Docstoc

surasymas

Document Sample
surasymas Powered By Docstoc
					1




       Þymëjimo pavyzdþiai




             savivaldybës            suraðymo                 instruktoriaus                   suraðymo
             kodas                   skyriaus Nr.             apylinkës Nr.                    apylinkës Nr.

                                                    Adresas

                                                                                                        savivaldybë


                                                                                                        miestas


                                                                                                        seniûnija


                                                                                                        kaimas


                                                                                                        gatvë


                                 namo Nr.                              buto Nr.


    nuolat gyvenantiems sodo bendrijos name                     sodo sklypo Nr.
                                                                                                        sodo
                                                                                                        bendrijos
                                                                                                        pavadinimas
    Nurodyti bûsto savininkà    kaimuose, kur nëra gatviø pavadinimø ir namø numeriø
                                sodo bendrijø teritorijoje esanèiø nuolat gyvenamø namø
                                                                                                        vardas


                                                                                                        pavardë

          benamis(-ë)


             asmenø                     vyrø               moterø                 laikinai atvykusiø
             skaièius bûste                                                       asmenø skaièius

                                                           Pagrindinio
                                                           suraðymo lapo Nr.


                                                                                                                      1
                                                       1
2
                                                         atsako nuolatinis
                                                         bûsto gyventojas

         Instituciniai namai                     Duomenys apie pastatà
         globos ástaiga                         1. Pastatymo laikotarpis                3. Medþiagos, naudotos iðoriniø
         globos namai, nakvynës namai                                                       sienø statybai
         ar pan.
         gydymo ástaiga                              iki 1919             1971- 1980        plytos, akmenys, blokeliai
         ligoninë, sanatorija

         religinë ástaiga                            1919 - 1945          1981 - 1990       stambiaplokðtës konstrukcijos
         vienuolynas, seminarija ar pan.

         karinë ástaiga                              1946 - 1960          1991 - 2001       monolitinis betonas
         kareivinës ar pan.




                                                                              Þ
                                                                      nurodyti metus
         mokymo ástaiga                              1961 - 1970                            mediena
         internatinë mokykla ar pan.

         kiti                                   2. Pastato tipas                            ávairios medþiagos
         ákalinimo ástaiga ar pan.

           Asmeniui, gyvenanèiam                     gyvenamasis pastatas                   kita
     instituciniuose namuose, nepildyti
        duomenø apie pastatà, bûstà
                  ir namø ûká                        negyvenamasis pastatas

                                              Duomenys apie bûstà
    4. Bûsto tipas                          7. Kambariø skaièius                        10. Ðildymo bûdas

                                                                                             centrinis ðildymas
         individualus namas                                                                  ið ðilumos tinklø

                                                                                             centrinis ðildymas
         individualaus namo dalis           8. Virtuvë              yra        nëra          ið vietinio ðilumos ðaltinio

         butas                              9. Patogumai                                               elektra

         bendrabutis                       vandentiekis             yra        nëra                    dujomis

         vieðbutis ar pan.                 kanalizacija             yra        nëra                    kietu kuru


         kita patalpa                      karðtas vanduo           yra        nëra                    skystu kuru


    5. Bûsto nuosavybës forma              vonia/duðas              yra        nëra          krosnis, þidinys
                                           tualetas
         privati                           su nutekamuoju           yra        nëra          kitas
         fiziniø asmenø                    vandeniu
         privati                           elektra                  yra        nëra          ðildymo nëra
         juridiniø asmenø
                                           stacionari viryklë       yra        nëra
         valstybës, savivaldybës                                                        11. Bûsto panaudojimas
                                           dujinë, elektrinë
                                           krosnis
         kita                                                       yra        nëra          gyvenama nuolat
                                           maistui gaminti

    6. Naudingasis plotas                  telefonas                yra        nëra          naudojama sezono metu arba
                                                                                             kaip antrasis bûstas
                     m2                                                                      negyvenamas




                                                                                                                            2
                                                                2
3
                             tæsiamo pagrindinio
                                                                       Bûsto gyventojø sàraðas
                             suraðymo lapo Nr.                                 pagal namø ûkius

                                                                         Ryðys su        Asmens eilës Nr.
                                                                         asmeniu,                              Laiki- Laiki-
                                                                                     vyro/                                            Suraðymo lapo
                                                          Asmens Namø uþraðytu                                  nai    nai
             Vardas, pavardë                                             pirmuoju þmonos, motinos                                  Duomenys apie asmená”
                                                                                                                               “
                                                          eilës Nr. ûkio          sugyven-              tëvo   iðvy- atvy-
                                                                     Nr.  namø                                  kæs kæs                    Nr.
                                                                          ûkyje*  tinio(-ës)
                           1                                 2         3        4          5         6   7       8      9                  10

.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................




