Kort orientering om ADHD och missbruk

Document Sample
Kort orientering om ADHD och missbruk Powered By Docstoc
					Kort orientering om ADHD och
           missbruk


       ADHD och missbruk
        4:e december 2008
          Mirjam Talvik
                     Prevalens

• Barn ca 2-5% ADHD, 10% uppmärksamhets-
  störning utan hyperaktivitet
  – ADHD hos barn och vuxna, Socialstyrelsen 2002
• Vuxna 4-5%
  – Kessler et al,
ADHD och arbetslivet




  Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17
     Samhällskonsekvenser
• 500 ADHD, 500 kontroller
• Livskvalitet
• Inkomst
  – ADHD minskar inkomsten med $ 10 000/år
  – Minskad årsproduktivitet i USA med ca 100
    miljarder dollar


    Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17
Trafikincidenser och ADHD




     Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17
         ADHD och kriminalitet
• 45 patienter som planerats för
  centralstimulantiabehandling i Levanger,
  Norge
• 44 hade ADHD
• 47 % var dömda för ett eller flera brott
• 24 % var dömda för mer än två typer av
  brott

    ADHD in adults: A study of clinical characteristics, impairment and comorbidity Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K.
    Nord J Psychiatry. 2006;60(1):38-43
                               Komorbiditet

•   Depression 54%                                  •    Andra psykoser 2%
•   Bipolärt syndrom 7%                             •    Tourette 2%
•   Paniksyndrom 13%                                •    Mental retardation 4%
•   Social fobi 18%                                 •    Inlärningssvårigheter 22%
•   PTSD 4%                                         •    Antisocial
•   Schizofreni 4%                                       personlighetsstörning 44%


        ADHD in adults: A study of clinical characteristics, impairment and comorbidity Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K.
        Nord J Psychiatry. 2006;60(1):38-43
         Prevalens missbruk

•   Alkohol 47%
•   Opiater 16%
•   Cannabis 51%
•   Amfetamin 49%



ADHD in adults: A study of clinical characteristics, impairment and comorbidity Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K.
Nord J Psychiatry. 2006;60(1):38-43
          Prevalens missbruk

• 10-30 % vuxna missbrukar
• 35-71% vuxna med ADHD missbrukar
  alkohol
• 15-35 % vuxna med ADHD har någon
  form av missbruk



    When ADHD and Substance Use Disorders Intersect: Relationship and
    Treatment Implications, Timothy E. Wilens, MD, and Steven Fusillo, BS,
  Relativ risk att utveckla missbruk
 vid ADHD jämfört med utan ADHD


• Alkohol; hazard ratio 2,3 (p=0,009)
• Nikotin; hazard ratio 2,7 (p=0,001)
• Illegala droger; hazard ratio 2,2 (p=0,036)
   Relativ risk att utveckla missbruk
          vid psykisk sjukdom
• Depression
  – Hazard ratio 7,2 (p=0,001)
• Bipolärt syndrom
  – Hazard ratio 7,9 (p=0,001)
• ”Conduct disorder”
  – Hazard ratio 3,6 (p=0,001)
  Psykiatriska riskfaktorer för
     missbruksutveckling

• Antisocial
  personlighetsstörning/uppförandestörning
• Bipolärt syndrom
• Ätstörning
Sociala riskfaktorer för
 missbruksutveckling

            • Låg socioekonomisk
              status
            • Avbruten skolgång
     Konsekvenser av ADHD och
             missbruk

• ADHD har negativa effekter på individen
  sociala och yrkesmässiga funktion
  – Mannuzza et al., 1991, 1993, 1997; Mannuzza and Klein,
    2000;Weiss et al., 1999; Murphy et al., 2002

• Patienter med både missbruk och
  ADHD svarar sämre på behandling av
  missbruk
  – Clure et al., 1999; Carroll and Rounsaville, 1993
      Konsekvenser av ADHD vid
              missbruk
• Patienter med ADHD har större
  svårigheter att medverka i
  gruppbehandlingar –AA, NA
• Patienter med ADHD är mer impulsiva –
  risk för drop-outs
  – Carroll and Rounsaville, 1993
• Behandlare kan uppleva patienter med
  ADHD som jobbiga eller terapi-
  refraktära
 Centralstimulantiabehandling
   och missbruksutveckling
• Review av 11 studier som visar att
  centralstimulantiabehandling av ungdomar och barn med
  ADHD inte leder till drogmissbruk senare i livet
   –   R.A. Barkley et al., Does the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to
       drug use/abuse? A 13-year prospective study, Pediatrics 111 (2003), pp. 97–109.

