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									                                   1. Kapitel


               Interventionsbezogene Diagnostik


             Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz
                      und Klaus Grawe †



1 Psychologische Diagnostik als „verlängerter Arm der Therapie“
Um im Rahmen klinisch-psychologischer Interventionen wie zum Beispiel der
Psychotherapie spezifische Interventionsentscheidungen nach bestem fachlichen
Wissen treffen zu können, aber auch um die psychologischen Interventionen wei-
terentwickeln zu können, ist es wichtig, dass psychologische Phänomene genau
und verlässlich erfasst werden. Dies ist die Aufgabe einer interventionsbezogenen
Diagnostik. So war die Entwicklung reliabler Diagnosesysteme in der Geschichte
der Klinischen Psychologie Voraussetzung für die Gewinnung und Integration
störungsspezifischen Wissens zu Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und The-
rapie psychischer Störungen (Fiedler, 2000). Außerdem ermöglicht der Einsatz
genauer und verlässlicher psychodiagnostischer Messinstrumente die Evalua-
tion klinisch-psychologischer Interventionen (Brähler, Schumacher & Strauß,
2002). Insofern kann die psychologische Diagnostik mit Fug und Recht als
„verlängerter Arm der Therapie“ angesehen werden.

Grob lassen sich die Funktionen psychologischer Diagnostik im Rahmen psy-
chologischer Interventionen nach Phasen der Behandlung einteilen (Laireiter,
2000a; Perrez, 1985; Schumacher & Brähler, 2005). Diese sind Diagnostik vor
und zu Beginn der Therapie (Indikationsorientierte Diagnostik), Diagnostik im
Verlauf der Therapie (Verlaufs- und Prozessdiagnostik) und Diagnostik am Ende
bzw. nach der Therapie (Evaluative Diagnostik). In der jeweiligen Phase lassen
sich der Diagnostik unterschiedliche Aufgaben zuordnen (Hautzinger, 2001).
Vor und zu Beginn der Therapie hat die Diagnostik folgende Aufgaben zu er-
füllen:
2            Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

1. Bestimmung und Deskription der Ausgangslage des Patienten,
2. Klassifikation der Symptomatik des Patienten,
3. Erklärung der Ätiologie und Genese der Symptomatik des Patienten (ätiolo-
   gische und funktionale Analyse),
4. Konzeption therapeutischer Problemstellungen (Fallkonzeption),
5. Selektion und Beschreibung therapeutischer Problem- und Zielbereiche,
6. Selektion angemessener Interventionsstrategien und Zuordnung zu spezifi-
   schen therapeutischen Vorgehensweisen (differenzielle und selektive Indika-
   tion) und
7. Abschätzung der Entwicklung und Therapierbarkeit der Symptomatik sowie
   des Entwicklungsverlaufs der Therapie (Prognose).

Qualitäts- und Prozesskontrolle sowie Therapie- und Prozesssteuerung (adap-
tive Indikation) (8.) sind Aufgaben der Diagnostik im Verlauf der Behandlung
(Lutz & Grawe, 2005). Nach Abschluss der Behandlung leistet psychologische
Diagnostik die Beurteilung des Erfolges und der Effektivität der Therapie (Eva-
luation) (9.). Neben diesen phasenspezifischen Aufgaben erfüllt die klinisch-psy-
chologische Diagnostik weitere Funktionen im Rahmen der psychotherapeuti-
schen Behandlung (Bagby, Wild & Turner, 2003; Brähler & Schumacher, 2005;
Laireiter, 2000a). Diese sind die Dokumentation des Behandlungsverlaufs, die Un-
terstützung der Supervision, die Unterstützung der Kommunikation innerhalb
und zwischen den Fachdisziplinen, sowie die Vorbereitung der Nachbehandlungs-
planung (Baumann & Ühlein, 1994; Heuft & Senf, 1998). Nicht zuletzt erfüllt die
psychologische Diagnostik eine eigenständige therapeutische Funktion (s. u.).

Für das psychologische Testen und die Diagnostik in der Psychotherapie wurden
detaillierte Qualitätsstandards formuliert, die u. a. Inhalte, Methode und Durch-
führung der Diagnostik betreffen (Groth-Marnat, 1997; Häcker, Leutner & Ame-
lang, 1998; Hunsley & Mash, 2005; Newman, Rugh & Ciarlo, 2004). So nen-
nen zum Beispiel Hunsley und Mash (2005) Reliabilität und Validität, klinische
Nützlichkeit, Akzeptanz bei Patienten, Kosteneffizienz, Verbesserung der klini-
schen Entscheidungsfindung, Vermeidung diagnostischer Fehler und Kosten-
optimierung als Kriterien der Auswahl von Messinstrumenten im Rahmen einer
empirisch gestützten Diagnostik. Diese Qualitätskriterien überlappen sich mit
den Standards für pädagogisches und psychologisches Testen für standardisierte
psychometrische Testverfahren (Häcker et al., 1998). Für eine vertiefende Lek-
türe zu Testtheorie und Testkonstruktion verweisen wir auf einschlägige Lehr-
bücher und Monografien (z. B. Amelang, Zielinski & Fydrich, 2002; Jäger &
Petermann, 1999).

Als zentrale Grundlage der interventionsbezognen Diagnostik gilt das Prinzip der
Multimodalität (Maruish, 2004; Seidenstücker & Baumann, 1987). Eine multi-
modale Diagnostik sollte möglichst viele Aspekte innerhalb der folgenden Ka-
                          Interventionsbezogene Diagnostik                        3

