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El diagnostico y la epidemiología de Tuberculosis Bovina

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El diagnostico y la epidemiología de Tuberculosis Bovina Powered By Docstoc
					Infecciones con Micobacterias no
    tuberculosas; diagnóstico,
      tratamiento y control

        Dr. Jacobus H. de Waard
       Laboratorio de Tuberculosis
        Instituto de Biomedicina
                 Caracas
Laboratorio de Tuberculosis
   Caracas, Venezuela



                          ADA
Infección en tejido blando por
Micobacterias; la experiencia
         venezolana

Infección en tejido blando; post quirúrgico
(implantes mamarios) o procedimientos
estéticos (mesoterapia, liposucción, tatuajes,
piercing)
Infección en tejido blando por
        Micobacterias

        2002-2007: > 900 pacientes
      70% de los casos por mesoterapia
  25% por implantes de mamas/liposucción
   5% postquirurgico por otra intervención

   Brote M. abscessus Barinas 40 personas
Brote M. chelonae Valencia 90-200? personas
   Brote M. abscessus Caracas 45 personas
Paciente femenina 36 años de edad, inyectó TRIAC y L- carnitina Desarrollo múltiples
nódulos inflamatorios con tendencia a formar absesos, 1 semana después de la aplicación
de mesoterapia. En el cultivo creció Mycobacterium abscessus
Paciente femenina, 39 años de edad, inicia EA hace 2 meses con la aparición de múltiples
nódulos inflamatorios con tendencia a abscedarse, 2 semanas después de la aplicación de
mesoterapia para corrección de arrugas. En el cultivo creció Mycobacterium simiae
Emerging Infectious Diseases 2004 Volume 10, No Iatrogenic Mycobacterium simiae Skin Infection in Immunocompetent Patient. J. Piquero ,
V. Piquero , Edgar L. Higuera , M. Yakrus, D. Sikes , J. H. de Waard
                          Foto model




Culture positive for M. abscessus
Infección por Mycobacterium fortuitum posterior a corrección quirúrgica de
fístula odontogénica
Paciente 28 años de edad, Inyectó TRIAC para la celulitis Desarrolló abcsesos 2 semanas después
En el cultivo creció Mycobacterium chelonae
Infection with M. gordonae in the knee, post-cirurgi.
Breast implant. Infection with M. abscessus.
Breast implant. Infection with M. abscessus.
Infection with M. abscessus posterior a la liposuction y reduction of the breasts
                           Foto model




Injections with biopolymers. Culture positive for ???
           Sintomatología
• Se inició de 2 a 8 semanas después de la
  intervención.
• Localizada.
• Presencia de nódulos subcutáneos, que
  posteriormente se hacían fluctuantes.
• Fistulizaron de manera espontánea.
• Todos en el lugar de la inoculación,
  intervención.
Retraso en el diagnóstico definitivo


• 2-6 ( 2 años) meses consultando al médico
• Bacteriología negativa o tratado por co-
  infecciones
• La mayoría de los casos tratados con diferentes
  antibióticos, anti-inflamatorios, esteroides
• Nadie piensa en infecciones por Micobacterias
     Aislamiento bacteriológico
• La gran mayoría de las muestras son BK negativo
• Biopsias de piel casi siempre cultivo negativo
• Aspirado de un abcesus cerrado y inoculacion
  directo en medio de cultivo (Agar Sangre o
  Lowenstein-Jensen medium (8 dias - 5 semanas
  de incubation)
• En brotes confirmamos el 80% de los casos
                                  Foto model




Lipobarrido Aleman Responsible por un brote internacional. 200 personas? Aislamos M. chelonae
    Mycobacterium spp mas comunes


•   M. absessus (50 %)
•   M. fortuitum (30 %)
•   M. chelonea (15%)
•   Otros (5%)
Foto model
            Mycobacterium cosmeticum




Mycobacterium cosmeticum sp. nov., a novel rapidly growing species isolated from a
cosmetic infection and from a nail salon. R. Cooksey, Jacobus H. de Waard et al.
International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology Nov. 2004
                 Tratamiento


• Drenaje de abscesos/extirpación de nódulos.
• Tratamiento con antibióticos (hasta 18 meses)
• Efecto lento. Frustración para el médico y el
  paciente.
   Tratamiento con antibióticos

• ¡Depende de la especie! ¡Identificar!

