Befragung der Mitgliedsorganisationen der Konzertierten Aktion im

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Befragung der Mitgliedsorganisationen der Konzertierten Aktion im Powered By Docstoc
					               *Befragung der Mitgliedsorganisationen
           der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen
                   durch den Sachverständigenrat
           zur Frage von Über-, Unter- und Fehlversorgung
 Stellungnahme des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V.
                                Köln, 19. Februar 2001

Vorbemerkungen
Der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) verfügt über
umfangreiches eigenes statistisches Material. Dieses Material ist aber nicht geeignet, bei
der Beantwortung der hier gestellten, Sparten-übergreifenden Systemfragen zu helfen.
Die Gründe liegen u.a. in der fehlenden Repräsentativität der privat Krankenversicherten,
die sich in demographischen Daten, z.B. der Altersstruktur (Abb. 1 & 2) von der
Allgemeinbevölkerung unterscheiden, eindrücklich erkennbar an der höheren
Lebenserwartung privat Krankenversicherter, und in der Vielfalt der Vertragsbedingungen
privater Krankenversicherungen. Die Lebenserwartung Neugeborener liegt nach der PKV-
Untersuchung bei 85,5 Jahren für Frauen und 80,8 Jahren für Männer. Die vom
Statistischen Bundesamt prognostizierte Lebenserwartung für die Gesamtbevölkerung
(Tafel 94/96) erreicht 79,7 Jahre bei den Frauen und 73,3 Jahre bei den Männern.




                                            Abbildung 1 & 2: Altersstruktur privat
                                            Krankenversicherter (Rechenschaftsbericht des
                                            Verbandes der Privaten Krankenversicherung
                                            1998/1999) im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
                                            (Statistisches Bundesamt)




Deshalb nimmt der PKV-Verband zu den aufgeworfenen Fragen unter Verwendung
allgemein zugänglicher, von Dritten erhobener Zahlen Stellung. Diese Daten werden aus
Sicht des PKV-Verbandes im Sinne der Fragestellungen interpretiert. Ohne in jedem
                                            2/54                    PKV-Verband, 19.02.2001

Einzelfall die Limitierungen bezüglich Datenqualität und Repräsentativität zu beurteilen
und gelegentlich auch beurteilen zu können, werden Generalisierungen auf das
Gesamtsystem der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland versucht. Diese
Generalisierungen        folgen     keinen       Partikularinteressen     der     privaten
Krankenversicherungswirtschaft, die von den vom Sachverständigenrat aufgeworfenen
Fragen nicht unmittelbar betroffen ist. Die private Krankenversicherung ist jedoch indirekt
von den Problemen, die hinter den Fragen des Sachverständigenrates stehen und die der
Sachverständigenrat in seinem Papier "Bedarf, bedarfsgerechte Versorgung, Über-,
Unter- und Fehlversorgung im Rahmen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung
- Herleitung grundlegender Begriffe" (April 2000) diskutiert hat, ausgesprochen betroffen,
indem von den Begrenzungen der für gesetzlich Versicherte bereitgestellten Ressourcen
("Budgetierung") und der angestrebten Verbesserung der Wirtschaftlichkeit ("Mobilisieren
von Wirtschaftlichkeitsreserven") bei paralleler Verbesserung der Qualität erbrachter
Behandlungen (Abbau von Fehlversorgung) unmittelbare Auswirkungen u.a. auf die
Leistungsangebote an privat Krankenversicherte und daraus resultierend deren
Inanspruchnahmeverhalten zu erwarten sind.

Deshalb begrüßt der PKV-Verband, im Befragungsverfahren des Sachverständigenrates
beteiligt zu werden.


1. Vorgegebene Indikationsbereiche

1.1 Rückenleiden

Rückenleiden gehören zu den häufigsten Gründen für Arbeitsunfähigkeit, weshalb
zunächst krankheitsübergreifend Häufigkeit und Dauer von Arbeitsunfähigkeit diskutiert
werden soll.

Die Arbeitsunfähigkeitszeiten zeigen eine hohe Variabilität über die Zeit (Abb. 3) und
zwischen den Bundesländern (Abb. 4). Dabei korrelieren Perioden mit abnehmender
Arbeitsunfähigkeit mit geringerer wirtschaftlicher Prosperität (Abb. 3). Bei der Feststellung
der Tatsache und Dauer von Arbeitsunfähigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit handelt es sich
um ärztliche Beurteilungen und Maßnahmen, für die medizinische Gründe vorliegen
müssen. Als Gründe für die Variablität kommen u.a. Unterschiede in der
Alterszusammensetzung der Arbeitnehmerschaft und damit über die Zeit variierende
Morbidität in Frage. Die Unterschiede zwischen den Bundesländern (Abb. 4 & 5) sind
damit aber schwerlich erklärbar.

Die Unterschiede zwischen den Bundesländern sind medizinisch wenig plausibel,
besonders wenn man statt der meist publizierten Darstellung des aggregierten
Parameters "Anteil am Krankenstand" differenziert die AU-Fälle und die durchschnittliche
AU-Dauer betrachtet (Abb. 5 & 6). Dabei fallen z.B. Berlin und das Saarland durch
außergewöhnlich lange mittlere AU-Dauern auf, die kaum medizinisch erklärt werden
könnten. Daß weniger medizinische Kriterien als vermutlich eher tradierte Gewohnheiten
das Krankschreibungsverhalten (in "Kooperation" zwischen Arzt und Versichertem)
determinieren, legt auch der Jahresvergleich (Abb. 6) nahe: Die AU-Dauern unterscheiden
sich zwischen den Jahren 1998 und 1999 nur begrenzt, während in allen Bundesländern
die AU-Fälle im Jahr 1999 deutlich höher als 1998 waren, erklärbar z.B. u.a. als Folge
einer "Grippe"-Epidemie. Für diese Interpretation spricht, daß (bei Versicherten der DAK)
die AU-Fälle wegen Infektionserkrankungen und Erkrankungen der Atemwege
(abgesehen von psychischen Krankheiten) die höchste Änderungsrate aufweisen (Abb. 7).
                                                                                                                                                                     3/54                                                        PKV-Verband, 19.02.2001

Demgegenüber sind bei der Dauer je Arbeitsunfähigkeitsfall (bei Versicherten der DAK)
kaum Zunahmen zu verzeichnen (Abb. 8).
                        Arbeitsunfähig kranke GKV-Pflichtmitglieder
                       in % der Pflichtmitglieder und Wirtschaftslage
                                    (ohne Rentner etc.)
  Krankenstand (%)                                                                                                                     Arbeitslose (Mio)
       6                                                                                                                                  5,0

                                                                                                                                                     4,5
           5
                                                                                                                                                     4,0

                                                                                                                                                     3,5
           4
                                                                                                                                                     3,0

           3                                                                                                                                         2,5

                                                                                                                                                     2,0
                                                               Krankenstand Alte Länder
           2
                                                                                                                                                     1,5
                                                               Krankenstand Beitrittsgebiet
                                                                                                                                                     1,0
           1                                                   Krankenstand Bundesgebiet
                                                               Arbeitslose (Mio)                                                                     0,5

           0                                                                                                                               0,0
            1970             1975               1980         1985                1990                      1995                         2000
                                                             Jahr

Abbildung 3: Arbeitsunfähig kranke GKV-Mitglieder
in Prozent der Pflichtmitglieder (Bundesministerium
für Gesundheit, 2000) im Vergleich zur
Arbeitslosigkeit

Abbildung 4: Variablität des Krankenstandes
zwischen den Bundesländern am Beispiel der
Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) 1998
und 1999




                                                Arbeitsunfähigkeit nach Branchen                                                                                          Krankenstand der DAK-Versicherten nach Bundesländern
                                                 bei Versicherten der DAK 1999                                                                                                              im Jahresvergleich
                                                       Arbeitsunfähigkeitsdauer (Tage) je AU-Fall                                                                                           Durchschnitt der AU-Tage je AU-Fall
                                                8        9          10                   11                     12                    13                     14
                                                                                                          11,7                                          134,7
                                                                                                                                                                                            10 11 12 13 14 15 16
                     ÖffentlicheVerwaltung
                                                                    9,9                                                                               133,5                                               11,6                                              132,4
                     Bildung, Kultur, Medien
Organisationen, Verbände, soz. Einrichtungen                              10,1                                                                       131,8                   Brandenburg                               12,3                          118,8

         Land-, Forst- und Energiewirtschaft                                                              11,7                        121,1                                  Mecklenburg-               11,4
                                                                                                                                                                                                                 12                                 115,4
                                                                                                                                                                                                                                                             133,9
                          Gesundheits  wesen                                                                                      117,312,9                                  Vorpommern                  11,5                                           124,4
       Maschinen-, Anlagen-, u. Fahrzeugbau                                      10,5
                                                                                 10,5
                                                                                                                          111,9
                                                                                                                       110,1
                                                                                                                                                                            Sachsen-Anhalt                              12,4                       113,4
                         Chemische Industrie                                                                                                                                                                                               14,1           127,3
          Sonstigesverarbeitendes Ge   werbe                                                  11,1                     109,5                                                      Berlin*                                                            15,1
                                                                                                                                                                                                                                                  111,8
                                Bauge  werbe                                                                       107,3 12,4
                                                                                                                                                     AU-Fälle                                          11,3                                                   128,5
                               Feinmechanik                                  10,3                                 106,2
                                                                                                                                                     Durchschnittliche          Thüringen                              12,3                           111,5
                  Sonstige Dienstleistungen                                                               11,7 105,6                                                                                      11,6                                              123,8
                                                                                                                 105       12,4
                                                                                                                                                     Dauer je AU-Fall            Sachsen                                        12,9               105,9
       Verkehr und Nachrichtenübermittlung
                                                                                                                                                                                                          11,6                                       110,2
                                                                                                                                                                                  Hessen
                         Holz, Papier, Druck                                          10,7                  102,9
                                                                                                                                                                                                        11,4                                    102
                    Banken, Versicherungen                                               10,9            100,5
                                                                                                                                                                                                        11,4                                          112,8
                   Nahrungs- u. Genußmittel                                                              100,1                                13,2
                                                                                                                                                                                 Bremen           11                                            101,3
                                       Textil                                                11          99,9
                                                                                                                                                                                                                       12,3                         108,2           AU-Fälle pro 100
                                      Handel                                                      94,7                 12,2
                                                                                                                                                                            Rheinland-Pfalz                           12,2                     99,6
                                                                                                                                                                                                                                                                    Versichertenjahre 1999
                          Datenverarbeitung                                  10,3            91                                                                                                          11,5                                      105,6
        Rechtsberatung, Wirtschaftsprüfung                                10,1 80,3                                                                                       Schlesw ig-Holstein             11,6                                97,2
                                                                                                                                                                                                         11,5
                                                40   50 60 70 80 90 100 110 120 130 140                                                                                     Niedersachsen              11,3                                  97
                                                                                                                                                                                                                                                   106,6
                                                                                                                                                                                                                                                                    AU-Fälle pro 100
                                                     Arbeitsunfähigkeitsfälle je 100 Versichertenjahre
                                                                                                                                                                                                            11,7                                 103,5              Versichertenjahre 1998
                                                                                                                                                                         Nordrhein-W estfalen             11,6                               96,1
                                                                                                                                                                                                            11,7                                 104
                                                                                                                                                                                Hamburg                                        12,8         94,6                    Durchschnitt Tage
Abbildung 5 & 6: Variablität des Krankenstandes                                                                                                                                 Saarland
                                                                                                                                                                                                                                             14,1 105
                                                                                                                                                                                                                                            93,6 14,4              je AU-Fall 1999
(AU= Arbeitsunfähigkeitsfälle) und                                                                                                                                                Bayern
                                                                                                                                                                                                    11,3
                                                                                                                                                                                                              11,7
                                                                                                                                                                                                               11,8                      89,7
                                                                                                                                                                                                                                             96,8

                                                                                                                                                                                                                                           92,7
                                                                                                                                                                                                                                                                    Durchschnitt Tage
                                                                                                                                                                                                                                                                   je AU-Fall 1998
Arbeitsunfähigkeitsdauer zwischen Branchen und                                                                                                                           Baden-W ürttemberg        11,2                                84,3


zwischen den Bundesländern am Beispiel der                                                                                                                                                  0 20 40 60 80 100 120 140
Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) für                                                                                                                                                AU-Fälle pro 100 Versichertenjahre
das Jahr 1999
                                                                                                 4/54                                    PKV-Verband, 19.02.2001

                     Änderung der Arbeitsunfähigkeitsfälle                                                      Änderung der Arbeitsunfähigkeitsdauer
                        pro 100 Versichertenjahre bei                                                           je AU-Fall 98-99 bei Versicherten der DAK
                       Versicherten der DAK 1998-1999
                                                                                                                               -2%                                   Gesamt
                         Gesamt                                   9,8%                                                          Atmungsorgane                                                     1%
                 Atmungsorgane                                                           16,3%                  Skelett, Muskeln, Bindegewebe                                                   1%
         Infektiöse u. parasitäre                                                14,0%                                                   Psyche                  0%
                  Psychiatrische                                         11,5%                                                       Infektionen                 0%
                      Symptome                                  8,9%                                                                   -0,5%                     Kreislaufsystem
  Nervensystem, Sinnesorgane                              7,9%                                                                        -1%                        Nervensystem, Sinnesorgane
             Verdauungsorgane                            7,2%                                                                    -2%                             Verdauungsorgane
                   Neubildungen                          7,1%                                                                 -2%                                Verletzungen, Vergiftungen
Skelett, Muskeln, Bindegewebe                           7,0%                                                                 -2%                                 Symptome
   Verletzungen, Vergiftungen                      5,9%                                             -5%                                                          Neubildungen
                 Kreislaufsystem           2,6%
                                                                                                   -6%    -5%   -4%     -3%      -2%      -1%                   0%      1%     2%
                                 0%   2%    4%     6%    8%      10% 12% 14% 16% 18%


Abbildung 7: Variablität der Arbeitsunfähigkeitsfälle                                              Abbildung 8: Variablität der
nach Krankheitsarten über die Zeit (1999 - 1998) am                                                Arbeitsunfähigkeitsdauer nach Krankheitsarten über
Beispiel der Deutschen Angestellten Krankenkasse                                                   die Zeit (1999 - 1998) am Beispiel der Deutschen
(DAK)                                                                                              Angestellten Krankenkasse (DAK)


Unterschiede des aktuellen Krankenstandes zwischen den Kassenarten (Abb. 9) erklären
sich vermutlich zumindest teilweise aus demographischen und sozialen Unterschieden,
insbesondere      Alter,   Arbeitsbelastung,     aber     auch       Schicht-spezifischen
Lebensgewohnheiten. Zur Arbeitsbelastung fällt allerdings - medizinisch schwerlich
plausibel - auf, daß der höchste Krankenstand in den öffentlichen Verwaltungen zu
verzeichnen ist (Abb. 10). Daß sich diese Variabilität aus Branchenzugehörigkeit kaum
aus medizinischen Gründen erklären kann, wird dadurch nahegelegt, daß sie kaum der
Arbeitsunfähigkeitsdauer zuzuschreiben ist, sondern entscheidend ihrer Frequenz. Wenn
die Arbeitnehmer bestimmter Branchen öfter aber nicht länger arbeitsunfähig krank sind,
so ist dies eher einer höheren Inanspruchnahme (der vom Arzt entsprochen wird) als
schwererer Krankheit zuzuschreiben. Immerhin aber können auch hier Faktoren der
Belastung am Arbeitsplatz und der sozialen Schicht eine Rolle spielen.

         Vorläufiger Krankenstand 1999 nach Kassenarten                                                                    Arbeitsunfähigkeit nach Branchen
           (% von Pflichtversicherten ohne Rentner etc.)                                                                    bei Versicherten der DAK 1999
                                                                                                                                 Arbeitsunfähigkeitsdauer (Tage) je AU-Fall
                                                                                                                           8        9       10                   11                     12                    13                     14
  %6                                                                        5,61                                                            9,9
                                                                                                                                                                                  11,7                                          134,7
                                                                                                                                                                                                                              133,5
                                                                                                                                                  10,1                                                                       131,8

     5                                                  4,47 4,51                        4,26
                                                                                                                                                                                  11,7                        121,1


                                    3,98     4,1                                                                                                         10,5                                     111,9
                                                                                                                                                                                                          117,312,9


     4                    3,47                                                                                                                           10,5                                  110,1
                                                                                                                                                                      11,1                     109,5


     3            2,77                                                                                                                                                                                                       AU-Fälle
           2,47
                                                                                                                                                                                           107,3 12,4
                                                                                                                                                     10,3                                 106,2
                                                                                                                                                                                                                             Durchschnittliche
                                                                                                                                                                                  11,7 105,6
                                                                                                                                                                                                                             Dauer je AU-Fall
     2                                                                                                                                                        10,7                  102,9
                                                                                                                                                                                         105       12,4


                                                                                                                                                                 10,9            100,5

     1                                                                                                                                                               11
                                                                                                                                                                                 100,1
                                                                                                                                                                                 99,9
                                                                                                                                                                                                                      13,2




     0
                                                                                                                                                                          94,7                 12,2
                                                                                                                                                     10,3            91


         SeeKK LKK EKArb BKK EKAng IKK AOK BKnp GKV
                                                                                                                                                  10,1 80,3



                                               gesamt                                                                      40   50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
                                                                                                                                Arbeitsunfähigkeitsfälle je 100 Versichertenjahre
                          Krankenkassenart
                                                                                                   Abbildung 10: Variablität der
Abbildung 9: Arbeitsunfähig kranke GKV-Mitglieder                                                  Arbeitsunfähigkeitsfälle und
in Prozent der Pflichtmitglieder (Bundesministerium                                                Arbeitsunfähigkeitsdauer zwischen den Branchen
für Gesundheit, 2000)                                                                              am Beispiel der Deutschen Angestellten
                                                                                                   Krankenkasse (DAK) für das Jahr 1999

Die skizzierten Daten lassen also daran zweifeln, daß sich die Variablität der
Arbeitsunfähigkeit allein aus medizinischen Gründen erklärt. Die Zahlen erlauben aber
keine Interpretation, ob dies Ausdruck z.B. regionaler Unter- oder Überversorgung ist;
wenn auch eher unwahrscheinlich, so könnte es sich sowohl um generelle Über- als auch
um generelle Unterversorgung (mit Schonung) lediglich variablen Ausmaßes handeln.
Falls es sich (z.B. regional) um Überversorgung handeln sollte, so wäre dies auch
Fehlversorgung,     indem     die  (inadäquate)    Schonung      sich   nachteilig   auf
Krankheitsverarbeitung und damit langfristig nachteilig auf die Lebensqualität auswirken
würde. Die Variabilität findet statt vor dem Hintergrund jahrzehntelanger Einzelfall-
                                                                                    5/54                                     PKV-Verband, 19.02.2001

Kontrollen von Arbeitsunfähigkeitsfällen zunächst durch den vertrauensärztlichen Dienst
und seit 1993 durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Zweifellos ist
denkbar, daß diese Kontrollen hoch-effizient sind, indem die Variabilität ohne diese
Kontrollen noch höher sein könnte. Dagegen sprechen allerdings interne Analysen des
Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS), wonach über
Jahre Fälle mit langdauernder Arbeitsunfähigkeit kontrolliert wurden, denen aber
überwiegend schwerwiegende, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit rechtfertigende
Krankheiten zugrunde lagen, während Fälle mit kurzdauernder Arbeitsunfähigkeit, bei
denen sich die Dauer der Arbeitsunfähigkeit weniger rechtfertigen ließ, kaum kontrolliert
wurden.

Auch aus grundsätzlichen Erwägungen ist die Effizienz von Einzelfallkontrollen fragwürdig.
Deshalb wird vorgeschlagen, für die Krankschreibung ein innerärztliches Benchmarking-
Verfahren mit regelmäßigem Vergleich z.B. der Bundesländer einzuführen. Die
Informationstechnologie sollte dies ermöglichen. Die Akzeptanz eines solchen
Benchmarking ließe sich erhöhen, indem die Daten abgesehen von der Landesebene
anonymisiert würden, so daß jedem niedergelassenen Arzt nur seine Daten im Vergleich
zum anonymisierten Gesamtkollektiv transparent wären. Regionale und überregionale
Benchmarking-Service-Zentren könnten dem Arzt bei der Interpretation seiner Ergebnisse
helfen. Regionale Variablität über ein zu definierendes Maß hinausgehend könnte
Benchmarking-Konferenzen auslösen. Beteiligte würden sich allein aus der Ärzteschaft
rekrutieren. Die wissenschaftliche Interpretation wäre aber öffentlich zu machen. Der
Ländervergleich wäre regelmäßig, möglichst auch unterjährig, zu publizieren.

Rückenleiden gehören zu den häufigsten Gründen für Arbeitsunfähigkeit (Abb. 11 & 12),
für Maßnahmen der Rehabilitation (Abb. 13 & 14) und für vorzeitige Erwerbsunfähigkeit
(Abb. 15 & 16). Die Variabilität über Zeit, Regionen und Branchen legt den Verdacht nahe,
daß ein Teil der den Rückenbeschwerden zugeschriebenen Arbeitsunfähigkeiten und
Leistungen tatsächlich mit anderen Befindlichkeitsstörungen zusammenhängen und der
Rückenschmerz z.B. im Interesse höherer sozialer Akzeptanz instrumentalisiert wird (der
Rückgang der Rehabilitationsleistungen hängt wesentlich mit Interventionen des
Gesetzgebers zusammen). Dabei ist die mit der Arbeitsunfähigkeit verbundene
Suggestion oder auch Empfehlung der Schonung aus somatischen und psychologischen
(sekundärer Krankheitsgewinn) Gründen medizinisch kontraproduktiv.

              Arbeitsunfähigkeit bei BKK-Versicherten 1997 & 1998                                    Krankenstand nach Krankheitsarten
                                       Arbeitsunfähigkeitstage (Mio)                                   bei Versicherten der DAK 1999
                                                                                                                 Infektiöse u. parasitäre
                        0   20         40    60    80   100   120   140       160
                                                                                                                     Krankheiten 4%
                                                                                                           übrige 8%
       Sonstige                                                                                                                    Neubildungen 4%
                                                                                                                                          Psychiatrische Krankheiten 7%
    Psychiatrische
                                                                                         Verletzungen                                            Krankheiten des
    Erkrankungen
                                                            Anteil (%) 1998             und Vergiftungen                                         Nervensystems
 Herz- und Kreislauf-
                                                            Anteil (%) 1997                  14%                                             u. d. Sinnesorgane 4%
   erkrankungen
     Verdauungs-                                                                                                                                Krankheiten des
                                                            AU-Tage (Mio.) 1998        Symptome und
     erkrankungen                                                                                                                               Kreislaufsystems
                                                            AU-Tage (Mio.) 1997           schlecht                                                     7%
     Verletzungen/
      Vergiftungen                                                                      bezeichnete
                                                                                       Affektionen 4%
      Atemw egs-
     erkrankungen
      Muskel- und
                                                                                          Krh. d. Skeletts,                                  Krankheiten d.
        Skelett-
     erkrankungen
                                                                                          d. Muskeln u. d.                                  Atmungsorgane
                                                                                        Bindegewebes 21%                                         20%
                        0        5          10      15     20     25          30
                                     Anteil (%) an der gesamten Fehlzeit
                                                                                                                       Krankheiten d.
                                                                      Verdauungsorgane 8%
Abbildung 11: Bedeutung von Rückenleiden für die
Arbeitsunfähigkeit am Beispiel von Versicherten der Abbildung 12: Bedeutung von Rückenleiden
Betriebskrankenkassen im Vergleich der Jahre 1997 (enthalten in Krankheiten des Skeletts, der Muskeln
und 1998                                            und des Bindesgewebes) für die Arbeitsunfähigkeit
                                                    am Beispiel von Versicherten der Deutschen
                                                    Angestellten Krankenkasse (DAK) im Jahre 1999
                                                                                                                                                                      6/54                                                                                                  PKV-Verband, 19.02.2001

  Stationäre Rehabilitationsleistungen pro 1000 Versicherte                                                                                                                  Stationäre Rehabilitationsleistungen pro 1000 Versicherte
  (altersstandardisiert) nach Diagnosegruppen: Frauen (VDR)                                                                                                                  (altersstandardisiert) nach Diagnosegruppen: Männer (VDR)
        14
                        13,6
                                              13,3          13,2
  14                                                                                                                                                                      14 12,3
                                                                                                                                                                                               11,6               11,8                11,8

  12                                                                                                                                                                      12
                                                                                                                                       Skelett/Muskeln/Bindegewebe                                                                                                                                                    Skelett/Muskeln/Bindegewebe
  10                                                                                                                  8,7                                                 10
                                                                                  7,9                                                  Herz-/Kreislauferkrankungen                                                                                                                            8                       Herz-/Kreislauferkrankungen
                                                                                                   7,4
   8                                                                                                                                                                       8                                                                            6,5                6,7
                                                                                                                                       Stoffwechsel/Verdauung                                                                                                                                                         Stoffwechsel/Verdauung
   6             4 ,4                  4 ,3              4 ,3
                                                                           4
                                                                        4 ,7 ,8                                                                                            6       4 ,2
               3,6                   3,8               3,7                                                                       3,7   Neubildungen                                               3,9                3,8                 3,9
                                                                                                                                                                                                                                                          3,6                                                         Neubildungen
                                                                                             3,4
                                                                                           3,3               3,43,3            3,5
                                                                                                                                                                                                                                                  3,2                                             3,2
   4                                                                                                                                                                       4               2,9              2,9                   3                                  2,8
                                                                                                                                                                                                                                                                             3,1
                                                                                                                                                                                                                                                                                        2,8                       3
         2,1                   2                 1,9              1,9               1,8                                                Psychische Erkrankungen                        1,6                                                       1,8
                                                                                                                                                                                                                                                                                     1,5                    1,6       Psychische Erkrankungen
           1,3                     1,3              1,2              1,2                               1,3              1,4                                                              1,3           1,41,3            1,41,3              1,4                 1,4
   2                                                                                    0,8              0,7               0,8                                             2                                                                                  0,8                 0,8                   1



