,41:7-11
      EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS
       BACTERIENNES DANS LES NF
Tableau : Evolution du type de bactéries isolées dans le sang et les foyers
infectieux au cours des études sur les neutropénies fébriles réalisées
entre 1987 et 1992 par le Groupe d’étude français sur les aplasies fébriles

                  Nombre de souches   Pourcentage des        Pourcentage des
 Année            bactériennes        souches GRAM négatif   souches GRAM
 d’étude          isolées                                    positif


 1987-89          102                 52%                    48%
 1989-90          54                  30%                    70%

 1991-92          101                 39%                    61%


      Marie JP et al.J Antimicrob Chemother 1998,41:57-64
 BACTERIES ET NEUTROPENIES

                  Cocci Gram positif :

-Staphylocoque coagulase négative +++
- Streptocoques non groupables




Rolston. The spectrum of GRAM positive bloodstream infections in patients
with hematologic malignancies. IJ Infectious Diseases 2005
 Tableau :Répartition des Cocci Gram positif isolés dans les
   hémocultures dans trois services d’Hématologie clinique
                 Hématologie France:              Aziza Othmana:     CNGMO :
                 690 Hc de 1996 -2002             138 Hc de 2003-5   379 Hc de 2002-4
                 Elouennass. MMI 2004, 34:62-69

SCN                         48,2%                       42,7%             62%


S.epidermidis               36,4%                                         39%
S.hominis                    3,9%                                          7%
S.haemolyticus               1,3%                                         13%
S.aureus                     4,9%                        8,7%              2%
Streptococacae               8,2%                        7,3%              2%
S. mitis                     3,2%
Autre                          5%
streptocoques
Enterococcus                 1,3 %                      0,7 %              1%
spp
CGP                         62,6 %                       61%              76%
   Staphylocoques coagulase négative(SCN)
 Flore cutanée

 Fréquence augmentée : KTVC

 KTVC: adhérence et production de biofilm

 Peu virulents          faible mortalité

 Staphylococus.epidermidis: ++++

 Multirésistance: méthicilline, aminosides, FQ, sensibilité GP


                 Poyart.Press Med 2004;33:460-6
  Staphylocoques coagulase négative(SCN )

 France(2001):
première cause de bactériémie(50%)
   Méti R: 63%, Genta et FQ R: 63%, 5% Teico

 CNGMO(89-99):
S.epidermidis: première cause de bactériémie(75%)
Méti R=56%, Genta R:50%,FQ R:66%, Teico R:10%

 Hématologie Aziza othmana(2003-05):
SCN: 42,7% des bactériémies
Méti R =51%, Genta R:34%,FQ R:67%, Teico R:0%

     Ben Hassen et al. Path.Biol 2001,49:634-40
                     Streptococcus
 Flore buccale, oropharyngée et digestive

 Streptocoques viridans ++++: S.mitis

 Fréquence variable dans les bactériémies :
   France :24,5% en 2001
   CNGMO :1,37% en 98-2003
   Hématologie Aziza othmana :7,3% en 2003-05

 Facteurs de risque:
 -Aracytine à forte dose
 -Décontamination digestive ( colimycine sans glycopeptides)

   Moussa.Path Biol 2002;50:169-77,Cordonnier.CID 2003,36:149-58
                 Streptococcus
 Gravité +++:
  25% choc toxique/SDRA
  SDRA: très précoce, J 2 début infection

 Mortalité importante: 7-20%

 Résistance aux antibiotiques:
- Augmentation de la Rce à la pénicilline:
  varie de 40% à 56% selon les études en France
  CNGMO: 11 à 31%

- Pas de résistance à la vancomycine

         Tunkel.CID 2002,34:1524-29.Jerry. IJAA 200:129-35
              Enterocoques
 Flore digestive


 E.faecalis(80%), E.faecium(15%)


 Colonisation +++


 Infections: rares
CNGMO (2002-04): 1% bactériémies
Hématologie Aziza othmana(03-05): 0,7% bactériémies
Hôpital Necker (2001): 0,5% bactériémies
                          Enterocoques
    Problèmes de résistance:
 - Naturelle
 -Acquise: multirésistance:
                    bétalactamines,aminosides,glycopeptides