• Meta-analys av 7 studier som visar att
  centralstimulantiabehandling av barn och ungdomar med
  ADHD minskar risken för framtida drogmissbruk med
  50% vilket innebär att risken lägger sig på ”normalnivå”
   –   T.E. Wilens et al., Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance
       abuse? A meta-analytic review of the literature, Pediatrics 111 (2003), pp. 179–185.
Är farmakologisk
 behandling av
    ADHD en
  riskfaktor för
    missbruks
   utveckling?



         Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17
    Behöver vi engagera oss?
• Kan vi inte förenkla, använda DSM eller
  ICD och köra på?

• Amfetaminmissbruket tog fart efter 2:a världskriget
• I Stockholm fördubblades amfetaminbruket i kriminella
  kretsar var 30e månad mellan 1949 och 1965
• Mellan 1965 och 1967 förekom legal förskrivning till
  missbrukare, något som ledde till en fördubblingstid på 12
  månader varefter projektet avbröts
• Senaste decenniet har amfetaminliknande droger som ökat
  snabbast på illegala marknaden. 35 miljoner använder
  amfetaminliknande droger. Endast cannabis har en större
  andel av marknaden
Förskrivning av centralstimulantia till
               vuxna

• Dispensförfarande
• Förslag om fri förskrivning
• Förskrivningsrättighet till psykiatrer sedan
  1/12 2008
Konsekvenser för människor
       med ADHD
                                 Simulanter
• 70 studenter slumpade till ärlig eller simulerande
  grupp
• 70 ADHD
• CAARS
• Wechsler, lästester, processhastighet
• Ingen signifikant skillnad mellan simulanter och
  ADHD
• Varning för personer som tycks fungera väl men
  som scorar mycket dåligt i skattningar och tester
   Allyson G. Harrison, Melanie J. Edwards, Kevin C.H. Parker Identifying students faking ADHD: Preliminary findings and
   strategies for detection (Volume 22, Issue 5, June 2007, Pages 577-588)
                                Simulanter
• 85 individer som sökt för utredning
• Samtliga med dåligt resultat i minnesscreening
• Subgrupper blev: ADHD, psykologiska problem
  men inte ADHD, inga psykiatriska diagnoser
  (simulant?)
• Varken CAARS eller neuropsykologisk testning
  kunde signifikant åtskilja grupperna men ADHD
  gruppen hade sämre resultat på Stroop interference
  och hyperaktivitets/impulsivitetssymtom

   •Archives of Clinical Neuropsychology 23 (2008) 521–530, The relationship of malingering test failure to self-
   reported symptoms and neuropsychological findings in adults referred for ADHD evaluation, Julie Suhr, Dustin
   Hammers, Katy Dobbins-Buckland, Eric Zimak, Carrie Hughes
                                       Simulanter
 • 44 kontroller och 16 patienter med ADHD
 • Skattningar
    – Enkelt att simulera
 • Visual and Auditory Continuous Performance Test
   (IVA CPT)
    – Sensitivitet 94%
    – Specificitet 91%
    – PPP 88%
 • Således ett skäl att inkludera ett CPT i utredningen

Detection of malingering in assessment of adult ADHD,Colleen A. Quinn, Archives of Clinical Neuropsychology, 18 (2003) 379–395
          Sammanfattning
• Validity Indicator Profile
  – Mäter motivation
• Victoria Symptom Validity Test
  – Mäter fejkad minnesstörning

