ETUDE DE ORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES URGENCE DANS DIX by nikeborome

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									ETUDE DE L’ORGANISATION DES
    DIFFERENTS SYSTEMES
  D’URGENCE DANS DIX PAYS
         EUROPEENS

 LA FRANCE, L’ALLEMAGNE, L’ESPAGNE,
  L’ITALIE, LE PORTUGAL, LE ROYAUME
     UNI, LA BELGIQUE, LA SUEDE, LA
        FINLANDE et LA NORVEGE

                                      1
                      PLAN DE L’ETUDE
• Introduction
• Méthodologie
• Présentation nationale des points importants concernant les systèmes
  de santé et l’organisation des urgences
• Synthèse comparative:
– la gestion des numéros d’appel
– Evolution quantitative des appels urgents
– La régulation des appels urgents
– Les moyens d’intervention
– L’organisation de la permanence des soins

– Evolution quantitative de la fréquentation des urgences
– Le tri des patients
– L’organisation du travail

                                                                         2
• Conclusion
                       INTRODUCTION

• Pas de travail de synthèse global à l’heure actuelle
• Carte sanitaire européenne d’urgence en 1986 et Création du 112 en
  1991
• Urgences: rôle clé dans l’hôpital et le système de santé
• Etude de dix pays européens pour améliorer la prise en charge des
  urgences, et approfondir le débat actuel
• En France: fréquentation des urgences: +24% en 3 ans, nombre appels
  au SAMU : x 3 en 10 ans
• Causes multiples: organisation des soins, évolution de civilisation
  occidentale
• Qu’en est-il dans les autres pays?
• Modèle unique de prise en charge des urgences en Europe?
• Quels enseignements peut on tirer de cette comparaison pour améliorer
  la prise en charge des urgences dans les pays étudiés?
                                                                      3
                                METHODES

•M.CHODOSAS: France, Allemagne, Espagne, Italie et Portugal
•A.REIX: Royaume Uni, Belgique, Suède, Finlande et Norvège

•Etude menée en 2001-2002, proposée et financée par l’Association des
Médecins Urgentistes Hospitaliers de France
•Collaboration avec la Mission des Relations Européennes et
Internationales de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des
soins du Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées
français
•Collaboration avec le département européen de la Direction des Affaires
Internationales de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

•Choix des pays: développements économiques proches
•2 Questionnaires traduits en anglais, espagnol, portugais, italien et
allemand                                                                        4
• Visites dans les différents pays de avril à juin 2002:
             – Contacts avec les Conseillers pour les affaires sociales des
               ambassades de France dans les pays
             – Contacts avec des représentants des Ministères chargés de
               la santé dans les pays visités
             – Contacts avec des médecins urgentistes extra hospitaliers
               et hospitaliers
• Limites de l’étude:
             – Ne concerne pas les urgences pédiatriques,
               gynécologiques et psychiatriques
             – Différences des systèmes de santé et d’organisation des
               soins (décentralisation)
             – Absence de données nationales en Allemagne, Espagne,
               Italie, Belgique, Suède et Finlande

