makalah melanoma maligna

Document Sample
makalah melanoma maligna Powered By Docstoc
					                                         BAB I

                                    PENDAHULUAN




       Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit
dengan gambaran berupa lesi kehitam- hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma
sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat
lain, dimana melanosit ditemukan.

       Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56
tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki- laki. Kelainan ini sering dijumpai pada
palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir1

       Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan
merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian
tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul
pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi
yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk
meningkat secara progresif.2

       Menurut WHO, jumlah          kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat
dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna
dapat terjadi secara limfogen dan hematogen.

       Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada
melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang
harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.3,4




                                           1
                                        BAB II
                    MELANOMA MALIGNA RONGGA MULUT




2.1. Epidemiologi

       Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun
1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan
7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan
keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.
       Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat
sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar
10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga
mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak
dibawah 20 tahun.3,4,5


2.2. Etiologi

     Berikut adalah faktor- faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap
melanoma, yaitu:6

a) Sinar Matahari


Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko
utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan me ningkat seiring
dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada
penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator.
       Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang
paling relevan untuk melanoma.       Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang
diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan
genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya




                                           2
berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu
diperhatikan.6


b) Jenis dan Tipe Kulit


Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam
terjadinya melanoma.


                           Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick




Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih,
edangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.6

c) Nevi

Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang
di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan
seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih
banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki- laki sering ditemukan
pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma
belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih
besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.4,6




                                            3
d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan


Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat kelua rga terhadap
melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang.
Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih
besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil. 4,6


e) Faktor Biologis


Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini,
misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan
adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan
iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah
berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan
juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan
hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.4,6


Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko
pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit, melanoma
rongga mulut primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing pigmented areas
atau de novo (pada 30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut berasal dari
junctional nevi, namun jarang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s malignan
lentigo yang dipercaya sering hadir pada mukosa oral. 1, 3, 4,6


Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang
mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral dan riwayat
pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian dan Afrika.1




                                             4
f)     Faktor Genotip


Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua
kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi
melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan
pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A
(CDNK2A).


Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat
menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai
kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan
menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan
p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga
dengan riwayat melanoma.

Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan
bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang
peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.
1, 3, 4,6,7




2.3 Patofisiologi

              Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan
radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan
awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan
lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama
tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk
bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola




                                              5
pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam
sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular. 2,7,8

        Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang
relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari
sel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur
kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari
lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya
adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan          ulserasi. Tidak hanya
melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak,
dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi
kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan
tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk
pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer,
hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang. 2,3,8

                                  B




               A                             B                                 C

Gambar 1. Pertumbuhan Melanoma secara histologis
   A. Pertumbuhan radial, menunjukkan pola irreegular dan penyebaran tunggal sel-sel
   melanoma di epidermis.
   B. Pertumbuhan vertikal nodular agregat menunjukkan perluasan sel-sel ganas      dalam
   dermis (epidermis adalah di sebelah kanan).
   C. Sel-sel melanoma inti hyperchromatic dengan ukuran dan bentuk tidak beraturan dengan
   inti yang menonjol.




                                             6
       Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam
patogenesis melanoma.        Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan
sebanyak 40% dari individu langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan
p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S.2,3,8




Gambar 2. Tahap perkembangan melanoma.
  A. kulit normal dan sebaran melanosit.
     b. Junctional nevus.
     c. Compound nevus.
     d. Intradermal nevus.
     e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan).
  B. hyperplasia lentiginous melanocytic.
  C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus).
  D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang
     timbul pada nevus.
  E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis



  Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi
banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di
pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai




                                             7
"cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-
sel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini
merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal 2,4,8

        Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari
pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari
sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa,
proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesi-
lesi melanosit. 2

Lesi- lesi primer mulanya hadir dengan variasi- variasi dari segi warna, bentuk dan
ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah
kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase.
Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa,
melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa,
sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh. 2,5

        Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium
melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru
datang ke dokter disaat stadium     lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus
limfa regional, terjadi perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti gigi.