 Epidémies d’Infections nosocomiales à EVR

            EVR: problème thérapeutique et épidémiologique


 Pas de résistance à la vancomycine en Tunisie

    Moussa. Path Biol 2002;50:169-77, Guiseppe todeschini. J of infec 2005
BACTERIES ET NEUTROPENIES

         Bacilles Gram négatif:

-Entérobactéries: Escherichia.coli +++

-Pseudomonas. aeruginosa


                    Forte mortalité
Tableau :Répartition des BGN isolés dans les hémocultures
         dans trois services d’Hématologie clinique

                   Hématologie France:              Aziza Othmana:    CNGMO :
                   690 Hc de 1996 -2002             138 Hc de 2003-   379 Hc de 2002-2004
                   Elouennass. MMI 2004, 34:62-69   2005


Entérobactéries             16,2%                       24,6%                8%

Escherichia.coli             8,7%                        8,7%

P.aeruginosa                 6,8 %                      10,9 %               4%

Autre BGN                    8,3 %                      3,5 %                8%

Total BGN                     31,3%                      39 %               20%
                  Entérobactéries
 8– 25% des bactériémies :
    16 % en France (1996-2002)
    8% au CGMO(02-04)
    25% Hématologie Aziza Othmana(03-05)


 Escherichia.coli:  incidence de R aux FQ en France


 Hématologie Aziza Othmana:
              problème de BLSE:
    45% des souches de E.coli et 84,8% des K.pneumoniae
     résistance associée aux aminosides et FQ


             Kremeny.Int J Infect Dis 2002.6:69-73
                Pseudomonas.aeruginosa

 5 à 11% des bactériémies:
    5% en France en 2001
    7% CNGMO en 2002/03
    10,9% Hématologie Aziza Othmana en 2003/05
 Résistance:
                           France         Aziza           CNGMO
                           (2001)     Othmana(2005)        (2003)
  Ceftazidime               12%            41,7%           49%
  Imipénème                  8%            45,5%            42
  Ciprofloxacine            13%            45,4%           75%


Facteur de mauvais pronostic: mortalité élevée
                S. Klai, Ben Hassen; MMI 2005, 35:530-5
  PRONOSTIC EN FONCTION DU GERME
Risque relatif de décès par bactériémie en fonction du germe
                     ( Crit Care Med 2001)
     Germes                      Nombre     Risque relatif
                                 de         de décès
                                 patients
     SCN                         1591       1
     Staphylococcus. aureus      361        2.8
     Streptococcus SPP           401        2.1
     Enterococcus                91         1
     Enterobacterie              736        3.2
     Pseudomonas SPP             137        5
     Anaérobie                   170        1.7
     Levures                     47         3.4
              Bactéries émergentes
Gram positif                             Gram négatif
-Leuconostoc,                            -S.maltophila, A.
pediococcus,Lactobacillus                Xyloxidans, B.cepacia
-C.jeikeium,Bacillus cereus              -capnocytophaga,
-C.tertium, C.septicum, C.difficile      fusobacterium
-Stomatococcus mucilaginosus             nucleatum,bartonella



Saprophytes, naturellement multirésistantes ATB

Identification difficile
doivent être impérativement reconnues car nécessité
ATB appropriée
                 Poyart. Press Med 2004;33:460-6.
    Rôle du laboratoire de Microbiologie

    Rôle déterminant dans le diagnostic des
    infections chez les neutropéniques

 Diversité des microorganismes pathogènes
    Difficulté du diagnostic



 Collaboration étroite entre cliniciens et
 microbiologistes
     Surveillance de la colonisation
Coproculture quantitative:
Degré de colonisation des patients par des bactéries susceptibles
  de transloquer et d’en déterminer la sensibilité ATB

-Ensemencement d’un échantillon calibré sur milieux
  sélectifs+disques d’ATB
             détection rapide des BMR:
                    EBLSE ou Case 
                    Pseudomonas multirésistant
                    EVR
-Identification et étude de la sensibilité ATB des germes
   prédominants: BGN>10 7UFC/ml, CGP>10 3UFC/ml
Autres:
-Prélèvements NEZ: SMR, Pneumocoque Peni R
-Prélèvements: gorge, oreille, bouche