                                                                           5
                    Le système de santé en France
• Gestion du système de santé
  centrale et régionale (DRASS,         • 3,2 médecins pour 1000
                                          habitants (moyenne
  DDASS, ARH)
                                          européenne) mais baisse prévue
• Assurance Maladie (branche de la        dans les 20 prochaines années;
  Sécurité Sociale) : différents        • Médecine ambulatoire en
  régimes en fonction de la               majorité privée (+dispensaires
  profession; CMU;                        et consultations externes des
• Taux de remboursement moyen des         hôpitaux);
  soins et des biens médicaux le plus   • Liberté d’installation;
  bas d’Europe (73,8 %);                • Libre choix et libre accès au
• Dépenses de santé les plus élevées      généraliste et au spécialiste;
  en Europe après l’Allemagne (9,5      • Code de déontologie établi par
  % du PIB en 1999);                      l’Ordre des médecins;
• Baisse de capacité en lits            • Pas de spécialité de médecine
  d’hospitalisation aigüe (5,2 / 1000     d’urgence mais diplôme post-
  habitants en 1990 à 4,3 en 2000).       universitaire (CMU)
                                                                       6
                Organisation des urgences en France
                                           • 4 numéros d’appels urgents
                                           • Régulation des appels au 15
       SAMU centre 15                        médicalisée;
                             Police n°17
         Permanencier et                   • Nombre d’appels multiplié
              médecin                        par 3 en 10 ans (11 millions
             régulateur    Pompiers n°18
                                             en 1997);
                                           • SMUR:médecin+matériel
                                             de réanimation;
 Médecin       SMUR Ambulances             • Ambulance privée:
généraliste                privées           chauffeur
 de garde                                  • Pompiers: transports
                                             médicalisés ou non (VSAV)
        Hôpitaux-urgences                  • Augmentation de 5 % par
       SAU-UPATOU-POSU                       an du nombre de passage
                                             dans les services d’urgence
                                           • Permanence des soins:
                                             obligation déontologique
              Patient                        pour les médecins libéraux.
                                                                            7
              Le système de santé en Allemagne
                                     • 3,5 médecins pour 1000
• Administration du système de
                                       habitants, mais pénurie dans
  santé fédérale et régionale
                                       certaines spécialités;
  (chaque Land possède un
  gouvernement interne);             • Soins ambulatoires publics
                                       (centres sanitaires) mais surtout
• Assurance maladie obligatoire
                                       privés, dispensés par les
  si les revenus sont inférieurs à
                                       médecins de famille
  un plafond; sinon libre choix.
                                       (généralistes, internistes,
  Taux de copaiement le plus bas
                                       pédiatres);
  d’Europe;
                                     • Médecine générale: spécialité;
• Dépenses de santé par rapport
  au PIB les plus élevées            • MG: “filtre” vers les soins
  d’Europe (10,7 % en 1998);           secondaires;
• Baisse du nombre de lits           • Unions professionnelles de
  d’hospitalisation aiguë              médecins;
  (8,3/1000 habitants en 1991 et 7   • Peu de liberté d’installation;
  en 1998)                           • Choix du médecin limité pour
                                       le patient (liste).             8
           Organisation des urgences en Allemagne
                           région du Baden-Württemberg

                                       • Système uniforme pour chaque Land;
                 Médecins                financement public avec conventions;
              libérauxd’astreinte
                                       • 4 numéros d’appels urgents, avec un
                    24h/24
                                         numéro d’appel médical pouvant varier
                                         d’une région à l’autre;
                                       • Centres de régulation non médicalisés
           centre de régulation          (“techniciens d’urgence médicale”);
                 N°19222
                                       • “Assistants de secours” qui peuvent
                                         effectuer certains gestes en l’absence
                         Moyens          du médecin;
 N°112                d’intervention
pompiers                               • Pas de service d’urgence autonome
                                         (sauf Karlsruhe) mais zones d’accueil
                      hôpital
                                         et d’orientation;
 N°110             Zone d’accueil
 police            et d’orientation
                                       • Sous-spécialité de médecine d’urgence
                                         (2 ans).
                                                                           9
                  Le système de santé en Espagne
                                     • 4,3 médecins pour 1000
• Gestion centrale (ministère de       habitants (chiffre le plus élevé
  la Santé, responsable de la          d’Europe après l’Italie) mais
  politique générale) mais surtout     beaucoup de médecins au
  régionale: 17 communautés            chômage; (1600 à Madrid)
  autonomes depuis 2002;             • Soins ambulatoires publics
• Assurance maladie obligatoire        (médecin généraliste, centres de
  basée sur l’emploi                   santé, centres de soins
• Dépenses de santé faibles (7 %       continus);
  du PIB en 1998, moyenne            • Généraliste : passage obligé
  européenne à 8,6);                   pour accéder au spécialiste;
• Soins publics (ambulatoires ou       choix du médecin par le patient
  hospitaliers) gratuits;              limité (liste établie par région
• Baisse du nombre de lits             sanitaire);
  d’hospitalisation aiguë (3,4       • Médecine générale: spécialité
  pour 1000 habitants en 1990,       • Pas de spécialité de médecine
  3,2 en 1996).                        d’urgence mais diplômes post-10
                                       universitaires.
               Organisation des urgences en Espagne

