Trastorno Bipolar (PowerPoint)

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Trastorno Bipolar (PowerPoint) Powered By Docstoc
					Trastorno Bipolar
      Concepció bardolet i casas
   Psiquiatra i coordinadora de la USM a Son Pisà

CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA
 PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT
  HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA
       ¿Qué sabemos del trastorno
               bipolar?
   Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las
    enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del
    0,4 al 3%) Problema de salud pública
   Hombres = mujeres
   Aparece en todas las culturas y etnias
   Etiologia multifactorial
   Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos
    jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia,
    sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica
    (esclerosis múltiple)
   Viene definido por la presencia, en algun momento de la
    enfermedad por uno o más episodios maníacos,
    hipomaníacos o mixtos.
   Provoca discapacidad y un impacto económico
    importante
        Trastorno bipolar y género:
       diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
 Mayor representación en el subtipo II y ciclación
  rápida
 Episodios más frecuentemente depresivos y
  mixtos
 Predominan los episodios de depresión mayor en
  el curso del trastorno bipolar
 En los episodios depresivos, experimentan con
  mayor frecuencia síntomas atípicos
 Menos trastornos                   por uso de
  sustancias
    Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
  presentan un elevado riesgo de recaída durante
  el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004
En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o
superan a los episodios de
depresión mayor
(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)


El trastorno bipolar I afecta en la misma
   proporción a mujeres y hombres

(Rasgon, 2004)
Se le ha llamado
 Enfermedad maníaco-depresiva

 Psicosis maníaco-depresiva

 Reacción maníaco-depresiva



No es lo mismo que
 Trastorno esquizoafectivo

 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

 Trastorno límite de la personalidad

 Abuso de sustancias
    Desde una Unitat de Salut Mental
   Conocer y detectar la enfermedad
   Conocer al enfermo                    diagnóstico
   Conocer su familia y el contexto en que se mueve

   Informar y aplicar las alternativas terapéuticas
    Responsabilizar al enfermo            tratamiento
   Buscar cooperación en su entorno


                        Mantener estabilizado
          Detectar, diagnosticar
   Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e
    hiopomania) es una tarea tanto de Atención
    Primaria como de Psiquiatria.
   Los clínicos antes solo detectaban y trataban la
    psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
   El resto del espectro bipolar, mucho más
    frecuente y de clínica menos nítida no se
    detectaban ni trataban, se camuflaban con la
    comorbilidad de abuso de substancias u otro
    tipo de patologias.
        En la consulta ambulatoria, se
              presentan como ...
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
  Trastorno de ansiedad,...

Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que
  presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del
  estado de ánimo, de los niveles de energía y la
  capacidad de tolerancia a la frustración
Estos episodios se producen sobre una situación emocional
  basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta
  atencional exagerada, preocupaciones excesivas e
  hipersensibilidad emocional

(Egeland y cols., 2003)
Trastorno bipolar: CIE-10

Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor
  y los niveles de actividad del paciente están alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la
  energía y la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la
  actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su
  opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
Trastorno bipolar: DSM-IV-R

Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio
   depresivo
— Típicamente se presenta como manía aguda,
   que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
   depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
   recurrentes de depresión e hipomanía

DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
        El diagnóstico diferencial con
             patologia somática:
   Identificación del trastorno o tratamiento médico
    como potencialmente provocador de un
    trastorno del estado del ánimo. Las causas
    médicas más frecuentes provocadoras de mania
    son:
       Esclerosis múltiple
       Lesiones subcorticales derechas
       Lesiones corticales relacionadas con el sistema
        límbico
       Tratamienot con L-Dopa
       Tratamiento con corticoides
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
     Psiquiatria 21, 2005
    ¿que sabemos de su clínica?
En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes
  síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
  Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores
  rápidos ≥4 episodios al año)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
  simultanea síntomas de episodio maníaco como de
  depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1
  semana.
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida
  diaria y la calidad de vida del paciente.

Montgomery y Cassano, 1996
   La duración media de un episodio maníaco es de
    5-10 semanas. La de una depresión bipolar es
    de unas 19 semanas y la de un episodio mixto
    de 35 semanas.
   Menos de 1/3 de los pacientes con episodios
    afectivos agudos permanecen eutímicos durante
    1 año.
   Un paciente habitual en la adolescencia suele
    empezar a padecer síntomas de la enfermedad
    y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10
    episodios.
   Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
    primera visita a psiquiatría:
    — Trastorno bipolar I: 7 años
    — Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
   El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno
    depresivo unipolar
   El 37% de los pacientes seguían estando mal
    diagnosticados de depresión unipolar tras haber
    presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco
   Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
    antes que los de manía y son más frecuentes. Los
    pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11%
    con síntomas maníacos o hipomaníacos