                Poyart. Press Med 2004;33:460-6.
              Hémocultures
 Diagnostic des bactériémies

 Examen obligatoire et indispensable : NF

 Prélèvement de préférence avant ATB

 2 flacons par épisode infectieux

 Surveillance en temps réel de la
  croissance bactérienne(automates) 
  Détection de la quasi-totalité des germes

       Koeck. Revue Françaises des laboratoires,2001:43-47
  Hémocultures: Diagnostic des ILC
 Importance capitale

 Méthode Dg récente: (sans ablation de cathéter)
   « Différence de temps de positivité »
  entre HC prélevées sur cathéters et HC en
  périphérie

- Prélèvements des 2 HC en même temps

- Incubation dans un automate surveillance permanente
  de la croissance bactérienne + détermination précise des
  temps respectifs de positivité

- Délai différentiel de positivité supérieur 2 heures
Dg ILC avec spécificité=100% et sensibilité=96%
 Abelkefi. Annales Françaises d’anesthésie et Réanimation 2003, 22:773-77
            Autres prélèvements
ECBC: peu fiable, contamination
 Méthodes invasives(LBA, PDP)
   - plus contributives pour DG
   -Analyse microbiologique: qualitative, quantitative(UFC/ml)


ECBU: Seule numération bactérienne prise en compte

LCR

Autres(ponctions,biopsies…..): Prélèvements
précieux, BM si forte suspicion d’infection

Prélèvements au niveau de tout site infection
             Poyart. Press Med 2004;33:460-6.
              Défi actuel :

       bon Choix de l’antibiothérapie:




- Connaissance de la flore bactérienne de l’unité
  et du patient lui-même orientation du ttt
  ATB dans l’attente du DG bactériologique


-Scores prédictifs
   Score prédictif des Streptocooques
               dans NF(1)
Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles

Facteurs significativement associés au risque Streptocoque:

-Ara-C fortes doses
-Décontamination digestive (colimycine sans glycopeptides)
-Antifongiques non absorbables (polyènes)
-Diarrhée

Score Strepto:
chaque facteur a le même poids(valeur: 1).
Construction d’un score de 0 à 4.

   (Cordonnier et al. J haematology 200 5, 90:1102-9
     Score prédictif des Streptocooques
                 dans NF(2)
Nb de
Paramètres
              Nb.pts Taux Odds            Taux    Odd
présents
                     d’inf ratios         d’inf   ratios
                     Strep                BGN
0             86     1, 2  1              8,1     1

1             212           3,3    2,9    13,7    1,8

2             164           13,4   13,2   9,1     1,1

≥3            51            19,6   20,7   5,9     0,8

     Cordonnier et al, CID 2003
    Score prédictif des infections à BGN
              dans les NF (1)
Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles

Facteurs influençant la survenue d’une infection à BGN
• Age > 45
• Administration récente de bétalactamines
• Frissons
• Signes urinaires
• Absence de décontamination digestive avec colimycine + aminosides

Score BGN:
chaque facteur a le même poids(valeur: 1).

Construction d’un score de 0 à 5.

            (Cordonnier et al. J haematology 2005, 90:1102-9
     Score prédictif des infections à BGN
               dans les NF (2)
             (Cordonnier et al. J haematology 2005)


Nb de        Nb pts              Taux                 Risque(IC)
paramètres                       d’infection à
présents                         BGN(%)


O            41                  0                    -
1            205                 4,4                  1
2            191                 12,6                 3.8
3            71                  25,4                 8.9
≥4           5                   80                   105
              Conclusion(I)
 Gravité des infections dans les NF

 Absence du DG microbiologique :70%



 Connaissance de la flore bactérienne de
  l’unité et du patient lui-même


     orientation du ttt ATB
     dans l’attente du DG bactériologique
                 Conclusion(II)
 Protocoles ATB empiriques: couvertures de la
 majorité des bactéries responsables d’infections chez
 le neutropénique
Mais risque de bactéries inhabituelle ou multirésistante

 Rôle du laboratoire:
 -DG( adaptation de ATB)
 -Surveillance épidémiologique(actualisation des
  protocoles ttt)


 Collaboration étroite entre hématologistes et
  microbiologistes

      Diagnostic plus performant