• Vikten av helhetsbedömning
• Verifierad barndomsanamnes
        Behandling av AHDH
• Socialstyrelsen – centralstimulantia-behandling
• Förslag på dosering för vuxna; 1 mg/kg
   – Spencer et al., 1995;
• Möjlig dosering 1,3 mg/kg
• Tom 2 mg/kg
• Kontraindikation – missbruk

• Here vi go again……….
    Kan vi behandla patienter med
              missbruk?
• Liten grupp med missbruk, svarade bra
   – Spencer et al., 1995; Mattes et al., 1984
• Dexamfetamin fungera bra på vuxna, studier
  med missbrukare finns inte
   – Patterson et al., 1999
• Modafinil fungerar, studier på missbrukare
  saknas
   – Taylor and Russo, 2000
• Adderall, bra bland vuxna, inga studier vid
  missbruk
   – Horrigan and Barnhill, 2000; Spencer et al., 2001
           ADHD och kokain
• Viss nytta
   – Khantzian, 1983; Khantzian et al., 1984; Levin et
     al., 1998; Somoza et al., 2000; Schubiner et al.,
     2002)
• 40-80 mg MPH dagligen minskade ADHD
  symtom och kokainanvänding
   – Levin et al.,1998
• Liknande resultat
   – Somoza et al., 2000
                    Dubbelblindstudier
• Nitton av tjugofem patienter avslutade en studie där de
  under 8 veckor fick behandling med metylfenidat
  Positiv effekt i 36% (placebo 20%)
   – Carpentier PJ et al. A controlled trial of methylphenidate in adults with
     attention deficit/hyperactivity disorder and substance use
     disorders.Addiction. 2005 Dec;100(12):1868-74.
• Dos 0,6 mg/kg
• 49 individer, 12 veckors behandling med MPH.
  Global förbättring men ej i skattningar, ingen
  förändring i kokainmissbruk
• Dos upp till 90 mg/dag
   – Schubiner, H et al., Double-blind placebo-controlled trial of
     methylphenidate in the treatment of adult ADHD patients with comorbid
     cocaine dependence. Experimental and Clinical Psychopharmacology
     (2000). 10(3):286–294.
Behandlingsrekommendationer I
Behandlingsrekommendationer II
• In individuals with SUDs and ADHD, frequent
  monitoring of pharmacotherapy should be
  undertaken, including evaluation of compliance
  with treatment, random toxicology screens (as
  indicated), and coordination




    Wilens et al.,
Behandlingsrekommendationer III
• Bupropion may be a first-line medication in this
  population, because of its safety, high tolerability,
  and limited abuse potential.
• If substantial maladaptive ADHD symptoms
  remain, a clinician should carefully consider a
  stimulant trial.
• …the availability of extended, once-daily
  preparations of methylphenidate.
• …careful monitoring of the prescriptions, frequent
  visits and urinalyses,
       Wilson et al., Current Psychiatry Reports 2001, 3:497–506
Behandlingsrekommendationer IV
• There are even fewer empirical data
  evaluating the use of nonstimulant
  agents or nonpharmacologic treatment
  strategies for adults with ADHD and
  substance use disorders. However, the
  lower abuse liability of nonstimulant
  medication and possible benefit of
  psychotherapeutic approaches make
  these treatment strategies intriguing
  possibilities.
        Kalbag et al., Substance Use & Misuse, 40:1955–19
            Sammanfattning
• Det kan vara värt att pröva
  centralstimulantiabehandling…
• Kanske ska man först pröva ickestimulantia, t ex
  Strattera, Efexor, Edronax, bupropion (Zyban,
  Voxra)….
• I första hand sk långverkande metylfenidat
• Noggrann monitorering av missbruk och
  biverkningar
• KBT…
• Sociala insatser…
Eufori
Olika effekt över dygnet




             Banaschewaki et al Eur Child Adolesc Psychiatry 2006
               Nytt preparat
• Adderall®
•   Amfetamin aspartat
•   Amfetamin sulfat
•   Dexamfetamin sacharat
•   Dextroamfetamin sulfat
•   Omedelbar frisättning resp efter 4 timmar