tegorien berücksichtigen: Datenebenen (biologisch/somatisch, psychisch/psycho-
logisch, sozial, ökologisch), Datenquellen (befragte Person selbst, andere Personen,
apparative Verfahren/Leistungsdiagnostik/Intelligenzdiagnostik), Untersuchungs-
verfahren (Selbstbeobachtung, Fremdbeobachtung, Interview, Leistungsdiag-
nostik, Felddiagnostik, projektive Verfahren, inhaltsanalytische Verfahren) und
Konstrukte/Funktionsbereiche (Symptome, psychosoziales Funktionieren, zwi-
schenmenschliche Beziehungen, Ressourcen etc.). Wir konzentrieren uns in
diesem Kapitel schwerpunktmäßig auf standardisierte diagnostische Verfahren
zur Erfassung von Konstrukten auf der psychologischen und sozialen Daten-
ebene und dabei vorwiegend auf Verfahren der Selbst- und Fremdbeurteilung.
Wir verzichten aus Platzgründen auf die Darstellung von Leistungstests, Persön-
lichkeitsstrukturtests, Tests zur Erfassung von Einstellungen/Interessen sowie
projektiven Tests (für eine Übersicht: Schumacher & Brähler, 2005). Außerdem
ist es an dieser Stelle nicht möglich, auf die Diagnostik von für psychische Stö-
rungen und Probleme relevanten somatischen Faktoren sowie die neuropsy-
chologische Diagnostik einzugehen. Letztere wird in absehbarer Zukunft eine
Reihe weiterer interessanter diagnostischer Möglichkeiten bieten, welche aller-
dings in der Praxis erst erprobt werden müssen. Der interessierte Leser sei auf
entsprechende Arbeiten verwiesen (z. B. Beutel, 2002; Cappas, Hyman & David-
son, 2005; Caspar, Koch & Schneider, 2004; Lauterbacher & Gauggel, 2003;
Rösler & Schaub, 2001).

Entsprechend der oben genannten Gliederung der Bereiche und Funktionen
der psychotherapeutischen Diagnostik ist das Kapitel nach dieser Einführung
(1) gegliedert in (2) Indikationsorientierte Diagnostik, (3) Prozessdiagnostik,
(4) Evaluative Diagnostik (5) Verlaufsdiagnostik, sowie (6) Qualitätssicherung
und Rückmeldung klinisch-diagnostischer Ergebnisse. In den nachfolgenden
Abschnitten geben wir überblicksartig eine Bestandsaufnahme der Prinzipien
und Methoden, mit denen die verschiedenen Funktionen der interventions-
bezogenen psychologischen Diagnostik erfüllt werden können. (Für detaillier-
tere Informationen zu einzelnen Messverfahren vgl. etwa Brähler, Schumacher
& Strauß, 2002, oder Strauß & Schumacher, 2005).


2 Indikationsorientierte Diagnostik
Ziel indikationsorientierter Diagnostik ist die Sammlung von Informationen
über einen Patienten und seine Lebensumstände, die Entscheidungen darüber
erlauben, wie unerwünschte Ausgangszustände (Probleme) mithilfe psycholo-
gischer Interventionen auf erwünschte Zielzustände hin verändert werden kön-
nen (vgl. Seidenstücker, 1995). Zur Bestimmung des Ausgangszustandes einer
Therapie gehört zunächst die Erhebung von Informationen über Voraussetzungen
und Umstände der Therapie, was in der Regel in relativ wenig formalisierten
4             Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

Erstinterviews geschieht. In einem therapeutischen Erstgespräch versucht der
Behandler, möglichst schnell einen umfassenden Überblick über die wichtigsten
Informationen zu Person, Problematik, Problemgeschichte, Biografie, Therapie-
anlass, aktueller Lebenssituation sowie zu eigenem Störungsmodell des Patien-
ten, seinen Erwartungen an die Therapie und seinen Therapiezielen zu erhalten.

Die nachfolgend erläuterte indikationsorientierte Diagnostik befasst sich mit
der Zuweisung eines bestimmten Patienten mit bestimmten Eigenschaften zu
bestimmten Interventionen (und/oder Therapeuten). Diese Zuweisung wird auch
als differenzielle Indikation bzw. selektive Indikation bezeichnet (z. B. Baumann,
Fähndrich, Stieglitz & Woggon, 1990; Lutz, 2002, 2005; Mans, 2000; Seiden-
stücker, 1995). Die differenzielle Indikation kann sich auf eine große Auswahl
verschiedener Variablen gründen (Becker, 1995; Beutler & Clarkin, 1990; Fiedler,
1994, 2000). In der therapeutischen Praxis führen allerdings meistens begrenzte
Ressourcen des Patienten und/oder der Institution zu pragmatischen selektiven
Indikationsentscheidungen (Braun & Regli, 2000; Fydrich, Laireiter, Saile & Eng-
berding, 1996; Seidenstücker, 1995). Die genannten Arten der differenziellen
Indikation schließen einander nicht aus, sondern sollten Bestandteile einer um-
fassenden Indikation sein, die den Problemen, Eigenschaften und Anliegen des
Patienten gerecht wird (vgl. auch Kap. 5).

Angesichts der Vielzahl potenziell relevanter Variablen kann man versuchen,
in der Diagnostik eine möglichst umfassende und/oder repräsentative Auswahl
aus diesen Variablen zu treffen. Darüber hinaus können das diagnostische
Vorgehen und die Messinstrumente aus einem theoretischen Vorverständnis
abgeleitet werden. Die Herausgeberwerke von Laireiter (2000b) oder Senf und
Broda (2004) bieten einen Überblick zu „orientierungsbezogenen“ Ansätzen psy-
chologischer Diagnostik (Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapien, hu-
manistisch-existentialistische und familientherapeutisch/systemische Ansätze).
Die diagnostischen Ansätze sind jeweils eingebettet in die Vorgehensweise der
Erstellung theoriegeleiteter Fallkonzeptionen und Therapieplanungen (Eells,
1997). Wir stellen im Folgenden exemplarisch die Konsistenztheoretische Fall-
konzeption und Therapieplanung vor, die einerseits die Informationserhebung
strukturiert und andererseits als Grundlage für die differenzielle Indikation und
Therapieplanung dienen kann (KFT; Grawe, 1998, 2004; Grosse Holtforth &
Grawe, 2004).