   0                                                                                                                                                                       0
             1993 1994                           1995             1996 1997                            1998             1999                                                       1993 1994                         1995                1996 1997                           1998              1999
                                                                   Jahr                                                                                                                                                                   Jahr


Abbildung 13: Stationäre Rehabilitationsleistungen                                                                                                                      Abbildung 14: Stationäre Rehabilitationsleistungen
pro 1000 Versicherte zu Lasten der                                                                                                                                      pro 1000 Versicherte zu Lasten der
Rentenversicherungsträger nach Diagnosegruppen:                                                                                                                         Rentenversicherungsträger nach Diagnosegruppen:
Frauen (VDR 2000)                                                                                                                                                       Männer (VDR 2000)

  Berentungen wegen Erwerbsunfähigkeit                                                                                                                                         Berentungen wegen Erwerbsunfähigkeit
  nach Diagnosegruppen: Frauen (VDR 2000)                                                                                                                                      nach Diagnosegruppen: Männer (VDR 2000)

35000 31273               32710                32634                                                                                                                     60000
                                                                                                                                                                                                 52998             52266
                                                                28959                                                                                                              49764
                                                                                                                                                                                                                                      48376
30000                                                     26455
                                                                           27591              27390
                                                                                                                                                                         50000
                                                                              25429                          25207                                                                                    43463                                           43580
                                                                                                                             24510     Skelett/Muskeln/Bindegew ebe                   42240                                                                                                                           Skelett/Muskeln/Bindegew ebe
                                          24055
                                                                                                                                                                                                                     40224
25000                                                                                           21731                                                                                                                                    37536
                                                                                                                                                                                                                                                                       39299
                      20366
                                                                                                                19771                  Herz/Kreislauferkrankungen        40000                                                                           34601
                                                                                                                                                                                                                                                                                           36495
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Herz/Kreislauferkrankungen
20000                                                                                                                                                                                                                         28187              28915           28381
                                                                                                                                                                                                                                                                      30688

                                                                                                                                       Stoffwechsel/Verdauung                                                                                                                       2658827077                        Stoffwechsel/Verdauung
              15021            14580
                                   13532 13174                                            14040
                                                                                                                                                                         30000                                  25722                                                                                   25682
                                                                      13443
 15000            11790
                                             13134
                                                                  11978
                                                                                                          13019
                                                                                                                            12047                                                              21043
                                                                                   10159                                               Neubilbildungen                                                     18597
                                                                                                                                                                                                                            17522              16966
                                                                                                                                                                                                                                                                17917
                                                                                                                                                                                                                                                                                  16839
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Neubilbildungen
                                                                                                      8510                                                               20000             15145                                                                                                   15865
 10000                                                                                                                7521
                                                                                                                                       Psychische Erkrankungen                                          10900                                                                                                         Psychische Erkrankungen
                                     5560                                                                                                                                                 9791                             10206             9282
                 5200                                5263                                                                                                                                                                                                     8656
                                                                     4525               4225                                                                                                                                                                                     7656             7063
 5000
                                                                                                         3725           3374                                             10000

    0                                                                                                                                                                          0
                 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999                                                                                                                                       1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
                                Jahr                                                                                                                                                                     Jahr


Abbildung 15: Vorzeitige Berentungen wegen                                                                                                                              Abbildung 16: Vorzeitige Berentungen wegen
Erwerbsunfähigkeit nach ausgewählten                                                                                                                                    Erwerbsunfähigkeit nach ausgewählten
Krankheitsgruppen bei Frauen (VDR 2000)                                                                                                                                 Krankheitsgruppen bei Männern (VDR 2000)


Krankenhausaufnahmen wegen Bandscheibenleiden
       (ICD-9: 722; Stat. Bundesamt)

               Fälle
         200000

             150000                                                                                                                    insgesamt

             100000

              50000                                                                                                                    operiert

                               0
                                         1993 19941995 19961997 1998
                                                                                        Jahr

Abbildung 17: Krankenhausaufnahmen wegen
Bandscheibenleiden, differenziert nach operierten
und konservativ behandelten Fällen (Statistisches
Bundesamt)

Ohne dies mit Zahlen belegen zu können (mit hoher Wahrscheinlichkeit wurden solche
Daten aus hier nicht darzulegenden Gründen nie publiziert), ergibt sich aus unseren
Einzelfallbeobachtungen, daß von klinisch-chemischer und Röntgendiagnostik in einem
Maße Gebrauch gemacht wird, das dem in Leitlinien kristallisierten Stand der
Wissenschaft nicht entspricht. Als Beispiel wird hier auf die Leitlinie der AHCPR und der
New Zealand Guidelines Group verwiesen. Dies bedeutet nicht nur eine Überversorgung,
sondern auch Fehlversorgung, indem die Kranken ungerechtfertigt ionisierenden Strahlen
                                          7/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

exponiert werden und die Maßnahmen ihnen ein inadäquates Krankheitskonzept
vermitteln und sie in diesem falschen Konzept trainieren. Rückenprobleme sind
psychosomatisch anzugehen (im wörtlichen Sinne, nicht im Sinne der Konnotationen der
in Deutschland gelehrten Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin).
Inzwischen heißt es schon in Studenten ansprechenden Leitlinien: "Carry out diagnostic
triage and consider psychosocial factors". Hierin ist der Rückenschmerz kein Sonderfall;
vielmehr gilt es bei jedweder Schmerzerkrankung, die somatische und psychische
Dimension zu adressieren. Die Bedeutung der psychischen Dimension ist für den
Rückenschmerz in zahlreichen Publikationen eindeutig belegt. Wiederum ohne dies mit
Zahlen belegen zu können, wird die psychische Dimension in Deutschland unzureichend
adressiert (Unterversorgung).

Als sichere Indikation für operative Interventionen sind bei Rückenproblemen allein
neurologische Ausfälle (i.w. Lähmungen) etabliert. Dies anerkennt implizit auch die
Leitlinie (deren Dignität hier unkommentiert bleiben soll) der Deutschen Gesellschaft für
Neurochirurgie. Dies ist inzwischen Inhalt des Studentenunterrichts (zumindest in
angelsächsischen Ländern). Die weitgehend stetige Zunahme operativer Interventionen
über die Jahre (Abb. 17), von Kast et al. (2000) bestritten, läßt sich medizinisch kaum
nachvollziehen; jedoch läßt sich anhand der verfügbaren Zahlen die Inadäquatheit eines
Teils der Interventionen nicht beweisen. Schulitz et al. (1999) führen aus: "In den USA
werden jährlich 280 000 Bandscheibenoperationen durchgeführt, fast eine Million pro Jahr
weltweit. 160 Operationen pro 100 000 Einwohner sind es in den USA - eine erstaunliche
Summe, wenn man bedenkt, daß nur 10 bis 15 Prozent aller Bandscheibenvorfälle
überhaupt einer Operation bedürfen. Die großen Unterschiede in der Operationsfrequenz
(Cherkin et al. 1994) von Land zu Land (in den USA sogar von Distrikt zu Distrikt) sind
durch kulturelle, ethnische oder genetische Differenzen kaum zu erklären. Der
Bandscheibenvorfall bedarf der Entkleidung eines Mythos: Diagnose, natürlicher Verlauf
und operative Indikation unterliegen fest umrissenen objektiven Kriterien."

Kast et al. (2000) bestreiten die zitierten internationalen Unterschiede in der
Operationsfrequenz. Ergänzend sei darauf hingewiesen, daß Prognose und Outcome von
Bandscheibenleiden, die wegen der "zweitrangigen" Indikation, nämlich Schmerz (ohne
neurologische Ausfälle), operiert wurden, sich nicht von den konservativ behandelten
unterscheiden. Dennoch (oder gerade deshalb) werden immer wieder neue Verfahren in
die Praxis eingeführt, ohne daß diese zuvor adäquat evaluiert worden wären (Schulitz et
al. 1999). Diese Verfahren werben erfolgreich mit dem Label "minimal invasiv", und sind
dabei z.T. nicht einmal medizinisch plausibel (z.B. die "Percutaneous epidural
neuroplasty" nach Racz; Heaver et al. 1999).

Ohne dies mit Zahlen belegen zu können, ergibt sich aus unseren
Einzelfallbeobachtungen, daß in Deutschland inadäquat von Injektionsbehandlungen
(Lokalanästhetika, Glukokortikoide, auf Nervendestruktion zielende Substanzen wie
Alkohol) des Rückenschmerzen und der Verordnung von Schonung Gebrauch gemacht
wird. Dies gilt auch für das sog. Facetten-Syndrom. Gesundheitsökonomisch besonders
bedenklich (abgesehen vom Einfluß auf das Krankheitskonzept des Kranken) ist der
Trend, paravertebrale Injektionen computertomographisch oder kernspintomographisch
gesteuert durchzuführen. Der Injektionsbehandlung fehlt der Nachweis von Wirksamkeit
und Unbedenklichkeit. Sie ist schlicht als nicht dem Stand der Wissenschaft (und der
Leitlinien) entsprechend zu qualifizieren. Folglich handelt es sich bei der
Injektionsbehandlung nicht nur um Überversorgung, sondern auch Fehlversorgung.
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Auf das Problem der ärztlich verordneten Arbeitsunfähigkeit wurde oben hingewiesen.
Diese verordnete Schonung verstößt gegen die sogar bereits Studenten vermittelten
Regeln: "Staying active: advise patients to stay as active as possible, to continue normal
daily activities and stay at work; advise patients to increase their physical activities
progressively over a few days or weeks. ... Do not recommend or use bed rest as a
treatment for simple back pain."

Aus unseren Einzelfallbeobachtungen ergibt sich, daß es in Deutschland keine Grenzen
für die Phantasie bei der Auswahl "therapeutischer Verfahren" des Rückenschmerzes
gibt. Auf die Verfahren soll nicht näher eingegangen werden, sondern stattdessen aus
einer studentischen (Evidenz-basierten) Leitlinie zitiert werden, in der alle diese
"therapeutischen Verfahren" kommentiert werden: "No treatment has been shown beyond
doubt to be effective in the treatment of non-specific acute and chronic low back pain.
Therapies evaluated and lacking evidence of effectiveness include physiotherapy, back
schools, educational packages, corsets, acupuncture, osteopathy, chiropractic, spinal
manipulations, physical reconditioning, specific cognitives, behavioural interventions, pain
management clinics, transcutaneous electrical nerve stimulation, facet joint injections of
steroids, epidural injections of steroids, laser therapy, ultrasound, injections of collagen
proliferant substances into spinal soft tissues, family therapies and antidepressant
medication."

Trotz der anscheinend führenden Position des Rückenschmerzes auch bei den
Rehabilitationsmaßnahmen (Abb. 13 & 14) scheint hier eine Unterversorgung zu bestehen
(Weber et al. 1999). Die Antwort muß allerdings nicht in einer vermehrten Nutzung der
aus rechtlichen, traditionellen und strukturellen Gründen (und Trägerinteressen)
dominanten stationären Rehabilitation liegen. Das wäre gerade bei Rückenleiden (s.o.)
kontraproduktiv.    Entsprechend       des      Standes   der    Wissenschaft     sind
Rehabilitationsmaßnahmen zeitnah (ca. 6 Wochen nach Beginn der Beschwerden) und
wohnortnah (bei fortgesetzter Berufstätigkeit) angezeigt.

Die skizzierten (wenn auch nicht mit empirischen Daten fundierten) Hinweise auf Unter-,
Über- und Fehlversorgung des Rückenschmerzes in Deutschland sind keine deutsche
Spezialität, sondern ein Phänomen der westlichen Welt. Der Versuch der
Implementierung der zitierten AHCPR-Guideline führte in den USA zu massiven, durch
Partikularinteressen motivierten Protesten. Da aber der Rückenschmerz, wie hier mit
Zahlen belegt, herausragende sozialmedizinische (Schochat & Jackel 1998) und
gesundheitsökonomische (Bolten et al. 1998) Bedeutung hat, bedarf es unverzichtbar
einer Optimierung der Versorgung des Rückenschmerzes. Die Versorgung muß Evidenz-
basierten, Prozeß-orientierten Leitlinien folgen. Derartige Leitlinien fehlen bisher in
Deutschland. Selbstverständlich kann von den Vorgaben von Leitlinien abgewichen
werden; dies muß dann aber medizinisch begründet werden. Um dies durchzusetzen,
wäre ein Benchmarking-Verfahren geeignet. Der Rückenschmerz wäre prädestiniert, in
einem generellen Benchmarking-Verfahren als Tracer-Indikation herangezogen zu
werden. Die Möglichkeiten der Ausgestaltung eines solchen Benchmarking-Verfahrens an
dieser Stelle zu diskutieren, wäre verfrüht.


Literatur
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR): Acute low back pproblems in
adults. Clinical Practice Guideline Number 14. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville
1994
                                          9/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

Bolten W, Kempel-Waibel A, Pforringer W: Analysis of the cost of illness in backache.
Med Klin 93/6 (1998) 388-393
Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Busch T, Waddell G: An International Comparison of
Back Surgery Rates. Spine 1994; 19: 1201-1206.
Deutsche     Gesellschaft   für   Neurochirurgie:     Leitlinie  "Degenerative  lumbale
Nervenwurzelkompression". AWMF Online 1999
Flaherty RJ: Low Back Pain. Evidence-Based Medicine for Student Health Services.
Swingle Student Health Service. Montana State University, Bozeman, MT 59717, 1999
Frank AO, De Souza LH: Evidence-based medicine in back pain. A UK Perspective. Royal
Australasian College of Physicians. Faculty of Rehabilitation Medicine, 1999
Heavner JE, Racz GB, Raj P: Percutaneous epidural neuroplasty: prospective evaluation
of 0.9% NaCl versus 10% NaCl with or without hyaluronidase. Reg Anesth Pain Med
1999;24(3):202-7
Kast E, Antoniadis G, Richter HP: Epidemiology of disk surgery in Germany. Zentralbl
Neurochir 61/1 (2000) 22-25
New Zealand Guidelines Group: Acute Low Back Pain Guide. Auckland, New Zealand,
1998
Schochat T, Jackel, WH: Prevalence of low back pain in the population. Rehabilitation
37/4 (1998) 216-223
Schulitz K-P, Abel R, Schöppe K, Assheuer J: Der Bandscheibenvorfall: Wie zeitgemäß ist
die sogenannte minimal invasive Therapie? Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 9 vom 05.03.99,
Seite A-548
Weber A, Weber U, Raspe H: Medical rehabilitation in long-term disability. Rehabilitation
38/4 (1999) 220-226



1.2 Ischämische Herzkrankheiten inklusive Herzinfarkt

Bei der männlichen Bevölkerung ist der Herzinfarkt die häufigste Einzeltodesursache
(Wiesner et al. 1999). Die Mortalität an koronarer Herzkrankheit variiert zwischen den
Bundesländern deutlich (Abb. 18), wobei sie in den neuen Ländern höher als in den alten
liegt (Abb. 18 & 19). Die koronare Mortalität nimmt seit Jahren ab, mit einer gewissen
Geschlechtswendigkeit in den neuen Ländern stärker als in den alten (Abb. 19). Die
Lebenszeit-Prävalenzraten an Postmyokardinfarkten unterscheiden sich zwischen neuen
und alten Ländern nicht signifikant; in den alten, aber nicht neuen Ländern hat die
Prävalenz seit 1993 bei Männern signifikant abgenommen (Abb. 20). Diese Trends
weisen darauf hin, daß sich in den letzten Jahren Unterschiede der Risikofaktoren (z.B.
Thamm 1999) und/oder der Versorgung zwischen alten und neuen Ländern ausgleichen.
Immerhin bedeuten die Mortalitätsunterschiede (Abb. 18), daß Versorgungsdefizite
fortbestehen.

Zwischen koronarer Mortalität einerseits und Krankenhausaufnahmen, Linksherzkatheter-
Diagnostik und Koronardilatation andererseits besteht ein inverser Zusammenhang (Abb.
18), erwartungsgemäßig auch unter den letztgenannten Parametern ein positiver.
Entsprechend ist die höhere koronare Mortalität in einzelnen Bundesländern als Ausdruck
einer Unterversorgung zu interpretieren. Die ausgeprägte Variabilität zwischen den
Bundesländern auch mit geringerer Mortalität erlaubt keine Aussage, welches der
"optimale" Versorgungsgrad sein könnte. Andere, hier nicht identifizierbare Variablen
wirken konfundierend.
                                                                                       10/54                     PKV-Verband, 19.02.2001

            Zusammenhang zw ischen Mortalität an Herzinfarkt,
                Krankenhausaufnahmen w egen Herzinfarkt,
         Diagnostik und Koronarinterventionen nach Bundesländern
               (Daten aus Bruckenberger: Herzbericht 1998)

                                                      Krankenhausaufnahmen je 100000
           akuter Herzinfarkt (ICD 410):              Einw . wegen ICD 410 1997
           Verstorbene je 100000 Einw . 1997
                                                     Linksherz-Katheter-Untersuchungen
                            150
                                                     je 100000 Einw 1998
            Brandenburg
                                                      PTCA je 100000 Einw 1998
                            140


                            130
                Sachsen
          Sachsen-Anhalt
                 Bremen
                            120
     Nordrhein-W estfalen
          Niedersachsen
      Schlesw ig-Holstein   110
               Thüringen
                Saarland

         Rheinland-Pfalz    100

Mecklenburg-Vorpommern
     Baden-W ürttemberg     90
                  Bayern
               Hamburg
                            80
                  Berlin
                 Hessen
                            70


                            60
                                  200    400 600 800 1000 1200
                                        Anzahl je 100000 Einwohner

Abbildung 18: Zusammenhang zwischen Mortalität
an Herzinfarkt, Krankenhausaufnahmen wegen
Herzinfarkt, Diagnostik und Koronarinterventionen
nach Bundesländern (Daten aus Bruckenberger
1998)




                                                                                         Abbildung 19: Sterblichkeit an koronaren
                                                                                         Herzkrankheiten und am akuten Myokardinfarkt in
                                                                                         den alten und neuen Bundesländern (Wiesner et al.
                                                                                         1999)




Abbildung 20: Trends der Lebenszeit-Prävalenzraten an Postmyokardinfarkten der 25<70jährigen
deutschen Bevölkerung im Gesundheitssurvey 1998 (Wiesner et al. 1999)

Die Zahl der Herzkatheter-Untersuchungen und Koronarinterventionen hat in den letzten
20 Jahren dramatisch zugenommen (Abb 21). Zwischen den Bundesländern bestehen
dramatische Unterschiede in der bevölkerungsbezogenen Zahl der Maßnahmen (Abb 22
& 23), die medizinisch nicht nachvollziehbar sind, auch wenn man Landesgrenzen
überschreitende Versorgungsanteile berücksichtigt. Wieder läßt sich nicht entscheiden, ob
                                                                                                                                          11/54                                           PKV-Verband, 19.02.2001

dies "nur" ungleichmäßige (und damit im Widerspruch zum Gesetz (§ 70 SGB V)
stehende Versorgung zu Lasten der neuen Länder bei genereller Unter- oder
Überversorgung (letztere wäre wegen der Risiken auch Fehlversorgung) bedeutet.
Jedenfalls korrelieren - wenn auch lose - Mortalität und Interventionsrate invers (Abb. 25 &
26), was die Wirksamkeit der Interventionen bestätigt. Entsprechend ist auch der im Trend
entgegengesetzte Zeitverlauf von Krankenhausbehandlungen wegen koronarer
Herzkrankheit und Mortalität zu interpretieren (Abb. 27). Die - wenn auch quantitativ nicht
besonders       bedeutsame       -    Durchführung        koronarer      Maßnahmen         in
Rehabilitationseinrichtungen (Abb. 24) wirft die Frage nach der Konformität mit dem
Versorgungsziel solcher Einrichtungen auf. (Diese Frage wird besonders bedeutsam mit
der Einführung des vollpauschalierenden Krankenhaus-Entgeltsystems ab 01.01.2003).

                                Herzkatheter-Maßnahmen                                                                                          Herzkatheter-Diagnostik bei Erwachsenen im Jahre 1996 nach Bundesländern
                                                                                                                                                             (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung,
                       (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie -
                                                                                                                                                                        13. Bericht , Z. Kardiol 86: 879-881 (1997))
                      Herz- und Kreislaufforschung, 13. Bericht,
  Anzahl                   Z . Kardiol 86: 879-881 (1997))                                                                                                   Hamburg                                                                  11155,28
  500000                                                                                                                                                      Bremen                                                8790,63
                                                                                                                                                              Hessen                                               8749,77
  450000                                                                                                                         452016
                                                                                                                                                             Saarland                                          7667,29
                                        diagnostische Herzkatheter                                                      409159                                  Berlin                                     6764,94
  400000                                                                                                                                          Nordrhein-W estfalen                                    6514,82
                                                                                                               357747                                          Bayern                                   6101,07
  350000                                Koronar-Interventionen                                                                                         Bundesrepublik                                 5631
                                                                                                                                                      NIiedersachsen                                5173,38
  300000                                                                                              279882                                 Mecklenburg-Vorpommern                                4992,07
                                                                                                                                                      Rheinland-Pfalz
  250000                                                                                     246115
                                                                                                                                                  Baden-W ürttemberg
                                                                                                                                                                                                  4750,33
                                                                                    214267                                                                                                       4636,04
                                                                                                                                                             Sachsen
  200000                                                                   175997                                                                     Sachsen-Anhalt
                                                                                                                                                                                               4044,88
                                                                                                                                                                                            3465,82
                                                                                                                                                   Schlesw ig-Holstein
   150000                                                131407
                                                                  146089
                                                                                                                                 125840                     Thüringen
                                                                                                                                                                                           3345,54
                                                114040                                                                  109669                                                           2818,82
                                                                                                                                                         Brandenburg
   100000                               91344                                                                  88380                                                                    2535,8
                                66463                                                                 69804
                      56797                                                                  56267                                                                        0
                                                                                                                                                                                   2000      4000   6000       8000   10000            12000
   50000                                                                   32459
                                                                                    44528

                                                12083 16923
                                                            23360                                                                                                                               Anzahl je 1 Mio Einwohner
                      2809      4491    7999
        0
             1983       1985              1987             1989 1991                           1993              1995              1997     Abbildung 22: Bevölkerungsbezogene
                                                              Jahr
                                                                                                                                            Herzkatheter-Diagnostik nach Bundesländern
Abbildung 21: Entwicklung der Zahl der                                                                                                      (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- &
Herzkatheter-Untersuchungen und                                                                                                             Kreislaufforschung 1997)
Koronarinterventionen (Deutsche Gesellschaft für
Kardiologie - Herz- & Kreislaufforschung 1997)

  Koronar-Interventionen bei Erwachsenen im Jahre 1996 nach Bundesländern                                                                         Herzkatheterdiagnostik 1996                     Koronar-Interventionen 1996
               (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung,                                                              Uni-Kliniken
                          13. Bericht, Z. Kardiol 86: 879-881 (1997))                                                                                  19%                                    Uni-Kliniken
                                                                                                                                                                                                 25%
                Hamburg                                                                                                       4242,21          Reha-
                 Hessen                                                                                                 3764,99               Kliniken                                                                            Allgemein-
                Saarland                                                                          2945,17                                       4%                                                                              Krankenhäuser
                                                                                                                                                                                  Allgemein-
                 Bremen                                                                          2862,37                                                                                                                             43%
                                                                                                                                                                                Krankenhäuser Reha-
                   Berlin                                                           2316,6                                                                                           50%
                                                                                                                                             Belegärzte                                      Kliniken
     Nordrhein-Westfalen                                 1610,31                                                                                                                               5%
         Bundesrepublik                                                                                                                       Praxen
                                                        1568                                                                                    18%
                  Bayern                               1530,44                                                                                                                                 Belegärzte
     Baden-W ürttemberg                             1304,37                                                                                                                                     Praxen
Mecklenburg-Vorpommern                             1258,59                                                                                                Fachkliniken                            17%          Fachkliniken
         Rheinland-Pfalz                           1256,74                                                                                                    9%                                                  10%
                Sachsen                          1108,36
          Niedersachsen                         1057,66
      Schlesw ig-Holstein                   748,49                                                                                          Abbildung 24: Bevölkerungsbezogene
         Sachsen-Anhalt                  538,79
               Thüringen
            Brandenburg
                                         512,05                                                                                             Herzkatheter-Diagnostik und Koronarinterventionen
                                         509,05
                            0          500      1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
                                                                                                                                            nach durchführender Institution (Deutsche
                                                            Anzahl je 1 Mio. Einwohner                                                      Gesellschaft für Kardiologie - Herz- &
Abbildung 23: Bevölkerungsbezogene                                                                                                          Kreislaufforschung 1997)
Koronarinterventionen nach Bundesländern
(Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- &
Kreislaufforschung 1997)
                                                                                       12/54                                            PKV-Verband, 19.02.2001

              Zusammenhang zwischen koronarer Mortalität                                                     Zusammenhang zwischen koronarer Mortalität
                    und koronaren Interventionen?                                                                  und koronaren Interventionen?
                 (Daten aus Bruckenberger: Herzbericht 1998)                                                     (Daten aus Bruckenberger: Herzbericht 1998)
                                                                                          PTCA je 100000 Einw. 1998
 PTCA je 100000 Einw. 1998
                                                                                                450                      Hamburg
   450                     Hamburg
   400                                                       Bremen                             400           Bremen

   350                                          Saarland                                                                                                       Saarland
                                                                                                350
   300            Hessen
                                                                                                300
   250                Berlin
                                  Mecklenburg-Vorpommern                                                                           Hessen
                                                                                                250                                                Berlin
   200                                               Nordrhein-W estfalen
                        Bayern
                                          Rheinland-Pfalz       Sachsen                                                                                      Mecklenburg-Vorpommern
   150         Baden-W ürttemberg    Niedersachsen
                                                                                                200                                             Nordrhein-W estfalen
                                                                   Brandenburg                              Rheinland-Pfalz        Bayern
   100                          Schlesw ig-Holstein            Sachsen-Anhalt                   150                 Baden-W ürttemberg
                                                                                                                                                                             Sachsen