• ¡Resistente a las drogas antituberculosas!

• Se recomienda pruebas de resistencia antes
  de iniciar un tratamiento
                      Tratamiento

• Fase inicial con dos drogas (3-4 semanas)
• Fase de mantenimiento: una droga por 4 hasta 12 meses
  (depende la evolución clínica)
• Costos del tratamiento US$ 1.500 solamente en medicinas
• El tratamiento está limitado por su costo, toxicidad de las
  drogas y la necesidad de la administración intravenosa
  Tratamiento infección con M.
           abscessus

In general sensitive to
• Amikacina (98%), claritromicina

 En general resistente a
• Ciprofloxacina (1%), doxycycline (4%),
  imipenem(57%), linezolid (48%)


   CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2002, p. 716–746 Vol. 15, No. 4
    Tratamiento infección con M.
             chelonae
En general sensible a:
• Amikacin (97%), clarithromycin, gatifloxacin (96%),
  linezolid (94%), tobramycin

En general resistente a
• Ciprofloxacin (19%), doxycycline (26%), imipenem
  (40%)

       CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2002, p. 716–746 Vol. 15, No. 4
     Tratamiento infección con M.
              fortuitum
En general sensible a:
• Amikacin, cefoxitin, ciprofloxacin, gatifloxacin,
  imipenem, levofloxacin, linezolid (96%),
  sulfamethoxazole or trimethoprim-sulfamethoxazole

En general resistente a
• Clarithromycin (80%) doxycycline (46%)
  vancomycin (38%)
       CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2002, p. 716–746 Vol. 15, No. 4
       Extirpación de granulomas




Extirpacion de una granuloma
Resonancia magnetica. Granuloma de 600 gramos
         Después el tratamiento


• Depresiones de la piel dejando cicatrices retráctiles,
  hiperpigmentadas con depresiones centrales.
• Granulomas palpables (extirpar??)
• Recaídas
Paciente IB Paciente femenina 39 años de edad. Tratamiento para la obesidad. En el
cultivo creció Mycobacterium abscessus
Paciente tratada por 6 meses con antibióticos; re-activación
  ¿De dónde proviene la infección?


Micobacterias
En el ambiente; agua tierra etc.
Resistente a desinfección
 ¿De dónde proviene la infección?

Fallas en el proceso de desinfección? Micobacteria son
resistentes a desinfectantes como clorohexidina y
compuestos amonio cuaternario (detergente cationico)


Productos de mesoterapia contaminados, o
contaminación durante la manipulación? (Viales de
multi-uso)
¿De dónde proviene la infección?


Fallas en el proceso de desinfección? Micobacterias son
resistentes a desinfectantes como clorohexidina y
compuestos amonio cuaternario (detergente cationico)

De las bacterias vegetativas las Micobacterias son los
mas resistentes a procesos de desinfección
 Skin and wound infection by rapidly growing mycobacteria: an
 unexpected complication of liposuction and liposculpture. Arch
 Dermatol. 2000 Nov;136(11):1347-52. Murillo J, Torres J, Bofill L,
 Rios-Fabra A, Irausquin E, Isturiz R, Guzman M, Castro J, Rubino
 L, Cordido M.

     Inadecuada esterilización de equipo (cánulas)
              10 pacientes 8 hospitales

Forty years of disinfectant failure: outbreak of postinjection
Mycobacterium abscessus infection caused by contamination of
benzalkonium chloride. Clin Infect Dis. 2003 Apr 15;36(8):954-62.
Tiwari TS, Ray B, Jost KC Jr, Rathod MK, Zhang Y, Brown-Elliott BA,
Hendricks K, Wallace RJ Jr.