                                                   • 5 n° d’appel urgent à Madrid;
                       Partenaires:
                        •Police (n°distinct)       • 1 n° d’appel distinct pour les
                        •Pompiers (n°distinct)       urgences “relatives” en
                        •SAMUR municipal             Andalousie;
                        (n°091)                    • Urgences extra hospitalières
 N°112                  •SERCAM
                                                     organisées comme en France;
                        •Ambulances
                          volontaires              • Nombre d’appels multipliés par
 N°061                                               2 en 10 ans à Madrid;
              Centres de régulation                • Augmentation d’activité des
                       061                           services d’urgence (+4% de 87
                                                     à 93);
                          Moyens d’intervention • Permanence des soins;
•Centres de santé                                  • “Unidad de Atencion
•“Punto de Atencion
                                                     Domicilaria” : visite au
 Continuada”(PAC)
                                                     domicile d’une IDE ou d’un
                            Urgences hospitalières   médecin des PAC;
                                                                              11
                 Le système de santé en Italie
                                     • 5,7 médecins pour 1000
• Gestion centrale (ministère de       habitants, chiffre le plus élevé
  la santé), régionale et locale       d’Europe;
  (Unités Sanitaires Locales);       • Soins ambulatoires publics
• Assurance maladie obligatoire        (Unités Sanitaires Locales) et
  pour tout résident;                  privés;
• Dépenses de santé: 8,4 % du        • Choix du médecin par le patient
  PIB (moyenne européenne à 8,6        libre; accès aux spécialistes
  %)                                   filtré par le généraliste;
• Soins hospitaliers publics et      • Listes d’attente et copaiements
  soins primaires préventifs           élevés pour les soins
  gratuits; ticket modérateur pour     ambulatoires spécialisés
  les soins ambulatoires et les        publics: recours au secteur
  médicaments;                         privé;
• Baisse du nombre de lits           • Médecine d’urgence: formation
  d’hospitalisation aiguë: 6/1000      de 3 ans à partir de certaines
  habitants en 1990 à 4,5 en           spécialités.
                                                                      12
  1998.
                  Organisation des urgences en Italie
                            en Lombardie

           N°112                             • 2 n° d’appels urgents;
                                             • Régulation des appels urgents
patient                     police
                                               médicalisée (médecin spécialement
                                               formé)
          N°118
                                             • Centre de régulation et moyens
                                               d’intervention entièrement publics,
                      Centre de régulation     dépendant de l’hôpital;
                       intégré à l’hôpital
                                             • Augmentation du nombre d’appels
    Médecins de                                urgents (+7,6 % en Lombardie) et
 soins ambulatoires                            de passages aux urgences;
                                             • 4 niveaux de services d’urgence.
                   Moyens d’intervention
                         publics
                                             • Services d’urgence indépendants
                                               non encore généralisés;
                                             • Permanence de soins assurée par
           Urgences hospitalières              les médecins libéraux de garde.
                                                                            13
                Le système de santé au Portugal
• Gestion surtout centrale            • 3,1 médecins pour 1000
  (ministère de la santé et Service     habitants (moyenne européenne
  National de Santé), régionale et      à 3,5);
  locale;                             • Soins ambulatoires publics
• Service National de Santé:            (gratuits) et privés (conventions
  Assurance obligatoire;                avec le Service National de
                                        Santé);
• Sous-système de santé: pour
  certaines professions; beaucoup     • Centres de santé (système de
  de caisses privatisées;               garde jusqu’à 20 h) et “Services
                                        d’Assistance Permanente”
• Copaiements les plus
  importants d’Europe pour les        • Manque de coordination entre
  médicaments, les soins                centres de santé, hôpitaux et
  ambulatoires et hospitaliers, et      secteur privé;
  les transports sanitaires;          • Choix du médecin limité
• Baisse du nombre de lits              (listes);
  d’hospitalisation aiguë: de         • Médecin généraliste: passage
  3,6/1000 habitants en 1990 à          obligé pour accéder au
  3,1 en 1998.                          spécialiste ou à l’hôpital;
                                      • Qualification post-universitaire14
                                        en médecine d’urgence.
                 Organisation des urgences au Portugal

                      N°112                       • 1 n° d’appel urgent unique
                                                  • N° direct pour les professionnels de
                                                    santé;
                                                  • Régulation médicalisée;
                                                  • Pas de chiffre d’activité extra-
       pompiers        police                       hospitalière, fréquentation des
                                                    services d’urgence stable (1/2);
                                                  • Pas de service d’urgence
                 Centres de régulation              indépendant;
                       (CODU)
                                                  • Système de tri de Manchester;
                                                  • Services d’Assistance Permanente:
   Moyens                                           centres de santé ouverts 24h/24,
                         Partenaires:
d’intervention           •Centres de santé          mais pas de plateau technique et
                         •Services d’Assistance     délais d’attente.
                         Permanente
      Urgences           •Pôles de réserve
                         •Pompiers
                                                                                15
               Le système de santé au Royaume Uni