    50                                           Thüringen                                                                        Niedersachsen              Brandenburg
                                                                                                100                                                                Sachsen-Anhalt
     0                                                                                                                               Schlesw ig-Holstein
                                                                                                                                                                          Thüringen
         60     70     80     90     100    110    120   130    140              150             50
                akuter Herzinfarkt: Verstorbene je 100000 Einw. 1997
                                                                                                  0
                                                                                                      50       70             90       110           130       150        170          190
Abbildung 25: Zusammenhang zwischen Mortalität                                                         sonstige Koronarischämie (ICD 414): Verstorbene j e 100000 Einw. 1997
an Herzinfarkt und Koronarinterventionen nach
                                                                                         Abbildung 26: Zusammenhang zwischen Mortalität
Bundesländern (Daten aus Bruckenberger 1998)
                                                                                         an sonstigen Koronarischämien und
                                                                                         Koronarinterventionen nach Bundesländern (Daten
                                                                                         aus Bruckenberger 1998)


  Ischämische Herzkrankheit: Krankenhaufnahmen und Todesfälle
  Anzahl              (stat. Bundesamt)
  800000
  700000                                             übrige Herzischämien insgesamt
  600000
  500000
  400000
  300000
  200000                                             übrige Herzischämien operiert
  100000                                             akuter Herzinfarkt insgesamt
                                                      Herzinfarkttote
      0                                              akuter Herzinfarkt operiert
        1995           1996           1997        1998
                               Jahr

Abbildung 27: Zeitverlauf der koronaren Todesfälle
und Krankenhausaufnahmen wegen
Koronarischämie insgesamt und der operierten Fälle
in Deutschland (Statistisches Bundesamt)




                                                                                         Abbildung 28: Mortalität an koronarer Herzkrankheit
                                                                                         im Zeitverlauf im Europäischen Vergleich (European
                                                                                         Heart Survey 2000)

Im europäischen Vergleich nimmt die Mortalität an koronarer Herzkrankheit in
Deutschland einen mittleren Rangplatz ein (Abb. 28). Demgegenüber nimmt Deutschland
aber bei Koronarangiographien (Abb. 29), Koronardilatationen (Abb. 31),
Stentimplantationen (Abb. 32), Defibrillatorimplantationen (Abb. 30), koronaren Bypass-
Operationen (Abb. 33) und Schrittmacher-Implantationen (Abb. 34) jeweils die führende
oder eine der führenden Positionen ein. Dies legt den Verdacht nahe, daß in den in
Deutschland bei diesen Interventionen führenden Bundesländern Überversorgung
besteht. Allerdings müßten - damit ein solcher Verdacht erhärtet werden könnte -
zahlreiche andere, konfundierende Variablen (z.B. die Prävalenz von Risikofaktoren) in
die Bewertung einbezogen werden, was den Rahmen dieser Befragung sprengen würde.
                                                 13/54                      PKV-Verband, 19.02.2001




Abbildung 29: Standardisierte Frequenz der         Abbildung 30: Standardisierte Frequenz der
Koronarangiographie im Europäischen Vergleich      Defibrillator-Implantation im Europäischen Vergleich
(European Heart Survey 2000)                       (European Heart Survey 2000)




Abbildung 31: Standardisierte Frequenz der         Abbildung 32: Standardisierte Frequenz des
percutanen Coronarangioplastie im Europäischen     Einsatzes von Stents (intraartielle Schienung) bei
Vergleich (European Heart Survey 2000)             Koronararterienstenosen im Europäischen Vergleich
                                                   (European Heart Survey 2000)




Abbildung 33: Standardisierte Frequenz der         Abbildung 34: Standardisierte Frequenz der
koronaren Bypass-Operation im Europäischen         Schrittmacherimplantation im Europäischen
Vergleich (European Heart Survey 2000)             Vergleich (European Heart Survey 2000)
                                         14/54                   PKV-Verband, 19.02.2001


Ohne dies mit deutschen Daten belegen zu können (solche Daten existieren
wahrscheinlich nicht), verbirgt sich in der mutmaßlichen Überversorgung mit koronarer
Diagnostik eine - als Detailproblem - grobe Fehlversorgung: Aus Einzelfällen ist uns
bekannt, daß Patienten mit Panikkrankheit ("Herzphobie") nicht als solche erkannt werden
und - auch mehrfach im Laufe ihres Lebens - koronarangiographisch untersucht werden.
Die eigentlich psychiatrische wird über Jahre verfehlt. Selbst wenn die korrekte Diagnose
erkannt wird, "schützt" dies nicht vor Koronarangiographie, weil die "Defensivmedizin"
angeblich dazu zwingt.

Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen innovative Technologien. Dazu gehört die
ultraschnelle Computertomographie. Sie erlaubt den non-invasiven Nachweis von
Koronarkalk und läd damit zu ungezielten Screening-Untersuchungen ein. Jedoch ist nicht
etabliert, welche therapeutischen Konsequenzen dieser Nachweis im Sinne von
Wirksamkeit und Unbedenklichkeit haben könnte (Fiorino 1998). Entsprechend droht hier
diagnostische Über- und Fehlversorgung.

Im Vergleich zu den beschriebenen Hinweisen auf Überversorgung in der interventionellen
Kardiologie scheint bei der langfristigen Pharmakotherapie der Herzkrankheiten (Aspirin,
ß-Blocker, ACE-Hemmer, HMG-Co-Reduktasehemmer, etc.) und ihres Einsatzes
entsprechend einem Stufenplan ein Gemisch von Unter-, Über- und Fehlversorgung zu
bestehen, wobei uns mangels zugänglicher Daten keine Quantifizierung gelingen kann
(z.B. Myokardinfarkt-Register; Chambless et al. 1997; Koenig et al. 1996; Lewis et al.
1991, 1994; Lowel et al. 1995; EUROASPIRE Study Group 1997).

Auf der privaten Lebensführung zuzuordnende Defizite in der Primärprävention
(Nikotinkonsum, Alkoholkonsum, Über- und Fehlernährung, Bewegungsmangel, u.a.m.)
sei nur am Rande hingewiesen. Besonders bedauerlich ist die Zunahme des
Nikotinkonsums bei Frauen.

Die skizzierten Hinweise auf Unter-, Über- und Fehlversorgung der koronaren
Herzkrankheit in Deutschland sind keine deutsche Spezialität, sondern in Variationen ein
Phänomen der westlichen Welt. Da die koronare Herzkrankheit herausragende
sozialmedizinische und gesundheitsökonomische Bedeutung hat, bedarf es unverzichtbar
einer Optimierung der Versorgung. Die Versorgung muß Evidenz-basierten, Prozeß-
orientierten Leitlinien folgen. Derartige Leitlinien fehlen bisher in Deutschland.
Selbstverständlich kann von den Vorgaben von Leitlinien abgewichen werden; dies muß
dann aber medizinisch begründet werden. Um dies durchzusetzen, wäre ein
Benchmarking-Verfahren geeignet. Die koronare Herzkrankheit wäre prädestiniert, in
einem generellen Benchmarking-Verfahren als Tracer-Indikation herangezogen zu
werden. Die Möglichkeiten der Ausgestaltung eines solchen Benchmarking-Verfahrens an
dieser Stelle zu diskutieren, wäre verfrüht und würde den Rahmen die Befragung
sprengen.


Literatur
Bruckenberger E: Herzbericht 1998
Chambless L, Keil U, Dobson A, Mahonen M, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Lowel H,
Tunstall-Pedoe H: Population versus clinical view of case fatality from acute coronary
heart disease: results from the WHO MONICA Project 1985-1990. Multinational
Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Circulation 96/11
(1997) 3849-59
                                          15/54                  PKV-Verband, 19.02.2001

European Society for Cardiology: European Heart Survey. 2000
EUROASPIRE Study Group: A European Society of Cardiology survey of secondary
prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 18 (1997) 1569-1582
Fiorino AS: Electron-Beam Computed Tomography, Coronary Artery Calcium, and
Evaluation of Patients with Coronary Artery Disease. Ann Int Med 128 (1998) 839-847
Gleichmann U, Mannebach H, Lichtlen P: 13. Bericht über Struktur und Leistungszahlen
der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der
Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz-
und Kreislaufforschung über das Jahr 1996. Z. Kardiol 86 (1997) 879-881
Koenig W, Lowel H, Lewis M, Hormann A: Long-term survival after myocardial infarction:
relationship with thrombolysis and discharge medication. Results of the Augsburg
Myocardial Infarction Follow-up Study 1985 to 1993. Eur Heart J 17/8 (1996) 1199-206
Lewis M, Lowel H, Stieber J, Engelbrecht R, Hormann A, John J: Drug interactions in the
prescriptions of patients before and after a heart infarct: results of the MONICA Augsburg
heart infarct registry. Soz Praventivmed 36 (1991) 9-17
Lewis M, Lowel H, Hormann A: Drug treatment of patients with heart infarcts before and
after the acute stage: results of the Heart Infarct Registry Augsburg. Soz Praventivmed 39
(1994) 75-85
Lowel H, Lewis M, Keil U, Hormann A, Bolte HD, Willich S, Gostomzyk J: Temporal trends
in myocardial infarct morbidity, mortality and 28-day fatalities and medical management.
Results of the Augsburg Myocardial Infarct Register 1985 to 1992. Z Kardiol 84 (1995)
596-605
Myokardinfarkt-Register (keine ordentliche Publikation verfügbar): Daten von 15000
Patienten geprüft. Deutsches Ärzteblatt 96 (1999) A-300
Thamm M: Blutdruck in Deutschland - Zustandsbeschreibung und Trends.
Gesundheitswesen 61 (1999) S90-S93
Wiesner C, Grimm J, Bittner E: Zum Infarktgeschehen in der Bundesrepublik
Deutschland: Prävalenz, Inzidenz, Trend, Ost-West-Vergleich. Gesundheitswesen 61
(1999) S72-S78



1.3 Zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall

Unter dem Begriff Schlaganfall wird eine nach Ursache, klinischer Symptomatik und
Prognose heterogenes Syndrom zusammengefasst. Der Schlaganfall ist dritthäufigste
Todesursache und damit eine sehr häufige Krankheit. Entsprechend des
Gesundheitssurveys 1998 (Wiesner et al. 1999) liegen die bisherigen Schätzungen der
Inzidenz (ca. 300000 bis 500000 Schlaganfälle pro Jahr) zu niedrig, da die Hochrechnung
des Gesundheitssurveys auf eine Zahl von ungefähr 945000 allein für "leichtere"
(überlebte und befragbare) Schlaganfälle kommt.

Entsprechend von der WHO und der American Heart Association zusammengestellter
Daten (Abb. 35) liegt die Sterblichkeitsrate an Schlaganfall in Deutschland im
internationalen Vergleich in moderater Höhe, allerdings über derjenigen der meisten
anderen Staaten vergleichbarer soziokultureller Struktur. Die Daten erlauben nicht zu
beurteilen, ob dieser Befund auf Unterversorgung bereits Erkrankter oder auf
Unterschieden in den Risikofaktoren beruht, wobei letzteres auch eine Unterversorgung in
der primären und sekundären Prävention bedeuten könnte.

Innerhalb Deutschlands liegt die Mortalität an Schlaganfall entsprechend Daten des
statistischen Bundesamtes in den neuen Bundesländern höher als in den alten (Abb. 36).
                                          16/54                  PKV-Verband, 19.02.2001

Die Prävalenz überlebter Schlaganfälle ist zwischen neuen und alten Bundesländern
vergleichbar (Abb. 38). Welche Gründe der höheren Mortalität in den neuen
Bundesländern zugrunde liegen, kann aus unserer Sicht nicht definitiv beurteilt werden;
vermutlich handelt es sich nicht um eine einzige Ursache. Die im internationalen Vergleich
relativ hohe Mortalität an Schlaganfall in Deutschland ist möglicherweise hinreichend
durch die höhere Mortalität in den neuen Bundesländern erklärt. Auch dies können wir
mangels Daten nicht abschließend beurteilen. Soweit die wenigen uns zugänglichen
pharmakoepidemiologischen Daten eine Beurteilung erlauben, könnte der Nutzungsgrad
der Sekundärprävention mit Thrombozyten-Aggregationshemmern verbessert werden.
Uns sind keine Daten zugänglich, aus denen sich eine Beurteilung des Nutzungsgrades
der Sekundärprävention durch operative Desobliteration der Arteria Carotis ableiten ließe.

Für den akuten, ischämischen Schlaganfall steht bisher keine zugelassene
Pharmakotherapie zur Verfügung. Andere Behandlungsansätze sind nicht etabliert.
Entsprechend i.w. skandinavischer und britischer Studien und zweier überlappender
Metaanalysen dieser Studien verbessert eine mehrwöchige Behandlung nach Schlaganfall
in frührehabilitativ ausgerichteten Stroke Units die Überlebensrate, den Behinderungsgrad
und die Fähigkeit zu selbständigem Leben. Merkmal dieser Stroke Units ist ein speziell
geschultes und dadurch besonders motiviertes und geübtes Team, das die Vermeidung
sekundärer Komplikationen gewährleistet und durch frühzeitige und zeitlich dichte
Zuwendung für eine frühe und konsequente Mobilisierung und das Training der
Alltagsaktivitäten sorgt. Die anscheinend einzige, nämlich in Rheinland-Pfalz
durchgeführte Untersuchung zur Frage des Grades der Versorgung mit solchen
frührehabilitativen Stroke Units weist auf eine ausgeprägte Unterdeckung des Bedarfs hin.
Soweit sich dieser Befund auf Deutschland verallgemeinern läßt, besteht hier eine
Unterversorgung.

Unter Berufung auf die Wirksamkeit solcher frührehabilitativer Stroke Units wird seit
einigen Jahren in Deutschland ein Netz anders, nämlich intensivmedizinisch
ausgerichteter Stroke Units mit Verweildauer von 3-5 Tagen aufgebaut. Ziel dieser
Einrichtungen ist die Lysetherapie mit rt-PA, die in dieser Indikation allerdings nicht
zugelassen ist, wobei die geplante Zulassung nur im Ausnahmefall die Anwendung in
Stroke Units erlauben wird (Protokoll der Sitzung der Zulassungskommission des BfArM
vom 25.10.1999). Die Anwendung ist in den USA an ein Zeitfenster von 3 Stunden
gebunden, da anderenfalls das Risiko der Umwandlung ischämischer in hämorrhagische
Schlaganfälle den Nutzen übersteigt. Derzeit scheinen ca. 65 intensivmedizinischer Stroke
Units aufgebaut worden zu sein (Abb. 37). Sie sind in Ballungszentren und
Hochschulkliniken zentriert. Nominal variiert die Einwohnerzahl je Stroke Unit mit einem
CV von 61,4% zwischen den Bundesländern, was regional als Unterversorgung
interpretiert werden könnte. Jedoch ist die Wirksamkeit dieses spezifisch deutschen
Konzeptes nicht empirisch belegt (Fritze 1999).

Der Schlaganfall als dritthäufigste Todesursache stellt eine Massenkrankheit dar. Es ist
damit zu rechnen, daß die Lysetherapie (trotz nur einer positiven (NINDS) und zweier im
wesentlichen negativer (ECASS) Studien) als wirksam und unbedenklich zugelassen
werden wird. Dann müßte sie aber für jeden Betroffenen (Gleichmäßigkeit gemäß § 70
SGB V) innerhalb 3 Stunden (einschließlich Transport und computertomographischer /
kernspintomographischer Diagnostik) erreichbar sein. Dies ist weder durch die derzeitigen
intensivmedizinischen Stroke Units noch durch künftigen Ausbau dieses Netzes zu
gewährleisten. Das birgt die Gefahr, daß das Zeitfenster in der Routineanwendung
ausgeweitet wird. Diese Gefahr ist real, was eine Anwendungsbeobachtung in den USA,
bei der die Anwender von der Datenerfassung nichts wußten, bestätigt (Mohr 2000).
                                                                          17/54   PKV-Verband, 19.02.2001

Damit verbunden ist die Gefahr, daß die Lysetherapie mehr Patienten schadet als nutzt,
was als Fehlversorgung zu interpretieren wäre.

Gleichzeitig ist zu bedenken, daß flächendeckend, d.h. mit adäquater Erreichbarkeit
bereits Intensivstationen verfügbar sind, die im Einsatz der Lysetherapie bei
Myokardinfarkt routiniert sind und über die notwendige Infrastruktur (einschließlich
etablierter Organisation der Transportwege) verfügen - abgesehen von spezifischer
neurologischer Kompetenz. Deshalb wäre als Vorschlag zur Abhilfe zu prüfen, ob nicht
der Aufbau ohnehin notwendiger (z.B. für die Transplantationsmedizin) neurologischer
Kompetenz in vorhandenen Intensiveinheiten sowie der Ausbau wohnortnaher,
frührehabilitativer Stroke Units dem weiteren Ausbau intensivmedizinischer Stroke Units
sozialmedizinisch und gesundheitsökonomisch vorzuziehen wäre. Eine davon
unabhängige Frage ist der (notwendige) weitere Ausbau der Forschungsressourcen in
neurologischen Universitätskliniken, der aber nicht unbedingt und vollständig aus
Beiträgen zur Krankenversicherung zu finanzieren wäre.

            Sterblichkeitsrate an Schlaganfall
       pro 100.000 Einwohner im Alter 35-74 Jahre
                 1998 W orld Health Statistics Annual,
              W orld Health Organization, Geneva, and the
                      American Heart Association

                                         50 100 150 200 250 300 350 400
 Russische Föderation (95)
             Bulgarien (94)
            Romänien (95)
         China-Städte (94)
           China-Land (94)
               Ungarn (95)
              Portugal (95)
           Tschechien (95)
           Argentinien (93)
                 Polen (95)
             Schotland (95)
            Colombien (94)
         Griechenland (95)
              Finnland (95)
                Japan (94)
            Österreich (95)
                  Irland (93)
           Nord Irland (95)
          Deutschland (95)
                 Italien (93)
            Dänemark (95)
                                    42      66
                  Israel (95)
               Mexico (95)
      England/Wales (95)
                                                     Deutschland (1995)
              S panien (94)
         Neu Seeland (93)
            Norwegen (94)
           Puerto Rico (95)
               Belgien (92)
            Schweden (95)
         Niederlande (95)
             Australien (94)
                                                                 Männer
            Frankreich (94)                                      Frauen
                U.S.A. (96)
               Kanada (95)
              Schweiz (94)

                                0        50 100 150 200 250 300 350 400

Abbildung 35: Sterblichkeitsrate an Schlaganfall im
internationalen Vergleich (WHO und American Heart
Association 1998)
                                                         18/54                                       PKV-Verband, 19.02.2001

    Sterbefälle je 100000 Einwohner an Krankheiten          Einwohner je Stroke Unit (intensivmedizinischer Ausrichtung)
           des zerebrovaskulären Systems                       Schlaganfallhilfe 1999 (ergänzt), Statistisches Bundesamt
                 (1995; Stat. Bundesamt)
                                                                             Bremen         ?
                                                                        Brandenburg         ?

  Neue                                                                         Berlin                                                                     3445033


                                                 168                 Sachsen-Anhalt                                                            27 14267

  Länder                                                                    Sachsen                                                  2268086

                                                                 Baden-W ürttemberg                                               2079322

                                                                  Schleswig-Holstein                                    1374692

                                                                Nordrhein-W estfalen                                  1282936

                                                                             Bayern                                  12055 12

                                                                             Hessen                           1005225

                                                                      Niedersachsen                           978784
 alte                                                       Mecklenburg-Vorpommern                           906253

 Länder                               114                                  Hamburg                          853678

                                                                          Thüringen                        828 179

                                                                     Rheinland-Pfalz                     668343

                                                                           Saarland              360829


           0   20   40   60   80   100 120 140 160 180                                  0       500000    1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000

                                                                                                                  Einwohner j e Stroke Unit
Abbildung 36: Sterblichkeitsrate an Schlaganfall im
Vergleich zwischen neuen und alten Bundesländern           Abbildung 37 a & b: Lage (a) und Versorgungsgrad
(Statistisches Bundesamt)                                  (b) mit Stroke Units entsprechend deutschem,
                                                           intensivmedizinisch ausgerichtetem Konzept (Daten
                                                           der Schlaganfallhilfe, ergänzt, nicht unbedingt dem
                                                           aktuellen Stand entsprechend; Statistisches
                                                           Bundesamt)

Die skizzierten Hinweise auf Unter-, Über- und Fehlversorgung des Schlaganfalls in
Deutschland sind keine deutsche Spezialität, sondern in Variationen ein Phänomen der
westlichen Welt. Da dem Schlaganfall herausragende sozialmedizinische und
gesundheitsökonomische Bedeutung zukommt, bedarf es unverzichtbar einer Optimierung
der Versorgung. Die Versorgung muß Evidenz-basierten, Prozeß-orientierten Leitlinien
folgen. Derartige Leitlinien fehlen bisher in Deutschland. Selbstverständlich kann von den
Vorgaben von Leitlinien abgewichen werden; dies muß dann aber medizinisch begründet
werden. Um dies durchzusetzen, wäre ein Benchmarking-Verfahren geeignet. Der
Schlaganfall wäre prädestiniert, in einem generellen Benchmarking-Verfahren als Tracer-
Indikation herangezogen zu werden. Die Möglichkeiten der Ausgestaltung eines solchen
Benchmarking-Verfahrens an dieser Stelle zu diskutieren, wäre verfrüht und würde den
Rahmen die Befragung sprengen.




Abbildung 38: Trend der Lebenszeit-Prävalenzraten überlebter Schlaganfälle im Vergleich zwischen alten
und neuen Bundesländern im Gesundheitssurvey 1998 (Wiesner et al. 1999)

Literatur
                                            19/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

Fritze J: Die Evaluation von Stroke Units als medizinische Technologie. DIMDI, Köln, 1999
(dort auch weitere Referenzen)
Mohr JP: Thrombolytic therapy for ischemic strome - from clinical trials to clinical practice.
JAMA 283 (2000) 1189-1191 (dort weitere Referenzen)
Wiesner G, Grimm J, Bittner E: Schlaganfall: Prävalenz, Inzidenz, Trend, Ost-West-
Vergleich. Gesundheitswesen 61 (1999) S79-S84


1.4 Malignome

1.4.1 Lungenkarzinom

Entsprechend der Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister ist in
Deutschland Lungenkrebs bei Männern mit etwa 28.200 jährlichen Neuerkrankungen
(17% aller bösartigen Neubildungen) die häufigste Krebserkrankung. Die Inzidenz ist bei
Männern seit etwa 20 Jahren nahezu konstant mit beginnendem rückläufigen Trend. Bei
den Frauen steigt die Inzidenz mit einer jährlichen Zuwachsrate von etwa 3% an. Bei den
Frauen gehört Lungenkrebs mit jährlich etwa 8.900 Neuerkrankungen (5% aller bösartigen
Neubildungen) bereits zu den fünf häufigsten Krebsformen. Das mittlere Erkrankungsalter
liegt bei 66,8 (Männer) bzw. 67,3 (Frauen) Jahren. Die Inzidenz für Lungenkrebs in
Deutschland liegt im EU-Vergleich im mittleren Bereich. Hauptrisikofaktor ist das
Rauchen: Bei Männern sind mindestens 90%, bei Frauen 30-60% der
Lungenkrebserkrankungen dem Rauchen zuzuschreiben. Da der Anteil von Raucherinnen
in der Vergangenheit zugenommen hat, wird bei Frauen die Inzidenz von Lungenkrebs
weiter ansteigen. Der Nikotinkonsum ist der Verhaltensmodifikation zugänglich.

Die Krebsstatistik befindet sich in Deutschland erst im Aufbau. Die uns zugänglichen
Daten erlauben keine Schlußfolgerungen auf regionale Über-, Unter- oder
Fehlversorgung. Im internationalen Vergleich schneidet Deutschland in Relation zu seinen
hohen Investitionen in das Gesundheitswesen mäßig ab. Ohne dies mit Zahlen belegen
zu können, ist anzunehmen, daß die der privaten Lebensführung zuzuordnende
Primärprävention in Form der Nikotinabstinenz ungenügend genutzt wird. Daraus wäre auf
eine Unterversorgung mit verhaltensmodifizierenden Maßnahmen zu schließen. Es bleibt
abzuwarten (und zu prüfen), ob durch das im Jahre 2000 europäisch zugelassene
Medikament Bupropion (Zybanâ) die Verhaltensmodifikation bezüglich Nikotinkonsums
gefördert werden kann.

Screening-Untersuchungen (röntgenologisch oder Tumormarker des Blutes oder
Fluoreszenz-Bronchoskopie oder Immunfärbung von Sputum) haben die Überlebensrate
des quantitativ bedeutsamsten Lungenkrebses, des Bronchialkarzinoms, nicht erhöhen
können. Uns sind keine Daten zugänglich, inwieweit derartige diagnostische Maßnahmen
in Deutschland im Sinne eines Screenings, d.h. ohne explizite medizinische Indikation,
eingesetzt werden. Wenn dem so wäre, dann wäre das Überversorgung, die besonders
bedenklich wäre angesichts der psychologischen Auswirkungen falsch-positiver Befunde
(wofür uns Einzelfälle bekannt sind).
                                             20/54                     PKV-Verband, 19.02.2001




Abbildung 39: Inzidenz von Lungenkrebs bei
Männern im Saarländischen Krebsregister        Abbildung 40: Trends von Inzidenz und Mortalität
(Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener     von Lungenkrebs (Arbeitsgemeinschaft
Krebsregister)                                 Bevölkerungsbezogener Krebsregister)

Literatur
Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in
Zusammenarbeit mit dem Robert Koch Institut: Krebs in Deutschland - Häufigkeiten und
Trends. 2. aktualisierte Ausgabe, Saarbrücken, 1999
Kramer BS, Gohagan J, Prorok PC, Smart C: A National Cancer Institute sponsored
screening trial for prostatic, lung, colorectal, and ovarian cancers. Cancer 71 (1993) 589-
593
U.S. Preventive Services Task Force: Guide to clinical Preventive Services. U.S.
Department of Health and Human Services 1996
Wagner H jr, Ruckdeschel JC: Lung cancer. In: Reintgen DS, Clark RA (eds) Cancer
Screening. Mosby-Year Book Inc, St. Louis, Mo (1996) 118-149


1.4.2 Mammakarzinom

Entsprechend der Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister ist in
Deutschland Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen und ist für 26% aller
Krebsneuerkrankungen und 18% aller Krebstodesfälle bei Frauen verantwortlich. Die
Brustkrebsinzidenz zeigt in Deutschland wie in allen anderen Ländern der EU in den
letzten 20 Jahren einen steigenden Trend (Abb. 42). Jährlich erkranken nahezu 46.000
Frauen an Brustkrebs, davon etwa 17.000 im Alter unter 60 Jahren. Das mittlere
Erkrankungsalter liegt bei 63,5 Jahren. Die in Deutschland ermittelte Inzidenz für
Brustkrebs bei Frauen liegt im EU-Vergleich im mittleren Bereich (Abb. 41). Unter den
Riskofaktoren wären Überernährung und Alkoholkonsum der Verhaltensmodifikation
zugänglich. zu den ethischen Implikationen der familiären, einer Gentestung zugänglichen
Untergruppe besteht noch kein Konsens. Die Rolle oraler Kontrazeptiva als Risikofaktor
soll sich nicht bestätigt haben, wenn sich auch ein korrelativer Zusammenhang ergibt, erst
recht zeitreihenanalytisch (Abb. 42 & 43). Einer sorgfältigen Bewertung bedarf auch die
Hormonsubstitution in der Menopause.