(Ghaemi y cols., 1999)
   Es frecuente que la remisión de una fase se
    siga, durante un corto periodo de tiempo, de
    sintomas de la fase contraria y de un intervalo
    libre de síntomas, aunque algunos pacientes
    (24%) tienen una evolución maligna, con ciclos
    rápidos y ultrarápidos
   Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede
    desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
    Bipolar
   El diagnóstico de episodios maníacos
    presentes o pasados es relativamente facil
    porque son muy discapacitantes
   El diagnóstico de los episodios
    hipomaníacos es más dificil,

¿porqué?
   El paciente no suele tener conciencia de enfermedad,
    suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
   presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con
    buen funcionamiento, no angustiosos
   Una gravedad psicopatológica moderada
   Duración frecuentemente corta
   Dificil de diferenciar de la alegria no patológica,
    especialmente tras una remisión de una depresión
   Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
   Desconocimiento popular de la existencia de la misma
   Dificultad de separarla del sustrato temperamental del
    sujeto (hipertímico)
   Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos
   Emmascarados por el consumo de tóxicos
   Criterios diagnósticos muy estrictos
   La comorbilidad es alta.
   Más del 50% tienen otro diagnóstico y un
    14% dos o tres más.
   Es infrecuente un solo episodio maniaco,
    ya que su curso habitual es cronico y
    recurrente
          Trastornos comórbidos
           Prevalencia-vida (%)
   Trastorno de ansiedad 20-40%
   Trastorno del control de los impulsos 13-23%
   Bulimia nerviosa 12-15%
   Migraña 29%
   Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
   Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
   Abuso/dependencia de alcohol 39-61%

(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
   1990;Kruger y cols., 1995)
   Consecuencias del infradiagnóstico
      y la ausencia de tratamiento

Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan
  tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
 1998)

Inducción de manía y ciclación rápida
  (antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos
  convencionales)
          ¿Como evolucionan?
El PRONÓSTICO está en función de una serie de
   factores:
     empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4
      o más episodios en 1 año)
     Inicio precoz
     Patrón estacional
     Comorbilidad
     Antecedentes familiares psiquiátricos
     Grado de recuperación tras el episodio
     Factores psicosociales adversos
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia
   un trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal
   diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
   maligno, de agravamiento progresivo, con
   pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio,
   carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido,
   desaparición de los períodos de eutimia,
   afectación cognitiva, etc.
            Factores que influyen
              en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y
  cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor
  pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols.,
  1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y
   mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples
   episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
  (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias
  empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía
  disfórica (Brady y Sonne, 1995)
             Factores que influyen
            en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor
   pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación
   inadecuada o la falta de apoyo psicosocial
   suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el
   riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y
  cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos
  eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y
  cols.,1997; Coryell y cols., 1998)
           Marcadores de riesgo
              de bipolaridad
1.   Presencia de episodios hipomaníacos
     inducidos por antidepresivos
2.   Inicio precoz (antes de los 25 años) en la
     etapa puerperal o juvenil
3.   Presencia de hipersomnia y retardo
     psicomotor en los episodios depresivos
4.   Historia familiar de trastorno bipolar

     Akiskal y cols., 1995
               tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la
  enfermedad psiquiátrica que cuenta con
  mayores recursos para su tratamiento.

Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
  medicamentos que ayudan a superar la
  depresión y además medicamentos que reducen
  la frecuencia de recaídas e intensidad.
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
     Psiquiatria 21, 2005
    Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar
                 (Goodwin y Jamison, 1990)

   Después del segundo episodio mayor
   Después del primer episodio si:
       Sexo varón
       Episodio maníaco
       Edad superior a los 30 años
       Episodio grave con riesgo de suicidio
       Ausencia de precipitantes externos
       Ausencia de apoyo socio-familiar
       Pacientes adolescentes con alta carga genética
       Criterios para el tratamiento de
       mantenimiento del Tr.bipolar II
(Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)
   Después de tres episodios maníacos
   Si existen antecedentes de hipomanía por
    psicofármacos
   En casos de depresiones frecuentes
   Si existen antecedentes familiares
    importantes de Tr. Bipolar I
      Opciones terapéuticas durante
              el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del
  embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante
  el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente
  considerar continuar con el eutimizante durante el
  embarazo
   Cohen, 2004
     Opciones terapéuticas durante el
            embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más segura
para los casos que precisan eutimizantes en
   ausencia de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

Cohen, 2004
              Eutimizantes: efectos
                  secundarios

Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación,
  temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga,
  problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas,
  inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia
  e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad,
  exantema e hiponatremia

Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y
   cols., 2001; Vieta, 2003
        Litio: efectos secundarios y tóxicos

Agudos:
    Temblor
    Poliuria
    Diarrea
    Náuseas
    Polidipsia
Crónicos:
       Renales
       Obesidad
       Hipotiroidismo
       Alteraciones cognitivas
       Toxicidad neurológica