2.4 Gambaran Klinis

Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu:2,6

    1. Superficial spreading melanoma (SSM)
        Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%).
        Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya
        SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran




                                            8
    0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat
    campuran dari bermacam- macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan
    sering kemerahan Lesi ini meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai
    ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal
    dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi
    spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada
    wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan
    leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.




                       A                                       B

Gambar 3. A. Superficial spreading melanoma psda kulit.
           B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan
             batas tak beraturan, tampak lesi satelit.



2. Nodular melanoma (NM)


    Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih
    agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi
    berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan
    eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman.


    Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu
    sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang




                                            9
   dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan
   trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara
   histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.2,6




   A                                         B




Gambar 4. Nodular melanoma.
          A. Nodular melanoma pada kulit.
          B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.



3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)


   Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini
   secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering
   ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-
   rata umur 65 tahun.


   Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi
   tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi
   makula dari coklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat
   tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo
   maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.2,6




                                        10
       Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan
       meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita
       usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3.


   4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)


       Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran
       mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur,
       yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi
       didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula
       meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.2,6




           Gambar 5. Lentigo melanoma maligna.   Gambar 6. Acral lentiginous melanoma .




Gambaran Klinis Melanoma Malignan Rongga Mulut

       Melanoma pada rongga mulut secara klinis biasanya sering didiagnosa dalam
kondisi nodul, dan biasanya datar pada awal lesi. Terjadi pada dekade ke-6 atau ke-7
dari usia     seseorang. Dua dari tiga pasien terjadi pada laki- laki. Empat dari lima
melanoma pada rongga mulut ditemukan pada palatum durum atau alveolus pada
maksila.




                                           11
      Lesi awal biasanya berupa makula berwarna kecoklatan hingga kehitaman
dengan tepi tidak teratur.   Dapat terjadi ulserasi pada lesi, tetapi pada banyak lesi
ditemukan warna hitam, berlobul, masa yang eksofitik dan tanpa ulserasi pada saat
didiagnosa. Pasien dapat     mengeluhkan rasa gatal, dan rasa sakit jika terjadi ulser.
Sebagian besar lesi terasa lunak waktu dipalpasi. Pada pemeriksaan radiografis terdapat
gambaran kerusakan yang irregular atau “moth-eaten”.1,2,5




2.5 Diagnosa


Pemeriksaan Klinis

       Pada pemeriksaan       klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada
mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar
mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya nampak
sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan perdarahan dan
cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.1,5

       Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigme n adalah
perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi
tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal,
permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.1,2,5

       Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan
sampai beberapa tahun sebelum penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika
dijumpai penampakan pigmentasi melanin dalam rongga mulut dan terjadi perubahan
ukuran, kedalaman dan warna harus segera dilakukan peme riksaan klinis yang serius.




                                           12
                                A                                      B

Gambar 6. (A).Pasien pria Jepang dengan makula yang luas, hitam-berpigmen dan tidak teratur
 berbatasan di mukosa labial gingiva rahang atas dan garis tengah wajah.(B) Lesi besar warna
                            biru-hitam,dengan batas tidak teratur.5



Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:


1.      MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.
        Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda
        utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 1 dan 2). 1




     Tabel 3. MacKies revised seven point checklist.   Tabel 4. Glasgow seven point checklist




                                              13
2.   The ABCDE checklist from the American Cancer Society's


         Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk
     variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk
     elevasi, pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa
     melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi
     berpigmen.2,4,6


     -   A: Asimetry




                         Gambar 7. Bentuk tumor yang tidak simetris


     -   B: Border irregularity




                           Gambar 8. Garis batas yang tidak teratur




                                       14
       -    C: Colour variation




                          Gambar 9. Dalam satu lesi warnanya dapat bervariasi


       -    D: Diameter




                           Gambar 10. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm


       -    E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh
               penderita dan keluarganya



Pemeriksaan Penunjang

       Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat
kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak
dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut
dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:

a) Biopsi

       Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi
eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan
biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang




                                            15
dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan
keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai.

b) Pemeriksaan Mikroskopis

       Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat.
Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang
ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran.

       Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis acral lentiginous
dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering           tampak bersarang atau
berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan di
bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi di dasar tumor. Sel-sel
melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali dengan nukleolus eosinofilik
menonjol, dan menunjukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan membran
nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi
spindled (sarcomatoid) atau tampak nekrotik.
       Dalam mukosa mulut, prognosisnya buruk jka terdapat semua jenis arsitektur
(spindled, pleomorfik,dan plasmacytoid. Sering juga ditemukan metastasis ke kelenjar
getah bening leher dan supraklavikula.




                                         Gambar 11.

    Sel tumor menunjukkan afinitas permukaan epitelium (penggabungan tumor dan epitel).
                                 Diagnosis melanoma oral5




                                            16
                                      Gambar 12.
 Sarang melanosit yang bundar dalam berbagai variasi ukuran dengan pseudoinclusion nuklir
         (hematoxylin dan eosin, X40 perbesaran asli). Diagnosis melanoma oral.5


         Melanoma memiliki sejumlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi
yang buruk dan anaplastik sel-sel limfoma besar. Sel balon sel, sel kecil, dan varian
desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di mukosa rongga
mulut.

         Diperlukan penggunaan teknik       imunohistokimia     untuk    melihat filamen
intermediate atau antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat
menyerupai banyak neoplasma mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan
imunohistokimia (IHC) untuk diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksi
limfositik dalam jaringan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal
sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC.




                                           17
                            A                                 B

                                           Gambar 13.
  (A) Massa polypoid. Kumpulan sarang melanosit bulat mengisi jaringan ikat dan memiliki
  tropisme untuk epitel permukaan Massa ini dipotong dari permukaan lingual rahang bawah
posterior dari seorang pria tua. (B) Massa polypoid dengan sel tumor menunjukkan peawarnaan
    yang kuat dan positif dengan protein S-100 imunohistokimia Diagnosis melanoma oral5


       Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit
jaringan sehat dan lemak subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi
dan akurasi microstaging. Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka
dengan flap lokal ataupun skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi
besar, atau lokasi pada daerah estetik dan fungsional (Montgomery PQ et al, 2009).
Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan
S-100 protein imunofenotip, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A, tyrosinase, melanoma
cell adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia transcription factor (Mitf)
(Carlson JA et al, 2003).
       Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen
penatalaksanaan terapi. Kelenjar limfe regio parotis harus diperhatikan secara seksama,
karena merupakan tempat berkumpulnya/ drainage kelenjar limfe dari wajah, scalp
anterior, dan telinga. Kelenjar limfe oksipital dan postaricular juga harus diperiksa
dengan seksama, begitu juga dengan kelenjar limfe daerah leher. Ketika kelenjar limfe
level IV dan level V terlibat, maka kelenjar limfe daerah aksila juga harus diperiksa.
       Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan foto
thorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi. Penelitian
terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang




                                            18
berisiko tinggi. PET memiliki sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi
metastasis penyakit, tapi pencitraan positif palsu sering terjadi dengan PET yang
berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk yang berhubungan dengan proses
penyembuhan luka bedah (Montgomery PQ et al, 2009).