.......................................................


        * Ryðio su asmeniu, uþraðytu pirmuoju namø ûkyje, kodai
    1   asmuo, uþraðytas pirmuoju
        -                                                        6 - uoðvis(-ë), ðeðuras/anyta
    2   vyras/þmona
        -                                                        7 - brolis/sesuo
    3   sugyventinis(-ë)
        -                                                        8 - þentas/marti
    4   sûnus/duktë asmens, uþraðyto
        -                                                        9 - senelis(-ë)
        pirmuoju, arba sûnus/duktë jo                            10 - vaikaitis(-ë)
        sutuoktinio(-ës), sugyventinio(-ës)                      11 - kitas(-a) giminaitis(-ë)                                                        3
    5 - tëvas/motina                                             12 - ne giminë                  3
4                                                             Asmenø laikino
                                                            iðvykimo/atvykimo
                       tæsiamo pagrindinio
                       suraðymo lapo Nr.                   trukmë ir prieþastis

    Laikinai iðvykusio/     Trukmë      Laikino iðvykimo/atvykimo prieþastis
    atvykusio asmens maþiau                               á privalo-            Á
                                mënesiø                                                                           Uþsienio valstybë
      eilës Nr. bûsto   kaip            mokytis dirbti màjà karinæ kita      uþsiená
    gyventojø sàraðe mënuo skaièius                        tarnybà




                                                    Duomenys apie namø ûká
                   Namø ûkio Nr.                                  Namø ûkio Nr.                                   Namø ûkio Nr.

      12. Ar turi nuosavà bûstà?                     12. Ar turi nuosavà bûstà?                      12. Ar turi nuosavà bûstà?

            taip                                           taip                                            taip
                       vienà          daugiau                         vienà       daugiau                             vienà       daugiau
                                      nei vienà                                   nei vienà                                       nei vienà
            ne                                             ne                                              ne

      13. Ar nuomojasi ðá bûstà?                     13. Ar nuomojasi ðá bûstà?                      13. Ar nuomojasi ðá bûstà?

            taip                                           taip                                            taip
                        visà          dalá                            visà        dalá                                visà           dalá
                        bûstà         bûsto                           bûstà       bûsto                               bûstà          bûsto
            ne                                             ne                                              ne

      14. Ar turi þemës?                             14. Ar turi þemës?                              14. Ar turi þemës?

             nuosavos                                       nuosavos                                        nuosavos
     taip    þemës Þ                                taip    þemës Þ                                 taip    þemës Þ
                               hektarø        arø                           hektarø       arø                              hektarø           arø
                                                      Þ




                                                                                                      Þ
       Þ




             nuomoja-                                       nuomoja-                                        nuomoja-
                                                      Þ




                                                                                                      Þ
       Þ




                     Þ
             mos þemës                                              Þ
                                                            mos þemës
                                                                                                                    Þ
                                                                                                            mos þemës
                               hektarø        arø                           hektarø       arø                              hektarø           arø
            ne                                             ne                                              ne

      15. Ar turi automobilá(-iø)?                   15. Ar turi automobilá(-iø)?                    15. Ar turi automobilá(-iø)?

                            automobiliø skaièius                  Þ      automobiliø skaièius              taip Þ        automobiliø skaièius
            taip   Þ        nuosavø ar darbdavio
                                                           taip
                                                                         nuosavø ar darbdavio                            nuosavø ar darbdavio
                            skirtø ir naudojamø                          skirtø ir naudojamø                             skirtø ir naudojamø
            ne              namø ûkio reikmëms                           namø ûkio reikmëms                ne            namø ûkio reikmëms
                                                           ne

                                                                                Pagrindinio
                                                                                suraðymo lapo Nr.