• NHS (National Health Service):        • + faible densité de médecins en
  gratuité des soins à tout résident      Europe (1,6 pour 1000)
• Financement à 94% par imposition      • Inscriptions libres sur liste d’un MG
  générale                                pour au minimum 1 an
• Réforme en 1999: collaboration        • MG= passage obligatoire vers les
  entre prestataires de soins (Trusts     soins secondaires sauf urgence
  hospitaliers) et acheteurs ( PCG)
                                        • Création en 2000 de 42 “walk in
• + faible part du PIB consacré aux       centers”
  dépenses de santé ( 7%) (moy =
  8,6%)
                                        • Médecine d’urgence= spécialité
• Fermeture de 2/5 des lits
                                          médicale(+10 ans)
  d’hospitalisation de 1982 à 1998
  avec augmentation de 2/3 des
  hospitalisations :renforcement des
  alternatives à hospitalisation                                        16
      Organisation des urgences au Royaume Uni

                                                   •“NHS direct”:infirmières
  “999” ou “112”           “NHSdirect”             conseils: +40 % en un an
                                                   •“999”: + 5% par an
                                                   •Opérateurs sans médecins
                                                   •Paramedics dans toutes
30 NHS Ambulance Services                          ambulances
 Basic Life Support Ambulance                      •Ambulances:+ 40% activité en
              –
 Advance Life Support Ambulance                    5 ans
                                                   •Standards de temps réponse
                                                   •Urgences:+16% en 10 ans
Gardes MG                       Hôpitaux           •Manchester triage system
                                                   •Nurse Practitioner
                                                   •Pas lien 999 et gardes MG
                                    Walk in centers
                                    24h/24: MG      •“Reforming emergency care”
            Patients                                •Rôle +++ des infirmières
                                    et infirmières                         17
                Le système de santé en Belgique
• Trois communautés et trois régions      • Nombre élevé de médecins en
• Gestion locale des hôpitaux mais          exercice: 3,9 pour 1000 (moy
                                            européenne : 2,8 pour 1000)
  financement et équipement régis au
  niveau fédéral                          • Libre choix du MG
                                          • Accès direct au spécialistes souvent
• Assurance maladie gérée par les
                                            attachés au cs externes des hôpitaux
  mutualités sous tutelle de l’Etat
                                          • projet médecin référent en cours
• L’assurance obligatoire offre des
                                          • 60% des hôpitaux sont privés
  prestations différentes si salarié ou
                                          • Les médecins des hôpitaux ont une
  travailleur indépendant
                                            rémunération de base + paiement à
• Système de paiement des soins             l’acte
  ambulatoires et hospitaliers = celui
  de la France                            • 2 niveaux de spécialisation en
                                            médecine d’urgence:
                                          – titre professionnel particulier en soins
                                            d’urgence
                                                                             18
                                          – Brevet de médecine aiguë
   Organisation des urgences en Belgique

                                                         •Tutelle triple centres 100
                                                         •16 Centres “100”
               “100”                 pompiers            •Préposés
             ou “112”                                    •Centre “100” de MONS:
                                                         +10% d’appels par an
                                                         •Ambulances
Ambulances                                               100:secouristes : formation
                            81 SMUR                      de 120h théorique et 40h
   100
                                                         pratique
                                                         •SMUR: médecins et
                                                         infirmiers spécialisés en
 Gardes MG      Hôpitaux:                                médecine d’urgence
                –première prise en charge des urgences   •75 SMUR financement
                –soins urgents spécialisés               public
                                                         •Augmentation de 7% par
                                                         an des visites aux urgences
             Patients                                    de l’hôpital de DINAN19
                   Le système de santé en Suède
• Population vieillissante ( tx
  mortalité=10,7/1000, tx                 • MG travaillent dans centres de soins
  natalité=10/1000)                         primaires (89%), salariés rémunérés
                                            par les comtés
• Système de santé public financé par
  l’impôt                                 • Spécialisation en MG
• Decentralisation complète avec          • Libre choix du MG
  contrôle central: pas de données sur    • Libre accès aux soins secondaires
  plan national                           • Consultations infirmières:+++dans
• Réforme Adel en 1992 sur modèle           soins primaires
  anglais
• 21 conseils de comtés responsables du   • Pas de spécialisation de médecine
  service public de santé: soins            d’urgence: les spécialistes
  primaires et secondaires                  interviennent en fonction de la
• 289 municipalités : services sociaux,     pathologie présentée
  PMI, psychiatrie et personnes âgées     • Projet de spécialisation en cours (2
• Réduction du nombre de lits               ans)
  d’hospitalistion aiguë (4,1/1000 en                                      20
  1990 à 2,5/1000 en 1999)
    Organisation des urgences en Suède
                                           •Pas de législation centrale
                         police            organisant le dispositif
           “112”                           d’urgence
                         pompiers          •Un seul numéro d’appel urgent
                                           •Ambulances standards:
       Ambulances                          infirmiers anesthésistes ou soins
       standards                           intensifs (+1an)
       soins intensifs                     •Amb. Soins intensifs:+
       hélicoptères                        médecin
                                           •3 niveaux de services urgences
                                           hospitaliers:local/district/région
                                           •Paiement forfaitaire à arrivée
50 Centres de             80 Hôpitaux •25 M cs hôpitaux et centres
santé                    Accueil urgences: santé: stable
  Accueil urgences       Spécialistes      •Pbes d’aval:nursing
  24h/24:MG                                homes/maintien domicile avec
                                           assurance médecin en - 20 min
                Patients                   si nécessaire
                                                                     21
                  Le système de santé en Finlande


