Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out

HYDRA magnitude

VIEWS: 8 PAGES: 13

									                                                                                                       1



Prävalenz und Schweregrad von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus in
der hausärztlichen Praxis - ein unterschätztes Problem


D. Pittrow (1), P. Krause (2), P. Bramlage (1, 3), B. Küpper (1) , M. Höfler (1),
W. Kirch (1), H.-U. Wittchen (2) für die HYDRA Studiengruppe*


(1) Institut für klinische Pharmakologie Forschungsverbund Public Health Sachsen, TU
Dresden, (2) Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie, TU Dresden, (3)
Sanofi-Synthelabo GmbH, Berlin




*Berater der HYDRA-Studie: A.M. Sharma (4), E. Ritz (5), B. Göke (6), H. Lehnert, (7), D. Tschöpe (8),

T. Unger (9)

(4) McMaster University, Hamilton, Kanada (5) Medizinische Klinik, Univ. Heidelberg, (6) Med. Klinik

und Poliklinik II, Univ. München, (7) Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten, Univ.

Magdeburg, (8) Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Bad Oeynhausen, (9) Institut für

Pharmakologie, Charité, Berlin



Korrespondierender Autor:
Prof. Dr. Hans Ulrich Wittchen
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Technische Universität Dresden (1)
Chemnitzer Str. 46, 01187 Dresden


Die Realisierung der HYDRA-Studie wurde mit einem “Unrestricted Educational
Grant” der Firma Sanofi-Synthelabo, Berlin gefördert.




Journal für Hypertonie (Österreich)
Datum: 5.6.2003 [Entwurf]
                                                                                       2



Zusammenfassung


Das Ziel der Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Studie
(HYDRA) ist die Erfassung der Stichtagsprävalenz von arterieller Hypertonie und
Diabetes mellitus, des gemeinsamen Auftretens beider Krankheiten, sowie zusätzlicher
Diagnosen in Allgemeinarztpraxen in Deutschland. Darüber hinaus beschreibt und
quantifiziert die Studie erstmals umfassend und bundesweit die Versorgungslage und
Therapiesituation der genannten Patientengruppen Die Studie basiert auf einem
mehrstufigen Design mit einer bundesweiten, repräsentativen Stichprobe von 1.912
Hausärzten. Sie untersuchten 45.125 Allgemeinarztpatienten mit einem mehrteiligen
Fragebogen, einer Blutdruckmessung und ausgewählten Labortests. Fast jeder zweite
Patient hatte nach klinischer Diagnose des Hausarztes eine Hypertonie (Männer: 42,7
%, Frauen 38,4%), fast jeder fünfte einen Diabetes (Männer: 18,5%, Frauen: 13,7%).
Beide Erkrankungen in Kombination kamen traten bei 10,4% (Männer) bzw. 8,6%
(Frauen) auf, und waren bei über 80% mit weiteren schwer wiegenden Begleit- und
Folgeerkrankungen assoziiert. Bei der Analyse der Blutdruckkontrolle der Hypertoniker
zeigten sich deutliche Defizite, die bei den nicht-medikamentös behandelten
Hypertonikern besonders ausgeprägt waren. Darüber hinaus hatten am Stichtag 37,8 %
aller Patienten mit Diabetes und Hypertonie einen positiven Mikroalbuminurietest,
wobei die Diagnose einer Nephropathie nur bei einem Drittel der Patienten vergeben
wurde. Somit wurde bei den untersuchten Krankheitsbildern bislang nicht nur die
Größenordnung, sondern auch das Komplexitätsproblem (Schweregrade und
Begleiterkrankungen) deutlich unterschätzt.


Schlüsselwörter: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Querschnittsstudie, Hausarzt,
Epidemiologie.
                                                                                          3