2.1 Fallkonzeption und Therapieplanung
Nach dem Problemlösungsmodell des therapeutischen Handelns (Schulte, 2005b)
versucht ein Therapeut, für die vorgebrachten Probleme des Patienten einen the-
rapeutischen Lösungsweg zu konstruieren, indem er unter Bezug auf theoretische
                         Interventionsbezogene Diagnostik                      5

Vorannahmen eine Fallkonzeption erstellt. Eine Fallkonzeption ist ein individu-
elles Erklärungsmodell der Entstehung und Aufrechterhaltung der Probleme
und Störungen des Patienten. Aus der Fallkonzeption wird schließlich das the-
rapeutische Vorgehen ableitet (Therapieplanung). Beispielsweise versucht die
Verhaltensanalyse als Bestandteil verhaltenstherapeutischer Problemanalysen,
funktionale Zusammenhänge des Problemverhaltens (beobachtbares Verhalten,
physiologische Reaktionen, Emotionen, Kognitionen etc.) mit vorausgehenden
und nachfolgenden Bedingungen zu diagnostizieren. Als Grundgerüst der ver-
haltenstherapeutischen Verhaltensanalyse dient häufig die Verhaltensgleichung
S-O-R-K-C, die ein Verhalten als Muster bestimmter Auslöser (S), organismi-
scher Variablen (O), Verhaltenskonsequenzen (C) und bestimmten Verhaltens-
kontingenzen (K) ansieht. Während frühere Formen der Verhaltensanalyse sich
allein auf vorausgehende und nachfolgende Reizbedingungen konzentrierten
(= horizontale Verhaltensanalyse; Schulte, 1974), werden im Rahmen der verti-
kalen Verhaltensanalyse (Grawe & Dziewas, 1978) zusätzlich die instrumentelle
Bedeutung bestimmter Verhaltensweisen und die hierarchische Struktur von
Verhalten, Plänen und Zielen mit berücksichtigt.

Aufbauend auf den Prinzipien der vertikalen Verhaltensanalyse und ihren Wei-
terentwicklungen (Plananalyse; Caspar, 1996; Schemaanalyse ; Grawe, Grawe-
Gerber, Heiniger, Ambühl & Caspar, 1996), geht die Konsistenztheoretische Fall-
konzeption und Therapieplanung (KFT; Grawe, 1998) davon aus, dass Menschen
danach streben, ihre psychologischen Bedürfnisse zu befriedigen. Diese Grund-
bedürfnisse sind in Anlehnung an Epstein (1990) die Bedürfnisse nach Bin-
dung, Orientierung/Kontrolle, Selbstwerterhaltung/-erhöhung sowie Lustge-
winn/Unlustvermeidung. Lebensgeschichtlich entwickeln Menschen bestimmte
Ziele, Strategien und Verhaltensweisen, um diese Bedürfnisse zu befriedigen
und vor Frustration zu schützen. Motivationale Ziele repräsentieren lebensge-
schichtlich erfahrene, erwünschte und zu vermeidende Interaktionen mit der
Umwelt (Annäherungs- und Vermeidungsziele). Die Konsistenztheorie nimmt
an, dass psychische Störungen und Probleme dadurch entstehen und aufrecht
erhalten werden, dass die Person ihre motivationalen Ziele nicht ausreichend
befriedigen kann, d. h. Annäherungsziele nicht erreichen und das Eintreffen ihrer
Vermeidungsziele nicht verhindern kann. Die mangelnde Befriedigung moti-
vationaler Ziele wird Inkongruenz genannt.

Nach dieser theoretischen Konzeption ist es also nötig, die Bedeutsamkeit mo-
tivationaler Ziele für die Person zu erfassen und zu erheben, wie gut sie diese
Ziele befriedigen kann. Die für die Psychotherapie wichtigsten motivationalen
Ziele konnten auf der Grundlage psychotherapeutischer Fallkonzeptionen iden-
tifiziert und in den Fragebogen zur Analyse Motivationaler Schemata (FAMOS,
vgl. Tab. 7) (Literaturangaben zu den zitierten Messinstrumenten in den ent-
sprechenden Tabellen) überführt werden, der die Intensität motivationaler Ziele
6            Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

misst. Beispiele für Annäherungsziele sind Intimität/Bindung, Anerkennung/Wert-
schätzung oder Leistung und für Vermeidungsziele Vorwürfe/Kritik, Sich-verletz-
bar-machen oder Hilflosigkeit/Ohnmacht. Auf der Basis des FAMOS wurde nach-
folgend der Inkongruenzfragebogen (INK, vgl. Tab. 7) konstruiert, der den Grad
der Befriedigung motivationaler Ziele erfasst.

In der Konsistenztheoretischen Fallkonzeption versuchen Therapeuten zu-
nächst, ein Bild davon zu gewinnen, wie groß und welcher Art die Inkongru-
enz ist. Daraufhin begibt der Therapeut sich auf die Suche nach möglichen
Inkongruenzquellen. Mögliche Inkongruenzquellen sind z. B. psychische Stö-
rungen, vergangene und aktuelle Belastungen und Traumata, problematisches
zwischenmenschliches Verhalten, ungünstige soziale Interaktionen, zu starke
Vermeidungsmotivation, intrapsychische Konflikte oder mangelnde bzw. un-
genutzte Ressourcen. Die bisher aufgeführten Schritte der indikationsorientier-
ten Diagnostik werden in der KFT als Inkongruenzanalyse bezeichnet (Grosse
Holtforth & Grawe, 2003). In der Beziehungsanalyse versucht der Therapeut
außerdem, aus den erschlossenen motivationalen Zielen eine differenzielle Be-
ziehungsgestaltung abzuleiten (Grawe, Grawe-Gerber, Heiniger, Ambühl &
Caspar, 1996; Grosse Holtforth & Castonguay, 2005). Zur Beziehungsanalyse
gehört zusätzlich die Identifikation von Ressourcen des Patienten, die für die
Therapie nutzbar oder zu entwickeln sind (Flückiger, Regli, Grawe & Lutz,
2007).

Die nachfolgende Darstellung der indikationsorientierten Diagnostik ist an die
Inkongruenz-, Beziehungs- und Ressourcenanalyse der KFT angelehnt. Die
Auswahl von Variablen kann einerseits als Beispiel für eine bestimmte Art der
orientierungsbezogenen Diagnostik angesehen werden. Jedoch wurde bei der
Auswahl der aufgeführten diagnostischen Verfahren auf größtmögliche inhalt-
liche Breite geachtet, sodass die meisten Verfahren ebenso von Autoren ande-
rer theoretischer bzw. therapeutischer Orientierungen ausgewählt sein könn-
ten.


