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Antikoagulation bei Vorhofflimmern neueste Daten

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Antikoagulation bei Vorhofflimmern neueste Daten Powered By Docstoc
					         Antikoagulation bei Vorhofflimmern-
                   neueste Daten


                                        Dr. med Konstantinos Drogaris




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                        Vorhofflimmern

               • 4,5 Mio. Patienten in EU 2,3 Mio in USA
               • Prävalenz steigt mit Alter
                                           ACC/AHA/ESC Guidelines Eur Heart J 2006;27: 1979-2030



               • unabhängiger Risikofaltor für arterielle
                 Embolien
               • 90% zerebrale Ischämie
                                           Ezekowitz MD et al., N Engl J Med 1992


Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                         Vorhofflimmern
                                        Schlaganfall Risiko
                                           5% pro Jahr




                                                     Flegel KM et al., J Clin Epidemiol 1991
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                  Folgen von Schlaganfall

                   - Tod                              25%
                   - Pflegefälle                      35%
                   - bleibendes neurol. Defizit 35%
                   - kein Defizit                     5%

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
             Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

                                        • Vitamin K Antagonisten
                                          (Coumarine)
                                        • Antithrombin III Aktivatoren
                                          (Heparin und LMWH)
                                        • Thrombozytenaggregationshemmer
                                          (Aspirin, Clopidogrel)
                                        • direkte Thrombin Inhibitoren
                                          (Hirudin und Derivate, Ximelagatran)
                                        • Faktor Xa Inhibitoren
                                          (Fondaparinux, Indraparinux)
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation



                                        20
               Odds
               ratio                                                     Ischemic stroke
                                        15
                                                                         Intracranial bleeding
                                        10

                                        5

                                        1
                                             1.0   2.0   3.0   4.0 5.0     6.0      7.0      8.0
                                                                INR


Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                            ACC/AHA/ESC Guidelines, Eur Heart J 2006
              Vorhofflimmern und Antikoagulation

                                    metaanalysis of Hart et al., Ann Int Med. 1999

                   16 prospective, randomised studies (1989 – 1999)


                                        9874 patients:
                                        • atrial fibrillation (non-valvular)
                                        • mean age 70 years
                                        • 30% > 75 years
                                        • 35% female
                                        • 45% hypertension
                                        • 25% history of stroke
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation
               Warfarin vs. Placebo
                                                                                           NNT 32




                     All trials                    RR: -61%


                                        Warfarin better       Warfarin worse


                                                                               Hart et al., Ann Intern Med 1999
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation


                 Warfarin:
                                        •   Mortalität (alle Ursachen)              26%
                                        •   Apoplex, Embolie, Tod kombiniert        48%
                                        •   Kein ICB-Anstieg *
                                        •   2,4 facher Anstieg extrakranieller Blutung

                 Aspirin:
                                        • Keine Mortalitätsreduktion (RRR 21% bei CI 0-38%)

                                                                         Hart et al., Ann Intern Med 1999
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation

                            Warfarin vs. Aspirin                                          Aspirin vs. placebo
                                                                                               Relative risk reduction

                                              Relative risk reduction




All trials                                                RR: -33%           All trials                       RR: -19%

                                        Warfarin better
                                        Warfarin better     Warfarin worse
                                                            Warfarin worse                  Aspirin better        Aspirin worse



                                                                                               Hart et al., Ann Intern Med 1999
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation
                                        OAK vs ASS
                   • Bei 1000 Patienten 23 weniger Schlaganfälle aber 9
                     Blutungsereignisse mehr
                   • auch bei Patienten > 75 Jahren (BAFTA, ACTIVE W)

                                          Singer et al. ACCP Guidelines. Chest 2008; 133(6): 546S-592S




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation
                                        OAK vs andere ATT




                                        Connolly S, Pogue J, Hart R et al. ACTIVE-W. Lancet 2006; 367: 1903-1912
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation
                                        OAK vs andere ATT




                                        Connolly S, Pogue J, Hart R et al. ACTIVE-W. Lancet 2006; 367: 1903-1912
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
              Vorhofflimmern und Antikoagulation
                                        OAK vs low dose OAK +ASS
                   • In SPAF III 7,9% Apoplex bei low dose
                     OAK/ASS statt 1,9% mit OAK
                   • Kein signifikanter Unterschied in Blutungen
                                                      SPAF III. Lancet 1996; 348: 633-638




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
          Vorhofflimmern und Thromboembolie




                                        Risikostratifizierung




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                          Risikoprävention bei VHF
                                        (SPAF Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)

                                                 Schlaganfallrisiko:
                                                          SPAF I

                                                          SPAF II

                                           Evaluation der Risikokriterien:

                                                          SPAF III
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                        Risikoprävention bei VHF
                                                (SPAF III)

                                         Schlaganfallrisikofaktoren:
                                         (ermittelt retrospektiv von SPAF I und II)


                                         • Apoplex-/TIA- Anamnese
                                         • Bluthochdruck >160 mm Hg
                                         • eingeschränkte LV Function
                                         • weiblich, Alter > 75 Jahre


Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                            Hart et al., Ann Intern Med 2003
                                        Risikoprävention bei VHF
                                                (SPAF III)
                                                  1936 pat.

