Dekompression Kompatibilittsmodus by sanmelody

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									Dekompressive Kraniektomie
 bei malignen Hirninfarkten




           U. Neubauer
   Neurochirurgische Klinik KBM Bremen
Dekompressionstrepanation:

- Alte Methode
- lange Erfahrungen bei Tumoren
        (Cushing, Krause,…)
- experimentell bei SHT (70er Jahre)



Aussagen aus den 70er und 80er Jahren bei SHT:

- Das prolabierende Hirn inkarzeriert.

- Es überleben zwar mehr Patienten, aber sehr schlecht

- Patienten die sonst in der Einklemmung sterben,
  werden zu Apallikern gemacht.
Dekompressionstrepanation:

- Alte Methode

- Funktioniert –

- Auf beiden Seiten!!
Kugelvolumen = 4/3 π r3

 r1 ≈ 9cm, r2 ≈ 9,5cm
 Kugelvolumen = 4/3 π r3

  r1 ≈ 9cm, r2 ≈ 9,5cm
  V1 ≈ 3000 (1500) cm3
  V2 ≈ 3590 (1800) cm3

Volumenzuwachs von 20%
Dekompressionstrepanation
          Indikationen


Hirntumoren
Schädel-Hirn-Trauma
Vasospasmus (nach SAB)
Encephalitis
Intracerebralhämatom
Sinusthrombose

Kleinhirninfarkt
Supratentorielle Infarkte
       „maligner Mediainfarkt“
Dekompressionstrepanation
          Indikationen


Hirntumoren
Schädel-Hirn-Trauma
Vasospasmus (nach SAB)
Encephalitis
Intracerebralhämatom
Sinusthrombose

Kleinhirninfarkt
Supratentorielle Infarkte
       „maligner Mediainfarkt“
           Multizenter-Analyse zur dekompressiven Kraniektomie
                        bei malignen Hirninfarkten
                                    zu
               Langzeitverlauf und prognostischen Faktoren
                        Eine retrospektive Analyse

                            E. Uhl und F.W. Kreth




                          Fragestellung


•   Prognostische Faktoren hinsichtlich Mortalität und funktioneller
    Erholung?

•   Welche Parameter könnten die Indikationsstellung zur
    dekompressiven Kraniektomie beeinflussen?

•   Zeitpunkt der Operation?
                          Parameter
Patienten             189
Follow -up (Median)   26 Wochen
männlich:w eiblich    104:85
Alter   (MW+SD)       54,2±12,4 Jahre


Klinischer Status       Klinischer Status Aufnahme          prä-op
Bildgebung
                        GCS (Median, Min/Max)   11 (3-15)   8 (3-15)
Therapie
                        Aphasie (%)             50,8        49,2
Verlauf
                        Anisokorie (%)          15,4        41,1

                               Ursache des Infarkts
                       kardio-embolisch                     46,8 %
                       ACI-Stenose/Verschluss               30,2 %
                       Vasospasmus bei SAB                   2,8 %
                       Gerinnungsstörungen                   2,2 %
                       unklar                               18,0 %
Pat. mit Risikofaktoren   94,6%   Therapie
                                  Sofortige OP             10,2%
Anzahl der Risikofaktoren
1 RF            32,5 %            Kons. Therapie vor OP    89,8%
2 RF            33,7 %              (2-240h)

≥ 3 RF          28,3 %            Dauer bis OP (Median),   28 h
                                    Min/Max 0-240h
Hypertension     25,9 %
KHK              13,7 %
Diabetes         11,5 %
Arrhythmie        9,6%
Nikotin           6,7 %
Hyperlipidämie    6,4 %
                                        Mortalitätsrate


                     100
Überlebensrate [%]




                     80



                     60



                     40
                               Mortalität
                               3 Monate = 13,2%
                     20        6 Monate = 37,6%
                               12 Monate = 50,3%
                       0
                           0   5   10   15   20   25   30   35   40   45   50   55   60   65
                                                   Zeit [Wochen]
                      Adjustierte Überlebenskurven
                      120



                      100
Überlebensrate [% ]




                       80



                       60



                       40



                       20



                        0
                            0   4   8    12   16   20   24   28   32   36   40   44   48   52   56   60   64

                                                        Zeit [Wochen]
                        keine Risikofaktoren                                                    2 Risikofaktoren
                        1 Risikofaktor                                                          3 Risikofaktoren
                             Klinischer Verlauf
                             der Überlebenden
                       120

                               n=47                  n=81
                       100
                               42,6                  19,7
Anzahl Patienten [%]




                        80
                                                     80,3

                        60                                  GOS 2+3
                               57,4
                                                            GOS 4+5
                        40


                        20


                         0
                               ≤ 50                  >50

                                      Altersklasse
                     Ergebnisse

• Durch die Operation kann die Mortalität reduziert w erden.
  Die 1-Jahres-Mortalitätsrate beträgt 50,3%.