2.2 Störungsdiagnostik
Das Vorliegen einer oder mehrerer psychischer Störungen ist das Hauptindika-
tionskriterium für eine Psychotherapie, und die Linderung oder Beseitigung
der Störung ist das zentrale Kriterium für deren Erfolg. Deswegen ist die Er-
kennung und Erfassung psychischer Störungen eines der wichtigsten Anliegen
der interventionsbezogenen Diagnostik. Auf der Basis des medizinischen Krank-
heitsparadigmas lassen sich nach Schulte (1993) bei der Beschreibung psychi-
scher Störungen drei Ebenen unterscheiden: die Ebene der Krankheit, die Ebene
                          Interventionsbezogene Diagnostik                        7

des Krankseins und die Ebene der Krankheitsfolgen. Krankheit wird als eine patho-
logische Veränderung in der Person (Defekt) verstanden, die bestimmte (bio-
psycho-soziale) Krankheitsursachen hat. Für die meisten psychischen Störun-
gen lassen sich jedoch bisher weder die zugrunde liegenden Defekte noch die
angenommenen Ursachen klar definieren, sodass die Erfassung von Defekten
und Krankheitsursachen in der Regel durch die theoretische Orientierung von
Klinikern und Therapeuten bestimmt ist (Hiller, 2000). Dank diagnostischer
Klassifikationssysteme (DSM und ICD) besteht in der Fachwelt allerdings wei-
testgehend Konsens bezüglich der Erfassung relevanter Beschwerden, Symp-
tome und Befunde (Kranksein), die mit einer bestimmten psychischen Krank-
heit verbunden sind. Ebenso besteht bezüglich relevanter Krankheitsfolgen (z. B.
Einnahme der Krankenrolle), sowie Einschränkungen des normalen Rollenver-
haltens (soziale Anpassung) wenig Dissens.

Ziel klassifikatorischer (bzw. kategorialer) Diagnostik ist es, „die Vielfalt der Er-
scheinungsformen psychischer Auffälligkeiten anhand markanter Merkmale zu
ordnen und somit überschaubarer zu machen“ (Hiller, 2000, S. 353). Grund-
annahmen der klassifikatorischen Diagnostik sind, dass eine sinnvolle Grup-
pierung der zu diagnostizierenden Merkmale möglich ist und dass qualitative
Unterschiede zwischen diesen Gruppen feststellbar sind (Baumann & Stieglitz,
1998; Schneider & Margraf, 2003). Zur Klassifikation psychischer Störungen
existieren derzeit zwei Systeme: die 10. Revision der Internationalen Klassifika-
tion der Krankheiten der World Health Organization (WHO) (ICD-10; Dilling
& Freyberger, 1999), daraus das Kapitel V(F) für psychische und Verhaltensstö-
rungen (Dilling, Mombour & Schmidt, 2004), und das Diagnostische Manual
Psychischer Störungen (DSM) der American Psychiatric Association (APA). Im
Gegensatz zur ICD-10 wurde das DSM ausschließlich für psychische Störun-
gen konzipiert. Die aktuelle Version des DSM ist die textlich revidierte Ver-
sion der vierten Ausgabe aus dem Jahre 2000 (DSM-IV-TR; Saß et al., 2003).
Die Kodierungen von ICD-10 und DSM sind weitgehend ineinander über-
führbar.

Durch die Entwicklung dieser Diagnosesysteme wurde versucht, Objektivität,
Präzision und Reliabilität bei der Diagnose psychischer Störungen zu gewähr-
leisten (Wittchen, Saß, Zaudig & Köhler, 1991). Obwohl DSM-IV und ICD-10
ursprünglich das Ideal einer nosologischen Klassifikation (Nosologie = Krankheits-
lehre) anstrebten, in der sich die unterschiedenen Krankheitsbilder nach Ursa-
chen, Symptomen und Verlaufsformen klar unterscheiden lassen, konnte, wie
bereits erwähnt, eine einheitliche Ätiologie für viele Störungsbilder wissen-
schaftlich nicht nachgewiesen werden. Deswegen sind ICD-10 und DSM eher
typologisch-deskriptive Klassifikationssysteme, die Konventionen zur Festle-
gung der Grenzen zwischen „normalen“ und „abnormen“ psychischen Zustän-
8            Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

den darstellen und psychische Störungen anhand der im Vordergrund stehen-
den Symptomatik definieren. Die Kriterien für die Festlegung der Grenzen zwi-
schen normal und abnorm sind konsensuale Festlegungen von Fachgremien, die
der ständigen wissenschaftlichen Überprüfung unterliegen und in der klinischen
Arbeit eine sinnvolle Systematisierung von psychischen Problemen bieten (Hil-
ler, 2000).

Psychische Störungen werden in DSM-IV und ICD-10 nach den Kriterien
Symptomatik, Schweregrad, Verlauf und Ausgang, Ätiologie und Pathogenese
sowie der therapeutischen Ansprechbarkeit kategorisiert. Zentralen Stellenwert
hat dabei die Symptomatik, d. h. klinisch relevante Auffälligkeiten des Erle-
bens, Denkens, Verhaltens und der äußeren Erscheinung. Die Überprüfung der
Erfüllung dieser Kriterien erfolgt nach expliziten Entscheidungsregeln (krite-
rienbezogene bzw. operationalisierte Diagnostik). Gemäß der Prinzipien der ope-
rationalen Diagnostik kann eine Diagnose nur dann vergeben werden, wenn
alle relevanten Einschlusskriterien und keines der Ausschlusskriterien erfüllt
sind. Damit ist ebenfalls der Anspruch verbunden, ein Klassifikationssystem zur
Verfügung zu stellen, das unabhängig von der eigenen theoretischen Orientie-
rung verwendet werden kann. Die vollständigen diagnostischen Kriterien sind
in den entsprechenden Manualen für DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) und
ICD-10 (Dilling et al., 2004) aufgeführt.