Die Krebsstatistik befindet sich in Deutschland erst im Aufbau. Die uns zugänglichen
Daten erlauben keine Schlußfolgerungen auf regionale Über-, Unter- oder
Fehlversorgung. Im internationalen Vergleich schneidet Deutschland in Relation zu seinen
hohen Investitionen in das Gesundheitswesen mäßig ab. Ohne dies mit Zahlen belegen
zu können, ist anzunehmen, daß die der privaten Lebensführung zuzuordnende
Primärprävention in Form adäquater Ernährung und Alkoholabstinenz ungenügend
                                          21/54                  PKV-Verband, 19.02.2001

genutzt wird. Daraus wäre auf eine Unterversorgung mit verhaltensmodifizierenden
Maßnahmen zu schließen.

Ohne dies selbst detailliert überprüft zu haben, scheint ein systematisches Screening
mittels Mammographie im Sinne der Früherkennung wirksam, unbedenklich und effizient
zu sein (Blamey et al. 2000; Clark 1996; Kerlikowske et al. 1995). Ohne dies mit eigenen
Zahlen belegen zu können, scheint die Qualität der derzeit unter medizinischer Indikation
durchgeführten Mammographien zu streuen und die medizinische Indikation mit daraus
resultierender, weiterführender Diagnostik (Biopsie etc.) inadäquat weit gefasst zu werden
(Über- und Fehlversorgung). Wir begrüßen deshalb die anstehenden Modellprojekte des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Frage eines systematischen,
qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings.

Ohne dies mit Zahlen belegen zu können, ergibt sich uns anhand von Einzelfällen der
Eindruck, daß in fortgeschrittenen Stadien des Tumorleidens Interventionen unternommen
werden, deren Sinnhaftigkeit für Überlebensrate oder zumindest Lebensqualität nicht
belegt ist, ebensowenig die Unbedenklichkeit. Dazu gehört bei Brustkrebs die Hochdosis-
Chemotherapie mit Stammzelltransplantation (Kaufmann 1997). Die einzige positive, in
Südafrika durchgeführte Studie hat sich als gefälscht erwiesen (Gottlieb 2000). Das
Beispiel der Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplantation bei Mammakarzinom
sollte grundsätzlichen Anlaß geben, die Versorgung Malignomkranker so zu organisieren,
daß sich die Therapie streng an Evidenz-basierten Leitlinien orientiert und experimentelle
Verfahren immer nur im Rahmen aussagefähiger, d.h. allen Regeln der Good Clinical
Practice (GCP) entsprechender Studienprotokolle durchgeführt werden. Dazu gehört auch
die unverzichte Publikation negativer Ergebnisse, dies zusammenfassend auch in jedem
Arzt (als Pflichtlektüre) zugänglichen Medien wie dem Deutschen Ärzteblatt.

Der Bundesärztekammer kommt eine bedeutende, hier bisher suboptimal ausgefüllte
Rolle der Information der Ärzteschaft und Steuerung ärztlichen Handelns zu, um die
begrüßenswerten Forschungsideen einzelner zu koordinieren und zu kanalisieren (und
Beliebigkeit infolge falsch verstandener Therapiefreiheit zu vermeiden). Das neu
etablierte, beim DIMDI angesiedelte Institut für Health Technology Assessment sollte
regelmäßig (z.B. halbjährig) den Stand der Wissenschaft aktualisieren und präsentieren.

Da dem Brustkrebs herausragende sozialmedizinische und gesundheitsökonomische
Bedeutung zukommt, bedarf es unverzichtbar einer Optimierung der Versorgung. Die
Versorgung muß Evidenz-basierten, Prozeß-orientierten Leitlinien folgen. Derartige
Leitlinien fehlen bisher in Deutschland. Selbstverständlich kann von den Vorgaben von
Leitlinien abgewichen werden; dies muß dann aber medizinisch begründet werden. Um
dies durchzusetzen, wäre ein Benchmarking-Verfahren geeignet. Der Brustkrebs wäre
prädestiniert, in einem generellen Benchmarking-Verfahren als Tracer-Indikation
herangezogen zu werden. Die Möglichkeiten der Ausgestaltung eines solchen
Benchmarking-Verfahrens an dieser Stelle zu diskutieren, wäre verfrüht und würde den
Rahmen die Befragung sprengen.
                                                                                        22/54                                      PKV-Verband, 19.02.2001

                                                                                                                Sterbefälle j e 100000 Einwohner:
           Sterbefälle je 100000 Einwohner:
                                                                                                                       Mamma-Carcinom
                  Mamma-Carcinom                                                                                                (Alte Bundesländer)

                                                                                            140

                                                                                            120                                                                      > 60 Jahre
   Dänemark 1993                                                                  49,7
                                                                                            100
          UK 1994                                                                48,5
                                                                                             80
      Belgien 1989                                                              47,6
                                                                                             60
  Niederlande 1994                                                          45,8
                                                                                             40
     Schweiz 1994                                                          44,7
                                                                                             20                                                                  30-60 Jahre
  Deutschland 1995                                                         44,5
                                                                                                0
   Luxemburg 1994                                                         43,6                   1955    1960     1965    1970      1975    1980       1985    1990       1995
                                                                                                                                   Jahr
    Östereich 1994                                                       41,8

                                                                  37,3
       Italien 1992                                                                       Abbildung 42: Sterbefälle an Brustkrebs je 100000
        Irland 1992                                             36,6                      Einwohner (alte Bundesländer; statistisches
   Frankreich 1993                                              36,2                      Bundesamt)
   Schweden 1993                                               34,4

        USA 1992                                           33                                       Verordnungen (DDD) von Sexualhormonen
                                                                                           Mio
     Kanada 1993                                           32,9
                                                                                           1200
     Portugal 1994                                      28,9
                                                                                           1000
 Griechenland 1994                                  28,6
                                                                                                                                                                     Östrogene
                                                                                           800
     Spanien 1992                                   28,3

                                                 24,3                                      600
        GUS 1994

       Japan 1994                    11,2                                                  400

     Ägypten 1987         3,2
                                                                                           200
                                                                                                                                                                Kontrazeptiva
                      0         10          20      30            40             50          0
                                                                                                  1984     1986          1988       1990        1992          1994         1996
                                                                                                                                    Jahr
Abbildung 41: Sterbefälle an Brustkrebs je 100000
                                                  Abbildung 43: Verordnung von Sexualhormonen zu
Einwohner im internationalen Vergleich (WHO 1999)
                                                  Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
                                                  (Arzneiverordnungsreport 1995-1998)




                                                                                          Abbildung 45: Trends von Inzidenz und Mortalität
Abbildung 44: Inzidenz von Brustkrebs bei Frauen                                          von Brustkrebs (Arbeitsgemeinschaft
im Saarländischen Krebsregister                                                           Bevölkerungsbezogener Krebsregister)
(Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener
Krebsregister)



Literatur
Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in
Zusammenarbeit mit dem Robert Koch Institut: Krebs in Deutschland - Häufigkeiten und
Trends. 2. aktualisierte Ausgabe, Saarbrücken, 1999
                                          23/54                  PKV-Verband, 19.02.2001

Blamey RW, A R M Wilson, J Patnick: Screening for breast cancer. BMJ 321 (2000) 689-
693
Clark RA: Breast cancer. In: Reintgen DS, Clark RA (eds) Cancer Screening. Mosby-Year
Book Inc, St. Louis, Mo (1996) 23-40
Gottlieb S: Breast cancer researcher accused of serious scientific misconduct. BMJ 320
(2000) 398
Kaufmann M, von Minckwitz G, Costa SD: Hochdosis-Chemotherapie beim
Mammakarzinom: Gehen wir den richtigen Weg? Deutsches Ärzteblatt 94/43 (1997) A-
2835-2837
Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM et al.: Efficacy of screening mammography. A meta-
analysis. JAMA 273 (1995) 149-154
Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R: Menopausal Estrogen and
Estrogen-Progestin Replacement Therapy and Breast Cancer Risk. JAMA 283 (2000)
485-491
U.S. Preventive Services Task Force: Guide to clinical Preventive Services. U.S.
Department of Health and Human Services 1996



1.4.3 Kolon- und Rektumkarzinom

Entsprechend der Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister ist der
Darmkrebs (Dickdarm und Mastdarm) bei Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung, bei
Männern die dritthäufigste. Die Neuerkrankungsraten in Deutschland verzeichnen sowohl
bei Männern als auch bei Frauen seit Mitte der 80er Jahre keinen weiteren Anstieg mehr.
Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen in Deutschland wird für Männer auf über 24.000,
für Frauen auf nahezu 28.000 geschätzt. Männer erkranken im Mittel mit 68,1 Jahren,
Frauen mit 72,3 Jahren. Im Vergleich mit den Erkrankungsraten anderer EU-Länder liegt
die Inzidenz in Deutschland im oberen Drittel. Risikofaktoren für Darmkrebs sind vor allem
in der Ernährung zu finden und damit der Verhaltensmodifikation zugänglich. Daneben
gibt es auch Darmerkrankungen, die das Krebsrisiko erhöhen, zum Beispiel chronisch-
entzündliche Erkrankungen der Darmschleimhaut wie die Colitis ulcerosa oder zum Teil
erblich bedingte Adenomatosen.

Die Krebsstatistik befindet sich in Deutschland erst im Aufbau. Die uns zugänglichen
Daten erlauben keine Schlußfolgerungen auf regionale Über-, Unter- oder
Fehlversorgung. Im internationalen Vergleich schneidet Deutschland in Relation zu seinen
hohen Investitionen in das Gesundheitswesen mäßig ab. Ohne dies mit Zahlen belegen
zu können, ist anzunehmen, daß die Primärprävention in Form adäquater Ernährung
ungenügend genutzt wird. Daraus wäre auf eine Unterversorgung mit
verhaltensmodifizierenden Maßnahmen zu schließen. Darmkrebs ist partiell einer
Früherkennung durch Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut zugänglich, wobei sich
ggf. durch minimal-invasive (endoskopische) Eingriffe Heilungen erzielen lassen. Ohne
dies mit Zahlen belegen zu können, ist zu vermuten, daß dieser einfache und völlig
ungefährliche Test unzureichend eingesetzt wird. Im Sinne der Bürgerautonomie könnte
der Einsatz dieses Testes der privaten Lebensführung zugeordnet werden, was also das
Gesundheitswesen nicht belasten würde. Allerdings wäre demgegenüber abzuwägen,
welche ökonomischen und medizinischen Risiken die private, d.h. nicht professionell
geleitete Testung bergen könnte.

Ohne dies mit Zahlen belegen zu können, ergibt sich uns anhand von Einzelfällen der
Eindruck, daß in fortgeschrittenen Stadien des Tumorleidens Interventionen unternommen
                                              24/54                       PKV-Verband, 19.02.2001

werden, deren Sinnhaftigkeit für Überlebensrate oder zumindest Lebensqualität nicht
belegt ist, ebensowenig die Unbedenklichkeit. Dazu gehört bei Darmkarzinomen das
offen-chirurgische oder minimal invasive (verschiedene Verfahren wie LITT) Angehen
multipler Lebermetastasen, was Überversorgung oder Fehlversorgung bedeuten könnte.




                                                  Abbildung 47: Trends von Inzidenz und Mortalität
Abbildung 46: Inzidenz von Darmkrebs bei Frauen   von Darmkrebs bei Frauen (Arbeitsgemeinschaft
im Saarländischen Krebsregister                   Bevölkerungsbezogener Krebsregister)
(Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener
Krebsregister)




Abbildung 48: Inzidenz von Darmkrebs bei
Männern im Saarländischen Krebsregister           Abbildung 49: Trends von Inzidenz und Mortalität
(Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener        von Darmkrebs bei Männern (Arbeitsgemeinschaft
Krebsregister)                                    Bevölkerungsbezogener Krebsregister)



Literatur
Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in
Zusammenarbeit mit dem Robert Koch Institut: Krebs in Deutschland - Häufigkeiten und
Trends. 2. aktualisierte Ausgabe, Saarbrücken, 1999
U.S. Preventive Services Task Force: Guide to clinical Preventive Services. U.S.
Department of Health and Human Services 1996



1.5 Chronisch-obstruktive Lungenkrankheiten

Weltweit ist - zumindest in den entwickelten Ländern - eine massive Zunahme obstruktiver
Lungenerkrankungen zu beobachten, deren Ursache weitgehend spekulativ ist.
Entsprechend proliferieren sich auch in den Laienmedien "umweltmedizinische" Lehren
                                                         25/54                                     PKV-Verband, 19.02.2001

und Anschauungen. Innerhalb der letzten 15 Jahre hat die Prävalenz des Asthma
bronchiale um 58% zugenommen, in der Altersgruppe unter 18 Jahren um 54%. Die
altersadjustierte Mortalität an Asthma hat in den USA seit 1980 um 52% zugenommen. In
Großbritannien sind 5-10% der Erwachsenen und 10-15% der Kinder betroffen; für die
USA werden Prävalenzen von 5,7% bzw. 7,5% angegeben. Asthma ist bei Kindern die
häufigste chronische Krankheit und ist führender Grund für das Fernbleiben vom
Schulunterricht. International ist eine Überrepräsentation unterer sozialer Schichten
bekannt.

Die vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte Mortalitätsstatistik, jedenfalls die uns
unmittelbar zugängliche, weist nur global die Mortalität an Krankheiten der
Atmungsorgane aus, die in den letzten Jahren abgenommen hat (Abb. 50). Zweifellos
liegen dem Amt auch die Mortalitätsdaten speziell zu den chronisch-obstruktiven
Atemwegserkrankungen und hier des Asthma bronchiale vor, auch auf Ebene der
einzelnen Bundesländer. Wir können jedenfalls nicht zur Entwicklung der Mortalität an
Asthma bronchiale in Deutschland sagen. Die Krankenhausaufnahmen wegen Asthma
bronchiale und die Sterbefälle an Asthma bronchiale im Krankenhaus haben in den
letzten Jahren abgenommen (Abb. 51). Die Krankenhausstatistik ist nicht generalisierbar,
da sich die meisten Todesfälle bei Asthma bronchiale außerhalb des Krankenhauses
ereignen (z.B. weil dieses nicht rechtzeitig erreicht wird).

 Sterbefälle an Erkrankungen der Atmungsorgane                   Krankenhausaufnahmen wegen Asthma bronchiale
               (Statistisches Bundesamt)                                          (ICD-9: 493)
                                                                                (Statistisches Bundesamt)
   Anzahl                                                    Anzahl
   60000                                                     100000              67104     66688     62677     57726     57264
   50000                                                                                                                          insgesamt
   40000
   30000                                                         10000
   20000
   10000                                                                         1363      1206      1178      983
      0                                                          1000                                                    819      gestorben
        1994     1995     1996    1997     1998   1999
                              Jahr
                                                                  100
                                                                        1993   1994      1995      1996      1997      1998      1999
Abbildung 50: Sterbefälle an Erkrankungen der
                                                                                                   Jahr
Atmungsorgane (Statistisches Bundesamt)
                                                           Abbildung 51: Krankenhausaufnahmen wegen
                                                           Asthma bronchiale und damit verbundene
                                                           Sterbefälle (Statistisches Bundesamt)




Abbildung 52: Prävalenz (%) allergischer Krankheiten nach sozialer Schichtzugehörigkeit im Vergleich
zwischen alten und neuen Bundesländern (Gesundheitssurvey 1998; Hermann-Kunz 1999)

Die chronisch-obstruktiven Lungenkrankheiten stellen eine heterogene Krankheitsgruppe
dar, wobei das wiederum heterogene Krankheitsbild Asthma bronchiale dominiert. bei ca.
50% spielen Allergien eine pathogenetische Rolle, bei anderen eine bisherher nicht näher
verstandene Hyperreaktivität der Bronchialmuskulatur (z.B. auf Anstrengung oder Kälte).
                                           26/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

Im Gesundheitssurvey 1998 (Hermann-Kunz 1999) und in zahlreichen anderen
Untersuchungen (Ref. siehe dort) fand sich eine höhere Prävalenz allergischer
Krankheiten einschließlich des Asthmas in den alten Bundesländern (Abb. 52). Eindeutige
Erklärungen für die differentielle Prävalenz gibt es nicht.

Stand der Wissenschaft ist die systematische Schulung Asthmakranker. Soweit wir dies
überblicken können (Petermann et al. 1999), ist die Asthmaschulung in Deutschland
busher nicht gleichmäßig etabliert (Unterversorgung).

Unter prophylaktischer Erhaltungstherapie mit ß-Sympathomimetika ist die Mortalität
gegenüber der Therapie mit inhalativen Glucocortikoiden erhöht. Deshalb sollten
Glucocortikoide in der Behandlung favorisiert werden. In einer internationalen
Untersuchung u.a. des Verschreibungsverhaltens hat sich aber ergeben, daß in
Deutschland tatsächlich nur 31% mit Glucocortikoiden behandelt werden (Lagerlov et al.
2000). Wenn diese Unterversorgung auch ein internationales Problem darstellt, so nimmt -
zumindest in dieser Untersuchung - Deutschland im Vergleich zu vier weiteren
europäischen Ländern den letzten Rang ein. Stattdessen wurden in Deutschland
Antibiotika favorisiert. Dieses nicht Leitlinien-konforme Verschreibungsverhalten ist Unter-
und Fehlversorgung.

Da      dem      Asthma        bronchiale     herausragende     sozialmedizinische    und
gesundheitsökonomische Bedeutung zukommt, bedarf es unverzichtbar einer Optimierung
der Versorgung. Die Versorgung muß Evidenz-basierten, Prozeß-orientierten Leitlinien
folgen. Derartige Leitlinien fehlen bisher in Deutschland. Um dies durchzusetzen, wäre ein
Benchmarking-Verfahren geeignet. Das Asthma wäre prädestiniert, in einem generellen
Benchmarking-Verfahren als Tracer-Indikation herangezogen zu werden. Die
Möglichkeiten der Ausgestaltung eines solchen Benchmarking-Verfahrens an dieser Stelle
zu diskutieren, wäre verfrüht und würde den Rahmen die Befragung sprengen.

Literatur
Hermann-Kunz E: Häufigkeit allergischer Krankheiten in Ost- und Westdeutschland.
Gesundheitswesen 61 (1999) S100-S105
Petermann F, Keins P, Freidel K: Gesundheitliche Aufklärung und ambulante Schulung
zur Sekundärprävention asthmakranker Kinder und Jugendlicher - Modellprojekt des
Bundesministeriums für Gesundheit. Nomos, Baden-Baden 1999
Lagerlov P, Veninga CC, Muskova M, Hummers-Pradier E, Stalsby Lundborg C, Andrew
M, Haaijer-Ruskamp FM: Asthma management in five European countries: doctors'
knowledge, attitudes and prescribing behaviour. Drug Education Project (DEP) group. Eur
Respir J 15 (2000):25-29
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Primary Care Management of Asthma.
1998
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Emergency Management of acute
Asthma. 1999



1.6 Depression

Das National Institute of Mental Health (NIMH) gibt für die USA an, daß jährlich 7% der
Männer und 12% der Frauen an einer Depression leiden. Dem entsprechen für
Deutschland Daten, die das Max Planck Institut für Psychiatrie in München (4,4% bzw.
13,5%) als Teil einer internationalen Studie erhoben hat (Abb. 53). Da es sich meist (s.u.)
                                                                                  27/54                                    PKV-Verband, 19.02.2001

um lebenslang rezidivierende Störungen handelt, liegen Punktprävalenz und
Lebenszeitprävalenz in derselben Größenordnung. Das wären also für Deutschland 7,8
Mio Betroffene, 2,8 Mio Männer und 5 Mio Frauen. Ungefähr 1% der Bevölkerung leidet
an einer bipolaren Störung (ohne Geschlechtswendigkeit), also ca. 0,82 Mio
Bundesbürger. Im Rahmen des Gesundheitssurvey 1998 (Wittchen et al. 1999) belief sich
die 4-Wochen-Prävalenz affektiver Störungen auf 6,3% und damit in guter
Übereinstimmung mit anderen Erhebungen (Abb. 54). Cohortenanalysen weisen darauf
hin, daß die Inzidenz und Prävalenz der Depression zunimmt. Die "Burden of Illness
Study" der Weltbank und WHO (Murray et al. 1997) hat ergeben, daß Depression weltweit
im Jahre 2020 den zweiten Rang der Behinderung verursachenden Krankheiten
einnehmen wird.

         Beirut                                           14,7
                                                                            23,1
         Paris                                  10,5
                                                                          21,9
    Christchurch                          7,5
                                                           15,5
     Edmonton                          6,6
                                                   12,3
       Florenz                        6,1
                                                                  18,1
Westdeutschland                 4,4
                                                       13,5
    Puerto Rico           3,1
                                    5,5
          USA             2,8                                            Männer
                                          7,4
         Korea          1,9                                              Frauen
                              3,8
       Taiwan          1,1
                        1,8
                   0        5          10         15        20        25
                        Lebenszeitrisiko (%) der Erkrankung an Depression

Abbildung 53: Lebenszeit-Prävalenz der Major
Depression im internationalen Vergleich (Weissman
et al. 1996)
                                                                                    Abbildung 54: 4-Wochen-Prävalenz affektiver,
                                                                                    Angst- und somatoformer Störungen in Deutschland
                                                                                    im Gesundheitssurvey 1998 (Wittchen et al. 1999)

                                                                                                              Verlorene Arbeitstage


                                                                                       Nicht-         2,9
                                                                                     Depressive         3,7
                                                                                     Depressive         4,1
                                                                                     Symptome            4,5                                      Europa n=78463
                                                                                       Minor                               10,2                   Deutschland n=16184
                                                                                     Depression                  7,2
                                                                                       Major                                      12,7
                                                                                     Depression                                  12

                                                                                                  0      5               10             15 Tage/6 Monate
                                                                                                                       DEPRES - Depression Research in European Society (1997)

                                                                                    Abbildung 56: Depressionsbedingt verlorene
                                                                                    Arbeitstage innerhalb 6 Monaten im europäischen
                                                                                    Verlauf (Depres-Studie; Lepine et al. 1997)
Abbildung 55: Tage mit teilweise oder vollständig
fehlender Arbeitsfähigkeit (in den letzten 4 Wochen)
bei affektiven, Angst- und somatoformen Störungen
im Gesundheitssurvey 1998 (Wittchen et al. 1999)

Depressionen verursachen erhebliche indirekte Krankheitskosten durch Arbeitsunfähigkeit
(Abb. 55 & 56). Für die USA (1990/1991) wurden die totalen jährlichen Kosten der
unipolaren Depression auf 43,7 Mrd. US$ (Greenberg 1993) und die der bipolaren
Störung auf 25,6 Mrd. US$ (Jann & Cohen 1998) geschätzt. Ungefähr 60% entsprechen
indirekten Kosten.