• Système de santé public financé      • Affectation d’office à un MG en
  par l’impôt                            fonction lieu de résidence pour 1
                                         finlandais sur 2
• Réforme de 1993 sur modèle
  anglais avec acheteurs =             • MG= passage obligatoire vers
  communes et prestataires =             soins secondaires
  hôpitaux                             • Médecins des centres de santé et
• 448 municipalités gèrent               hôpitaux sont salariés des
  l’organisation des soins primaires     municipalités
  et secondaires                       • Médecine générale = spécialité
• 265 centres de santé pour soins        médicale
  ambulatoires
                                       • Pas de spécialisation de médecine
                                         d’urgence

                                                                     22
        Organisation des urgences en Finlande
                                                   •Pas de règles nationales
                                 pompiers          organisant le dispositif
                 “112”                             d’urgence : gestion locale
                                  police           •Un seul numéro d’appel
                                                   urgent
              Ambulances                           •Formation nationale des
                 standards                         régulateurs.Pas supervision
               soins intensifs                     médicale
                hélicoptères
                                                   •pas de standards pour
                                                   ambulances
 250 Centres de santé 20 Districts hospitaliers
accueil urgences 24h/24 accueil urgences 24h/24:   •centres de santé parfois
          MG                  spécialistes         +spécialisés que hôpitaux
                                                   •futur: tutelle de Etat et
                                                   standards nationaux
                  patients                                              23
                Le système de santé en Norvège


                                        • MG en cabinets de groupe
• Système de santé public financé       • Libre choix du MG
  par l’impôt
                                        • MG employés municipaux ou sous
• Réforme de janv. 2002:hôpitaux          contrat avec elles.
  sont regroupés en entreprises de
                                        • MG = passage obligatoire vers
  santé appartenant à l’Etat (fin de
                                          soins secondaires
  gestion par les comtés)
                                        • Plupart des spécialistes travaillent
• Soins ambulatoires sous tutelle des
                                          à l’hôpital
  municipalités

                                        • Médecine générale = spécialité
                                          médicale
                                        • Pas de spécialité de médecine
                                          d’urgence
                                                                      24
        Organisation des urgences en Norvège
                                                • 3 Numéros d’appel
                                                  urgent
                                                • Régistre de régulation
                   “113”                 112
                                                • Supervision par un
                                         110      médecin
                                                • Pas augmentation des
                                                  appels sur Oslo
             Ambulances                         • Ambulance standard:2
                  standard
                                                  ambulanciers formation
               soins intensifs
                                                  4 ans = paramedics
                                                • Objectifs délais
Centres de santé           Hôpitaux:              intervention
  accueil 24h/24        55 services d’urgence   • 3 niveaux d’urgences
                                                  hospitalières
                                                • pas accès direct aux
                    patients                      urgences:stabilité de
                                                                   25
                                                  fréquentation
                       SYNTHESE 1
               Les urgences extra-hospitalières
• LES NUMEROS D’APPELS URGENTS

– Décision du conseil européen en 1991;
– Suède et Portugal: numéro d’appel urgent unique: le 112
  (Même modèle en Finlande en 2004)

– Italie (118), Royaume-Uni (999) et Belgique (100): un numéro unique
  national en plus du 112;

– En France, en Espagne, en Allemagne et en Norvège: numéros
  différents pour les services de police, pompiers et aide médicale
  urgente;