Das Prinzip der multiaxialen Diagnostik ist im DSM-IV-TR realisiert und für die
ICD-10 vorgesehen (Freyberger & Stieglitz, 2000). Das multiaxiale Prinzip im
DSM-IV-TR beinhaltet die Aufgliederung der Klassifikation psychischer Stö-
rungen in fünf hypothetisch voneinander unabhängige Achsen. Die ersten bei-
den Achsen (Achse I Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme
und Achse II Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen) beschreiben
psychische Störungen im engeren Sinne. Auf Achse III können für die psy-
chische Störung relevante medizinische Krankheitsfaktoren klassifiziert werden.
Achse IV erfasst psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme, die mit den psy-
chischen Störungen in Verbindung stehen. Die Achse V erlaubt eine quantita-
tive globale Beurteilung des Funktionsniveaus (GAF). Das Prinzip der Komor-
bidität geht explizit davon aus, dass die psychischen Probleme eines Patienten
am besten durch mehrere parallele Diagnosen statt durch eine einzige, hierar-
chisch übergeordnete Hauptdiagnose zu kennzeichnen sind.

Vor- und Nachteile der klassifikatorischen Diagnostik psychischer Störungen
werden von verschiedenen Autoren diskutiert (z. B. Bagby et al., 2003; Blatt &
Levy, 1998; Hiller, 2000; Westen, 1998). Vorteile sind z. B. die Förderung der
Kommunikation zwischen Klinikern bzw. zwischen Kliniker und Patient, die
Verbindung der Diagnosen mit empirisch fundierten störungsspezifischen Be-
                         Interventionsbezogene Diagnostik                       9

handlungen oder die eindeutige Definition homogener Versuchsgruppen für
eine vergleichende Therapieforschung. Mögliche Probleme bei der Anwendung
klassifikatorischer Diagnostik sind z. B. eine unangemessene Vereinfachung kom-
plexer Phänomene und Prozesse, willkürliche Schwellenwerte für das Vorliegen
einer Störung bei dimensional verteilten Phänomenen oder die Ausblendung
möglicher Ursachen psychischer Störungen. Krueger, Watson und Barlow (2005)
sehen entsprechend die extensive Komorbidität zwischen den Störungskate-
gorien sowie die extensive Heterogenität innerhalb einzelner Kategorien als die
Hauptprobleme einer kategorialen Diagnostik und explorieren Möglichkeiten
einer Revision von sowohl Achse I als auch Achse II des DSM in Richtung auf
ein dimensionales System unter Einbeziehung der neusten Befunde psychopa-
thologischer Forschung. Da das DSM ein „extrem komplexes Dokument [ist],
das nicht nur durch Forschung sondern auch eine Vielzahl anderer Kräfte wie
Partikularinteressen, Ökonomie und Politik geformt wird“ (Krueger et al., 2005;
Übersetzung Erstautor), ist der interessierte Leser aufgefordert, die Revision des
DSM bis zur geplanten Publikation der fünften Ausgabe des DSM im Jahr 2011
weiter zu verfolgen (www.dsm5.org).

Zur vereinfachten Anwendung der operationalen Diagnostik mit ihrer Vielzahl
von Einschluss- und Ausschlusskriterien sind verschiedene diagnostische In-
terviews und Checklisten entwickelt worden. Bei der Entscheidung, welches
Verfahren im Einzelfall zur Anwendung kommen sollte, müssen Präzision und
Reliabilität gegen Effizienz und Flexibilität der infrage kommenden Verfahren
abgewogen werden. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die wichtigsten deutsch-
sprachigen diagnostischen Interviews und Checklisten. Manche Verfahren de-
cken des ganze Spektrum psychischer Störungen ab (z. B. SKID, IDCL), wäh-
rend andere nur bestimmte Bereiche berücksichtigen (z. B. SKID-II, DIB-R).
Die Interviews lassen sich in strukturierte und standardisierte Interviews auf-
teilen. In strukturierten Interviews werden systematisch alle Diagnosebereiche mit
vorformulierten Fragen erfasst. Die Reihenfolge der Fragen, sowie die Sprung-
regeln und Antwortkategorien sind vorgegeben, aber die Fragen selbst können
bei Verständnisproblemen umformuliert, erklärt oder ergänzt werden. Der In-
terviewer entscheidet außerdem, eventuell entgegen Patientenangaben, ob ein
bestimmtes Kriterium erfüllt ist (z. B. bei Alkoholabhängigkeit). Standardisierte
Interviews hingegen erfassen ausschließlich die Antworten des Patienten und
die Auswertung erfolgt meist computerisiert. Checklisten geben schließlich nur
die Kriterien und Entscheidungsregeln für das Vorliegen von psychischen Stö-
rungen vor, aber überlassen dem Diagnostiker weitestgehend die Art der Infor-
mationsgewinnung.

Zur genaueren Erfassung der Ausprägung von Symptomen können verschie-
dene standardisierte Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren angewendet wer-
10             Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

                                          Tabelle 1:
          Interviews und Checklisten zur Diagnostik psychischer Störungen (Auswahl)

                                     Strukturierte Interviews

 störungsübergreifend

 Diagnostisches Interview bei psychischen          DIPS          Schneider & Margraf (2004)
 Störungen für DSM-IV

 Diagnostisches Kurzinterview bei                  Mini-         Margraf (1994)
 psychischen Störungen                             DIPS

 International Personality Disorder Examina-       IPDE          Mombour, Zaudig, Berger,
 tion (ICD-10, DSM-IV)                                           Gutierrez, Berner, Berger et al.
                                                                 (1996)

 Strukturiertes Klinisches Interview für           SKID-I/II     Wittchen, Zaudig & Fydrich
 DSM-IV, Achse I und II                                          (1997)

 störungsspezifisch

 Clinician Administered PTSD Scale                 KPS-TX        Karl (2000)
                                                   (CAPS)

 Diagnostisches Interview für Borderline-          DIB-R         Rohde-Dachser (2004)
 Patienten – Revidierte Fassung

 Somatoform Disorders Schedule                     SDS           Hiller & Rief (1996)

 Strukturiertes Interview für Schlafstörungen      SIS-D         Schramm, Grasshoff,
 nach DSM-III-R                                                  Hohagen & Berger (1991)