Depression ist eine lebensgefährliche Krankheit, indem sie die führende Ursache für
Selbsttötung darstellt (Abb. 57). Die Selbsttötung (1995: 12888, zum Vergleich: 9465
                                                                                         28/54                                             PKV-Verband, 19.02.2001

Verkehrstote) nimmt nach Unfällen und bösartigen Tumoren den 3. Rang der
Todesursachen vor dem 45. Lebensjahr ein (Stat. Bundesamt). Die Suizidraten sind in
Deutschland seit Jahren rückläufig i.w. infolge eines Rückgangs der Suizidraten in den
neuen Ländern, die dort bereits Ende des 19. Jahrhunderts erhöht waren (Abb. 58). Damit
ist die Abnahme anderen als versorgungsmedizinischen Ursachen zuzuschreiben. Dafür
spricht auch, daß die Suizidraten in der ehemaligen DDR deutlich von politischen
Ereignissen beeinflußt wurden (Abb. 58). Dafür spricht des weiteren, daß die Einführung
der antidepressiven Pharmakotherapie bisher keinen erkennbaren Einfluß auf die
Suizidraten ausgeübt hat (Abb. 58). Im internationalen Vergleich liegen die Suizidraten in
Deutschland im Mittelfeld (Abb. 59).
                              Suizid: Nosologische Zuordnung
                                            Lejoyeux et al. 1994
                                                                                                      Suizidrate (je 100.000) in Deutschland
                                                                                                                           Prager             Internationale Entspannung
                                 Rest 15%                                                                                  Frühling
                                                                                              50                                                   Gorbatschow
                                                                                                          Mauerbau
                                                                                              45
 Angststörungen 3%
                                                                                              40
Schizophrenie 3%                                                                              35                          Sowietische Intervention
                                                                                              30
                                                                                                                                                               Männer Ost
                                                                                              25
                                                                                                                                                               Männer West
                                                                                              20
   Alkoholismus                                                                               15
           15%                                                                                                                                                 Frauen Ost
                                                                                  Depressio   10               Imipramin
                                                                                                                                                               Frauen West
                                                                                       64%     5 Chlorpromazin Iproniazid
                                                                                                               Lithium
                                                                                               0
Abbildung 57: Nosologische Zuordnung von                                                       1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
Suiziden in einer Meta-Analyse (Lejoyeux et al.                                               Abbildung 58: Suizidraten in Deutschland im
1994)                                                                                         Vergleich der neuen und alten Bundesländer
                                                                                              (Statistisches Bundesamt und Daten von Prof.
                                                                                              Felber, Dresden)

                             Suizidraten pro 100000 im internationalen Vergleich                            Inanspruchnahmeverhalten bei Depression

Russ. Föderation 1994
      Österreich 1993                                                                                                  12,3
                                                                                                  andere
      Dänemark 1993                                                                                                    12,5
      Frankreich 1993
        Schweiz 1994                                                                                                 8,3
         Belgien 1989                                                                          Psychologe                                                         Europa n=78463
                                                                                                                 6
     Luxemburg 1994
          Japan 1994                                                                                                 9,2
      Schweden 1993                                                                             Psychiater                                                        Deutschland n=16184
    Deutschland 1995                                                                                                 9,9
         Kanada 1993
            USA 1992                                                                                                                               50,6
                                                                                               GP/Hausarzt
    Niederlande 1994                                                                                                                       41,1
           Irland 1992
          Italien 1992                                                                                       0             20            40            60 %
        Portugal 1994
              UK 1994                                                                                                                 DEPRES - Depression Research in European Society (1997)
        Spanien 1992
   Griechenland 1994
                         0       5     10       15       20        25   30   35   40   45     Abbildung 60: Inanspruchnahme professioneller
                                                                                              Hilfe im europäischen Vergleich (Depres-Studie;
Abbildung 59: Suizidraten im internationalen                                                  Lepine et al. 1997)
Vergleich (WHO)

Depressiv Kranke konsultieren in Deutschland und international überwiegend
Allgemeinärzte/Hausärzte (Abb. 60). Eine Reihe repräsentativer Erhebungen (z.B. WHO-
Studie: Linden et al. 1996, Depress-Studie: Lepine et al. 1997, Tylee et al. 1999) haben
ergeben, daß psychische Störungen, bei denen eine Indikation für Antidepressiva besteht,
in bedeutsamem Maße nicht erkannt und - selbst wenn erkannt - nicht adäquat behandelt
werden. Diesbezüglich am besten untersucht wurde die Depression. Danach werden nur
50% der Depressionen als solche erkannt, hiervon weniger als die Hälfte (Depress-Studie:
11%) mit Antidepressiva behandelt (Abb. 61 & 62).
                                                                                  29/54                                  PKV-Verband, 19.02.2001

Deutschland                                                      Europa                           Verordnung von Medikamenten (%)
        100                                                              100
        %      Patienten mit klinischer Depression                       %           Depressive               22,5
                                                                                     Symptome          13,3
        48%    Konsultation eines Arztes                                  57%

                                                                                       Minor                     27,7                          Europa n=78463
         23%                                                              31%
               Verschreibung eines Medikamentes                                      Depression                 26,1                           Deutschland n=16184
         11%                                                               25%
               Verschreibung eines Antidepressivums                                    Major                                     41,4
                                                                                     Depression                           34,6
                        DEPRES - Depression Research in European Society (1997)
                                                                                              0   10     20      30         40          50 %
Abbildung 61: Inanspruchnahmeverhalten und
Therapieentscheidungen bei Depression in                                                                             DEPRES - Depression Research in European Society (1997)

Deutschland im europäischen Vergleich (Depres-                                      Abbildung 62: Arzneimittelverordnung in
Studie; Lepine et al. 1997)                                                         Abhängigkeit vom Ausprägungsgrad einer
                                                                                    Depression in Deutschland im europäischen
                                                                                    Vergleich (Depres-Studie; Lepine et al. 1997)

Die Gründe für die Bedarfsunterdeckung sind vielfältig. Genannt seien Defizite in
Krankheitsverständnis, Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht auf Seiten der Kranken
sowie Grenzen von Kenntnissen und Fertigkeiten auf Seiten der Therapeuten. Diese
Defizite sind relevant, indem nicht nur Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und
Erwerbsfähigkeit auf dem Spiel stehen, sondern infolge der bei allen genannten
Indikationen erhöhten Suizidrate das Leben der Kranken. (Auf die direkten und indirekten,
bei suffizienter Pharmakotherapie auch partiell vermeidbaren Krankheitskosten sei nur
hingewiesen). Die Defizite auf Seiten der Kranken bewirken fehlende Inanspruchnahme
von Behandlungsangeboten, falsche Inanspruchnahme (Fehlallokation in somatischen
Fachgebieten infolge somatischen Krankheitskonzepts) und Non-Compliance auch mit der
ggf. adäquat konzipierten Therapie. Sie bedürfen der Information, wozu auch die
Entstigmatisierung psychischer Krankheit gehört. Die hier genannten Indikationen werden
weit überwiegend (70-80%) vom Haus- und Allgemeinarzt betreut. Dessen psychiatrische
und psychopharmakologische Kenntnisse stammen im wesentlichen aus dem
Medizinstudium. Es wäre zu prüfen, ob der Allgemeinarzt hiermit adäquat auf einen Anteil
von ca. 25% der Klientel seiner Praxis (Linden et al. 1996) vorbereitet ist.

Depression tritt häufig komorbid bei somatischen Krankheiten auf und verschlechtert hier
die Prognose. Dies gilt z.B. für 25% der überlebten Herzinfarkte (Lavoie & Fleet 2000) und
25% der überlebten Schlaganfälle (Carson et al. 2000; Ramasubbu 2000). Ob allerdings
antidepressive Pharmakotherapie die durch Depression getrübte Überlebensprognose
bessert, bleibt zu beweisen (Carney et al. 1999; Fruhwald et al. 1999). Immerhin ist aber
zweifelsfrei, daß die Behandlung der Depression die Lebensqualität verbessert, was einen
Wert an sich darstellt. International ist bekannt, daß nur ein Bruchteil dieser als
somatogen oder psychosomatisch zu bezeichnenden Depressionen (bei psychischen
Krankheiten ist immer von Multikonditionalität auszugehen) erkannt und behandelt wird.
Es gibt keinen Grund anzunehmen, die Erkennens- und Behandlungsrate wäre in
Deutschland günstiger. Originäre Daten zur diesbezüglichen Versorgungslage in
Deutschland liegen nicht vor (Fruhwald et al. 1999).

Obwohl die Verordnung von Antidepressiva seit Jahren stetig steigt (Abb. 63) haben
eigene, hier nicht detailliert darzulegende Schätzungen anhand der o.g. Prävalenzen und
der vom Verlaufstyp abhängigen Behandlungsdauern ergeben, daß der Bedarf nominal
nur zu ca. 20% gedeckt ist. Dies stimmt i.w. mit o.g. Erhebungen überein. Dabei ist
allerdings nicht differenzierbar, welche Behandlungskomponenten von der
Unterversorgung betroffen sind, Behandlung überhaupt oder zu kurze Behandlung
(entsprechend Leitlinien mindestens 6 Monate) oder Unterdosierung.
                                                                                           30/54                                         PKV-Verband, 19.02.2001

Bei bipolarer Störung ist die Rezidivprophylaxe mit Lithium (oder Carbamazepin als zweite
Wahl) indiziert, wenn sich mindestens eine weitere Episode in den vorhergehenden 4
Jahren findet. Vieles spricht hier dafür, die Rezidivprophylaxe bereits nach der ersten
manischen Episode zu beginnen (Fritze 1997). Entsprechend den Empfehlungen der
WHO (1989) soll die prophylaktische Behandlung bei bipolar Kranken nach der 2. Episode
beginnen. Das Rezidivrisiko besteht bei rezidivierender unipolarer Depression wie bei
bipolarer Störung lebenslang fort, so daß eine lebenslange Rezidivprophylaxe
anzustreben ist, besonders bei kurzen freien Intervallen (< 5 Jahre) und bei
Suizidversuchen in der Anamnese. Lithium ist das einzige Medikament, für das eine
suizidpräventive Wirkung als bewiesen angesehen werden kann (Ahrens 1997), so daß
unter Lithium die Mortalität affektiv Kranker derjenigen der Allgemeinbevölkerung
entspricht. Legt man nur die Prävalenz der bipolaren Störung als Indikation zugrunde, so
deckt das Verordnungsvolumen von Lithium (eigene Analysen nach Daten des
Arzneiverordnungsreports) nur "7%" des Bedarfs. Dies entspricht den von anderen
(Lehmann et al. 1994) gefundenen Ergebnissen. Das Verordnungsvolumen von
Carbamazepin (als potentielle Alternative) ist vernachlässigbar gering (dabei überwiegend
den Epilepsien geltend), so daß von einer Unterversorgung mit Lithium von ungefähr 80%
auszugehen ist (eigene Analysen).

          Arznei-Verordnungen und -Umsätze                                                                        Antidepressiva-Verordnungen 1998
                (Arzneiverordnungsreport 1999)
                                                                                                                                                         Amitriptylin 14%
 1200                                                   100000
 Mio                                                    Mio DM   Umsatz Mio DM
                                                                                                    Johanniskraut
 1000
                                                        10000                                    inkl. Kombinationen
                                                                 Verordnungen
                                                                                                          36%                                                         Doxepin 10%
                                                                 Mio Packungen
 800
                                                        1000     Antidepressiva Umsatz
                                                                 Neuroleptika Umsatz
 600
                                                                 Tranquillantien +
                                                        100      Hypnotika (inkl. Phyto)                                                                                 Trimipramin 6%
 400                                                             Mio DDD
                                                                 Antidepressiva Mio DDD
                                                        10                                                                                                              Maprotilin 2%
 200                                                             Neuroleptika Mio DDD                                                                                  Imipramin 1%
                                                                                             Fluspirilen 1.5 2%                                                     Opipramol 7%
   0                                                    1                                              Sulpirid 1%
        1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998                                            Moclobemid 2%                                               Amitriptylinoxid 3%
                                                                                                              Mianserin 1%                                     Clomipramin 2%
                                                                                                                  Mirtazapin 1%
                                                                                                                                                          Trazodon 0.5%
                                                                                                                     Venlafaxin 1%
Abbildung 63: Umsätze und Verordnungen von                                                                                Sertralin 2%
                                                                                                                                                         Nortriptylin 0.5%
                                                                                                                                                      Fluoxetin 3%
Psychopharmaka zu Lasten der GKV im Vergleich                                                                               Citalopram 2%
                                                                                                                                                   Fluvoxamin 1%
                                                                                                                                    Paroxetin 3%
zum Gesamtvolumen (eigene Auswertung nach
Daten der Arzneiverordnungsreporte 1995 bis 1999)                                            Abbildung 64: Verteilung der Verordnung von
                                                                                             Antidepressiva (Fluspirilen gehört eigentlich nicht
                                                                                             dazu, wird aber auch in dieser Indikation eingesetzt)
                                                                                             zu Lasten der GKV im jahre 1998
                                                                                             (Arzneiverordnungsreport 1999)

Johanniskraut-Extrakte machen den größten Anteil der Antidepressiva-Verordnungen aus
(Abb. 64). Sie sind zur Behandlung schwerer Depression nicht zugelassen, es gibt hierzu
keine schlüssigen Daten. Ist eine Depression so schwer, daß sie Arbeitsunfähigkeit
bedingt, so ist die Indikation für Johanniskraut also fraglich. Für Johanniskraut fehlen
Daten zur Wirksamkeit in der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe. Es fragt sich
also, ob mit Johanniskraut-Extrakten lege artis (6-18 Monate) behandelt werden kann.
Erst recht fragt sich, ob rezidivierende Depressionen (ca. 70-80% aller Depressionen) mit
Johanniskraut-Extrakten lege artis behandelt werden können.

Die antidepressive Pharmakotherapie steht in "Konkurrenz" zur antidepressiven
Psychotherapie. Bei leichter bis mittelschwerer, unipolarer Depression erlauben die
Studien keine Differentialindikation zwischen einer spezifischen Psychotherapie und
antidepressiver Pharmakotherapie, so daß die Entscheidung nach Aufklärung über
Risiken und Nebenwirkungen (auch der Psychotherapie) primär beim Kranken
entsprechend seinen subjektiven Präferenzen liegt (Elkin et al. 1995; Thase et al. 1997).
                                          31/54                  PKV-Verband, 19.02.2001

Bei schwerer, insbesondere stationär behandlungsbedürftiger Depression ist die
Überlegenheit der antidepressiven Pharmakotherapie belegt (z.B. American Psychiatric
Association 1993, 2000; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde 2000), so daß sie obligat ist. Ohne dies mit Zahlen belegen zu können,
legen uns Einzelfallbeobachtungen den Verdacht nahe, daß die Auswahl zwischen
antidepressiver Pharmakotherapie und spezifischer Psychotherapie und hier zwischen
verschiedenen Psychotherapieverfahren derzeit überwiegend von subjektiven
Präferenzen des Kranken im Wechselspiel mit speziellen Neigungen und Kompetenzen
des Arztes/Therapeuten bestimmt zu wird. Das ist Fehlversorgung. Das Risiko solcher
Fehlversorgung wird dadurch erhöht, daß im Genehmigungsverfahren für Psychotherapie
Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie nicht obligat beteiligt sind, weder konsiliarisch
noch als Gutachter.

Wiederum ohne dies mit Daten belegen zu können, so scheint die Auswahl des
eingesetzten Psychotherapieverfahrens dem Zufall und den Präferenzen des Therapeuten
überlassen zu werden. Wissenschaftlich belegt ist derzeit die antidepressive Wirksamkeit
der Interpersonalen Therapie (IPT) nach Klerman & Weissman (Weissman & Markowitz
1994) und der kognitiven Therapie nach Beck (Dobson 1989), bedingt der alleinigen
Verhaltenstherapie (Jacobson et al. 1996) sowie der tiefenpsychologisch fundierten
Kurzzeittherapie (Holm Hadulla 1997). Die empirische Basis nimmt in dieser Rangreihe ab
(Grawe et al. 1994). Für die Wirksamkeit der Psychoanalyse gibt es keinen methodischen
Ansprüchen genügenden Beleg (Fonagy et al. 2000). Bezüglich der exakten
Differentialindikation   dieser     Psychotherapieverfahren       besteht     erheblicher
Forschungsbedarf. Bei der Wahl des Psychotherapieverfahrens sind Präferenzen des
Kranken zu berücksichtigen. Selbst wenn eine differentielle Wirksamkeit zu belegen wäre,
so bliebe doch offen, ob der Wirksamkeitsunterschied ein klinisch relevantes Ausmaß hat
und dadurch ggf. der Nachteil geringerer Akzeptanz durch den Kranken aufgewogen
würde.

Die Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie wird in Deutschland durch
Gutachterverfahren (s.o.) und Zeitkontingente reguliert. Das ist zwar verständlich, aber
unmedizinisch. Die Behandlungsdauer richtet sich nicht nach den medizinischen
Notwendigkeiten, sondern - auch aus ökonomischem Interesse des Therapeuten - nach
dem vom Kostenträger bewilligten Zeitkontingent. Daß daraus Überversorgung resultieren
muß (und Unterversorgung resultieren kann), ist plausibel.

Da der Depression eine herausragende sozialmedizinische und gesundheitsökonomische
Bedeutung zukommt, bedarf es unverzichtbar einer Optimierung der Versorgung. Die
Versorgung muß Evidenz-basierten, Prozeß-orientierten Leitlinien folgen. Derartige
Leitlinien gibt es in Deutschland erst in Ansätzen (Fritze et al. 1998). Um dies
durchzusetzen, wäre ein Benchmarking-Verfahren geeignet. Die Depression wäre
prädestiniert, in einem generellen Benchmarking-Verfahren als Tracer-Indikation
herangezogen zu werden. Die Möglichkeiten der Ausgestaltung eines solchen
Benchmarking-Verfahrens an dieser Stelle zu diskutieren, wäre verfrüht und würde den
Rahmen die Befragung sprengen.


Literatur
Ahrens B 1997 Mortality studies and the effectiveness of drugs in long-term treatment.
Pharmacopsychiatry 30/Suppl. 1: 57-61
American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for major depressive disorder
in adults. Am J Psychiatry 150 (1993) 1-23
                                         32/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for the treatment of patients
with major depressive disorder (Revision). Am J Psychiatry 157/4 Suppl (2000) 1-45
Carney RM, Freedland KE, Veith RC, Jaffe AS: Can treating depression reduce mortality
after an acute myocardial infarction? Psychosom Med 61/5 (1999) 666-675
Carson AJ, MacHale S, Allen K, Lawrie SM, Dennis M, House A, Sharpe M: Depression
after stroke and lesion location: A systematic review. Lancet 356/9224 (2000) 122-126
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN):
Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie - Affektive Erkrankungen. Steinkopff,
Darmstadt 2000
Dobson KS: A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. J Consult
Clin Psychol 57 (1989) 414-419
Elkin I, Gibbons RD, Shea MT, Sotsky SM, Watkins JT, Pilkonis PA, Hedeker D: Initial
severity and differential treatment outcome in the National Institute of Mental Health
Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 63
(1995) 841-847
Fonagy P, Kächele H, Krause R, Jones E, Perron R: An Open Door Review of Outcome
Studies in Psychoanalysis. Report prepared by the Research Committee of the IPA at the
request of the President. International Psychoanalytic Association, 2000
Fritze J: How long should antidepressants be prescribed? Psychopharmakother. Suppl.
4/6 (1997) 17-25
Fritze J, Barth-Stopik A, Berger M, Carl G, Gastpar M, Kordy H, Meermann R:
Systematische Behandlung der Depression: Versuch eines Konsenses. Psycho 24 (1998)
204-213
Fruhwald S, Loffler H, Baumhackl U: Depression following cerebrovascular injury - Review
and differentiation from other psychiatric complications. Fortschr Neurol Psychiat 67/4
(1999) 155-162
Grawe K, Donati R, Bernauer P: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur
Profession. Göttingen: Hogrefe (1994)
Greenberg PE; Stiglin LE; Finkelstein SN; Berndt ER: The economic burden of depression
in 1990. J Clin Psychiatry 54 (1993) 405-418
Holm Hadulla R, Kiefer L, Sessar W: The effectivity of dynamic psychotherapy.
Psychother Psychosom Med Psychol 47 (1997) 271-278
Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, Addis ME, Koerner K, Gollan JK, Gortner E, Prince
SE: A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin
Psychol 64 (1996) 295-304
Jann MW; Cohen LJ: Economic considerations and formulary management of oral
antipsychotics. Dis Manage Health Outcomes 3 (1998) 115-129
Lavoie KL, Fleet RP: The impact of depression on the course and outcome of coronary
artery disease: Review for cardiologists. Can J Cardiol 16/5 (2000) 653-662
Lepine J-P, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A: Depression in the community: The first
pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). International
Clinical Psychopharmacology 12/1 (1997) 19-29
Lehmann, K., Müller-Oerlinghausen, B.: Kosten / Nutzen-Kalkulation der
Lithiumlangzeitprophylaxe. In: Müller-Oerlinghausen, B., Berghöfer, A. (eds.). Ziele und
Ergebnisse der medikamentösen Prophylaxe affektiver Psychosen. Stuttgart: Thieme
(1994) p. 89-92
Lejoyeux, M., Leon, E., Rouillon, F., Linden, M., Maier, W., Achberger, M., Herr, R.,
Helmchen, H., Benkert, O., Meise, U., Kurz, M., Fleischhacker, W.W.: Epidemiology of
suicide and parasuicide. Encephale. 20 (1994) 215-225
Linden M, Maier W, Achberger M, Herr R, Helmchen H, Benkert O. Psychische
Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarztpraxen in Deutschland. Ergebnisse
aus einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt 67 (1996) 205-215
                                         33/54                  PKV-Verband, 19.02.2001

Murray CJL; Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-
2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 349 (1997) 1498-1504
Ramasubbu R: Relationship between depression and cerebrovascular disease:
Conceptual issues. J Affect Disord 57 (2000) 1-11
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, Reynolds II CF, Pilkonis PA, Hurley K, Grochocinski
V, Kupfer DJ: Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-
pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 54 (1997) 1009-1015
Tylee A, Gastpar M, Lepine J-P, Mendlewicz J: DEPRES II (Depression Research in
European Society II): A patient survey of the symptoms, disability and current
management of depression in the community. International Clinical Psychopharmacology
14/3 (1999) 139-151
Weissman MM, Markowitz JC: Interpersonal psychotherapy: Current status. Arch Gen
Psychiatry 51 (1994) 599-605
Weissman, M.M., Bland, R.C., Canino, G.J., Faravelli, C., Greenwald, S., Hwu, H.G.,
Joyce, P.R., Karam, E.G., Lee, C.K., Lelloch, J., Lqpine, J.P., Newman, S.C., Rubio
Stipec, M., Wells, E., Wickramaratne, P.J., Wittchen, H.U., Leh, E.K.: Cross-national
epidemiology of major depression and bipolar disorder. J. Am. Med. Assoc. 276 (1996)
293-299
Wittchen H-U, Müller N, Pfister H, Winter S, Schmidtkunz B: Affektive, somatoforme und
Angststörungen in Deutschland – erste Ergebnisse des bundesweiten Zusatzsurveys
”psychische Störungen”. Gesundheitswesen 61 (1999) S216-S222



2. Weitere Indikationsbereiche

Das Angebot des Sachverständigenrates an die Beteiligten, auch Indikationen aus
eigener Auswahl bezüglich Unter-, Über- und Fehlversorgung zu analysieren, ist zu
begrüßen. Jedoch möchten wir aus methodischen Gründen darauf verzichten, von diesem
Angebot Gebrauch zu machen: Eine erschöpfende Analyse der Versorgungslage
übersteigt wegen des damit verbundenen Aufwandes unsere Möglichkeiten. Mit der
entsprechend unvermeidbaren Beschränkung bei der Auswahl weiterer Problembereiche
aus Sicht des Verbandes der Privaten Krankenversicherung wäre letztlich Willkür
verbunden. Methodisch wird es aber aus hiesiger Sicht künftig darauf ankommen,
Versorgungsprobleme und ihre Lösung empirisch fundiert zu priorisieren, weshalb der
Verband der Privaten Krankenversicherung im Ausschuß "Medizinische Orientierung" der
Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und - gestaltung (GVG) mitwirkt und hierzu
auch einen methodologischen Beitrag publiziert hat (Fritze 1999).

Literatur
Fritze J: Therapie mit atypischen Neuroleptika aus gesundheitspolitischer Sicht: Versuch
einer gesundheitsökonomischen Analyse. In: Möller H-J, Müller N (Hrsg) Atypische
Neurolepika. Steinkopff, Darmstadt, 1999, pp 123-154




3. Versorgungsgrad

Der PKV-Verband verfügt über keine eigenen Informationen zum Versorgungsgrad,
weshalb erlaubt sei, hier auf die vom Sachverständigenrat bereits angeschriebenen,
anderen Beteiligten der Konzertierten Aktion zu verweisen, und uns auch in diesem Punkt
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auf allgemeine Hinweise zu beschränken. Diese basieren u.a. auf internationalen
Vergleichen der OECD (Statistik-Report 1999) und der WHO (Jahresbericht 1999), auf der
Bevölkerungs- und Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes (Stand 12/97;
Tab. 1), und auf der Vertragsärztestatistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(Stand 1998; Tab. 2).
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Tabelle 1: Krankenhäuser, aufgestellte Betten, Patienten, Personal (12/97; stat. Bundesamt)
Region              Anzahl    aufge- Patienten Patienten haupt-         darunter Pflege-     Durch-         Fläche
                      der      stellte  -zugang -abgang amtliche mit abge- dienst            schnitt-       (km2)
                   Kranken- Betten                           Kranken- schlos-                  liche
                    häuser                                    haus-      sener              Jahres-
                                                               Ärzte    Weiter-               bevöl-
                                                                        bildung              kerung
Deutschland          2258     580425 16432829 16425233 106338            57687     420306 82051698         357022,2
Baden-Württemberg     317      66478 1882473          ?       13009         ?       52005 10396610         35751,63
Bayern                408      84720 2513451 2514093 15441                7623      59986 12055123         70547,96
Berlin                 68      26469     650288 648199         6635       3644      19760   3445033         890,22
Brandenburg            58      16802     463274 463145         2678      1743       9887    2563407        29476,36
Bremen                 15       6575     187162 187345         1376       641       5209     676069         404,23
Hamburg               37      14031      384060 384355         3266       2028      11252   1707356         755,33
Hessen               182      40873 1191570 1191280            7267       3752      30883   6031350        21114,82
Mecklenburg-           36      11920     375330 374818         2327       1518       7243   1812506        23171,04
Vorpommern
Niedersachsen         205      49836 1488246 1485189           8385       4824      38208   7830274        47613,51
Nordrhein-            398     126827 3708962 3714728 23239               12233      93249 17961101         34079,86
Westfalen
Rheinland-Pfalz       117      28491     804299 804378         4497       2367      20629   4010059        19846,86
Saarland               28       8265     260353 260483         1601        779       6772   1082487        2570,19
Sachsen                97      30505     838268 838605         5335       3360      19552   4536172        18412,83
Sachsen-Anhalt         60      18955     558500 555222         3319       1993      12178   2714267        20446,83
Schleswig-Holstein     93      16428     525997 526031         3381       1659      12791   2749383        15768,8
Thüringen              57      18803     501297 501656         3124       1895      10354   2484538         16171,7

 Tabelle 2: Vertragsärzte (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stand 1998
     Region        gesamt Allgem. Augen- Chirur Frauen- HNO-    Haut- Inter- Kinder- Nerven- Ortho- Radio Uro- Sons-
                          -/ prakt. ärzte -gen ärzte    Ärzte   ärzte nisten ärzte    ärzte päden -logen logen tige
                            Ärzte
 Deutschland       112683 43659 5191 3435 9580          3900    3299   15951   5824    4847   4815   2282 2490 7410
 Baden-             14625 5701      624   394    1192    436     406    2038    750     661    630    251 280 1262
 Württemberg
 Bayern            18407   7637    782    449   1469    583     503    2354    827      707   864    349    370   1513
 Berlin            6142    1898    309    185    525    253     204    1066    332      421   276    168    143    362
 Brandenburg        3079   1368    155    117    259    110      95     363    198       88    96     60     58    112
 Bremen            1212     324     60     33   107      45      38     203     67      104    61     32     32    106
 Hamburg           2936     869    145     82   276     119      90     506    138      187   149     83     71    221
 Hessen            8421    3272    382    254   684     270     234    1102    397      353   347    168    186   772
 Mecklenburg-      2456    1099    114    105   194      89      70     288    153       86    80     40     52     86
 Vorpommern
 Niedersachsen     9800    4112    461    295   842     332     275    1281    451     346    369    178    217   641
 Nordrhein-        22782   7777    1081   729   2131    870     698    3786    1199    1046   1059   521    577   1308
 Westfalen
 Rheinland-Pfalz    5312   2180    236    177    430    160     148     748    265      211   213    109    121   314
 Saarland           1470    527     68     52    129     52      40     233     67       69    72     32     36    93
 Sachsen            5770   2495    274    222    479    226     179     660    403      205   217    102    127   181
 Sachsen-Anhalt     3300   1462    175    120    275    120     112     396    197      102   123     54     74    90
 Schleswig-         3800   1516    180    112    327    124     111     527    187      165   165     76     81   229
 Holstein
 Thüringen          3171   1422    145    109    261    111      96     400    193      96     94    59     65    120
                                                                                           36/54                         PKV-Verband, 19.02.2001

3.1 Beschäftigte und Einrichtungen

Die medizinische Versorgung der Bevölkerung wird - trotz entgegengesetzter
Bemühungen - jetzt und grundsätzlich auch künftig (aus dem einfachen Grund, daß nicht
jeder Versicherte und Patient medizinischer Spezialist sein kann) ganz wesentlich vom
Angebot bestimmt. Im internationalen Vergleich bemüht sich in Deutschland eine
auffallend hohe Zahl Professioneller um das gesundheitliche Wohl der Bürger (Abb. 65).
Dasselbe gilt unverändert für die der vollstationären Behandlung bereitgestellten
Behandlungsplätze im Krankenhaus (Abb. 66). Zwar ist ein abnehmender Trend
anzuerkennen; jedoch ist andererseits ein dem freien Spiel des Marktes überlassenes
Wachstum im Bereich privater, d.h. nicht der amtlichen Krankenhausplanung
unterliegender Krankenanstalten zu verzeichnen. Dem reichhaltigen Angebot stehen, legt
man z.B. die Lebenserwartung zugrunde, keine entsprechend herausragenden
Behandlungsergebnisse gegenüber, wobei man über die Zulässigkeit solcher einfachen,
korrelativen Vergleiche sehr wohl debattieren kann (Abb. 67). Anzuerkennen ist auch, daß
sich die Gesundheitssysteme international auf unterschiedlichen Wegen entwickelt haben,
indem z.B. in manchen Systemen die fachärztliche Versorgung weitgehend im stationären
Sektor angesiedelt ist (z.B. in den Niederlanden), in anderen das Belegarztwesen
dominiert (z.B. USA), ohne daß damit notwendigerweise einer der Wege unbedingt besser
sein müßte. Die Dominanz des stationären Sektors in Deutschland zeigt sich auch darin,
daß im internationalen Vergleich Deutschland bei der auf einen niedergelassenen Arzt
kommenden Einwohnerzahl im Mittelfeld liegt (Abb. 68).