– 112: Numéro d’appel urgent unique dans chaque pays?
                                                                        26
                                            SYNTHESE 1
                                    Les urgences extra-hospitalières
       • EVOLUTION QUANTITATIVE DES APPELS URGENTS

                                          Centre 061 de         Centre EPES       Italie, région de                       Centre 100 de
                        FRANCE                                                                          LONDRES                                 HELSINKI
                                            Madrid               Andalousie          Lombardie                              MONS

  Population en
    millions                59                  3                    7                  8,9                  7                 1,5                       1,2
   d’habitants


Nombre d’appels      10,7 millions en   1 million en 2001     580 000 appels en 1 096 341 appels
                                                                                                 1 million en 1999 401 500 en 2001           365 000 en 2001
   urgents             1997 au 15            au 061             2000 au 061      en 2001 au 118

 Nombre d’appel
                     1 habitant sur 5   1 habitant sur 3 en   1 habitant sur 12 1 habitant sur 8 en 1 habitant sur 7 en 1 habitant sur 3,7 1 habitant sur 3,2 en
par habitants et par
                        en 1997                2001               en 2000              2001                1999             en 2001                2001
        an

   Variation
                         +10 %               +13 %                +14 %              +11,5 %              + 5%               + 10 %               Stable
annuelle moyenne

    Proportion
     d’appels
                     26,4 % en 1997,                          6,2 % de sorties
aboutissant à une
                      dont 12 % de        52 % en 2001        médicalisées en     52,5 % en 2001       60% en 1999        60% en 2001          20% en 2001
   intervention
                      sorties SMUR                                 2000
 (médicalisée ou
       non)                                                                                                                                       27
                      SYNTHESE 1
              Les urgences extra-hospitalières
– Au Royaume-Uni en 1999: création du “NHS direct”: conseil par des
  infirmiers (+40 % d’appels en 1 an)

– En Andalousie: création d’un 2ème numéro parallèle au 061pour les
  urgences “relatives”;

– En France, initiatives locales faisant participer les médecins libéraux à
  la régulation des appels destinés à la médecine ambulatoire.




                                                                         28
                      SYNTHESE 1
              Les urgences extra-hospitalières

• REGULATION DES APPELS URGENTS

– En Espagne, en Italie, au Portugal et Norvège: régulation médicalisée
  comme en France;
– En Allemagne, au Royaume-Uni, en Belgique, en Suède et en
  Finlande: permanenciers spécialement formés qui régulent;
– En Allemagne, leur formation est standardisée à l’échelon national. En
  Belgique et en Finlande, elle va le devenir.

– L’absence de médecins dans les centres de régulation étudiés (mais
  toujours joignables, sauf en Belgique) ne semble pas conduire à des
  erreurs d’appréciation.
                                                                        29
                      SYNTHESE 1
              Les urgences extra-hospitalières

• LES MOYENS D’INTERVENTION

– En France, en Espagne, en Italie et au Portugal: deux types de
  transports: médicalisé avec matériel de réanimation ou simple
  ambulance avec chauffeur;
– En Belgique: secouristes ambulanciers;
– En Allemagne: “assistants de secours”;
– Au Royaume-Uni et en Norvège: “paramédics”avec une formation
  nationale de quatre ans: remplacent les médecins dans les interventions
  d’urgence, mais peuvent demander leur assistance.Pas d’évaluation.



                                                                       30
                      SYNTHESE 1
              Les urgences extra-hospitalières

• ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS
– En France, en Espagne, en Italie, en Allemagne et en Belgique: les
  médecins libéraux ont l’obligation d’organiser des tours de garde;

– En Espagne, au Portugal, en Suède, en Finlande et en Norvège: centres
  de santé publics ouverts 24h/24 avec accueil des urgences;
* En Espagne (“punto de atencion continuada”): “unidad de atencion
  domicilaria”assurent les visites au domicile;
* En Suède, Finlande et Norvège: centres travaillant en collaboration
  avec les urgences hospitalières: meilleure répartition des flux;
– Au Royaume-Uni: expérience des “Walk-in Centers”: pas d’influence
  sur la fréquentation des urgences à Londres;
– En France: expérience des maisons médicales; pas de données         31
  chiffrées ce jour.
                              SYNTHESE 2
                         Les urgences hospitalières
   • EVOLUTION QUANTITATIVE DE LA FREQUENTATION
     DES SERVICES D’URGENCE:DONNEES NATIONALES
                                                              Nombre de passages
                 POPULATION             Nombre de passages
                                                               par an pour 1000    Variation annuelle
              En millions d’habitants        par an
                                                                   habitants

  FRANCE                59              14 millions en 2001          237                + 5,4 %



ROYAUME UNI             59              15 millions en 2001          254                 +1%



 NORVEGE               4,4                   450 000                 100               Stabilité



  ESPAGNE              39,4                 20 millions              507                 +4%




 PORTUGAL               10                  5 millions               500               Stabilité ?