 Strukturiertes Inventar für Anorektische und      SIAB-EX       Fichter & Quadflieg (1999)
 Bulimische Essstörungen nach ICD-10 und
 DSM-IV (Experteninterview)

 Strukturiertes Klinisches Interview für           SKID-D        Gast, Oswald, Zündorf &
 Dissoziative Störungen (nach DSM-IV)                            Hofmann (2000)

                                    Standardisierte Interviews

 Aachener Integrierte Merkmalsliste zur Er-        AMPS          Saß (1996)
 fassung von Persönlichkeitsstörungen

 Composite International Diagnostic Inter-         CIDI          Wittchen & Semler (1991)
 view (für DSM-III-R und ICD-10)

 Diagnostisches Expertensystem für ICD-10          DIA-X/        Wittchen & Pfister (1997)
 und DSM-IV                                        M-CIDI
                              Interventionsbezogene Diagnostik                                11

                                    Tabelle 1 (Fortsetzung):
           Interviews und Checklisten zur Diagnostik psychischer Störungen (Auswahl)

  ICD-10-Merkmalsliste                           ICDML          Dittmann, Dilling & Frey-
                                                                berger (1992)

  Internationale Diagnosen Checklisten für       IDCL           Hiller, Zaudig & Mombour
  ICD-10 und DSM-IV                                             (1995)

  Internationale Diagnosen Checklisten für       IDCL-P         Bronisch, Hiller, Zaudig &
  Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und                      Mombour (1995)
  DSM-IV

  Schedules for Clinical Assessment in           SCAN           Van Gülick-Bailer, Maurer &
  Neuropsychiatry (ICD-10)                                      Häfner (1995)




den. Tabelle 2 listet eine Auswahl von diesbezüglichen Verfahren auf. Wegen
der großen Menge verzichten wir hier auf die Erläuterung einzelner Verfahren
und verweisen auf entsprechende Übersichtsarbeiten (z. B. Brähler et al., 2002;
Fydrich et al., 1996; Strauß & Schumacher, 2005; Vocks, Joormann, Michalak,
Kosfelder & Meyer, 2005). Fragebogenverfahren zur genaueren Symptomerfas-
sung können auch zur groben Vorauswahl (Screening) von Personen mit psy-
chischen Störungen verwendet werden. Ziel des Screenings ist die Einteilung
einer Population in eine Gruppe von Positiven, die ein bestimmtes Problem
wahrscheinlich haben, und Negativen, die dieses Problem wahrscheinlich nicht
haben. Die Validität, mit der ein Instrument das Vorliegen einer bestimmten
Störung identifiziert, kann mit zwei Indizes beschrieben werden: Sensitivität
und Spezifität. Sensitivität bezeichnet das Ausmaß der Erkennung von Fällen,
die „wirklich“ die Störung haben, Spezifität hingegen das Ausmaß, mit der
„Gesunde“ als solche identifiziert werden (Beaglehole, Bonita & Kjellström,
1997). Beim Screening mit standardisierten Fragebogenverfahren müssen die
Testwerte eines Probanden einen bestimmten Schwellenwert überschreiten,
damit das Individuum als Fall (Positiver) identifiziert wird. Eigentlich kann
nicht von der Sensitivität oder der Spezifität eines Tests gesprochen werden, weil
die Auswahl eines bestimmten Schwellenwertes die Höhe jener Indizes be-
stimmt. Da diese Indizes außerdem vom Vorkommen einer Störung in der
Bevölkerung abhängen (Basisrate), ist es sinnvoll, für einen gegebenen Test an-
zugeben, wie sich Sensitivität und Spezifität mit der Verschiebung von Schwel-
lenwert und Basisrate verändern. Solche Analysen bieten Receiver Operating
Characteristic Analyses (ROC), die die Sensitivität und Spezifität in Abhängig-
keit von Schwellenwerten und Basisraten grafisch darstellen (Somoza & Moss-
man, 1992; Wunsch, Rundel, Härter & Bengel, 2002).
12              Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

                                          Tabelle 2:
         Störungsbezogene klinische Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (Auswahl)

                                     Störungsübergreifend

 AMDP-System                                        AMDP        AMDP (2000)

 Brief Psychiatric Rating Scale                     BPRS        Overall & Gorham (1976)

 Clinical Global Impression                         CGI         CIPS (2005)

 Psychischer und Sozial-Kommunikativer              PSKB-SE-R   Rudolf (2002)
 Befund

 Beschwerden Liste                                  B-L         Von Zerssen (1976a)

 Freiburger Beschwerdenliste                        FBL-R       Fahrenberg (1994)

 Gießener Beschwerdebogen                           GBB-24      Brähler, Schumacher & Scheer
                                                                (2005)

 Brief Symptom Inventory/                           BSI/        Franke (2000, 2002)
 Symptom-Checkliste von Derogatis                   SCL-90-R

 Fragebogen zur Erfassung der strukturellen         FRESKO      Tholen (in Vorb.)
 Komorbidität psychischer Störungen

 General Health Questionnaire                       GHQ-12/     Klaiberg, Schumacher &
                                                    GHQ-28      Brähler (2004)

 Gesundheitsfragebogen für Patienten                PHQ-D       Löwe, Spitzer, Zipfel & Herzog
                                                                (2002)

 Strukturiertes Klinisches Interview für            SKID-I/II   Wittchen, Zaudig & Fydrich
 DSM-IV, Achse I und II (Fragebogen)                            (1997)

                                       Störungsspezifisch

                                           Angststörungen

 Übergreifend

 Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten,             AKV         Ehlers, Margraf & Chambless
 Kognitionen und Vermeidung (Fragebogen             (BSQ+A      (2001)
 zur Angst vor körperlichen Symptomen;              CQ+MI)
 Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen;
 Mobilitäts-Inventar)

 Panik- und Agoraphobieskala                        PAS         Bandelow (1997)
                               Interventionsbezogene Diagnostik                             13

                                  Tabelle 2 (Fortsetzung):
        Störungsbezogene klinische Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (Auswahl)

Phobien

Inventar zur sozialen Phobie                     SPAI         Fydrich (2004)