 Aislamiento de M. abscessus de una solucion con BC
    (compuesto amonio cuaternario) 12 pacientes
        Luz negra




   Lámparas de luz negra para
aplicaciones,   que    incluyen
control de insectos voladores,
detección de billetes falsos e
iluminación      de      clubes
nocturnos.Disponible en 20 y
40W www.gelighting.com
Porcentaje de cloro libre en marcas de
            uso domestico
                                      Precio Precio
  Marca       %     Concentración       por  por % de
                    De cloro libre     litro  cloro

   Nevex     5,25         5.0          1600        320
   Kris      4,25         2.8          1000        357
 Mascloro    3.5          1.6           900        550
 Macarena    5,25         1.0          1000        1000
 Blancloro   5,25         3.1          1100        354
  Mariara     4           2.5          1000        400
   Tapa       4           4            1400        350
 Amarilla

                                     Realizado 12/12/2004
Porcentaje de cloro libre en marcas de
          uso hospitalario.

    Cloro        %         % real

  Hospital A    4.25         1.1

  Hospital B     5           1.6

  Hospital C     2.5         1.3
               BIOLOGICAL MONITORING OF STERILIZATION PROCEDURES IN
                           DENTAL OFFICES IN VENEZUELA
              Teresita Bello1 , Antonio Lodato2, Carolina Arango2, Carlos Marrero3,, Luís A. Guevara2,4 Jacobus H. de Waard1

                 1Instituto   de Biomedicina/ Universidad de los Andes , 2Sigma Dental, 3Fundación Sigma Dental, 4S.V. B. B. O. Caracas,
                                                                          Venezuela
                                                                 luis.guevara.s@gmail.com


      Introduction                                  Methods                                         Results                                                 Conclusion
Sterilization of medical and                                                      A total of 32.4 % sterilization                                  A high percentage of f ailures
dental       instruments        is                                                f ailures were detected in 108                                   occurred in the sterilization
f undamental to inf ection control                                                dental of f ices. Convection dry                                 of instruments reprocessed
in health care settings.                                                          heat f ailed with 32% (32 out                                    for the use in patient
                                                                                  100) and steam sterilization                                     treatment.
Inadequate sterilization is an                                                    with 37.5 % (3 out 8).
                                                                                                                                                   These results show the
important      cause          of                                                                                                                   need for official guidelines to
                                                                                  Table 1. Sterilization failures in dental offices in Venezuela
exogenously            acquired                                                                                                                    be         developed         by
                                                                                    Sterilization       Total Tests            Failures
inf ections.                                                                           method                                                      Venezuelan               health
                                                                                                                                                   authorities and to make it
Biologic indicators are use for                                                                                                                    compulsory for dentists to
the control of sterilization                                                                                                                       biologically              verif y
cycles.                                                                                                                                            sterilization processes.
 The aim of this investigation                                                                                                                     When corrective action is
was to evaluate the incidence                                                                                                                      taken, routine use of spore
of sterilization f ailures in a                                                                                                                    strips for quality control
convenience sample of dental                                                                            n        %         n          %            could    increases   patient
off ices in Venezuela (see f igure                                                                                                                 saf ety.
1) using spore strips of SGM
BIOTECH, INC.                                                                                                                                              References
                                                                                                                                                   1.Thermal destr uction of microorganism,
                                                                                                                                                   principles of steam sterilization, dry heat
                                                                                  Dry heat             100       93        32         32           sterilization and s terilizer controls,sterilization
                                                                                                                                                   indicators, and culture test.Principle and
                                                                                                                                                   methods of sterilization in health sciences 2nd
                                                                                                                                                   ed.
                                                                                                                                                    Springfield (IL):Thomas CH; 1970: 500-63

                                                                                                                                                   2. Recommended i nfecti on c ontrol practices
                                                                                                                                                   for dentistry. MMWR 1993; 41 (RR-8): 1-12
                                                                                    Figure 1. Localization of the dental offices in this
                                                                                    study with the participating states indicated by a             3. The ability of bi ological indicators to detect
                                                                                    column. The sterilization failures are shown in red            sterilization failures. Am J Dent. 1994;(7) : 95-
                                                                                    and the number of samples is indicated in the                  97
                                                                                    columns.
     BIOLOGICAL MONITORING OF
    STERILIZATION PROCEDURES IN
    DENTAL OFFICES IN VENEZUELA
Teresita Bello, Antonio Lodato, Carolina Arango, Carlos Marrero,, Luís A. Guevara
                               Jacobus H. de Waard


         Sterilization            Total Tests              Failures
           method
                                   n         %            n          %
       Dry heat                  100         93          32          32