• Großer prognostischer Einfluss therapieunabhängiger Faktoren auf
  Mortalität:
              - Alter > 50 Jahre
              - mehr als 1 Gefäßterritorium betroffen
              - Dynamik der Verschlechterung

• Prognostischer Einfluss neuroradiologischer Parameter kann nicht
        ausgeschlossen w erden.

• Alter w ichtigster prognostischer Faktor für die funktionelle Erholung.
  Seite ohne Einfluss auf die Mortalität oder das funktionelles Outcome.
               Schlussfolgerung


• Ältere Patienten mit einem weiteren ungünstigen
Faktor profitieren mit hoher Wahrscheinlichkeit nur
wenig von einer dekompressiven Kraniektomie.


• Anhand der Daten kann keine Aussage über den
optimalen Zeitpunkt zur dekompressiven Kraniektomie
gemacht werden.
Cochrane 2002
There is no evidence from randomized controlled trials to support
the use of decompressive surgery for the treatment of cerebral edema
in acute ischemic stroke.
Evidence from randomized controlled trials is needed to accurately
assess the effect of decompressive surgery


Cochrane 2003
What should w e do?
All authors suggest that more data are required from prospective
randomized trials.
We suggest that in younger patients w ith large MCA infarcts who are
developing obvious edema with clinical deterioration decompressive
surgery should be considered earlier rather than later.
It w ould seem pointless to us to suggest surgery in patients w ith
established signs of transtentorial herniation where the likelihood
of recovery is remote.
Once w e considered thrombolysis a radical possibility for stroke therapy.
We should continue to callenge conventional thinking.
Cochrane 2002
There is no evidence from randomized controlled trials to support
the use of decompressive surgery for the treatment of cerebral edema
in acute ischemic stroke.
Evidence from randomized controlled trials is needed to accurately
assess the effect of decompressive surgery


Cochrane 2003
What should w e do?
All authors suggest that more data are required from prospective
randomized trials.
We suggest that in younger patients w ith large MCA infarcts who are
developing obvious edema with clinical deterioration decompressive
surgery should be considered earlier rather than later.
It w ould seem pointless to us to suggest surgery in patients w ith
established signs of transtentorial herniation where the likelihood
of recovery is remote.
Once w e considered thrombolysis a radical possibility for stroke therapy.
We should continue to callenge conventional thinking.
Cochrane 2002
There is no evidence from randomized controlled trials to support
the use of decompressive surgery for the treatment of cerebral edema
in acute ischemic stroke.
Evidence from randomized controlled trials is needed to accurately
assess the effect of decompressive surgery


Cochrane 2003
What should w e do?
All authors suggest that more data are required from prospective
randomized trials.
We suggest that in younger patients w ith large MCA infarcts who are
developing obvious edema with clinical deterioration decompressive
surgery should be considered earlier rather than later.
It w ould seem pointless to us to suggest surgery in patients w ith
established signs of transtentorial herniation where the likelihood
of recovery is remote.
Once w e considered thrombolysis a radical possibility for stroke therapy.
We should continue to callenge conventional thinking.
Cochrane 2002
There is no evidence from randomized controlled trials to support
the use of decompressive surgery for the treatment of cerebral edema
in acute ischemic stroke.
Evidence from randomized controlled trials is needed to accurately
assess the effect of decompressive surgery


Cochrane 2003
What should w e do?
All authors suggest that more data are required from prospective
randomized trials.
We suggest that in younger patients w ith large MCA infarcts who are
developing obvious edema with clinical deterioration decompressive
surgery should be considered earlier rather than later.
It w ould seem pointless to us to suggest surgery in patients w ith
established signs of transtentorial herniation where the likelihood
of recovery is remote.
Once w e considered thrombolysis a radical possibility for stroke therapy.
We should continue to callenge conventional thinking.
                          Prospectiv randomisierte Studien