   Beschäftigte im Gesundheitswesen je 10000 Einwohner                                                Akutbetten je 1000 Einwohner (OECD 1999)

                                                                                                                0   5     10     15     20
                      0   100     200        300     400       500     600   700     800
                                                                                                   Australien
        Norwegen                                                               714                 Österreich
         Schweiz                                                 510                                 Belgien
         Finnland                                        401                                         Kanada
        Schweden                                         390                                       Tschechei
             USA                                   326                                             Dänemark
      Deutschland                             285                                                   Finnland
        Frankreich                           263                                                   Frankreich
          Kanada                            250                                                Deutschland
          Ungarn                            238
                                                                                               Griechenland
       Niederlande                          238
                                                                                                     Ungarn
 Tschechische Rep.                      219                                                                                                      1997
                                                                                                      Irland
          Belgien                      211
                                                                                                      Italien                                    1996
           Japan                       204
                                                                                                      Japan                                      1980
    Großbritannien                     203
                                                                                                      Korea
        Dänemark                      189
                                                                                                Luxemburg
            Irland                    181
                                                                                                     Mexico
       Luxemburg                      181
                                                                                                Niederlande
            Italien                   180
                                                                                                 Norwegen
         Portugal               123
     Griechenland               122
                                                                                                      Polen
         Spanien            119
                                                                                                    Portugal
                                                                                                Schweden
                                                                                                      Türkei
Abbildung 65: Beschäftigte im Gesundheitswesen                                                          UK
im internationalen Vergleich (OECD)                                                                    USA


                                                                                             Abbildung 66: Krankenhausbettendichte im
                                                                                             internationalen Vergleich (OECD)
                                                                     37/54                        PKV-Verband, 19.02.2001

           Lebenserwartung bei Geburt (1998; WHO 1999)
    Portugal
  Dänemark
    Finnland
 Luxemburg
     Belgien
Deutschland
  Frankreich                                                    Frauen
      Irland
  Österreich                                                    Männer
      Italien
 Niederlande
   Schweiz
    Spanien
Griechenland
 Schweden

                66   68   70   72    74     76   78   80   82
                                    Jahre

Abbildung 67: Lebenserwartung bei Geburt im
internationalen Vergleich (WHO)                                          Abbildung 68: Dichte in eigener Praxis tätiger Ärzte
                                                                         im internationalen Vergleich (KBV)



Eindrucksvoller als der internationale Vergleich legt die Variabilität innerhalb Deutschlands
nahe, daß die Angebote nur bedingt dem Bedarf, d.h. der medizinischen Notwendigkeit,
folgen, sondern - zumindest auch - umgekehrt. Diese Variabilität zeigt sich bei den
stationären wie auch ambulanten Behandlungsangeboten. Die Zahl der Krankenhäuser je
100000 Einwohner (Abb. 69) variiert zwischen den Bundesländern mit einem
Variationskoeffizienten von CV=19%. Sie sollte im Interesse der Erreichbarkeit vermutlich
in Flächenländern größer als in bevölkerungsreichen Ländern sein; das ist allenfalls
ansatzweise erkennbar (Abb. 69). Dem steht selbstverständlich die Notwendigkeit der
Konzentrierung bezüglich spezialisierter Eingriffe entgegen. Dem steht außerdem die im
Einzelfall (z.B. bei den Stadtstaaten) die Landesgrenzen überschreitende
Inanspruchnahme entgegen, die auch im Interesse der Spezialisierung sinnvoll sein kann.
Ob sich hieraus aber die erheblichen Unterschiede der Bundesländer bezüglich der
vorgehaltenen Kapazitäten im Krankenhaus erklären (Abb. 69), darf bezweifelt werden.
Die Zahl der je 10000 Einwohner vorgehaltenen Krankenhausbetten (bisher noch gültiger
Planungsparameter) variiert mit CV=13%.

Die Zahl der Einwohner je Krankenhausarzt variiert mit CV=19%, die der
Krankenhausaufnahmen je Krankenhausarzt und Jahr mit CV=14% (Abb. 70). Da sich die
Arbeitsbelastung des Krankenhausarztes ganz wesentlich aus der Zahl der Aufnahmen
ergibt, erweisen sich die Krankenhausärzte als recht unterschiedlich belastet (Abb. 70),
was wiederum gegen einen engen Zusammenhang zwischen vorgehaltenen Kapazitäten
und medizinischer Notwendigkeit spricht. Alternativ müßte spekuliert werden, daß infolge
Überforderung der Krankenhausärzte die Versorgungsqualität erheblich leiden würde. Die
Unterschiede erklären sich nicht aus regional größerem Bemühen um ärztliche
Weiterbildung, d.h. nicht aus der Bereitstellung eines größeren Anteils von ärztlichen
Weiterbildungsstellen. Kaum medizinisch erklärbar ist auch die Variabilität des der
Versorgung der Bevölkerung bereit gestellten Pflegepersonals (CV=18%) im Krankenhaus
(Abb. 71), dessen Belastung mit Aufnahmen ebenfalls deutlich variiert (CV=13%). Die
Variabilität erklärt sich auch nicht ökonomisch (Abb. 72), denn es zeigt sich kein inverser
Zusammenhang zwischen Arztdichte und Pflegedienst, im Gegenteil (Abb. 72).
                                                                                                                38/54                                                PKV-Verband, 19.02.2001

                         Krankenhausdichte vs. Bevölkerungsdichte                                                              Krankenhaus-Aufnahmen je Krankenhausarzt in Abhängigkeit
                                                                                                                                       von der Einwohnerzahl je Krankenhausarzt
                                      2,0
               Berlin                                                                  3869,9
                                      2,2
                                                                                                                        180                                                                              Rheinland-Pfalz
             Hamburg                                                                2260,4                                                                                                                      Niedersachsen
                                      2,2                                                                                                                                                                           Brandenburg
              Bremen                                                               1672,5                               170                                                     Bayern       Sachsen-Anhalt
                                      2,2                                                                                                                     Mecklenburg-Vorpommern
     Nordrhein-Westfalen                                                                                                                                    Saarland                           Hessen
                                                                           527,0                                        160                                       Nordrhein-Westfalen
                                                                                                                                                                                          Thüringen
                                       2,6                                                                                                                                                         Sachsen
             Saarland                                                     421,2                                                                                                             Schleswig-Holstein
                                        3,0
                                                                                                                        150
     Baden-Württemberg                                               290,8                                                                                          Baden-Württemberg
                                        3,0                                                                             140
              Hessen                                                 285,6                                                                  Bremen
                                      2,1                                                                               130
             Sachsen                                                246,4              Krankenhäuser
        Rheinland-Pfalz
                                        2,9
                                                                   202,1               je 100000 Einwohner              120                      Hamburg
                                            3,4                                                                         110
      Schleswig-Holstein                                          174,4
                                            3,4                                        Einwohner je km2
              Bayern                                              170,9                                                 100                      Berlin
                                       2,6
         Niedersachsen                                            164,5                                                 90
                                      2,3
            Thüringen                                             153,6                                                   400              500             600         700               800            900          1000
                                      2,2
        Sachsen-Anhalt                                          132,7                                                                                     Einwohner je Krankenhausarzt
                                      2,3
          Brandenburg                                       87,0
                                      2,0
 Mecklenburg-Vorpommern                                    78,2

          Deutschland
                                       2,8
                                                                    229,8
                                                                                                                  Abbildung 70: Krankenhausaufnahmen je
                               1,0                10,0    100,0           1000,0        10000,0                   Krankenhausarzt und Jahr versus Einwohner je
                                                                                                                  Krankenhausarzt nach Bundesländern
Abbildung 69: Krankenhäuser je 100000 Einwohner
und Einwohner je km2 nach Bundesländern

            Krankenhausaufnahmen je Pflegeperson in Abhängigkeit                                                                             Personaldichte im Krankenhaus
             von der Einwohnerzahl je Krankenhaus-Pflegeperson                                                     Krankenhausaufnahmen
                                                                                                                       je Pflegeperson
 Krankenhausaufnahmen
                                                                                                                         55
     je Pflegeperson
         55                                                                                                                                                                                    Mecklenburg-Vorpommern
                                                                                            Mecklenburg-                50
       50                                                                                   Vorpommern                                                                                      Thüringen
                                                                                                                                                                                                       Brandenburg
                                                                                     Thüringen
                                                                                                  Brandenburg                                                                                       Sachsen-Anhalt
       45                                                               Sachsen-Anhalt                                  45
                                                                              Sachsen                                                                                         Sachsen
                                                           Bayern                                                                                                                             Bayern
                                                                                                                                                                    Schleswig-Holstein
       40                         Nordrhein-Westfalen              Schleswig-Holstein
                                                                                                                        40                                                                 Nordrhein-Westfalen
                         Saarland       Rheinland-Pfalz      Niedersachsen
                                                                                                                                                                                    Saarland Hessen          Rheinland-Pfalz
                Bremen                           Hessen                                                                                                   Baden-Württemberg
       35                                                  Baden-W ürttemberg
                                                                                                                                                           Bremen                                         Niedersachsen
                             Hamburg        Berlin                                                                      35                            Hamburg
       30                                                                                                                         Berlin

       25                                                                                                               30
         120      140           160               180     200           220           240         260                     90                110               130              150                 170               190
                              Einwohner je Krankenhaus-Pflegeperson                                                                                   Krankenhausaufnahmen je Arzt


Abbildung 71: Krankenhausaufnahmen je                                                                             Abbildung 72: Arbeitsbelastung
Krankenhaus-Pflegeperson und Jahr versus                                                                          (Krankenhausaufnahmen) des Pflegepersonals und
Einwohner je Krankenhaus-Pflegeperson nach                                                                        der Krankenhausärzte nach Bundesländern
Bundesländern

Mit Einführung des vollpauschalierenden Entgeltsystems gemäß § 17b KHG im
Krankenhaus werden die Krankenhäuser vermehrt unter den Druck des Marktes geraten
und    entsprechend     reagieren.   Hier     bieten    die    -    trotz vorübergehender
Kapazitätsminderungen im Gefolge der Gesetzgebungen des Jahres 1997 - unverändert
reichhaltigen Kapazitäten im Bereich der Rehabilitationskliniken eine "offene Flanke",
indem es aus Sicht des dem neuen Entgeltsystem unterliegenden Akut-Krankenhauses
ökonomisch plausibel sein wird, frühzeitig in Rehabilitationseinrichtungen zu verlegen, dort
aber unverändert nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet wird. Sofern keine
vorbeugenden Mechanismen eingeführt werden, ist damit zu rechnen, daß das neue
Entgeltsystem zwar in den Akutkrankenhäusern zu einer gleichmäßigeren (”gerechteren”)
Versorgung führen wird, dafür aber eine – schon jetzt kaum transparente –
Leistungsausweitung in Rehabilitationskliniken verbunden sein wird.

Die von einem Vertragsarzt zu versorgende Einwohnerzahl (Abb. 73) variiert derart
ausgeprägt (CV=12,5%), daß dies kaum einer sich aus Morbiditätsunterschieden
ergebenden medizinischen Notwendigkeit zugeschrieben werden kann (auch wenn zu
konzedieren ist, daß die derzeitige Gesundheitsberichterstattung wenig Informationen zur
Morbidität bietet). Kaum medizinisch begründbar ist auch die regionale Variabilität der
Zusammensetzung der Vertragsärzteschaft nach Fachgebieten (Abb. 74).
                                                                                              39/54                     PKV-Verband, 19.02.2001

                                   Einwohner je Vertragsarzt


           Thüringen                                          784*
   Schleswig-Holstein
                                                       724
                                                                       sonstigen Arzt
      Sachsen-Anhalt                                           823
                                                                       Urologen
            Sachsen                                          786
            Saarland                                                   Radiologen
                                                      736
      Rheinland-Pfalz                                   755            Orthopäden

  Nordrhein-Westfalen                                   788            Nervenarzt
       Niedersachsen                                          799      Kinderarzt
        Mecklenburg-
        Vorpommern                                       738           Internisten
             Hessen                                    716
                                                                       Hautarzt
            Hamburg                           582
                                                                       HNO-Arzt
             Bremen                          558
                                                                       Frauenarzt
         Brandenburg                                           833
               Berlin                        561                       Chirurgen

              Bayern                                  655              AugenArzt

  Baden-Württemberg                                     711            Allgem./ prakt. Arzt

         Deutschland                                   728             *Einwohner je
                                                                        Summe aller
                        0   50000 100000 150000 200000 250000 300000    Fachgebiete             Abbildung 74: Verteilung der Vertragsärzte auf die
                                Einwohner je Vertragsarzt                                       Fachgebiete nach Bundesländern

Abbildung 73: Einwohner je Vertragsarzt
(differenziert nach Fachgebieten) nach
Bundesländern

Die Krankenhausversorgung stellt mit 37% der Leistungsausgaben bei der GKV (Abb. 75)
und 41% bei der PKV (Abb. 76) jeweils den größten Kostenblock dar. Hinter diesen
Kosten stehen überwiegend (abhängig vom Fachgebiet bis über 80%) Personalkosten.
Die zur Finanzierung dieser Kosten notwendigen Erlöse hängen von der Zahl ins
Krankenhaus aufgenommener Fälle und derzeit noch von deren Verweildauer ab. Die
Verweildauerproblematik soll im folgenden außer acht bleiben, da sie durch das
kommende, vollpauschalierende Entgeltsystem ihre Bedeutung für die Kapazitätsplanung
weitgehend verlieren wird (wobei mit einer dann umgekehrten Problematik, nämlich dann
ökonomisch motiviert kurzen Verweildauern, zu rechnen sein wird).




Abbildung 75: Verteilung der Leistungsausgaben                                                  Abbildung 76: Verteilung der Leistungsausgaben
der gesetzlichen Krankenversicherung                                                            der privaten Krankenversicherung


Zwischen der Zahl der vorgehaltenen Kapazitäten (Betten als traditioneller
Planungsparameter) und der Inanspruchnahme (Krankenhausaufnahmen) findet sich ein
recht enger Zusammenhang (Abb. 77). Dieser könnte in beiden Richtungen als kausal
interpretiert werden. Die Rechtsprechung kam zu dem Ergebnis, für in Anspruch
genommene Betten bestehe auch Bedarf. Umgekehrt kann aber auch das Angebot von
                                                                                        40/54                                           PKV-Verband, 19.02.2001

Behandlungsplätzen - ökonomisch begründete, medizinisch nicht notwendige -
Inanspruchnahme induzieren. Jedenfalls sind die einen Faktor von bis zu zwei
erreichenden Unterschiede zwischen den Bundesländern (Abb. 77) medizinisch wenig
plausibel. Insofern ist der Zusammenhang zwischen Angebot und Inanspruchnahme nicht
interpretierbar.

               Je Einwohner vorgehaltene Krankenhaus-Betten                                                   Krankenhausaufnahmen versus
                      versus Krankenhaus-Aufnahmen                                                          vertragsärztliche Versorgungsdichte
                                                                                          Krankenhausaufnahmen
Aufnahmen je Einwohner                                                                       je 100 Einwohner
     29                                                                                           29
                                                                               Bremen                        Bremen
     27                                                                                          27

     25                                                                                          25
                                                                                                                                                   Saarland
                                                     Saarland                                    23
     23                                                                                                               Hamburg                   Mecklenburg-
                                    Bayern                      Hamburg                                                                                               Nordrhein-Westfalen
                             Sachsen-Anhalt Nordrhein-Westfalen                                  21                                      BayernVorpommern                       Sachsen-Anhalt
     21     Mecklenburg-Vorpommern           Rheinland-Pfalz                                                                                   Hessen                Thüringen
                   Niedersachsen                                                                 19              Berlin                Schleswig-Holstein Rheinland-     Niedersachsen
                                                      Thüringen
                                                                                                                                   Baden-Württemberg         Pfalz                Brandenburg
     19 Schleswig-Holstein             Hessen
                                                        Berlin
                                       Sachsen                                                   17
             Baden-W ürttemberg     Brandenburg
     17                                                                                          15
     15                                                                                            500    550             600       650         700           750       800         850
          50            60              70               80               90    100                                             Einwohner je Vertragsarzt
                                       Betten je Einwohner
                                                                                          Abbildung 78: Krankenhausaufnahmen je 100
Abbildung 77: Krankenhaus-Aufnahmen versus je                                             Einwohner versus Einwohner je Vertragsarzt
10000 Einwohner vorgehaltene Krankenhaus-Betten                                           (vertragsärztliche Versorgungsdichte) nach
nach Bundesländern                                                                        Bundesländern

Der Gesetzgeber schreibt eine Priorität der ambulanten vor der stationären Behandlung
vor. Diese Vorschrift ist nicht nur ökonomisch, sondern auch medizinisch sinnvoll. Sie ist
medizinisch sinnvoll, indem allein die Tatsache der Krankenhausaufnahme einen
schwerwiegenden Eingriff in die Autonomie des Patienten bedeutet, der auch mit
besonderen medizinischen Risiken verbunden ist (z.B. Hospitalinfektionen). Zweifellos
können eine Reihe diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen nur unter stationären
Bedigugen durchgeführt werden, da nur hier die notwendige Infrastruktur vorgehalten und
die Sicherheitsstandards gewährleistet werden können. Krankenhausbehandlung kann
auch dann notwendig werden, wenn entsprechende ambulante Behandlungsangebote
fehlen. Insofern müßte aus medizinischer Perspektive ein inverser Zusammenhang
zwischen der Dichte der vertragsärztlichen Versorgung und der stationären
Inanspruchnahme bestehen. Das Gegenteil ist aber der Fall (Abb. 78). Ein inverser
Zusammenhang sollte medizinisch erst recht bezüglich der fachärztlichen
Versorgungsdichte erwartet werden; wiederum ist das Gegenteil der Fall (Abb. 79). Eine -
für ein so komplexes System vermutlich zu einfache - Erklärung wäre, daß sich bei
höherer vertragsärztlicher Versorungungsdichte mehr Arzt-Patienten-Kontakte und damit
mehr Gelegenheiten zur Krankenhauseinweisung ergeben. Wahrscheinlicher bestehen
multivariate Zusammenhänge. Diese mathematisch-statistisch aufzuklären, reicht die
Datenbasis nicht aus (u.a. muß mangels Daten ignoriert werden, wer die
Krankenhausaufnahme veranlasste). Immerhin können qualitative Annäherungen
versucht werden.
                                                                                                                           41/54                                                PKV-Verband, 19.02.2001

                Zusammenhang zwischen Versorgugsdichte mit Fachärzten                                                                        Zusammenhang zwischen Krankenhaus-Aufnahmerate
                          und Krankenhaus-Aufnahmerate                                                                                      und Dichte der Versorgung durch Allgemein-/ prakt. Ärzte
 Krankenhausaufnahmen
    je 100 Einwohner                                                                                                         Krankenhausaufnahmen
                                                                                                                             je 100 Einwohner (1997)
           29
                      Bremen
           27                                                                                                                         29
           25                                                                                                                                                                                 Bremen
                                                             Saarland                                                                 27
           23                Hamburg                                            Rheinland-
                                                        Nordrhein-Westfalen       Pfalz    Mecklenburg-Vorpommern
           21                                             Bayern                                            Sachsen-Anhalt            25
                                                                Hessen                               Thüringen                                                                            Saarland
           19               Berlin                                                Niedersachsen
                                                  Baden-Württemberg         Schleswig-Holstein   Sachsen      Brandenburg             23
           17                                                                                                                                                                      Hamburg
                                                                                                                                            Bayern    Mecklenburg-Vorpommern
           15                                                                                                                         21                    Thüringen    Sachsen-Anhalt                      Nordrhein-Westfalen
             700      800             900         1000        1100        1200        1300        1400        1500                                                     Rheinland-Pfalz
                                                                                                                                                                        Hessen
                                                                                                                                      19         Schleswig-Holstein          Niedersachsen
                                               Einwohner je Vertrags-Facharzt                                                                                  Berlin     Brandenburg
                                                                                                                                      17                      Sachsen
                                                                                                                                                  Baden-Württemberg
Abbildung 79: Krankenhausaufnahmen je 100                                                                                             15
                                                                                                                                       1500                   1700          1900          2100            2300           2500
Einwohner versus Einwohner je vertragsärztlich                                                                                                                       Einwohner je Allgemein-/ prakt . Arzt
tätigem Facharzt (fachärztliche Versorgungsdichte)
nach Bundesländern                                                                                                           Abbildung 80: Krankenhausaufnahmen je 100
                                                                                                                             Einwohner versus Einwohner je vertragsärztlich
                                                                                                                             tätigem Allgemeinarzt/ prakt. Arzt (hausärztliche
                                                                                                                             Versorgungsdichte) nach Bundesländern

Bei den Allgemeinärzten/ praktischen Ärzten (Abb. 80) findet sich - wenn überhaupt - der
erwartete inverse Zusammenhang zwischen vertragsärztlicher Versorgungsdichte und
Krankenhaus-Aufnahmerate. Für die Bedeutung des Allgemeinmediziners spricht auch,
daß die Krankenhaus-Aufnahmerate mit zunehmendem Anteil der Allgemein-/ praktischen
Ärzte an der Vertragsärzteschaft sinkt (Abb. 81). Dabei wird aber der Anteil der
Allgemeinärzte konfundiert durch den Faktor urbanes versus Flächenland (Abb. 82). D.h.
die Krankenhaus-Aufnahmerate scheint auch von der zum Krankenhaus
zurückzulegenden Entfernung abzuhängen.