2.6 Diagnosa banding 2,4

    1. Nevus pigmentosus
    2. Blue nevus
    3. Keratosis seboroik
    4. Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen
    5. Penyakit bowen
    6. Dermafibroma
    7. Granuloma piogenikum
    8. Sublingual hematoma

2.7 Sistem Klasifikasi

        Pada melanoma maligna digunakan sistem klasifikasi klinik dan klasifikasi
histologik ( tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow). Kegunaan atau kepentingan
sistem klasifikasi tersebut, yaitu:2,4,5

                1. Untuk menentukan tindakan pengobatan
                2. Untuk menentukan prognosis
                3. Untuk membandingkan hasil pengobatan

Klasifikasi Klinik

Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium:

Stadium I:

        -    Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional
        -    Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi




                                           19
       -   Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer
       -   Melanoma primer multipel

Stadium II:

       -   Sudah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar limfe regional
       -   Melanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan
       -   Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase
       -   Melanoma rekuren lokal dengan metastasis
       -   Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 cm dari lesi primer
       -   Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastase



Stadium III:

       -   Melanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh
       -   Bila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan

       Pada kira-kira 25-30% penderita melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya
metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran
kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan
pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi stadium klinik saja, tetapi
perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.




Klasifikasi Histologik

Klasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua
klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu:

   1. Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark
   2. Klasifikasi kedalaman menurut Breslow




                                           20
Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark

      Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan
      kulit atas lima tingkatan, yaitu:
      Tingkat I      : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis
                       (melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak
                       membahayakan.
      Tingkat II     : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis
                       (dermis bagian superfisial)
      Tingkat III    : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan a ntara lapisan
                        papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi
                        papila dermis.
      Tingkat IV     : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis
      Tingkat V      : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan


      Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow
      Breslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan
      Golongan I     : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76 mm
      Golongan II    : Dengan kedalaman (ketebalan ) tumor antara 0,76 – 1,5 mm
      Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan)tumor lebih dari 1,5 mm




                                          21
                                        BAB III

                          PERAWATAN DAN PROGNOSA



         Berbagai kasus menunjukkan bahwa kebanyakan pasien tidak mengetahui akan
bahaya metastase yang disebabkan oleh melanoma maligna. Pasien sering datang dalam
keadaan yang sudah parah, sehingga prognosa dari melanoma maligna umumnya buruk.

3.1 Perawatan

         Perawatan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera
setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa
biopsi.1,2,5,9

         Setelahnya berdasarkan pemeriksaan histopatologis, pada melanoma maligna
tersebut dilakukan terapi berupa:

    1. Eksisi Bedah
         Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II.


    2. Elective Lymph Node Dessectio (ELND)
         Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir
         seluruhnya fatal, karena keterlambatan dalam     mendeteksi dan menegakkan
         diagnosa. Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah
         terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya
         pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang kontroversial.
         Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperatif lymphatic mapping.
                 Dari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan
         berdasarkan kedalaman dari melanoma maligna tersebut. Berdasarkan penelitian
         diseksi dilakukan 5 cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini
         disesuaikan juga dengan letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase.




                                           22
   3. Interferon a 2b
       Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melano ma yang berukuran lebih
       dari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang
       masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang
       lebih jauh lagi.
   4. Kemoterapi
       Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang
       paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide
       Decarbazine).
   5. Kemoterapi perfusi
       Cara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada
       pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi
       dengan menggunakan torniquet.
   6. Terapi Radiasi
       Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase
       ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak
       begitu memuaskan.


       Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan
       sel-sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan melihat
       kenyataan tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi
       radikal.


3.2 Prognosa


       Melanoma maligna mengalami penyebaran yang cepat pada tubuh pasien.
Metastase ini berkembang mengikuti peredaran darah dan limfa didalam tubuh pasien.
Dengan melihat kenyataan yang didapat maka prognosa dari melanoma maligna ini
kebanyakan kurang menguntungkan. Melanoma maligna pada rongga mulut umumnya
lebih buruk dari melanoma maligna pada kulit. Hal ini disebabkan karena kedalaman