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
        Litio: falta de adherencia

 Problema frecuente (18-53%)
 Hay múltiples factores implicados pero el perfil de
  efectos secundarios es un factor clave determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los
  más significativos
 Representa una limitación importante para un
  tratamiento eficaz
 El abandono del tratamiento con litio conduce con
  frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
     Litio: problemas adicionales

   Necesidad de litemias periódicas
   Dificultad de ajuste de la litemia
   Interferencia en el embarazo
   Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso
    de los años y las interrupciones del tratamiento
   Ausencia de investigaciones recientes
   Menor eficacia en subtipos más graves de
    trastorno bipolar (ciclado rápido, manía
    disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)
    Consecuencias del abandono
          del tratamiento
   Recaídas
   Rehospitalizaciones
   Pérdida de eficacia de los tratamientos
   Peor evolución
   Comorbilidad
   Deterioro en las relaciones personales
   Conflictos familiares
   Problemas en el trabajo
   Crisis financieras
   Suicidios
   Violencia/agresividad
   Incremento de los costes para la sociedad
   Problemas legales
   Problemas judiciales
   Mayor carga sanitaria
      Creencias erróneas acerca
       de la depresión bipolar I

El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento
   durante los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los
   antidepresivos en monoterapia
La potenciación con un eutimizante se realizará si
   aparecen síntomas maníacos
La combinación antidepresivo + eutimizante tiene
   un inicio de acción más rápido que el
   eutimizante solo

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
                      En la USM
   Prescribimos el tratamiento farmacológico
    adecuado en cada situación con los objetivos
    siguientes:
       Garantizar la seguridad del paciente y las personas de
        su entorno
       Conseguir la remisión del episodio agudo
       Conseguir la estabilidad del paciente
       Dar apoyo al paciente y a su familia
   Mantenemos constantemente informado al
    Médico de Familia de toda relevancia
             Abordaje psicosocial
   Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
   Terapia interpersonal
   Objetivos:
       Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
       Tratar y prevenir el estrés
       Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o
        ambos
       Facilitar la interaccion social
       Facilitar la reincorporación laboral
      Objetivos de la intervención

   Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
   Desestigmatización
   Identificación de posibles factores desencadenantes
   Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de
    recaídas
   Planificación de estrategias de afrontamiento
    — Ante los síntomas prodrómicos
    — Ante los episodios agudos
    — Ante los síntomas subclínicos
   Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
   Prevención y manejo del estrés familiar
   Fomento del bienestar y de la calidad de vida
       Responsabilizar al paciente
1.    Autoobservación
2.    Dormir cada dia 8-9 horas
3.    No consumir tóxicos
4.    No hacer regímenes rigurosos
5.    Escuchar a las personas de confianza
6.    Tomar correctamente la medicación
7.    Explicar al médico todos los síntomas
8.    Aficionarse a la regularidad
9.    Huir del estrés
10.   Aceptar la enfermedad
La familia     suele consultar por alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).


Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al
   tratamiento
Identificar los síntomas de recaida
   El médico de familia conoce el
    enfermo y su familia. Se implica
    en el cumplimiento del
    tratamiento
   Establece una alianza con la
    familia e informa sobre la
    enfermedad, establece una
    alianza terapeutica implicando al
    enfermo y su familia en el
    tratamiento, ayuda a buscar
    factores de estrés relacionados
    con la descompensación de la
    enfermedad, fomenta patrones
    regulares del sueño y actividad.
   Derivará los enfermos a
    psiquiatria y en los casos de
    riesgo puede estar indicada la
    derivación a Urgencias.
   Todos los pacientes deben derivarse a la USM
    correspondiente para ser evaluados por un
    psiquiatra.
   En casos de descompensación, maníaca o
    depresiva puede estar indicada la derivación a
    los servicios de urgencias hospitalarias:
       Riesgo de suicidio
       Agitación, violencia, imposible el
        manejo domiciliario
       Síntomas psicóticos , inanición
       Falta de apoyo social adecuado
       En caso de tener que controlar la agitación:
        antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina
        velotab)o 1 ampolla de haloperidol.
¿que significa tener un
 Trastorno bipolar ?
   Perder el control sobre el estado del
    ánimo el cual tiende a producir
    oscilaciones más o menos bruscas que
    van desde la euforia patológica a la
    depresión, sin que estén en relación con el
    mundo exterior.
   Tener una enfermedad crónica episodica y
    recurrente, tratable con medicación que
    tendrá que tomar toda su vida.
          Algunas aclaraciones
   Su causa es siempre biológica
   Los factores psicológicos si juegan un papel muy
    importante como desencadenantes del episodio.
   Existen varios desencadenantes que sí podemos
    controlar: la buena cumplimentación del
    medicamento, consumo de drogas y alcohol,
    abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
    fármacos, en las mujeres el parto

				
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