                Krankenhausaufnahmen je Einwohner in Abhängigkeit vom                                                                                Zusammenhang zwischen Bevölkerungsdichte
                           Anteil der Allgemein-/ prakt. Ärzte                                                                                            und Krankenhaus-Aufnahmerate
Krankenhausaufnahmen
   je 100 Einwohner
     29                                                                                                                       Einwohner je km2
     27            Bremen                                                                                                          10000

     25                                                                                                                                              Berlin
                                                            Saarland                                                                                                                Hamburg
     23                                                                                                                                                                                                               Bremen
                               Hamburg
                                                                                               Sachsen-Anhalt                       1000
     21                                                                       Bayern              Mecklenburg-Vorpommern
                                                                    Rheinland-Pfalz                                                                                    Nordrhein-Westfalen
                                                Nordrhein-Westfalen       Hessen     Niedersachsen Thüringen                                          Schleswig-                               Saarland
      19                                                                                                                                                         Hessen
                                      Berlin               Schleswig-Holstein               Sachsen                             Baden-Württemberg      Holstein    Rheinland-Pfalz
                                                                                                 Brandenburg                                  Sachsen
                                                                                                                                           Niedersachsen Thüringen        Bayern
      17                                                                 Baden-Württemberg                                                                             Sachsen-Anhalt
                                                                                                                                      100
                                                                                                                                                   Brandenburg          Mecklenburg-Vorpommern
      15
      25%                   30%                    35%                  40%                  45%
                                     Anteil Allgemein-/ prakt . Ärzte
                                                                                                                                       10
Abbildung 81: Krankenhausaufnahmen je 100                                                                                                   17                19          21         23              25       27             29

Einwohner in Abhängigkeit vom Anteil der                                                                                                                           Krankenhaus-Aufnahmen je 100 Einwohner

Allgemeinärzte/ prakt. Ärzte an den Vertragsärzten
nach Bundesländern                                                                                                           Abbildung 82: Zusammenhang zwischen
                                                                                                                             Krankenhausaufnahmerate und Bevölkerungsdichte
                                                                                                                             nach Bundesländern

Vor diesem Hintergrund fragt sich, was die Variabilität der Dichte und Spezialisierung der
vertragsärztlichen Versorgung erklären mag. Die zunehmende Vertragsarztdichte scheint
einen Druck in Richtung Spezialisierung auszuüben (Abb. 83), was aus Sicht des
Vertragsarztes ökonomisch plausibel aber nicht medizinisch notwendig ist. Dieser Trend
wird wieder vom Urbanisierungsfaktor konfundiert. Deshalb kann dem Zusammenhang
zwischen Allgemeinarzt-Anteil und Krankenhaus-Aufnahmerate wahrscheinlich keine
kausale Bedeutung beigemessen werden. Jedenfalls wäre von der (politisch
angestrebten: Förderprogramm Allgemeinmedizin) Erhöhung des Anteils von
Allgemeinärzten nicht zwangsläufig ein Rückgang oder eine verminderter
Anstiegsgeschwindigkeit     der    Krankenhaus-Aufnahmerate         zu   erwarten.     Die
Versorgungsdichte mit Vertragsärzten wird ihrerseits von der lokalen Verfügbarkeit von
Weiterbildungsstellen mitbestimmt (Abb. 84), wobei die Korrelation zwischen
Weiterbildungsstellen und vertragsärztlich tätigen Fachärzten erwartungsgemäß
                                                                                                   42/54                                 PKV-Verband, 19.02.2001

besonders eng ist (Abb. 85). Hier ist die Erklärung am plausibelsten, daß eine große Zahl
Weiterbildungsstellen zwangsläufig in hohen Niederlassungsdruck mündet, und zwar in
der "angestammten" Region (und nicht in einer möglicherweise unterversorgten Region).
Weniger plausibel wäre die umgekehrte Kausalkette.

        Zusammenhang zwischen Anzahl Vertragsärzte je Einwohner                                                    Zusammenhang zwischen Weiterbildungsstellen im
              und Anteil der Allgemein-/ praktischen Ärzte                                                             Krankenhaus und Zahl der Vertragsärzte
 Anteil
 Allgemein-/                                                                                                                                           Nordrhein-Westfalen
 prakt. Ärzte                                                                                         Anzahl Vertragsärzte                             Bayern
                                    Thüringen                                                                                                          Niedersachsen
      45%        Brandenburg                    Mecklenburg-Vorpommern                                25000
                  Sachsen-Anhalt                                                                                                                       Hessen
      43%                           Sachsen
                                                                                                                                                       Berlin
                    Niedersachsen         Rheinland-Pfalz        Bayern
      41%                                       Schleswig-Holstein                                    20000                                            Sachsen
      39%                                           Baden-Württemberg                                                                                  Rheinland-Pfalz
                                                Hessen                                                                                                 Schleswig-Holstein
      37%                                                                                             15000                                            Sachsen-Anhalt
                                              Saarland
      35%                                                                                                                                              Thüringen
                                    Nordrhein-Westfalen
      33%                                                                                             10000                                            Brandenburg
      31%                                                                            Berlin                                                            Hamburg
                                                                          Hamburg                      5000                                            Mecklenburg-Vorpommern
      29%
                                                                                                                                                       Saarland
      27%                                                                           Bremen                                                             Bremen
      25%                                                                                                  0
            10     11        12      13          14        15        16         17            18               0      2000 4000 6000 8000 10000 12000
                                Vertragsärzte je 10000 Einwohner                                                      Weiterbildungsstellen im Krankenhaus


Abbildung 83: Zusammenhang zwischen dem                                                              Abbildung 84: Zusammenhang zwischen der Zahl
Anteil der Allgemeinärzte und prakt. Ärzte und der                                                   der Weiterbildungsstellen im Krankenhaus und der
Vertragsärztedichte nach Bundesländern                                                               Zahl der Vertragsärzte nach Bundesländern

       Korrelation zwischen Weiterbildungsstellen im
  Krankenhaus und Anzahl vertragsärztlich tätiger Fachärzte
  Fachärzte im
  Bundesland
        16000
        14000
        12000
        10000
         8000
         6000
         4000
         2000
            0
              0          2000       4000         6000        8000         10000 12000
                            Weiterbildungsstellen im Bundesland


Abbildung 85: Zusammenhang zwischen der Zahl
der Weiterbildungsstellen im Krankenhaus und der
Zahl der vertragsärztlich tätigen Fachärzte nach
Bundesländern

Die skizzierte Analyse ist nicht fair, denn sie prüft nur qualitative Zusammenhänge von
Strukturen, die historisch gewachsen sind. Diese korrelative Analyse berücksichtigt nur die
Abweichungen und nicht die Absolutzahlen. Insofern überzeichnet die Analyse. Die
Analyse ist grob, indem sie nur Bundesländer vergleichen kann. Die Analyse ignoriert
einige Faktoren, u.a. das variable Ausmaß, mit dem sich der einzelne Vertragsarzt an der
vertragsärztlichen Versorgung beteiligt (z.B. Unterschiede bei ausklingender gegenüber
beginnender vertragsärztlicher Tätigkeit). Jedenfalls zeigt sie aber, daß die regionalen
Abweichungen kaum medizinischen Notwendigkeiten entsprechen können. Das bedeutet
auch, daß das komplizierte Verfahren der Bedarfsplanung entsprechend der Richtlinien
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, das Verhältniszahlen von
Einwohnern und Ärzten für Regionstypen ("definierte Raumgliederungen") vorsieht, im
Ergebnis nach medizinisch-inhaltlichen Kriterien schwer nachvollziehbar ist. Analoges gilt
für die Planungsergebnisse im stationären Sektor. Dabei ist nicht auszuschließen, daß die
hier skizzierten Planungsergebnisse perfekt den Planungszielen entsprechen. Das
Versorgungsergebnis für die Bevölkerung scheint aber zu sein, daß das Leistungsangebot
eher die Inanspruchnahme bestimmt als umgekehrt. Die Forderung des § 70 SGB V, "die
Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und
gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
                                         43/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten" ist eine ethische. Ist sie
einlösbar und eingelöst? Die Planungsergebnisse entsprechen nicht einer gleichmäßigen
Versorgung. Das bedeutet entweder generelle Unterversorgung variablen Ausmaßes oder
generelle Überversorgung variablen Ausmaßes oder Überversorgung in einzelnen
und/oder Unterversorgung in anderen Bundesländern. Das ist ohne medizinische
Outcome-Daten, die uns nicht zugänglich sind, nicht beurteilbar.

Das Verfahren des Bundesausschusses zur Bedarfsplanung ist zweifellos so sorgfältig
durchdacht, daß es sich hier der kritischen Analyse entzieht. Die Planungsergebnisse
werfen aber die Frage auf, ob es nicht weiterer Steuerungselemente bedarf. Eigentliches
Planungsziel ist nicht der Aufbau von Versorgungsstrukturen, sondern die Sicherstellung
eines gleichmäßigen Gesundheitszustandes der Bevölkerung, d.h. gleichmäßig erreichter
Outcomes, soweit sie entsprechend des Standes der Wissenschaft - näherungsweise -
erreichbar sind. Deshalb könnten als weiteres Planungsinstrument regionale Outcomes
z.B. bei bestimmten Tracer-Indikationen als Indikatoren im Rahmen eines Benchmarking-
Verfahrens herangezogen werden. Die Tracer-Indikationen könnten regional und über die
Zeit entsprechend regionalen Gesundheits- und Versorgungszielen variieren und regional
von den Selbstverwaltungspartnern konsentiert werden. Die Möglichkeiten der
Ausgestaltung eines solchen Benchmarking-Verfahrens an dieser Stelle detaillierter zu
diskutieren, wäre verfrüht und würde den Rahmen die Befragung sprengen.



3.2 Psychotherapie

In den letzten Jahren ist es zu einer deutlichen Ausweitung ambulant erbrachter
psychotherapeutischer Leistungen gekommen. Von 1992 bis 1998 hat entsprechend
Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Zahl der psychotherapeutisch Tätigen
um 58% zugenommen, darunter die der ärztlichen Psychotherapeuten um 76%, die der
nicht-ärztlichen Psychotherapeuten um 42% (Abb. 86). Mit Inkrafttreten des
Psychotherapeutengesetzes ist das Delegationsverfahren durch den Direktzugang der
Versicherten auch zu nicht-ärztlichen Psychotherapeuten ermöglicht worden. Leider sind
die uns zugänglichen Daten zu den einzelnen Bundesländern lückenhaft. Soweit wir
Daten (der KBV; möglicherweise nicht auf dem neuesten Stand) finden konnten, variiert
der Versorgungsgrad zwischen den Bundesländern dramatisch (Abb. 88) und es ist keine
Logik erkennbar, indem auch die Relation zwischen Nervenärzten und nicht-ärztlichen
Psychotherapeuten zwischen den Ländern variiert. Dies bedeutet entweder massive
Unterversorgung in einzelnen Bundesländern (vor allem neuen Ländern) oder
Überversorgung in anderen Ländern oder generelle Unterversorgung unterschiedlichen
Ausmaßes.

Die Entscheidung zwischen diesen drei Möglichkeiten ist u.E. unmöglich: Die
verschiedenen Untersuchungen und Gutachten zur Ermittlung des Bedarfs an
Psychotherapie und Psychotherapeuten (z.B. Meyer 1991, Schmid 1992, Schepank 1994,
Löcherbach 1999) kommen zu höchst variablen Schätzungen. Die Schätzung der
Prävalenz psychischer Krankheiten variiert dabei zwischen unter 1% und fast 54%. Nicht
ganz so variabel wird der Bedarf an Psychotherapie wegen psychischer Krankheit auf ca.
1% bis über 5% geschätzt. Solche Bedarfsschätzungen sind unausweichlich mit
außerordentlichen Risiken behaftet, da die Krankheitskonzepte und die Akzeptanz von
Psychotherapie generell und bestimmter psychotherapeutischer Verfahren im besonderen
in der Bevölkerung und über die Zeit variieren; besonders für psychodynamisch orientierte
Verfahren müssen darüberhinaus Voraussetzungen (u.a. Introspektionsfähigkeit) auf
                                                                                        44/54                                PKV-Verband, 19.02.2001

Seiten der Kranken erfüllt sein. Schließlich sind Differentialindikationen zwischen den
verschiedenen Therapieverfahren nicht wissenschaftlich etabliert (siehe 1.6). Damit fehlt
eine entscheidende Voraussetzung für die Bedarfsschätzung. Hier besteht dringender
Forschungsbedarf, den zu befriedigen eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe darstellt.
Ohne dies beweisen zu können, scheint uns sicher, daß sich das tatsächlich eingesetzte
Psychotherapieverfahren nicht nach Merkmalen des Kranken, sondern nach der
Ausbildung des Therapeuten richtet, und letztere erklärt sich aus auch weltanschaulich
geprägten Präferenzen des Therapeuten. Wenn unsere Vermutung zutrifft, so ist mit
Fehlversorgung in erheblichem, aber nicht bezifferbarem Ausmaß zu rechnen.

                   Psychotherapeuten in Deutschland                                                          Psychotherapien in Deutschland
                            (nach Daten der KBV)                                                                      (nach Daten der KBV)
18.000                                                                                     350.000
                                               16.568
16.000                                               Alle Psychotherapeuten                                                309.068 Alle Psychotherapien
                                          15.042                                           300.000
                                    14.391
14.000                        13.798                 Psychologische                                                                 VT: Behandlungsfälle PP
                        12.829                       Verhaltenstherapeuten                                            271.009
12.000            11.738                                                                   250.000               252.490            T P: Behandlungsfälle PP und
                                                     Analyt. Kinder- u. Jugendl.
            10.489                                   Psychotherapeuten (AKJP)                                                       AKJP
10.000
                                                     Psychologische                        200.000          207.967                 AP: Behandlungsfälle
 8.000                                               Psychotherapeuten ( AP und TP)                                                 Psychol. Psychotherapeuten
                                                                                                       168.955                      und Analyt. KJ-Psychotherapeuten
 6.000                                               Ärztl. PT, die auch VT abrechnen      150.000
                                                     können                                                                         VT : Behandlungsfälle ärztl.
 4.000                                               Ärztl. Psychotherapeuten: nur
                                                                                                                                    Psychotherapeuten
                                                     AP und TP gesamt                      100.000                                  T P: Behandlungsfälle ärztl.
 2.000
                                                                                                                                    Psychotherapeuten
   0                                                                                       50.000                                   AP: Behandlungsfälle ärztl.
         1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998                                                                                         Psychotherapeuten

Abbildung 86: Zeitliche Entwicklung der Zahl der                                                0
                                                                                                     1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Psychotherapeuten in Deutschland nach
Berufsausbildung und Spezialisierung (Daten der                                           Abbildung 87: Zeitliche Entwicklung der Zahl der
KBV). VT= Verhaltenstherapie, TP=                                                         durchgeführten Psychotherapien in Deutschland
tiefenpsychologisch fundierte Therapie, AP=                                               nach Art der Therapie (Daten der KBV)
analytische Psychotherapie

Von 1992 bis 1996 ist die Zahl der psychotherapeutisch Behandelten (vermutlich ohne
Privatversicherte) um 83% gestiegen, darunter die von ärztlichen Psychotherapeuten
durchgeführte Psychotherapie um 90%, von nicht-ärztlichen Psychotherapeuten um 77%
(Abb. 87). Daten zur regionalen Frequenz von Psychotherapien konnten wir nicht finden;
es ist von einer hohen Korrelation mit der Versorgungsdichte durch psychotherapeutisch
Tätige (s.o.) auszugehen. Bei den ärztlichen Psychotherapien dominiert unverändert das
tiefenpsychologisch fundierte bzw. analytische Vorgehen, umgekehrt bei den nicht-
ärztlichen Psychotherapeuten. Auch insgesamt dominieren die deutenden Verfahren
(Abb. 89); die Verhaltenstherapie hatte 1996 einen (über die Jahre weitgehend stabilen)
Anteil von rund 36%.

Die Verfahren und Behandlungsdauern der ambulanten Psychotherapie werden (im
Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung) in den Psychotherapie-Richtlinien und der
Psychotherapievereinbarung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
festgelegt, wobei die Verfahren nach Evidenz-basierten Kriterien ausgewählt werden. Dies
gilt allerdings nur für neue Verfahren. Historisch bereits zugelassene Verfahren werden
nicht in Frage gestellt. Das gilt vor allem für die Psychoanalyse, die zu den ersten
zugelassenen Verfahren gehörte, wobei die Zulassung der kognitiven Verhaltenstherapie
erst mit vielen Jahren Abstand erfolgte. Dabei ist zu berücksichtigen, daß für die
analytische Psychotherapie der Nachweis von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit anhand
methodisch adäquater Studien fehlt (Grawe et al. 1994); zu diesem Ergebnis kam auch
die International Psychoanalytic Association IPA (Fonagy et al. 2000): "There are no
definitive studies which show psychoanalysis to be unequivocally effective relative to an
active placebo or an alternative method of treatment. There are no methods available that
might definitively indicate the existence of a psychoanalytic process. Most studies have
major limitations which might lead critics of the discipline to discount their results. Others
                                                                               45/54                            PKV-Verband, 19.02.2001

have limitations that are so grave that even a sympathetic reviewer might be inclined to
discount the findings."

Der Versorgungsgrad mit Nervenärzten (Abb. 88) variiert zwischen den Bundesländern mit
einem Variationskoeffizienten von CV=35,8%, bei ärztlichen Psychotherapeuten 128,4%,
bei nicht-ärztlichen Psychotherapeuten 89,1%. Die Versorgung mit Allgemeinärzten und
praktischen Ärzten variiert demgegenüber nur mit 9,2%. Es ist kaum vorstellbar, daß sich
diese krasse Ungleichmäßigkeit aus Morbiditätsunterschieden zwischen den
Bundesländern erklärt und bedarfsgerecht sein kann. Sie ist schlicht historisch
gewachsen, wobei Besitzstände fortgeschrieben wurden.

  Versorgungsgrad mit Psychotherapeuten im Vergleich                                              Verfahren der Psychotherapie (KBV)
                                                                                  Behandelte
                                                                                    210.000
   Thüringen                                                                                                            analytisch /
  Schleswig-                                                                       190.000                              tiefenpsychologisch
    Holstein
   Sachsen-                                                                        170.000                              fundiert
    Anhalt
   Sachsen                                                                         150.000
                                               Einwohner je nicht-ärztlichen
   Saarland
                                               Psychotherapeuten
                                                                                   130.000
 Rheinland-Pfalz                               Einwohner je ärzt lichen
                                               Psychotherapeuten
                                                                                   110.000                              verhaltenstherapeutisch
   Nordrhein-
                                               Einwohner je Nervenarzt
   Westfalen
                                               Einwohner je Allgem.-/
                                                                                       90.000
 Niedersachsen                                 prakt . Arzt
 Mecklenburg-
                                                                                       70.000
 Vorpommern
                                                                                       50.000
    Hessen
                                                                                                1991    1993     1995     1997
   Hamburg
                                                                                                               Jahr
   Bremen

 Brandenburg
                                                                                 Abbildung 89: Zeitverlauf der psychotherapeutisch
     Berlin
                                                                                 Behandelten nach eingesetztem
                                                                                 Psychotherapieverfahren (nach Daten der KBV)
     Bayern
     Baden-
  W ürttemberg
                   1000        10000      100000     1000000
                   Einwohner je Arzt bzw. Psychotherapeut in eigener Praxis


Abbildung 88: Versorgungsgrad mit
Psychotherapeuten (Mai 2000) im Vergleich zu
Nervenärzten und Hausärzten (Daten der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung;
Bevölkerungsstatistik des Statistischen
Bundesamtes, jeweils Stand 31.12.98)

Der wesentliche, wenn auch wegen uns nicht zugänglicher Daten hier nicht
quantifizierbare     Teil   stationär  durchgeführter     Psychotherapie    findet     in
Rehabilitationskliniken statt. Insgesamt hat es bei der Entwicklung der
Rehabilitationskliniken infolge gesetzgeberischer Eingriffe seit 1997 einen Einbruch
gegeben, der sich in den neuesten, uns zugänglichen Daten (Abb. 90) nur andeutet.
Ungefähr 90% (rund 14000) der weltweit vorgehaltenen "Psychotherapiebetten" finden
sich in Deutschland (Abb. 91). Die Verweildauern sind - soweit Daten der BfA
generalisierbar sind - alters- und indikationsabhängig (Abb. 92 & 93), obwohl sie in
Kontingenten "vergeben" werden. Die therapeutische Ausrichtung ist überwiegend
tiefenpsychologisch orientiert (Abb. 94), was einen Anbieterbezug vermuten läßt. Als
etwas erstaunlicher Befund (bei relevanten Fallzahlen) wurden 38% der depressiv
Kranken und 47% der affektiven (manisch-depressiven) Psychosen, d.h. grundsätzlich voll
remittierender psychischer Störungen, innerhalb von 5 Jahren berentet (Abb. 95), mehr
als bei schizophrenen Psychosen (39,7%). Es wäre begrüßenswert, wenn diese Daten
nicht repräsentativ wären und andere, uns nicht zugängliche Daten eine andere Verteilung
der Behandlungsverfahren und andere Outcomes offenbaren würden. Es wäre
                                                                               46/54                                         PKV-Verband, 19.02.2001

wünschenswert, daß therapeutisches Vorgehen und Outcomes in psychiatrischer und
psychosomatischer Rehabilitation transparent gemacht würden. Bis dahin muß der sich
uns anhand von Einzelfallbeobachtungen ergebende Eindruck bleiben, daß die Outcomes
suboptimal bleiben, weil nicht pragmatisch das gesamte Spektrum psychotherapeutischer,
soziotherapeutischer und psychopharmakotherapeutischer Optionen eingesetzt wird,
sondern entsprechend Präferenzen auf Seiten der Leistungserbringer (Fehl- und
Unterversorgung durch Überversorgung). Gerade bei psychischen Krankheiten stellt die
Ansiedlung der Rehabilitation in wohnortfernen stationären Einrichtungen eine
Gefährdung der Behandlungskontinuität dar, was möglicherweise zur Erklärung der
zitierten Outcomes beiträgt (Fehlversorgung).

           Rehabilitationskliniken in Deutschland                                                Betten in Rehabilitationskliniken 1997
                          (Stat . Bundesamt)
                                                                                                          nach Fachabteilungen
 10000000                                            32 Tage                                                     (Summe 188869; KBV)
                                                                                                                             Haut 2266
 1000000                                             31
                                                                                                                                1%
                                                               Fallzahl
                                                                                                         sonstige
  100000                                             30
                                                               Anzahl der
                                                                                                          36829
                                                               Einrichtungen                               20%
   10000                                             29
                                                               Betten                                                                                     Innere
                                                               Verweildauer                                                                               60627
    1000                                             28                                                                                                    31%
                                                                                  Psychosomatik
    100                                               27                              13976
           1990      1992       1994        1996   1998                                7%
                                Jahr
                                                                                         Psychiatrie
Abbildung 90: Zeitverlauf der Anzahl von                                                   10577
                                                                                            6%
reahbilitationskliniken, der dort vorgehaltenen                                                                                                         Kinder 8499
                                                                                                                                                            5%
Betten, der Fallzahlen und der Verweildauern
(Statistisches Bundesamt)                                                                        Orthopädie 43629                             Neurologie
                                                                                                       23%                                      12465
                                                                                                                                                 7%
                                                                                 Abbildung 91: Verteilung der in
                                                                                 Rehabilitationskliniken vorgehaltenen Betten nach
                                                                                 Fachgebieten (KBV)

             Stationäre psychosomatische Behandlung
                                                                                  Psychosomat. Störungen                                          49,19
                         zu Lasten der BfA:
              Behandlungsdauer in Relation zum Alter                               Anpassungsstörungen                                            48,8
  Tage
                                                                                  Spezielle Syndrome (u.a.
   70             60,21                                                                   Anorexie)
                                                                                                                                                                        63,68

    60                              53,71
                                                    50,51                           Funktionelle Störungen                                      46,56
                                                                   47,84
    50
                                                                                  Persönlichkeitsstörungen                                                      57,81
    40
                                                                                                Neurosen                                                52,56
    30
    20                                                                                 affektive Psychosen                                            51,18

    10                                                                                     Schizophrenien                                               52,51

     0                                                                                                       0    10    20      30       40      50           60           70
            bis 29 Jahre 30-39 Jahre 40-49 Jahre >= 50 Jahre
                                Alter
                                                  Abbildung 93: Psychosomatische Rehabilitation der
Abbildung 92: Psychosomatische Rehabilitation der BfA: Behandlungsdauer (Tage, 1995) in
BfA: Behandlungsdauer (Tage, 1995) in             Abhängigkeit von der Diagnose (n=30148) (Wille &
Abhängigkeit vom Alter (Wille & Irle 1996).       Irle 1996)
                                                                47/54                                                         PKV-Verband, 19.02.2001

      Therapeutische Ausrichtung in von der BfA belegten                         Outcome der psychosomatischen Rehabilitation der BfA:
                                                                                       EU/BU-Berentung innerhalb von 5 Jahren
                 psychosomatischen Kliniken                                                                    (Wille und Irle 1996)

                                                                    Psychosomat. Störungen                               14,3
                                          Verhaltenstherapie
                                                                      Depressive Syndrome                                                             38,1
                                                 21%
Tiefenpsychologie                                                    Anpassungsstörungen                      9,5
      43%
                                                                    Spezielle Syndrome (u.a.
                                                                                                       6,1
                                                                           Anorexie)

                                                                      Funktionelle Störungen             7,9
                                               tiefenpsychol. &
                                                   fakultativ       Persönlichkeitsstörungen                                    17,7
                                             verhaltenstherapeut.
                                                     20%                          Neurosen                          12


                                                                        affektive Psychosen                                                                         47,1

                Psychiatrie      tiefenpsychol. &
                                                                             Schizophrenien                                                             39,7
                   3%                 parallel
                               verhaltenstherapeut.                                            0   5         10          15      20    25   30   35   40       45     50 %
                                       13%

Abbildung 94: Psychosomatische Rehabilitation der Abbildung 95: Outcome der psychosomatischen
BfA: Klassifikation nach Behandlungsmethoden      Rehabilitation der BfA: EU/BU-Berentung innerhalb
(Wille & Irle 1996)                               von 5 Jahren (1986/87) (Wille & Irle 1996)

Psychische Krankheiten sind so hoch prävalent (Lebenszeitprävalenz insgesamt in der
Größenordnung von 30%), daß ein Benchmarking-Verfahren anhand der Outcomes von
Tracer-Indikationen sinnvoll wäre. Damit könnte könnte auch eine Entwicklung weg von
starren Zeitkontingenten hin zu medizinisch notwendiger "Dosis" angestoßen werden.
Eine detaillierte Diskussion der Möglichkeiten der Gestaltung eines solchen
Benchmarking-Verfahrens würde den Rahmen dieser Analyse sprengen.