       Steam under                 8          7           3         37.5
       pressure
                                                                                OJO
       Total                     108        100          35         32.4
Infección por Mycobacterium fortuitum posterior a corrección quirúrgica de
fístula odontogénica
           Dimethyl Benzyl Lauryl Ammonium Bromide
         10%                                    0.16%




5% polymethylene urea                   2% glutaraldehyde
  Actividad Micobactericida de
         desinfectantes

• No existen normas nacionales para evaluar
  a los desinfectantes
• La prueba de Suspensión Cuantitativa de la
  Comunidad Europea prEN14348.
• Efectivo: >5-Log10 de reducción de
  viabilidad después de 5 minutos de
  exposición
                                                 Suspensión de micobacterias ajustada a un patrón
                                                 Mc Farland 3.0 aproximadamente 1.0 x 10 8 / ml




        TITULACIÓN                                                                                     ENSAYO
                                                                                                    (Condiciones limpias, sucias)


                                                                                            1 ml de albúmina, glóbulos rojos humanos
                                                                                                  1 ml de suspensión (1.0 x 10 8 )
                                                                                                        2 minutos en reposo
           Preparar diluciones seriadas

                                                                                                     8 ml de desinfectante. Mezclar
         Sembrar en duplicado diluciones
        que representen 104 , 10 8 , 102 , 101                                                        Tomar muestra y diluir 1:10 * en
                                                                                            solución neutralizante y 1:100 ** después
                                                                                                      de un tiempo de contacto
                                                                                                  5, 10, 15, 20, 30, 40, 60 minutos.
         Contar y calcular UFC/ ml de la
                                                                                                           5 minutos en reposo
                suspensión inicial

                                                                                           Sembrar muestra neutralizada en medio 7H10
* Neutralización 1:10 con Bromuro de Lauril Dimetil Bencil Amonio 0.16%.
** Neutralización 1:10 y 1:100 con los siguientes desinfectantes :Bromuro de                     por duplicado, incubar a 370 C
Lauril Dimetil Bencil Amonio 10%, Hipoclorito de sodio 5.25%, Glutaraldehido
2%, Polimetilen di Urea 5%.                                                                            Contar y calcular UFC/ml



           Quantitative Suspension Assay of the European Community prEN14348.
                                                  CONTROLES
                                                  DEL ENSAYO
           TOXICIDAD DEL                                                                EFECTIVIDAD DE LA
           NEUTRALIZANTE                                                                 NEUTRALIZACIÓN
                                                                                      (Condiciones limpias, sucias)



         A partir de las diluciones                                          1 ml albúmina , glóbulos rojos humanos
               104 , 103 , 102
                                                                             1 ml diluente
                                                                             8 ml desinfectante

          Dilución 1:10 en solución
          neutralizante
                                                                             Tomar una muestra y diluir 1:10 en solución
                                                                             neutralizante* y 1:100 **. Dejar 5 minutos en
                                                                             reposo
          Incubar por 5 minutos.
          Sembrar 200 µl de c/u en
          medio 7H10 por duplicado
                                                                             Tomar 100 µl de suspensión 1.0x104 , 1.0x103 ,
                                                                             1.0x102 y diluir c/u en 1 ml de la mezcla
                                                                             anterior
          Contar y calcular UFC/ml.
          Comparar con titulación
                                                                            Mezclar. 30 minutos después, sembrar por
* Neutralización 1:10 con Bromuro de Lauril Dimetil Bencil Amonio 0.16%.    duplicado c/u en medio 7H10. Incubar a 370 C.
•Neutralización 1:10 y 1:100 con los siguientes desinfectantes:             Contar y calcular UFC/ml. Comparar con
 Bromuro de Lauril Dimetil Bencil Amonio 10%, Hipoclorito de sodio 5.25%,   titulación.
 Glutaraldehido 2%, OPA, Polimetilen di Urea 5%.
    5’     10’      20’




    30’    40’       60’

M. tuberculosis Gerdex/K-ller    M. chelonae Microplus




                 M. tuberculosis Cloro/Cidex/OPA
     ACTIVIDAD MICOBACTERICIDA DE DESINFECTANTES EXPRESADA EN LOGARITMO DE
       REDUCCIÓN DESPUÉS 5 Y 60 MINUTOS DE EXPOSICIÓN. CONDICIONES LIMPIAS