Sozialphobische Kognitionen                      SPK          Heidenreich & Stangier (2002)

Soziale Interaktions-Angst-Skala                 SIAS         Stangier, Heidenreich, Berardi,
                                                              Golbs & Hoyer (1999)

Soziale Phobie-Skala                             SPS          Stangier et al. (1999)

Unsicherheitsfragebogen                          UFB          Ullrich de Muynck & Ullrich
                                                              (1977)

Fear Survey Schedule                             FSS          Schulte (1976)

Generalisierte Angststörung

Penn State Worry Questionnaire – Deutsche        PSWQ         Stöber (1995)
Fassung

Worry Domains Questionnaire – Deutsche           WDQ          Joormann (2003)
Fassung

Zwangsstörung

Hamburger Zwangsinventar – Kurzform              HZI-K        Klepsch, Zaworka, Hand,
                                                              Lünenschloß & Jauernig
                                                              (1993)

Maudsley-Zwangs-Inventar                         MOCI         Kallinke, Lutz & Ramsay
                                                              (1979)

Padua Zwangsfragebogen                           Padua-R      Oppen, Hoekstra & Emmel-
                                                              kamp (1995)

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale            Y-BOCS       Büttner-Westphal & Hand
                                                              (1991)

Posttraumatische Belastungsstörungen

Fragebogen zu Gedanken nach traumati-            FGTE         Ehlers (1999)
schen Erlebnissen

Impact of Event Scale – Revidiert                IES-R        Maercker & Schützwohl
                                                              (1998)
14             Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

                                   Tabelle 2 (Fortsetzung):
         Störungsbezogene klinische Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (Auswahl)

 Modified PTSD Symptom Scale                         MPSS       Spitzer, Abraham, Reschke &
                                                               Freyberger (2001)

 Posttraumatic Stress Diagnostic Scale              PDS        Ehlers, Steil, Winter & Foa
                                                               (1996)

 Posttraumatic Cognitions Inventory                 PTCI       Foa, Ehlers, Clark, Tolin &
                                                               Orsillo (1999)

                                         Affektive Störungen

 Allgemeine Depressionsskala                        ADS        Hautzinger & Bailer (1993)

 Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala                   BRMS       Stieglitz, Smolka, Bech &
                                                               Helmchen (1998)

 Beck-Depressions-Inventar II                       BDI-II     Hautzinger, Keller, Kühner &
                                                               Bürger (2005)

 Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach          FDD-       Kühner (1997)
 DSM-IV                                             DSM-IV

 Fragen zur Abschätzung der Suizidgefähr-           FAS        Pöldinger (2003)
 dung

 Hamilton-Depressions-Skala                         HAMD       Hamilton (1976b)

 Montgomery-Åsberg Depression Rating                MADRS      Neumann & Schulte (1989)
 Scale

                                            Essstörungen

 Dutch Eating Behaviour Questionnaire               DEBQ       Grunert (1989)

 Eating Disorder Examination – Questionnaire        EDE-Q      Ohms (2000)

 Eating Disorder Inventory 2                        EDI-2      Thiel, Jacobi, Horstmann,
                                                               Paul, Nutzinger & Schüssler
                                                               (1997)

 Fragebogen zum Essverhalten                        FEV        Pudel & Westenhöfer (1989)

 Fragebogen zum Figurbewusstsein                    FFB        Pook, Tuschen-Caffier &
                                                               Stich (2002)

 Fragebogen zur Beurteilung des eigenen             FbeK       Strauß & Richter-Appelt
 Körpers                                                       (1996)

 Strukturiertes Inventar für Anorektische und       SIAB-S     Fichter & Quadflieg (1999)
 Bulimische Essstörungen (Fragebogen)
                            Interventionsbezogene Diagnostik                                    15

                                  Tabelle 2 (Fortsetzung):
        Störungsbezogene klinische Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (Auswahl)

                                        Alkoholismus

Addiction Severity Index                        ASI           Gsellhofer, Küfner, Vogt &
                                                              Weiler (1999)

Fragebogen zum funktionalen Trinken             FFT           Berlitz-Weihmann & Metzler
                                                              (1997)

Inventory of Drug-Taking Situations             IDTSA         Lindenmeyer & Florin (1998)


Kurzfragebogen für Alkoholgefährdete            KFA           Feuerlein, Küfner, Haf,
                                                              Ringer & Antons (1989)

Lübecker Alkoholabhängigkeits- und              LAST          Rumpf, Hapke & John
missbrauchs-Screeningtest                                     (2001)

Lübecker Alkoholabhängigkeitsskala              LAS           John, Veltrup, Schofl, Bunge,
                                                              Wetterling & Dilling (1992)

Münchner Alkoholismustest                       MALT          Feuerlein, Küfner, Ringer &
                                                              Antons-Volmerg (1999)

Skala zur Erfassung der Schwere der             SESA          John, Hapke & Rumpf
Alkoholabhängigkeit                                           (2001)

                                   Somatoforme Störungen

Fragebogen zu Körper und Gesundheit             FKG           Hiller, Rief, Elefant, Margraf,
                                                              Kroymann, Leibbrand et al.
                                                              (1997)

Screening für Somatoforme Störungen             SOMS          Rief, Hiller & Heuser (1997)

Somatosensory Amplification Scale                SSAS          Hiller & Rief (1997)

Fragebogen zur Erfassung der Schmerz-           FESV          Geissner (2001)
verarbeitung

Kieler Schmerzinventar                          KSI           Hasenbring (1994)

Multidimensionaler Schmerzfragebogen            MPI-D         Flor, Rudy, Birbaumer, Streit
                                                              & Schugens (1990)

Pain Disability Index                           PDI           Dillmann, Nilges & Saile
                                                              (1994)

Schmerzempfindungsskala                          SES           Geissner (1996)
16              Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

                                   Tabelle 2 (Fortsetzung):
         Störungsbezogene klinische Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren (Auswahl)

 Tübinger Bogen zum Schmerzverhalten               TBS          Flor (1991)

 Fragebogen zur Erfassung spezifischer              FEPS-II      Hoffmann, Schnieder &
 Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter                        Heyden (1996)