                                                                                                        32
                             SYNTHESE 2
                        Les urgences hospitalières
 • EVOLUTION QUANTITATIVE DE LA FREQUENTATION
   DES SERVICES D’URGENCE:DONNEES REGIONALES
                                                          Nombre de passages
                                   Nombre de passages
                      POPULATION                           par an pour 1000     Variation annuelle
                                        par an
                                                               habitants

BELGIQUE (Hôpital
                        94 425           13 700                  145                   +7%
   de DINANT)


 SUEDE (Hôpital de
                        450 000          91 250                  202                   +5%
SODERSJUKHUSET)


 IITALIE, Région de                                                             + 10 % à l’hôpital
                       8 900 000   9,9 millions en 2000         1 114
     Lombardie                                                                 Luigi Sacco de Milan


                                                                               + 8 à 10 % à l’hôpital
    ESPAGNE,
                       7 000 000    1 million en 2001            142           Costa del Sol, + 5 % à
    Andalousie
                                                                                      Séville



                                                                                              33
                         SYNTHESE 2
                    Les urgences hospitalières

– En amont:plusieurs facteurs communs expliquent cette augmentation;
  Initiatives des “Walk-in Centers” au Royaume-Uni et des maisons
  médicales en France: il semble que plus on améliore l’offre, plus la
  demande augmente.

– En aval: réduction du nombre de lits de soins aigus dans tous les pays
  étudiés (moy européenne :5,3/1000 en 1990, 4,6/1000 en 1999)
  Nécessité de création de réseaux d’aval
  Création de maisons de soins infirmiers




                                                                           34
                        SYNTHESE 2
                   Les urgences hospitalières
• TRI DES PATIENTS

• Seules les urgences au Portugal et au Royaume-Uni utilisent un
   protocole national de tri des patients à l’arrivée.
   Etude anglaise: erreurs de tri: mauvaise formation des infimières;
• Dans les autres pays: tri réalisé par des infirmières d’accueil
Rôle du tri dans le désengorgement des urgences difficile à évaluer
Prise en charge souvent retardée des dernières catégories=source de
   conflits et agressivité.




                                                                        35
CATEGORIES DU MANCHESTER TRIAGE

I-     Prise en charge immédiate
PROBLEMES RESPIRATOIRES
FC<90 ou FR<10,>30 ou GSG<13 (pas d’ouverture des yeux/ Parole/ Réponse motrice)
TRAUMAS MULTPILES
BRULURES>10%

II-    Prise en charge en moins de 15 minutes
« COLLAPSUS » AVEC ALTERATION DES CONSTANTES, AUTRES QUE
CATEGORIE 1
ASTHME ou DETRESSE RESPIRATOIRE AVEC TROUBLES DE LA PAROLE
DOULEUR THORACIQUE ( sévère, d’origine cardiaque)
DOULEUR ABDOMINALE ( avec l’un des problèmes suivants)
FIEVRE / HEMATURIE
TACKYCARDIE ou PALPITATIONS
CEPHALEES IMPORTANTES ( + photophobie/ troubles de la conscience)
BRULURES> 5%
HEMORRAGIE EXTERNE MODEREE
HEMATEMESE/ MELENA
HYPOTHERMIE

III- Prise en charge dans l’heure
« COLLAPSUS » AVEC CONSTANTES NORMALES
DOULEUR THORACIQUE OU ABDOMINALE ( modérée ou durant depuis plus de 48
heures)
TROUBLES MODERES DE LA VENTILATION
TRAUMA OU PLAIE AVEC IMPOTENCE FONCTIONELLE
SAIGNEMENT MODERE
CEPHALEES ( sans photophobie ni troubles de conscience)

IV- Prise en charge dans les deux heures suivant l’arrivée
    ( si possible)
PLAIE DE MINIME IMPORTANCE
TRAUMA DATANT DE PLUS DE 24 HEURES SANS IMPOTENCE FONCTIONELLE
DOULEUR THORACIQUE OU ABDOMINALE DATANT DE PLUS D’UNE SEMAINE