                                                                                                                                                   4
                                                                        4
5
                                                    Duomenys apie asmená

                                 pagrindinio             Asmens
                                 suraðymo                                22. Jûsø pilietybë
                                                         eilës Nr.
                                 lapo Nr.
                                                                              Lietuvos             kitos
    atsako pats asmuo                                                         Respublikos          valstybës       be pilietybës




                                                                                                    Þ
    16. Jûsø vardas, pavardë
    vardas

                                                                         23. Jûsø tautybë


                                                                             lietuvis(-ë)         rusas(-ë)
    pavardë
                                                                             lenkas(-ë)           baltarusis(-ë)


                                                                             kita


    17. Jûsø lytis            vyras            moteris
                                                                            Þ
    18. Jûsø asmens                                                          nenurodë
        kodas

    19. Jûsø gimimo data                                                 24. Jûsø gimtoji kalba


                                                                             lietuviø             rusø
    metai              mënuo          diena        sukakusiø metø
                                                                             lenkø                baltarusiø
    20. Jûsø gimimo vieta                          skaièius

     Lietuva                  miestas          kaimas                        kita
                                                                            Þ




         uþsienis
          Þ




                                                                         25. Kurias kitas kalbas Jûs mokate, t.y. galite
                          nurodyti valstybæ                                  kalbëti ir/ar raðyti?

    21. Ar vieneri metai iki suraðymo Jûs gyvenote                           lietuviø             rusø              lenkø
       ðioje gyvenamojoje vietovëje?

                                                                             anglø                prancûzø          vokieèiø
         taip   Þ    22 kl.

                                                                             kità(-as)
        ne      Þ    atvykote ið
                                                                             Þ




                              miesto           kaimo


                              uþsienio
                              Þ




                                                                             nemoka
                         nurodyti valstybæ

                                                                         Suraðymo lapo Nr.


                                                                                                                                   5
                                                                     1
6

                                               Duomenys apie asmená

     26. Jûsø ðeiminë padëtis                   29. Jûsø iðsilavinimas                  32. Ar Jûs tikintis(-i)?
      klausti 15 metø ir vyresnio asmens
                                                klausti 10 metø ir vyresnio asmens;
        niekada negyveno santuokoje             þymëti ágytà aukðèiausià iðsilavinimà        taip

         vedæs, iðtekëjusi                           aukðtasis                               ne

                ne pirma santuoka                    aukðtesnysis                            nenurodë, negali atsakyti

         iðsituokæs(-usi)                            specialusis vidurinis              33. Kuriai religinei bendruomenei
                                                                                            Jûs save priskirtumëte?
         naðlys(-ë)                                  vidurinis su profesiniu mokymu
                                                                                             Romos katalikø
                      pirmosios santuokos
                      áregistravimo metai            vidurinis                               Ortodoksø
                                                                                             (staèiatikiø, pravoslavø)
     27. Ar Jûs gimdëte?                             pagrindinis su profesiniu mokymu
                                                                                             Sentikiø
    klausti 15 metø ir vyresnës moters

         taip                                        pagrindinis
                                                                                             Evangelikø liuteronø

    Kuriais metais pirmà
    kartà gimdëte?                                  pradinis                                 Evangelikø reformatø

    Kiek pagimdëte
    gyvø vaikø?                                                                              Musulmonø sunitø


         ne                                         neturi pradinio                          Judëjø

     28. Gal Jums nustatyta invali-                                                          Graikø apeigø katalikø
        dumo grupë?                                 raðtingas (nelankë mokyklos)
                                                                                             (unitø)

         taip   Þ     nurodyti kuri                 neraðtingas                              Karaimø

         ne     Þ     29 kl.                    30. Ar Jûs dabar mokotës                     kitai
                                                                                            Þ




                                                     mokykloje?
           Invalidumo prieþastis
                                                    klausti 5 metø ir vyresnio
                                                    asmens
         invalidumas nuo vaikystës                   taip   Þ 31 kl.
         profesinë liga ar suluoðinimas
         darbe
                                                    ne      Þ 32 kl.
         liga ar suluoðinimas                   31. Kokioje mokykloje Jûs
                                                    dabar mokotës?
        Dël kokiø funkcijø sutrikimø                aukðtojoje
       Jums nustatytas invalidumas?

         judëjimo              intelekto            aukðtesniojoje

         klausos               vidaus organø        profesinëje                              në vienai

         regëjimo              kitø                 bendrojo lavinimo




                                                                                                                            6
                                                                    2
7

                                         Duomenys apie asmená


    34. Jûsø pragyvenimo ðaltiniai          35 - 45 kl. klausti 15 metø ir        38 - 45 kl. klausti dirbanèiojo,
                                             vyresnio asmens duomenø          38 - 44 kl. - pagrindinëje darbovietëje
         per paskutinius 12 mënesiø           apie darbà per paskutinæ
                                                savaitæ iki suraðymo
                                                                               38. Kuris(-i) ið ðiø dirbanèiøjø
                                            (kovo 26 d. - balandþio 1 d.)
         nurodyti ne daugiau kaip                                                 Jûs esate?
         tris ðaltinius; pagal
         pajamø dydá juos
         numeruoti                       35. Ar Jûs dirbate?                        samdomas(-a)
         skaièiais 1 2 3                                                            darbuotojas(-a)