          NIH Stroke Scale                   Modified Rankin scale (mRS)

     Kriterium                 score
1a   Bewusstsein slage         0-3     0-     no symptoms
1b   Orientierung              0-2     1-                              ,
                                              no significant disabilit y able to carry out all
1c   Befolgen von Aufford.     0-2            usual activities
                                       2-                      ,
                                              slight disabilit y able to look after own affairs
2    Okulomotorik              0-2
                                              without assistance, but unable to carry out all
3    Gesichtsfeld              0-3
                                              previous activities
4    Facialisparese            0-3
                                       3-     moderate disability, requires some help but
5    Motorik Arme              0-4
                                              able to walk unassisted
6    Motorik Beine             0-4
                                       4-                                ,
                                              moderately severe disability unable to attend
7    Extremitätenataxie        0-2
                                              to own bodily needs without assistance, unable
8    Sensibilität              0-2
                                              to walk unassisted
9    Sprache                   0-3
                                       5-                     ,
                                              severe disability requires constant nursing,
10   Dysarthrie                0-2
                                              bedridden, incontinent
11   Neglect                   0-2     6-     dead

Minimum 0, Maximum 34
             Prospectiv randomisierte Studien


                      Einschlusskriterien:
              Alter   time to surgery NIHSS        Infarktvol.
                                                  CT     (DWI)

DECIMAL:      18-55      30h         >15          50%    >145cm3


DESTINY:      <61        36h         >18/20       66%


HAMLET:       18-60      99h         >15/20       66%


HeaDDFIRST:
He
Hemicraniectomy and Durotomy for Deterioration From Infarction
Related Swelling Trial
Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early
decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction
de                             mal
(DECIMAL Trial)


   Anteil der Patienten mit mRS von 0-3 (moderate disability)

% 50
   45
   40
   35                                        38 Patienten, 18-55 Jahre
   30
   25                                          operiert
   20                                          konservativ
   15
   10
    5
    0
            6         12
Vahedi K et al. Stroke 2007, 38(9):2506-17
Hôpital Lariboisière Paris
Surgical decompression for space occupying cerebral infarction,
the Hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction w ith
life threatening edema t rial (HAMLET):
a multicentre, open, randomized trial

         Überleben nach Mediainfarkt
% 60
   50

   40

   30                                                operiert (7)
                                                     kons.(7)
   20

   10

     0
           12
Hofmeijer J et al. Lancet Neurol 2009, 8(4):326-33
Dep. Neurology Arnhem Netherlands
Decompressive surgery for the t reatment of malignant infarction of the
De                                                    in
                     y
middle cerebral artery (DESTINY): a randomized, controlled trial


    - Überleben nach 30 Tagen
    - Anteil der Patienten mit mRS von 0-3 (moderate disability)

n= 16
   14
   12
                                                       32 Patienten
   10
     8                                                operiert (17)
                                                      konservativ (15)
     6
     4
     2
     0
                                             Monate
            1         6        12
Jüttler E et al Stroke 2007, 38(9):2518-25
Pooled analysis of DECIMAL, HAMLET and DESTINY patients


- Überleben nach 1 Jahr
- Anteil der Patienten mit mRS von 0-4, und 0-3 (moderate disability)
  (unter den Überlebenden)

% 80
   70
   60
                                                        93 Patienten
   50
   40                                                 operiert (47)
                                                      konservativ(46)
   30
   20
   10
    0                                       Monate
         mR S6    mRS0-4    mRS0-3

 Vahedi, Hofmeijer, Juettler et al Lancet Neurol 2007, 6(3):215-22
Pooled analysis of DECIMAL, HAMLET and DESTINY patients



        90
    %
        80
        70
        60
                                                  ■ DESTINY
        50
                                                  ■ DECIMAL
        40
                                                  ■ HAMLET
        30
        20
        10
         0
              dead    Good     dead    Good
                     outcome          outcome

             Operiert          Konservativ
Prognostische Faktoren

Alter

Seite des Infarktes

Zeit bis zur Dekompression

Andere?
 Prognostische Faktoren

 Alter               Letalität nach dekompressiver Kraniektomie
                    % 60
                       50

                       40

                       30                                   <61
                                                            >60
                       20