                                          Vermutete Risikofaktoren

                           no RF                                      1 or more RF
                   (low / moderate risk)                                (high risk)
                                                                              R
                        325mg aspirin/d                  warfarin (INR 2-3)       warfarin (INR<1.5)
                           (892 pat.)                        (523 pat.)                + aspirin
                                                                                      (521 pat.)




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                         Hart et al., Ann Intern Med 2003
                                           Risikoprävention bei VHF
                                                   (SPAF III)
                                                                       Ischämische Insulte / Jahr
                                                                       (Therapie mit ASS 325mg)

       Hochrisiko                                                                                 7.9 %
                                        • Apoplex-/TIA- Anamnese                                   10%
                                        • Hypertonie >160 mmHg
                                        • eingeschränkte LV Function                                >4%
                                        • weiblich, Alter >75 Jahre

      Mittleres Risiko                                                                            3.3 %
                                        • Hypertonie (BP <160 mmHg),
                                          keine Hochrisikofaktoren

      Niedrigrisiko                                                                               1.1 %
                                        • keine Hypertonie
                                        • keine Hochrisikofaktoren
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                                        Hart et al., Ann Intern Med 2003
                                        Vorhofflimmern
  Antikoagulation and individuelles Schlaganfallrisiko




                                                           mit Therapie:
                                                    Individuelles Blutungsrisiko


                         ohne Therapie:
                          individuelles
                   Risiko thrombembolischer
                        Komplikationen




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                        Risikoprävention bei VHF
                                                (SPAF III)


                     Hochrisiko                              Warfarin
                                                            RR -60%
                     • Apoplex- / TIA Anamnese
                                                            NNT: 17

                     • Hypertonie BP >160 mmHg              RR: -55%
                     • eingeschränkte LV Function           NNT: 35
                     • weiblich, Alter >75 Jahre

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                       Hart et al., Ann Intern Med 2003
                                           Risikoprävention bei VHF
                                                   (SPAF III)
                                                                       best therapy
       Hochrisiko                                                       Warfarin
                                        • Apoplex-/TIA- Anamnese       RR -60%; NNT: 17
                                        • Hypertonie >160 mmHg
                                                                       RR -55%; NNT: 35
                                        • eingeschränkte LV Function
                                        • weiblich, Alter >75 Jahre

      Mittleres Risiko                                                 Warfarin / ASS
                                                                       RR -45%; NNT: 75
                                         keine Hochrisikofaktoren

      Niedrigrisiko                                                    ASS
                                        • keine Hypertonie             RR -35%; NNT: >200
                                        • keine Hochrisikofaktoren
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                        Hart et al., Ann Intern Med 2003
            Vorhofflimmern - Risikostratifizierung
                                                 CHADS2 Score
                                   • Congestive Heart Failure                   1 Pkt
                                        (RR Apoplex TIA 1,4)
                                   • Hypertension                               1 Pkt
                                        (RR Apoplex TIA 1,6)
                                   • Age (>75)                                  1 Pkt
                                        (RR Apoplex TIA 1,4)
                                   • Diabetes mellitus                          1 Pkt
                                        (RR Apoplex TIA 1,7)
                                   • Stroke/ TIA history                        2 Pkt
                                        (RR Apoplex TIA 2,5)
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                          Gage BF et al. JAMA 2001, 285(22):2864-2870
            Vorhofflimmern - Risikostratifizierung
                                          CHADS2 Score
                 • >2 Pkt OAK INR 2-3                                             1A

                 •                1Pkt   OAK oder ASS                             1 A / 1B

                 • 0 Pkt                 ASS 81-325 mg                            1B

                                              Singer et al. ACCP Guidelines. Chest 2008; 133(6): 546S-592S

                                                             Healey JS et al. Stroke 2008; 39(5): 1482-1486
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
            Risikoverteilung für Thromboembolien bei
                          Vorhofflimmern
                                                        Niedrigrisiko
                                                         559 (11%)

                                                                         Mittleres Risiko
                                                                             302 (6%)



                                        Hohes Risiko
                                         4279 (83%)




                                                       The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation 2005
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                             Vorhofflimmern, Antikoagulation
                                        und KHK

                   • Keine randomisierte kontrollierte Studien

                               aus Registern (CRUSADE, GRACE)
                               • vorenthalten von Clopidogrel  MACE
                               • vorenthalten von OAK         Apoplex
                                            Becker et al. ACCP Guidelines. Chest 2008; 133(6): 776S-814S