 Pittsburgher Schlafqualitätsindex                 PSQI         Riemann & Backhaus
                                                                (1996)

 Schlaffragebogen A/B                              SF-A/SF-B    Görtelmeyer (1985 in CIPS)

 Hysterie-Hypochondrie-Inventar                    HHI          Süllwold (1995)

 Illness Attitude Scales                           IAS          Hiller & Rief (2003)

 Whiteley-Index zur Erfassung hypochon-            WI           Hiller & Rief (2003)
 drischer Merkmale

                                           Schizophrenie

 Bonner Skala für die Beurteilung von Basis-       BSABS        Gross, Huber, Klosterkötter
 symptomen                                                      & Linz (1987)

 Eppendorfer Schizophrenie-Inventar                ESI          Maß (2000)

 Frankfurter Befindlichkeitsskala für               FBS          Süllwold & Herrlich (1987)
 schizophren Erkrankte

 Frankfurter Beschwerde-Fragebogen                 FBF          Syllwold (1991)

 Intentionalitätsskala                             InSka        Mundt, Fiedler & Rettig
                                                                (1985)

 Positive and Negative Syndrome Scale              PANSS        Müller (2002)

 Skala zur Erfassung der Positiv-/Minus-           SANS/        CIPS (2005)
 symptomatik                                       SAPS

                                     Persönlichkeitsstörungen

 Beck-Inventar für Kognitive Schemata              B-IKS        Fydrich (2002)

 Borderline-Persönlichkeits-Inventar               BPI          Leichsenring (1997)

 Narzissmusinventar                                NI           Deneke & Hilgenstock
                                                                (2000)

 Persönlichkeitsstil- und störungsinventar         PSSI         Kuhl & Kazen (1997)
                              Interventionsbezogene Diagnostik                                17

2.3 Psychosoziales Funktionieren
Unter dem Begriff psychosoziales Funktionieren werden hier drei Konstrukte zu-
sammengefasst, die vielfältige Überlappungen untereinander aufweisen: soziale
Anpassung, Lebensqualität und Wohlbefinden. Tabelle 3 gibt eine Übersicht zu
Messinstrumenten zur Erfassung dieser Konstrukte. Jedes der Messinstrumente
gibt mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung eine Antwort auf die Frage „wie
geht es?“

                                           Tabelle 3:
                Verfahren zur Erfassung der psychosozialen Anpassung (Auswahl)

                                        Soziale Anpassung

  Beeinträchtigungs-Schwere-Score                 BSS          Schepank (1995)

  Disability Assessment Schedule                  WHO-         WHO (1999)
                                                  DAS II

  Erfassungsbogen gesunder Anteile                EGA-M        Haug, Meya, Stiglitz, Ermer,
                                                               Nather & Schüssler (2004)

  Fragebogen zur sozialen Integration             FSI          Wietersheim, Ennulat, Probst,
                                                               Wilkes & Feiereis (1989)

  Skala zur Erfassung des sozialen und berufli-    SOFAS        Saß, Wittchen & Zaudig
  chen Funktionsniveaus                                        (2003)

  Skala zur Globalen Erfassung des Funktions-     GAF          Saß, Wittchen & Zaudig
  niveaus                                                      (2003)

  Skala zur Globalen Erfassung von Bezie-         GARF         Cierpka & Stasch (2003)
  hungssystemen

  Social Interview Schedule                       SIS          Hecht, Faltermeyer &
                                                               Wittchen (1987)

  WHO Disability Diagnostic Scale                 WHO-         Michels, Sibel, Freyberger,
                                                  DDS          Stieglitz, Schaub & Dilling
                                                               (1996)

                                         Lebensqualität

  Berliner Lebensqualitätsprofil                   BeLP,        Hoffmann (2003)
                                                  BeLP-KF

  Modulares System zur Lebensqualität             MSLQ         Pukrop (2003)

  Nottingham Health Profile                        NHP          Kohlmann, Bullinger & Kirch-
                                                               berger-Blumstein (1997)
18             Martin Grosse Holtforth, Wolfgang Lutz und Klaus Grawe

                                    Tabelle 3 (Fortsetzung):
                Verfahren zur Erfassung der psychosozialen Anpassung (Auswahl)

 SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand         SF-36         Bullinger & Kirchberger
                                                               (1998)

 Skala zum erlebten Veränderungsdruck            SVD           Ferring, Filip & Vaitl (2002)

 Skalen zur Erfassung der Lebensqualität         SEL           Averbeck, Leiberich, Grote-
                                                               Kusch, Olbrich, Schöder,
                                                               Schumacher et al. (1997)

 WHO Instrumente zur Erfassung der               WHO-          Angermeyer, Kilian &
 Lebensqualität                                  QOL-100       Matschinger (2000)
                                                 WHOQOL-
                                                 BREF

                                  Subjektives Wohlbefinden

 Befindlichkeit/Stimmung

 Affect Balance Scale                            ABS           Schumacher (2003a)

 Befindlichkeitsfragebogen                        BF            Becker (1988)

 Eigenschaftswörterliste                         EWL           Janke & Debus (1978)

 Emotionalitätsinventar Kurz- und Langform       EMI/          Ullrich & Ullrich (1978)
                                                 EMI-K

 Leipziger Stimmungsbogen                        LSB           Hinz, Hessel & Brähler
                                                               (2002)

 Mehrdimensionaler Befindlichkeits-               MDBF          Steyer, Schwenkmetzger,
 fragebogen                                                    Notz & Eid (1997)

 Positive and Negative Affect Schedule           PANAS         Krohne, Egloff, Kohlmann &
                                                               Tausch (1996)

 Profile of Mood States                           POMS          Bullinger, Heinisch, Ludwig
                                                               & Geier (2003)

 Wohlbefinden

 Berner Fragebogen zum Wohlbefinden               BFW/E         Grob (2003)
 Erwachsener

 Fragebogen zur Erfassung des aktuellen          FAW           Frank (2003)
 körperlichen Wohlbefindens

 Marburger Fragebogen zum habituellen            MFHW          Basler (2003)
 Wohlbefinden

								
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