                       10

                         0
                              1        2         3
1)   Yao Y Surg. Neurol 2005, 64(2):165-9
2)   Arac A Neurosurg Focus 2009, 26(6): E3
3)   Uhl E J Neurol Neurosurg Psychiatr y 2004, 75:270-74
     (Alterdichotomie bei 50 Jahren)
  Prognostische Faktoren

  Alter         Letalität nach dekompressiver Kraniektomie
                % 60
                  50

                  40

                  30                                    <61
                                                        >60
                  20

                  10

                   0
                       1     2     3

Eine abschließende Beurteilung ist nicht möglich (LoE I oder II), da
alle prospektiv randomisierten Studien eine obere Altersgrenze hatten.
    Decompressive craniectomy in elderly patients
           Metaanalyse (aus 19 Studien)



% 60
  50
                                          73 Patienten > 60 Jahre
  40                                     197 Patienten < 61 Jahre

  30                                       <61
                                           >60
  20

  10

   0
        dead      mRS4-5      mRS0-3

 Arac A et al Neurosurg Focus 2009
 Dep. Neurosurger y Stanford CA
Prognostische Faktoren

Seite des Infarktes


Nach dem aktuellen Erkenntnisstand hat die Seite des Infarktes
dominant / nicht dominant keinen Einfluss auf Letalität und/oder
das funktionelle Outcome.


In den vorliegenden Studien ist das Verhältnis der operierten
Infarktseiten dominant / nicht dominant wie 1:2.
Daher ist ein Selektionsbias zu vermuten.
Prognostische Faktoren

Zeit bis zur Dekompression
Prognostische Faktoren

Zeit bis zur Dekompression
Prognostische Faktoren

Zeit bis zur Dekompression
Prognostische Faktoren

Zeit bis zur Dekompression

       31.8.10




       1.9.10




       2.9.10
Prognostische Faktoren

Zeit bis zur Dekompression

Rationale:
early decompression will minimise secondary brain damage of still
viable brain tissue by keeping up or improving cerebral perfusion.

Es gibt keine class I oder II Evidenz, dass eine frühe Dekompression
bei Patienten zu einem besseren Outcome führt. Studien zeigen
hierzu widersprüchliche Ergebnisse.
Auch in den prospektiven Serien gab es keinen Unterschied bei
Patienten, die vor oder erst nach 24 Stunden operiert wurden.

Da es keine Frühzeichen gibt, welche Patienten einen „malignen
Hirninfarkt“ entwickeln, besteht die Gefahr, dass Patienten operiert
werden, die auch spontan einen günstigen Verlauf gehabt hätten.
Prognostische Faktoren

Andere?           Die üblichen Verdächtigen
Prognostische Faktoren

Andere?                                 Die üblichen Verdächtigen

                                        120

Komorbiditäten:
                                        100
- Hypertonus
                  Überlebensrate [% ]




- Diabetes
                                         80
- KHK
- Nikotin                                60
- etc.
                                         40


                                         20


                                          0
                                              0   4   8   12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64

                                                                   Zeit [Wochen]
                                          keine Risikofaktoren                            2 Risikofaktoren
                                          1 Risikofaktor                                  3 Risikofaktoren
         Subjektives funktionelles Outcome
              bei 36 dekomprimierten Patienten




Functional impairment,disab ilit y and quality of life outcome after decompressive
hemicraniectom y in malignant middle cerebral artery infarction
Foerch C et al. J Neurosurg 101: 248-254, 2004
Zusammenfassung

Die dekompressive Kraniektomie ist eine effektive Methode um die
Überlebensrate nach raumforderndem Mediainfarkt zu verbessern.

Das Ausmaß der Verbesserung des funktionellen Outcomes kann
nicht vorhergesagt werden.

Der optimale Zeitpunkt für die Dekompression ist der Beginn der
neurologischen Verschlechterung und nicht ein fortgeschrittenes
Stadium.

Das Lebensalter ist der bedeutendste prognostische Faktor.
       (DESTINY II)

Die Angehörigen müssen vor einer Op-Entscheidung darüber
informiert werden, dass die Operation ein Leben retten kann,
dass aber mit schweren Defiziten und bei der Mehrzahl der
Patienten mit anhaltender Hilfsbedürftigkeit zu rechnen ist.

								
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