                                                                                    darbdavys(-ë) savininkas(-ë),
                                               taip   Þ   38 kl.
                                                                                    turintis(-i) samdomø darbuotojø


                                                                                    savarankiðkai dirbantis(-i),
            darbo uþmokestis                   ne     Þ   36 kl.
                                                                                    neturintis(-i) nuolatiniø
                                                                                    samdomø darbuotojø
            pajamos ið                                                             ðeimos narys(-ë), dirbantis(-i)
            nuosavo verslo               36. Gal Jûs esate bedarbis(-ë)?           ðeimos ámonëje ar ûkyje


            pajamos ið þemës                               Ar Jûs esate
            ûkio veiklos
                                              taip    Þ   uþsiregistravæs           kooperatyvo narys(-ë)
                                                          darbo birþoje?

            pajamos ið nuosavybës                                                   atliekantis privalomàjà
                                                                   taip
            ar investicijø                                                          karinæ tarnybà


            pensija                                                ne               kitas(-a)
                                                                                   Þ


                                              Bedarbiui apklausà baigti

            paðalpa                           ne      Þ   37 kl.
                                                                               39. Vietovë, kurioje Jûs dirbate
                                                                                   miestas, kaimas, viensëdis
            stipendija                   37. Kuris(-i) ið ðiø nedirbanèiøjø         ta pati gyvenamoji vietovë, kur
                                             Jûs esate?                             ir gyvenate


            valstybës iðlaikomas(-a)          moksleivis(-ë), studentas(-ë)         kita gyvenamoji vietovë Lietuvoje


            ðeimos ir/ar kitø asmenø
                                              pensininkas(-ë)                       uþsienis
            iðlaikomas(-a)
                                                                                     Þ




            kitas pragyvenimo ðaltinis        namø ðeimininkë(-as)
                                                                                       nurodyti valstybæ


                                              kitas(-a)

                                           Nedirbanèiajam apklausà baigti




                                                                                                                        7
                                                          3
8
                                        Duomenys apie asmená

    40. Jûsø darbo vieta
         fiksuota darbo vieta ne
                                                     savo namuose, ûkyje               neturite fiksuotos darbo vietos
         savo namuose

    41. Jûsø darbovietë                                                                                          filialas
    pavadinimas




    adresas

                                                                                                                 savivaldybë


                                                                                                                 miestas


                                                                                                                 kaimas


                                                                                                                 gatvë


                                     namo Nr.                                  buto Nr., jei darbo vieta áregistruota bute

    42. Apibûdinkite darbovietës (asmeninio verslo) veiklos pobûdá




    43. Kokios Jûsø pareigos, profesija, atliekamas darbas?




    44. Trumpai apibûdinkite savo darbà




    45. Ar Jûs dirbate dar ir kitoje darbovietëje?                     taip                         ne


                                                                   Suraðymo lapo Nr.


                                                                                                                               8
                                                              4
9



                               Laikinai atvykusio asmens nuolatinës
                                  gyvenamosios vietos adresas


                               pagrindinio
                               suraðymo lapo Nr.


                                                   vardas
       Asmens eilës Nr.
                                                   pavardë



                                                                                      savivaldybë


                                                                                      miestas


                                                                                      seniûnija


                                                                                      kaimas


                                                                                      gatvë


                                    namo Nr.                               buto Nr.


    nuolat gyvenantiems sodo bendrijos name                        sodo sklypo Nr.

                                                                                      sodo
                                                                                      bendrijos
                                                                                      pavadinimas

    Nurodyti bûsto savininkà

       kaimuose, kur nëra gatviø pavadinimø ir namø numeriø

       sodo bendrijø teritorijoje esanèiø nuolat gyvenamø namø


                                                                                      vardas


                                                                                      pavardë




                                                                 Papildomo
                                                                 suraðymo lapo Nr.


                                                                                                    9

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Tags: surasymas
Stats:
views:6
posted:3/20/2011
language:Lithuanian
pages:9
Description: surasymas