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                             Vorhofflimmern, Antikoagulation
                                        und KHK

                                                Bei 496 Patienten
                                      Komplikationen 36,6% in 2 Jahren
                   •         Blutung                          12,3%
                   •         Thromboembolien                    4,2%
                   •         MACE                             32,3%
                   •         Mortalität (all causes)          22,6%
                                        Vorenthalten von OAK

                                              Mortalität 17,8% vs 27,8% Hazard Ratio 3,43
                                              MACE 26,5% vs 38,7% HR 4,9

                                                                  Ruiz-Nodar JM et al. JACC 2008; 51(8): 818-825
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                             Vorhofflimmern, Antikoagulation
                                        und KHK

         • Dreifach-Therapie                                                                   2C
         • Wenn möglich BMS mit 4 Wo Clopidogrel                                               2C
         • Nach DES 1 Jahr Clopidogrel                                                         2C
                                        Becker et al. ACCP Guidelines. Chest 2008; 133(6): 776S-814S




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                         Zukunftsaussicht
                                        • Ximelagatran (ExantaTM)

                                        • orale Thrombin Inhibitoren
                                          Dabigatran (PETRO)
                                        • orale direkte FXa Inhibitoren
                                             •LY517717
                                             •Apixaban
                                             •Rivaroxaban
                                             •Betrixaban


Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                        Zukunftsaussicht

                           Wirkungsstellen neuer Antikoagulantien in der Gerinnungskaskade




                                                     Aus Turpie AGG. European Heart Journal 2007; 29: 155-165
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                        Zukunftsaussicht
                                        Vorteile FXa Inhibitoren:
       • weniger Funktionen außer Hämostase als Thrombin somit weniger UAW
       • guter antithrombotischer Effekt ohne größere Blutungen
       • kein Thrombin Rebound Effekt
       • Effizienz steigt mit FXa Selektivität (Fondaparinux > LMWH > UFH)


       ROCKET-AF
       14000 Patienten Rivaroxaban 20 mg vs Warfarin



Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                        Zukunftsaussicht

                   LAA Okklusion




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                              Zusammenfassung

               • Risikostratifizierung nach CHADS2
               • Vit. K Antagonisten bleiben 1. Wahl für
                                        • Hochrisikopatienten
                                        • Patienten mit mittlerem Risiko
               • ASS vor allem bei niedrigem Risiko
               • Keine kombinierte Thrombozytenaggregation
               • Keine low dose OAK+ASS

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                             Zusammenfassung

                                        • Thromboembolie Prophylaxe wird höher
                                          bewertet als Blutungsrisiko
                                        • Individuelle Entscheidung am Krankenbett

                                        • Bei Patienten nach PCI/Stent-Implantation
                                          eine (wenn möglich kurze) Dreifachtherapie
                                        • Sekundäre Prävention bei AF und KHK mit
                                          OAK und ASS (2A)

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
Danke für die Aufmerksamkeit!
                Atrial fibrillation and anticoagulation




                                        The Euro Heart Survey on
                                            Atrial Fibrillation




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                  The Euro Heart Survey on Atrial
                                            Fibrillation




                                                       • 5334 patients
                                                       • 35 countrys
                                                       • 182 hospitals




Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain
                                              Inclusion per AF Type
              1600

              1400

              1200

              1000
                                                                                                     1541
                                                           1517
        N        800

                 600
                                                                        1168
                                            978

                 400

                 200

                        0
                                        first detected   paroxysmal   persistent                permanent

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                        The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation 2005
                                    Vitamin K antagonist
                                  prescription at inclusion

                              80

                              70
                              60
                 % patients




                              50

                              40
                              30

                              20
                              10

                                0
                                        first detected   paroxysmal   persistent          permanent

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                              The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation 2005
                  Antithrombotics at discharge

                                      80

                                      70

                                      60
                         % patients




                                      50

                                      40

                                      30

                                      20

                                      10

                                        0
                                        First detetcted paroxysmal persistent   permanent

Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                           The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation 2005
               Anticoagulation and risk stratification

                   100%


                   80%
      % patients




                   60%                                                                       None
                                                                                             Others
                   40%                                                                       Aspirin
                                                                                             Vitamin K antagonist

                   20%


                     0%
                                        low (n=520)   intermediate   high (n=4438)
                                                         (n=314)
Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                        The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation 2005
                                         Antithrombotics vs. Age

              100%


              80%
 % patients




              60%
                                                                                             None
                                                                                             Others
              40%                                                                            Aspirin
                                                                                             Vitamin K antagonists

              20%


                0%
                                 <45      45-55    55-65    65-75    75-85    >85
                               (n=321)   (n=585) (n=1207) (n=1692) (n=1255) (n=201)


Klinikum Am Urban / Im Friedrichshain                                           The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation 2005