                                         23
melanoma maligna yang sudah lebar kemudian kenyataan dengan keterbatasan letak
anatomi dari rongga mulut sehingga pengambilan melanoma maligna susah untuk
dilakukan.
       Prognosa tidak     menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan
perawatan yang dilakukan sehingga diagnosa tidak cepat ditegakkan. Apabila diagnosa
cepat dilakukan saat lesi masih kurang 0,76 mm (level I dan II) dan perawatan agresif
segera dilakukan maka prognosanya adalah baik.
       Prognosa juga tergantung pada tingkat penyebaran         tumor. Jika tidak ada
penyebaran, ketahanan hidup rata-rata selama 10 tahun berkisar 40-90%. Prognosa
buruk apabila metastase telah jauh ke o rgan lain seperti di hati, paru, otak dan usus.
Prognosa baik apabila lesi masih kecil dan belum terjadi metastase. Perhatikan tanda-
tanda peringatan dari melanoma dengan mengikuti aturan ABCD. 1,2,6




                                          24
                                         BAB IV
                                     KESIMPULAN



       Melanoma maligna adalah merupakan neoplasma yang berasal dari pigmentasi
melanosit, yaitu sel pigmen yang mengandung pigmen melanin. Melanoma maligna
dapat muncul pada kulit, mata, sistem saraf pusat dan pada rongga mulut. Penyebaran
melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui
aliran darah dan limfa.
       Etiologi terjadinya melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar
matahari secara terus menerus. Faktor genetik juga berperan pada munculnya melanoma
maligna dimana pada pasien yang terkena melanoma maligna diperoleh adanya insiden
pada anggota keluarganya. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal juga
berperan terhadap terjadinya melanoma maligna tersebut.
       Pada pemeriksaan klinis biasanya terlihat lesi yang berwarna kehitama n pada
mukosa di rongga mulut baik pada rahang atas maupun pada rahang bawah. Lesi tidak
hanya berpigmen tetapi juga disertai dengan ulser, mengalami perdarahan dan terkadang
gigi juga bisa mengalami mobiliti.
       Pemeriksaan histopatologis yang didapat di laboratorium setelah dilakukan
biopsi adalah sel-sel tumor yang ganas dan tersusun rapat. Sel-sel pleomorfik dengan
hiperkromatik dan nukleus yang menonjol. Terdapat adanya infiltrasi limfosit yang
terlihat di sekeliling massa seperti tumor.
       Perawatan melanoma maligna adalah bedah reseksi radikal, yang dilakukan
setelah diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan laboratorium. Prognosa
dari melanoma maligna tidak menguntungkan karena melanoma biasanya sudah
mengalami metastase ke organ tubuh yang leb ih jauh. Prognosa dari melanoma maligna
di rongga mulut biasanya lebih jelek dibanding dengan di kulit.




                                              25
                                  DAFTAR PUSTAKA




1. Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of literature.
   Indian J Dent, 19 (1), 2008.
2. Buchan J, Roberts D. Pocket Guide to Malignant Melanoma. Blackwell Science,
   2000.
3. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS.
   Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.
4. Cavalli F, Kaye SB, Hansen HH, Armitage JO, Piccart-Gebhart MJ. Textbook of
   Medical Oncology 4th Edition. Informa Healthcare, United Kingdom, 2009.
5. Collins       II,        Barnes.        Oral     Malignant        Melanoma.
   http://emedicine.medscape.com.2010
6. Veronique Bataille, Risk Factors for Melanoma Development. Expert Review of
   Dermatology.Expert Reviews Ltd..2009
7. Erkut MA, Aydogdu I, Kuku I, Kaya E, Basaran Y. Nodular melanoma
   presenting with rapid progression and widespread metastases: a case report.
   Journal of Medical Case Reports 2009, 3:50
8. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition.
   Saunders, Elsevier, 2007.
9. Montgomery PQ, Rhys Evans PH, Gullane PJ. Principles and Practice of Head
   and Neck Surgery and Oncology 2 nd Edition. Informa Healthcare, United
   Kingdom, 2009.
10. Mukhopadhyay S, Ghosh S, Siddartha D, Mitra PK. A clinicopathology study of
   malignant melanoma with special reference to atypical presentation. Indian
   Jornal of Pathology ang Microbiology-51(4), Oktober-Desember 2008.




                                      26

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:8393
posted:3/22/2011
language:Indonesian
pages:26