Les patients de cette catégorie sont orientés vers leurs médecins généralistes mais pourront
être vus s’ils préfèrent attendre. La priorité est donnée aux patients des autres catégories.
                                                                                                36
                                               SYNTHESE 2
                                          Les urgences hospitalières
       • ORGANISATION DU TRAVAIL:LES MEDECINS
              ALLEMAGNE
                                                                                                                            SUEDE       NORVEGE
                 Baden-                                                                                BELGIQUE
                                 ESPAGNE                              ITALIE,                                               (Hôpital     (Ulleval
              Württemberg,                        FRANCE                              PORTUGAL         (Hôpital de
                                 Andalousie                          Lombardie                                          Södersjukhuset  University
               (hôpital de                                                                               Dinant)
                                                                                                                          - Stockölm)  Hospital-Oslo)
               Karlsruhe)
                                                                                      2000, avec 12
                                                                                                           25-35
                                                                                         heures de
  Salaires                      2160, sans les                                                          euros/heure
                                                                                        garde par
 médecins 4 300, sans les         gardes (1                       2500 à 3000, avec                     pour BMA
                                                     2500                               semaine (1                           5000           5800
par mois en   gardes             garde : 260                         les gardes                         Paiement à
                                                                                      garde de 24 h
   euro                            euros)                                                               l’acte pour
                                                                                       en plus :150
                                                                                                         spécialiste
                                                                                          euros)
                                1150, sans les   1500, sans les
 Salaires     1200 puis 3500,     gardes (1        gardes (1        700, avec les
                                                                                          1500          Pas interne       3000 euros        5000
 internes     sans les gardes    garde : 108      garde : 110         gardes
                                   euros)           euros)
  nombre
d'heures de
travail par                                                       38 heures dont 2                     Entre 50 et 80
                                                 entre 48 et 70
  semaine       >40 heures       60 heures                           heures de        35 à 42 heures    heures avec       40 heures       40 heures
                                                    heures
   gardes                                                            formation                            gardes
 comprises
                                                  salarié sous                         salariés sous    Salariés sous
conditions     salariés sous    salariés sous                       salariés sous
                                                   contrat ou                           contrat ou       contrat ou   Fonctionnaires Fonctionnaires
d'exercice        contrat          contrat                             contrat
                                                 fonctionnaire                        fonctionnaires   fonctionnaires
                                                                                                                       1 semaine de
Nombre de                                                                                                                gardes par    7 gardes de
gardes par         1à2                1              1à2                 3             1 au moins           1à2          mois pour     nuit pour 45
 semaine                                                                                                               internes. Pas jours de travail
                                                                                                                        garde senior


                                                                                                                                              37
                       SYNTHESE 2
                  Les urgences hospitalières
• ORGANISATION DU TRAVAIL: LE PERSONNEL
  PARAMEDICAL

– En France, en Belgique, en Norvège, en Espagne, en Italie et au
  Portugal: rôle des infirmiers: gestes techniques sous prescription
  médicale
– Au Royaume-Uni et en Suède: “Nurses Practitionners”:véritable
  autonomie et meilleure répartition des tâches.

– Pénurie d’infirmières dans les hôpitaux en France
– Revalorisation de la profession : solution?




                                                                       38
                                CONCLUSION
• Urgences = problème de santé publique dans tous les pays visités
• Augmentation de l’activité extra-hospitalière et hospitalière dans la plupart des
  pays
• Mais très peu d’études et de chiffres nationaux

• Plusieurs orientations semblent intéressantes:
  Le “112” comme numéro d’appel urgent unique pour tous les pays européens
  La présence de permanenciers spécialement formés dans les centres de régulation
  avec supervision médicale si besoin uniquement
  L’existence d’un numéro d’appel distinct pour les conseils avec éducation de la
  population
  Amélioration de la permanence des soins en amont des urgences hospitalières

   Augmenter la capacité des structures d’aval (gériatrie)
   Création de réseaux d’aval
   Alternatives à l’hospitalisation (Nursing Homes)
                                                                                39
                         CONCLUSION
• La mise en œuvre de ces solutions doit tenir compte de l’histoire et de la
  culture de chaque pays

• Un modèle de prise en charge unique européen des urgences est
  impossible

• Nécessité de recueil de données nationales pour améliorer la réflexion sur
  les urgences à l’échelon européen et définir les bases d’une politique de
  santé commune.




                                                                         40

								
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