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Anamnese SRA Stroke Risk Analysis

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Anamnese SRA Stroke Risk Analysis Powered By Docstoc
					                                                                  SRA Stroke Risk Analysis
Vorname                                           Nachname                                           Versichertennummer *2

Geburtsdatum *1 *2                                                                                   Identifikations-Nr. *1 *2
Geschlecht *1 *2                                  □ weiblich                     □ männlich          □ nicht bekannt
                          Kommentar

Aufnahmebeginn                                    Datum                                              Uhrzeit
IGV-Vertrag *2                                    □ KKH-Allianz                                      □ LKK Niedersachsen-Bremen
                                                                           Anamnese             *2


Größe (cm)                                                                       Gewicht (kg)
Rauchen                                           □ unbekannt                    □ nein, nie         □ ja, jetzt                        □ ja, vormals
Leistungssport                                    □ unbekannt                    □ nein, nie         □ ja, jetzt                        □ ja, vormals
Arterielle Hypertonie                             □ unbekannt                    □ nein, nie         □ ja, medikamentös behandelt       □ ja, unbehandelt
Schlafapnoesyndrom                                □ unbekannt                    □ nein              □ ja, keine spezifische Therapie   □ ja, Beatmungstherapie
                                                  □ ja, andere Therapie
Diabetes mellitus                                 □ unbekannt                    □ nein              □ ja, diätetisch behandelt         □ ja, mit oralen Antidiabetika
                                                  □ ja, mit Insulin behandelt
Anzeichen vaskulärer Demenz                       □ unbekannt                    □ nein              □ ja, behandelt                    □ ja, unbehandelt
Schilddrüsenüberfunktion                          □ unbekannt                    □ nein              □ ja, behandelt                    □ ja, unbehandelt
Koronare Herzerkrankung                           □ unbekannt                    □ nein, nie         □ ja, Katheterintervention         □ ja, Bypassoperation
                                                  □ ja, medikamentös behandelt   □ ja, unbehandelt
Zustand nach Herzinfarkt                          □ unbekannt                    □ nein              □ ja
Herzinsuffizienz                                  □ unbekannt                    □ nein              □ NYHA I                           □ NYHA II
                                                  □ NYHA III                     □ NYHA IV
Thrombembolische Komplikationen                   □ unbekannt                    □ nein              □ Schlaganfall                     □ TIA
                                                  □ periphere Embolie            □ Lungenembolie
Hyperlipoproteinämie                              □ unbekannt                    □ nein              □ ja, behandelt                    □ ja, unbehandelt
Periphere arterielle Verschlusskrankheit          □ unbekannt                    □ nein              □ Stadium I                        □ Stadium IIa
                                                  □ Stadium IIb                  □ Stadium III       □ Stadium IV
COPD                                              □ unbekannt                    □ nein              □ ja, behandelt                    □ ja, unbehandelt
*1 Pflichtfeld ; *2 Pflichtfeld für IGV-Vertrag   Version 1.1

				
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posted:3/22/2011
language:German
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