Literatur
Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F.: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur
Profession. Göttingen: Hogrefe, 1995
Löcherbach, P., Henrich, T., Kenner, H. et al.: Patientenorientierte Bedarfsermittlung und -
planung in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Zentralinstitut für die
kassenärztlkiche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln 1999
Meyer, A.E., Richter, R., Grawe, K. et al.: Forschungsgutachten zu Fragen eines
Psychotherapeutengesetzes. Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf 1991
Schepank, H.: Die Versorgung psychogen Kranker aus epidemiologischer Sicht.
Psychotherapeut 39, 220-229, 1994
Schmid, R.: Psychotherapiebedarf. Expertise im Auftrag des Bundesministeriums für
Gesundheit, Köln 1992
Tress, W., Kruse, J., Heckrath, C. et al.: Psychogene Erkrankungen in den hausärztlichen
Praxen. Zsch. psychosom. Med. 43, 211-233, 1997
Fonagy P, Kächele H, Krause R, Jones E, Perron R: An Open Door Review of Outcome
Studies in Psychoanalysis. Report prepared by the Research Committee of the IPA at the
request of the President. International Psychoanalytic Association, 2000
Wille G, Irle H. Psychosomatik - trotz ”Sparpaket” ein zentraler Bereich der medizinischen
Rehabilitation. DAngVer 10 (1996) 449-458



3.3 Großgeräte

Zur Großgeräteplanung könne wir keinen analytischen Beitrag leisten und verweisen auf
den - leider nicht mehr ganz aktuellen - Bericht von E. Bruckenberger, aus dem als erster
Eindruck die Abbildungen 96 bis 99 stammen. Dieser Hinweis soll signalisieren, daß wir
die in diesem Bericht enthaltene Systemkritik teilen.
                                                                                         48/54                                   PKV-Verband, 19.02.2001




                                                  Abbildung 97: Einwohner pro medizinisch-
                                                  technischem Großgerät am 1.1.1995 in Deutschland
Abbildung 96: Zuwachs der Großgeräte in den alten (AL = alte Bundesländer, NL = neue Bundesländer,
Bundesländern von 1972 bis 1995 (E.               GGV = Großgeräteverordnung (E. Bruckenberger)
Bruckenberger)




Abbildung 98: Großgerätestandorte nach §122                                                Abbildung 99: Großgerätestandorte nach §122
SGB V am 1.1.1995 in den alten Bundesländern (E.                                           SGB V am 1.1.1995 in den neuen Bundesländern (E.
Bruckenberger)                                                                             Bruckenberger)




3.4 Arzneimittel

Variabel stellt sich auch die Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln dar. Die
regionalen Unterschiede der hierfür bereitsgestellten Budgets (Abb. 100) und Ausgaben
für Arzneimittel (Abb. 101) sind - mit wenigen diskussionswürdigen Ausnahmen -
medizinisch wenig plausibel. Sie entsprechen eher Fortschreibungen historischer,
angebotsgesteuerter Entwicklungen als der medizinischen Notwendigkeit. Das wird
besonders deutlich beim regionalen Vergleich der vereinbarten Richtgrößen.

 Arznei- und Verbandmittelbudgets je GKV-Versicherten in Abhängigkeit                       Arznei- und Verbandmittelausgaben je Einwohner in Abhängigkeit
           von der Zahl der Vertragsärzte nach Bundesländern                                       von der Zahl der Vertragsärzte nach Bundesländern
                                                                                             Arzneimittelausgaben
 Arznei- und Verbandmittelbudget je                                                          je Einwohner (1998; ABDA)
 GKV-Versicherten (1999)
     580 DM       Saarland                                                                    470 DM
                                                                                                              Hamburg
     560 DM                                                                                   450 DM      Saarland
                        Hamburg
                                                                                                          Bremen
     540 DM                                                                                   430 DM
                    Bremen
     520 DM              Sachsen-Anhalt                                                       410 DM                          Niedersachsen
                                Rheinland-Pfalz                                                                      Berlin
     500 DM                       Berlin                          Nordrhein-W estfalen
                                                                                                                                                      Nordrhein-Westfalen
                                 Sachsen                                                      390 DM               Rheinland-Pfalz
                          Thüringen
     480 DM       Mecklenburg-             Niedersachsen
                  V orpommern           Hessen                                                                 Schleswig-Holstein
                                                                                              370 DM
                           Schlesw ig-Holstein                                                                            Hessen                 Bayern
     460 DM
                                                      Baden-W ürttemberg                                                                 Baden-Württemberg
                         Brandenburg                           Bayern                         350 DM
     440 DM                                                                                         0          5000      10000        15000     20000        25000
              0          5000        10000     15000     20000               25000                            Zahl der Vertragsärzte im Bundesland (1998)
                      Zahl der Vertragsärzte im Bundesland (1998)
                                                                                           Abbildung 101: Arzneimittelausgaben (1998) je
Abbildung 100: Arznei- und Verbandmittelbudgets                                            Einwohner in Abhängigkeit von der Zahl der
(1999) je GKV-Versicherten in Abhängigkeit von der                                         Vertragsärzte (1998) nach Bundesländern (Quelle:
Zahl der Vertragsärzte (1998) nach Bundesländern                                           ABDA)
                                               49/54                      PKV-Verband, 19.02.2001

Das je Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verfügung gestellte
Budget für Arznei- und Verbandmittel (Abb. 100) variiert zwischen den Bundesländern mit
CV=7,5%. Der einzig erkennbare Zusammenhang für diese Variabilität ist der zur Zahl der
Vertragsärzte im jeweiligen Bundesland. Dieser Zusammenhang ist plausibel, indem das
Gesamtbudget zwangsläufig mit der Zahl der Vertragsärzte wächst, parallel aber auch die
Motivation, das Wachstum des Gesamtbudgets zu drücken. Zwar existieren regionale
Unterschiede der Morbidität (z.B. höhere kardiovaskuläre Morbidität in den neuen
Bundesländern), Zuzahlungsbefreiungen (z.B. neue Bundesländer) und der
Versorgungsstrukturen (z.B. onkologische Schwerpunktpraxen in Niedersachsen). Diese
können aber die Unterschiede kaum erklären (Abb. 100). Die Ungleichmäßigkeit ist am
ehesten als historisch gewachsen zu verstehen, wobei Besitzstände und Gewohnheiten
fortgeschrieben wurden. Dieser Befund bestätigt sich bei Analyse der tatsächlichen
Ausgaben für Arzneimittel (Abb. 101), die in den alten Bundesländern mit CV=9,3%
variieren. Erneut erlauben diese Daten keine definitive Aussage darüber, was
Überversorgung und was Unterversorgung sein könnte.

Der ethische Anspruch gleichmäßiger Versorgung wird aber nicht eingelöst. Die
Krankheitsgruppen treten in Wettbewerb um die Ressourcen bei der wegen Innovationen
notwendigen Umverteilung. Dieser Wettbewerb wird stellvertretend von der Ärzteschaft
innerärztlich ausgefochten. Die Regeln sind nicht transparent. Für die psychisch Kranken
hat dies dazu geführt, daß die Versorgung mit atypischen Neuroleptika und Antidementiva
nicht gleichmäßig dem Stand der Wissenschaft entspricht. Nur die Kassenärztliche
Vereinigung Hessen hat die atypischen Neuroleptika als Besonderheit aus dem
Richtgrößen-Budget ausgegliedert, was krass eine - wenn auch vermutlich
vorübergehende - Ungleichversorgung bedeutet.

Der exemplarische Vergleich (Tab. 3) zeigt eine deutliche Variablität der für ausgewählte
Fachgebiete in einigen Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbarten Richtgrößen. Der
Variationskoeffizient innerhalb eines Fachgebietes reicht von 10,7% bis 28,3%. Das läßt
sich nicht ohne weiteres medizinisch nachvollziehen.

Tabelle 3: Richtgrößen ausgewählter Fachgebiete einiger Kassenärztlicher Vereinigungen
              M/F Berlin Hamburg Mecklen-        Nieder-     Nord-       Bayern    Sachsen    CV
                                     burg-Vor- sachsen Württem-
                                     pommern                 berg
Augenärzte     10,47 DM 7,46 DM 5,30 DM           5,47 DM 8,21 DM 9,87 DM 12,57 DM           28,3%
Chirurgen      33,88 DM 16,90 DM 21,50 DM 12,11 DM 18,90 DM 25,24 DM 26,21 DM                25,7%
Hautärzte      39,92 DM 37,47 DM 38,50 DM 29,35 DM 38,14 DM 42,17 DM 49,19 DM                10,7%
HNO-Ärzte      24,54 DM 22,98 DM 25,70 DM 14,90 DM 19,81 DM 23,56 DM 37,33 DM                23,6%
Nervenärzte    75,83 DM 84,81 DM 63,90 DM 63,45 DM 88,57 DM 74,80 DM 94,31 DM                13,7%
Orthopäden     21,27 DM 8,86 DM 8,50 DM           5,86 DM 15,20 DM 19,09 DM 19,81 DM         36,4%
Allgemein-     72,91 DM 70,58 DM 52,20 DM 52,35 DM 71,41 DM 73,28 DM 73,26 DM                12,0%
mediziner
Psychiater     51,61 DM 68,61 DM                31,79 DM                77,08 DM 75,00 DM    17,0%

Das Richtgrößen-Verfahren ist dem Grunde nach ein Benchmarking-Verfahren. Einer
sachgerechten Verordnung förderlich sein könnte der Einbezug von Outcome-Maßen bei
Tracer-Diagnosen. Eine detaillierte Diskussion der Möglichkeiten der Gestaltung eines
solchen Benchmarking-Verfahrens würde den Rahmen dieser Analyse sprengen.



3.5 Heilmittel
                                                                                 50/54   PKV-Verband, 19.02.2001

Das je Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verfügung gestellte
Budget für Heilmittel (Abb. 102) variiert zwischen den Bundesländern mit CV=29,7%. Ein
Zusammenhang dieser Variabilität mit der Zahl der Vertragsärzte im jeweiligen
Bundesland oder irgendeiner anderen Größe ist nicht erkennbar. Deutlich sind allein die
geringeren Heilmittelbudgets in den neuen Bundesländern. Die Variabilität ist kaum aus
Morbiditätsunterschieden zu erklären. Sie ist wieder am ehesten als historisch gewachsen
zu verstehen, wobei Besitzstände und Gewohnheiten fortgeschrieben wurden.

            Heilmittelbudget je Versichertem versus
       Zahl der Vertragsärzte nach Bundesländern (1999)
Heilmittelbudget
je Versicherten (1999)
   100 DM          Hamburg
                                                     Baden-Württemberg
    90 DM      BremenSchleswig-Holstein
                          Rheinland-Pfalz
                                    Hessen
    80 DM      Saarland                Niedersachsen
                             Berlin                           Bayern
    70 DM
                                                            Nordrhein-Westfalen
    60 DM
    50 DM           Thüringen
                    Brandenburg
    40 DM                   Sachsen
                     Sachsen-Anhalt
                  Mecklenburg-Vorpommern
    30 DM
            0         5000          10000         15000        20000          25000
                             Zahl der Vertragsärzte (1998)

Abbildung 102: Kein Zusammenhang zwischen
Heilmittelbudget je Versicherten und Zahl der
Vertragsärzte in den Bundesländern




4. Schlußfolgerungen

Wie unter 3.1 ausgeführt, ist die hier durchgeführte Analyse aus verschiedenen Gründen
nicht unbedingt fair. Sie zielt als korrelative (und dabei nicht quantitative) Analyse nur auf
Abweichungen ab. Sie berücksichtigt unvermeidlich keine konfundierenden Variablen. Ziel
der Analyse ist – als vom Sachverständigenrat geforderter Vorschlag - zu zeigen, daß die
Einführung eines regionalen und überregionalen Benchmarking-Verfahrens ein
zusätzliches Steuerungsinstrument darstellen könnte. Dieses Benchmarking würde nicht
nur die ökonomische Dimension betreffen, sondern vor allem die Dimension der Qualität
der Versorgung. Ein solches Benchmarking-Verfahren könnte i.w. von der Ärzteschaft
selbst betrieben werden. Details zur möglichen Ausgestaltung eines solchen
benchmarking-Verfahrens zu diskutieren, würde den Rahmen dieser Analyse sprengen.
Hinweise wurden unter 1.1 gegeben.

Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist grundsätzlich unbegrenzt, denn das Leben
endet in der Regel mit einem Tod, dem Krankheit vorausgeht. Sie ist zusätzlich
unbegrenzt, weil sich im Rahmen eines allgemeinen Wertewandels das allgemeine und
wissenschaftliche Verständnis, was eine behandlungsbedürftige Krankheit sei und was
eine hinzunehmende Veränderung des Gesundheitszustandes, wandelt. Sie ist des
weiteren unbegrenzt, weil der (von medizinischem Bedarf und auch von
wissenschaftlicher Neugier getriebene) medizinische Fortschritt immer neue
Behandlungsmöglichkeit erschließt. Sie ist schließlich unbegrenzt, weil dank allgemeiner
Wohlfahrt und medizinischen Fortschritts die Prävalenz chronischer, d.h. dauerhaft
behandlungsbedürftiger Krankheiten zunimmt. Parallel zur prinzipiell unbegrenzten
Nachfrage ist der "Medizinmarkt" ein Anbieter-dominierter Markt, indem der Patient als
Nachfrager mangels Kompetenz und wegen Betroffenseins vitaler Interessen kein
vollkommen autonomer Kunde sein kann (selbst wenn er über professionelles
                                          51/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

medizinisches Wissen verfügt). Also bestimmt das Angebot die Nachfrage. Es ist
plausibel, daß die grundsätzlich unbegrenzte Nachfrage nicht mit unbegrenzten
Ressourcen befriedigt werden kann, soweit diese solidarisch finanziert werden sollen.

Die Ausgaben für das Gesundheitswesen sind – soweit die gesetzliche
Krankenversicherung betroffen ist - seit Jahren budgetiert. Dabei gilt das Gebot der
Beitragsstabilität, das Wachstumsspielräume nur entsprechend Änderungen der
Grundlohnsumme vorsieht. Diese Begrenzung entspricht mehrheitlichem Konsens, ohne
daß aber eine explizite öffentliche Debatte stattgefunden hätte, welchen Anteil seines
Lohnes der Bürger als (in der Regel gesunder) Versicherter als Solidarbeitrag abzugeben
gewillt ist (”willingness to pay”). Es ist davon auszugehen, daß die Bevölkerungsmehrheit
für die sozial Schutzbedürftigen das System solidarischer Krankenversicherung, d.h.
Leistungsansprüche unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge mit vertikaler und
horizontaler Umverteilung, befürwortet. Implizit befürwortet die Mehrheit damit auch eine
Begrenzung der Ausgaben für Leistungen der Krankenbehandlung, auch wenn in
Bevölkerungsumfragen die Gesundheit immer wieder als höchstes Gut an der Spitze der
Wertehierarchie liegt. Die in Frage stehende Mehrheit repräsentiert allerdings die Mehrheit
der mehrheitlich gesunden Versicherten, und nicht die schlußendlich von der
Entscheidung Betroffenen, die Kranken.

Wenn die Ausgaben für Krankenbehandlung (und andere gesundheitliche Leistungen, die
im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind) begrenzt sind
("gedeckeltes Budget"), so kann ein Mehrbedarf (aus Gründen medizinischen Fortschritts
oder veränderter Morbidität) nur durch Umverteilung gedeckt werden. Dies ist, was der
Gesetzgeber mit der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven verlangt. Über die
Regeln, denen die Umverteilung zu folgen hat, sagt das Gesetz nichts aus; sie bleiben
zumindest weitgehend dem subjektiven Ermessen der Ärzteschaft überlassen. Einzige
Vorgaben sind allgemeiner Art, nämlich daß die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sein müssen, das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen (§ 12
SGB V), daß sie bedarfsgerecht und gleichmäßig zu sein und dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 70 SGB V).

Die geforderte Rationalisierung bedeutet bei materiellen Leistungen (z.B. Arzneimittel)
unausweichlich die Entscheidung, daß bestimmte Leistungen nicht mehr gewährt werden,
um andere zu ermöglichen. Das ist implizite Rationierung. Diese kann medizinisch sehr
wohl sinnvoll sein (z.B. Verzicht auf Leistungen von fraglichem Nutzen). Für den
betroffenen Patienten wird dies aber schwer einsehbar sein. Bei immateriellen Leistungen
(z.B. ärztliche Beratung) kann die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven schlicht
schnelleres Arbeiten verlangen, was der betroffene Patient im Zweifelsfall nachteilig als
geringere Zuwendung erlebt. Diese steht im Konflikt mit der auch politisch geforderten und
geförderten Entwicklung zum mündigen Patienten, dessen Mündigkeit unausweichlich
höhere Ansprüche an die Zeitkontingente der "Leistungserbringer" stellt. Die wachsenden
Bedürfnisse des Kranken laufen der Notwendigkeit nach mehr Effizienz zuwider. Das kann
Enthumanisierung der Arzt-Patienten-Beziehung bedeuten.

Die Forderung nach Zweckmäßigkeit hat mit der (erneuten) Einführung der sog.
Positivliste (§ 33a SGB V) von zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
verordnungsfähigen Arzneimitteln eine indirekte Konkretisierung erfahren: In die Liste
aufzunehmen sind ”Arzneimittel, die für eine zweckmäßige, ausreichende und notwendige
Behandlung, Prävention oder Diagnostik von Krankheiten oder erheblichen
Gesundheitsstörungen geeignet sind; Voraussetzung für diese Eignung ist ein mehr als
geringfügiger therapeutischer Nutzen, gemessen am Ausmaß des erzielbaren
                                           52/54                   PKV-Verband, 19.02.2001

therapeutischen Effekts. ... In die Bewertungen einzubeziehen sind Qualität und
Aussagekraft der Belege, die therapeutische Relevanz der wissenschaftlichen
Erkenntnisse und die Erfolgswahrscheinlichkeit der therapeutischen, präventiven oder
diagnostischen Maßnahme. ...". Das Gesetz fordert also den Beweis von
Mindesteffektstärken, der entsprechend des Standes der Wissenschaft zu erbringen ist.
Das bedeutet die Forderung nach dem Nachweis von Wirksamkeit (und Unbedenklichkeit)
in kontrollierten, randomisierten, doppelblinden Studien. Diese Forderung wird allerdings
"im gleichen Atemzug" außer Kraft gesetzt: "Die Kriterien für die Aufnahme von
Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen haben den Besonderheiten der
jeweiligen Therapierichtung Rechnung zu tragen” (§ 33a SGB V).

Einschränkungen der solidarisch zu finanzierenden Gesundheitsleistungen sind
angesichts wie auch immer begrenzter Ressourcen unausweichlich. Die in dieser Analyse
skizzierte Ungleichmäßigkeit bedeutet am ehesten das Nebeneinander von (”heimlicher”)
Rationierung und Überversorgung. Wenn rationiert wird, bedarf es expliziter,
transparenter, konsentierter, von der gesamten Bevölkerung getragener Regeln, um dem
ethischen Anspruch zu genügen. Der Benchmarking-Ansatz kann hierzu einen Beitrag
leisten, indem er die erbrachten medizinischen Leistungen nach wissenschaftlichen
(Evidenz-basierten) Kriterien auf das medizinisch Notwendige und Zweckmäßige
”zurückzuführen” hilft.

Dies ist nicht ausreichend. Der Ausschluß auch wissenschaftlich etablierter Leistungen
wird – zumindest auf längere Sicht – unausweichlich sein. Dieser Realität hat sich die
öffentliche Diskussion in anderen Ländern längst gestellt. Es bedarf der Priorisierung von
Gesundheitszielen und Versorgungszielen. In Deutschland hat diese Diskussion erst
begonnen. Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer hat sich zur
Notwendigkeit, Prioritäten bezüglich medizinischer Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit zu
definieren, bekannt (Deutsches Ärzteblatt 97/15 vom 14.04.00, Seite A-1017ff). Der
Ausschuß "medizinische Orientierung" der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft
und -gestaltung (GVG) hat am 19.05.2000 in Berlin konzeptuelle Vorschläge zur
Formulierung von Gesundheitszielen gemacht. Diese Vorschläge lehnen sich an einen
anderenorts (Fritze 1999) dargelegten und begründeten, auf empirischen Daten
basierenden Algorithmus zur Priorisierung an.

Letztlich geht es darum, daß die Ressourcen nicht zufällig oder bestenfalls
Partikularinteressen folgend alloziert werden, sondern - wie das Gesetz fordert -
entsprechend medizinischer Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Bedarfsgerechtigkeit,
Gleichmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Um diese Begriffe mit konkretem Inhalt zu füllen,
bedarf es rationaler, wissenschaftlich fundierter Kriterien. Diese aber müssen von
gesamtgesellschaftlichem, demokratischem Konsens getragen werden. Um vor Willkür
und Beliebigkeit zu schützen, müssen sich die Prioritäten aus wissenschaftlichen
Befunden ableiten. Bedarfsgerechtigkeit und Zweckmäßigkeit medizinischer Maßnahmen
können sich nur auf die Ergebnisse methodisch adäquater, wissenschaftlicher Studien
stützen. Damit ist die "Evidenz-basierte Medizin" das Fundament der Priorisierung.

Nur mit einer sauberen Priorisierungsmethodik läßt sich der letztlich unlösbare Konflikt
zwischen dem berechtigten, kollektivethischen Anspruch (der Gesunden) auf
Wirtschaftlichkeit und Begrenzung der Ressourcen und dem ebenso berechtigten
individualethischen Anspruch (der Kranken) auf solidarische Hilfe erträglich machen.
Jedenfalls muß eine breite öffentliche Diskussion über das Priorisierungsproblem in Gang
kommen, um die derzeitige, ethisch nicht vertretbare, "heimliche" Rationierung, für die i.w.
der einzelne Arzt die Verantwortung schultern muß, zu beenden.
                                          53/54                  PKV-Verband, 19.02.2001


Ein indirekt mit der uns gestellten Frage nach Über-, Unter- und Fehlversorgung
zusammenhängendes Problem betrifft das ärztliche Selbstverständnis und die dahinter
stehende Aus- und Weiterbildung und Rollenzuweisung: das Problem des ”Fall-
Managements”. Das Problem ist bestens bekannt und braucht hier nicht ausführlich
geschildert zu werden. Es ist plausibel und unausweichlich, daß der wissenschaftliche
Fortschritt in der Medizin zu immer weitergehender Spezialisierung führt. Der Spezialist
scheint sich zunehmend weniger der Lenkung des Kranken durch die Angebote des
Gesundheitswesens (Fall-Management) widmen zu können. Entsprechend beklagt die
veröffentlichte Meinung eine Dominanz der ”Apparatemedizin” und einen Mangel an
”ganzheitlicher” Medizin. Daraus resultierend können sich bestimmte Strömungen
entfalten (und finden Zulauf), die für sich die ”Ganzheitlichkeit” beanspruchen. Das kann
kein Ausweg sein.

Das Fall-Management wird zusätzlich behindert durch die mangelnde Vernetzung der
Kostenträger bei zuständigkeitsübergreifendem Behandlungsbedarf. Es ist zu hoffen, daß
diese Vernetzung zwischen Krankenversicherungen,         Rentenversicherungen und
Sozialhilfe im SGB IX endlich gelingt.

Ziel jedes medizinischen Handelns ist nicht die Behandlung von Krankheit (die ohnehin
trotz der Fortschritte nur in Grenzen gelingen kann), sondern die Behandlung von
Kranken. Die Behandlung der Krankheit ist ”nur” eine Teilkomponente der eigentlich
anzustrebenden Behandlung der Kranken. Damit muß Medizin, d.h. auch die
wissenschaftliche Medizin (”Schulmedizin”) immer ganzheitlich sein. Dabei sind immer
auch die psychosozialen Bedingungen des Kranken zu berücksichtigen, und sei es auch
”nur”, um dem Kranken das ”Coping” mit der Krankheit zu ermöglichen
(Verhaltensmedizin). Ganzheitliches Fall-Management bedarf einer in die Breite gehenden
medizinischen Kompetenz, d.h. des Generalisten. Um die Defizite im Fall-Management zu
beheben, wird es inzwischen zumindest in Teilen von den Kostenträgern übernommen
(”Case-Management”, ”Disease-Management”). Es muß dahingestellt bleiben, ob diese
Übernahme eigentlich ureigenster Aufgaben des Arztes durch Kostenträger ökonomisch
und medizinisch sinnvoll ist. Es ist damit zu rechnen, daß diese neue Aufgabenteilung
Anlaß zu neuen Reibungen und Reibungsverlusten gibt.

Im ambulanten Sektor sieht der Gesetzgeber als Lösungsansatz das Konzept des Fall-
Managements durch den Hausarzt als ”Gatekeeper” und fördert dieses. Es bleibt
abzuwarten, inwieweit die Versicherten und Kranken dieses Konzept annehmen und als
wie wirksam es sich ökonomisch und medizinisch (im Sinne der Outcomes) erweisen wird.
Das Problem des Fall-Managements betrifft aber gleichermaßen den stationären Bereich.

Wurzel des Problems des Fall-Managements ist die These, die Kompetenz des
Generalisten sei mit der des Spezialisten nicht vereinbar. Entsprechend dieser These
scheint gelebt zu werden, obwohl diese These nicht verifiziert ist. Aus hiesiger Sicht ist
diese These falsch. Die zunehmende Dominanz des Spezialistentums und
Vernachlässigung des Generalistentums resultiert vielmehr aus dem recht ”bescheidenen”
Motiv, daß Spezialistentum höhere – auch soziale – Anerkennung erfährt. Aus hiesiger
Sicht wäre es sehr wohl möglich, daß jeder Spezialist neben seinem Spezialistentum über
so viel Kompetenz eines Generalisten verfügt, wie für ”ganzheitliches” Fall-Management
notwendig ist. Voraussetzung wäre allein, daß in der Aus- und Weiterbildung die
entsprechenden Grundlagen gelegt werden. Entsprechend wären Approbationsordnung
und Weiterbildungsordnungen zu überarbeiten. Diesem Ansatz würde das derzeit für die
Musterweiterbildungsordnung diskutierte Modul-Konzept grundsätzlich entgegen kommen.
                                         54/54                   PKV-Verband, 19.02.2001


Auch im stationären Bereich bedarf es des Generalisten. Wenn es nicht gelingt, die
notwendige generalistische Kompetenz bei den Spezialisten aufzubauen – was aus
hiesiger Sicht sehr wohl für möglich gehalten wird – so muß das Institut des Generalisten
im Krankenhaus eingeführt werden.