                         M.                   M.                   M.                     M.
                         smegmatis            chelonae             abscessus              tuberculosis

                           5’       60’         5’       60’         5’        60’          5’         60’

        DBLAB             4.1        4.6       2.0        2.5       1.2        1.5          1.7        2.0
         10%
        DBLAB             3.9        4.6       1.7        1.9       1.2        1.5          1.8        2.0
        0.16%
         Micro            3.4        4.7       <1         <1        <1         <1           3.9        >5
          plus
         Action
         Cidex            >5          -        >5          -        >5           -          >5           -

         Cidex            ND        ND         ND        ND         >5           -          >5           -
         OPA
        Cloro-            >5          -        >5          -        >5           -          >5           -
        NEVEX


                Inactivation of Mycobacteria by Disinfectants with a Tuberculocidal label
Ismar Rivera, Teresita Bello, Jacobus H. de Waard Laboratorio de Tuberculosis Instituto de Biomedicina Caracas, Venezuela
  Dimethyl Benzyl Lauryl Ammonium Bromide
10%                                    0.16%




       5% polymethylene urea
                20 min 24 horas 7 dias
1 ml esputo + 9 ml de Gerdex o K-ller Inoculo 100 ul
Actividad Micobactericida de
desinfectantes. Conclusiones
La comunidad Médica Venezolana debe ser
informada que el uso de estos compuestos
para la desinfección de materiales críticos y
semicríticos puede resultar en infecciones
iatrogénicas

Establecer con urgencia normas nacionales
para evaluar y certificar a los desinfectantes
utilizados en el país
• Instrument processing with lauryl dimethyl
  benzyl ammonium bromide: a challenge for
  patients safety. Bello T; Rosales-Pantoja A; A. Enrique
  Acosta-Gio; Jacobus H.de Waard. American Journal of
  Infection Control june 2008


• Inactivation of mycobacteria by disinfectants
  with a tuberculocidal label Bello T, Rivera-Olivero
  IA, de Waard JH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006
  May;24(5):319-21.
 ¿De dónde proviene la infección?


Mesoterapia: productos de contaminados, o
 contaminación durante la manipulacion?
¿Productos contaminados?
Vial “Formula Magistral” Para la Obesidad y Celulitis. Contiene Cromo, Magnesio, Zinc,
Silicio, Belladona, Arnica, Cola de Caballo, Centella Asiatica. En el cultivo creció
Aspergillus spp.
             Foto model




Culture results on Lowenstein Jensen medium of a
multidose vial “NAC Cosmetologico”
Procaina al 2%, Supuestamente para estimular vías energeticas. En el cultivo
bacteriológico crecieron bacterias gram-negativas: Burckodelia cepacia y Pantoea
agglomerans y M.fortuitum.
Lipobarrido Aleman Responsible por un brote
   internacional. 200 personas? Aislamos M. chelonae
Situación 2006
                 Barinas 40 casos


                 Maracaibo 10 casos


                 Valencia 130 casos

                 Caracas 25 casos


                 Puerto la Cruz 6 casos


                  Maturin, Puerto
                  Ordaz, San Cristobal
                Foto model




Lipobarrido Aleman Responsible por un brote internacional.
   200 personas? Contaminado con M. chelonae
                       Recomendaciones
      • Reportar obligado al MSDS de infecciones por
        micobacterias nontuberculosas: gran sub-registro.
      • Incentivar denuncias ante los organismos competentes
        de infecciones por micobacterias en procedimientos
        cosméticos invasivos realizados por personal no apto:
        ejercicio ilegal de la medicina
      • Campañas publicitarias alertando a la población en el
        riesgo de técnicas cosméticas invasivas realizadas
        inadecuadamente

Oliver M., Pérez Alfonzo R., De Waard J. Reunión Mensual Sociedad Venezolana
de Dermatología y Cirugía Dermatológica. Mayo 2003 Mesa Redonda
  Lic. Ismar Rivera
 Lic. Teresita Bello
Lic. Omaira Da Mata

				
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