Einleitung
In den Industrienationen sind arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus typische
Volkskrankheiten, die zu einer hohen Inzidenz von kardiovaskulären Folgeerkran-
kungen führen [1, 2]. Nicht nur bei Hypertonie, sondern auch bei Diabetes stehen
makrovaskuläre Folgeerkrankungen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall und periphere
arterielle Verschlußkrankheit im Vordergrund, insbesondere bei älteren Patienten [3].
Gleichzeitig sind kardiovaskuläre Ereignisse in der Allgemeinbevölkerung die häufigste
Ursache von Todesfällen und Invalidität, und übertreffen sogar die von allen Krebser-
krankungen zusammen genommen [4].
Gerade das gleichzeitige Vorkommen von Hypertonie und Diabetes ist besonders fatal,
da sie multiplikative Risikofaktoren für makrovaskuläre und mikrovaskuläre
Erkrankungen darstellen [5]. Bei Diabetikern kommt Hypertonie 1,5 bis 2 mal häufiger
vor als bei Nicht-Diabetikern [6, 7], und umgekehrt ist nach den Ergebnissen einer
kürzlich veröffentlichen prospektiven Studie mit 12.550 Erwachsenen das Auftreten
eines Typ 2 Diabetes bei Hypertonikern fast 2,5 mal so häufig wie bei normotensiven
Patienten [8]. Im Vergleich zu nicht-diabetischen, nicht-hypertensiven Kontrollpersonen
weist ein hypertensiver Diabetiker etwa ein 4-fach erhöhtes kardiovaskuläres
Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko auf [9].
Somit ist es aus Public Health Perspektive wie auch unter individualmedizinischen
Gesichtspunkten von zentraler Bedeutung, Hypertonie wie auch Diabetes vorzubeugen
und manifeste Fälle adäquat zu behandeln [10]. Repräsentative, hinreichend aktuelle
Daten zur Prävalenz und Behandlung der Hypertonie und des Diabetes gibt es bislang
aus der Allgemeinbevölkerung [11, 12]. Daten zur hausärztlichen Versorgung sind
dagegen spärlich, obwohl sie dringend benötigt werden.

Die HYDRA Studie hatte das Ziel, aktuelle, repräsentative und differenzierte Daten zur
arteriellen Hypertonie und Diabetes hinsichtlich Prävalenz der Erkrankung in alleiniger
Ausprägung bzw. in der Kombination, sowie zur Güte der Diagnostik und Therapie
bereitzustellen.
                                                                                         4



Methoden
Vor diesem Hintergrund wurde zur Bestimmung der bundesweiten Prävalenz das
Design einer mehrstufigen Stichtagsprävalenzstudie (diagnostischer Patienten- und
Arztfragebogen) gewählt, der sich bei früheren Hausarztstudien bewährt hatte [13, 14].
Im ersten Teil der Studie wurden 1.912 Arztpraxen rekrutiert und zu ihrer Praxis-
erfahrung, den diagnostischen und therapeutischen Gewohnheiten, ihren Patienten und
etwaigen Spezialisierungen befragt. Nach der darauf folgenden methodischen Schulung
der Ärzte wurden in einem zweiten Schritt alle Patienten, die an den Studientagen (18.
bzw. 20. September 2001) eine der Praxen aufsuchten, sowie die Studienärzte zu
Beschwerden, Krankheiten, Therapie sowie ihrem Krankheits- und Gesundheits-
verhalten befragt. Dabei lag der Schwerpunkt auf Fragen zu Blutdruck, Diabetes und
den Folgeerkrankungen. Anschließend wurden die Patienten ärztlich untersucht,
relevante Laborwerte erhoben und zusammen mit der ärztlichen Gesamtbeurteilung zu
Diagnostik, Therapie und Compliance bewertet. Insgesamt wurden die Daten von
45.125 Patienten erhoben. Eine genaue Darstellung der Methodik findet sich bei Witt-
chen et al. ([15, 16]).
                          ______________________________
                              Bitte Abbildung 1 einfügen
                          ______________________________
Die in der vorliegenden Untersuchung berichteten Prävalenzdaten zu Hypertonie und
Diabetes sowie Einschätzungen des Schweregrads (überhaupt nicht, Grenzfall, leicht/
mäßig, schwer/extrem) basieren auf den klinischen Diagnosen der Ärzte. Diese konnte
mit Angaben der Patienten sowie mit den am Stichtag gemessenen Blutdruckwerten
bzw. mit Laborangaben aus der Akte abgeglichen werden.
                                                                                        5



Ergebnisse
Patientenzahlen und Patientencharakteristika

Im Mittel sahen die Ärzte nach eigenen Angaben 73 Patienten pro Tag. Dies bedeutet bei
einem angenommen 8-Stundentag mit rein patientenbezogenen Tätigkeiten, daß rechne-
risch pro Patient lediglich 6,7 Minuten zur Verfügung stehen.
Unter den teilnehmenden Patienten überwogen Frauen und ältere Menschen:
    etwa 60,0 % waren Frauen
    über 40% der befragten Patienten waren älter als 60 Jahre.
    62,0 % der Patienten war verheiratet, 19,0 % waren ledig, 19,0% geschieden,
     verwitwet oder getrennt lebend.
    41,0% der Patienten waren berufstätig, 37,4 % pensioniert, 8,2 % Hausfrau oder -
     mann, 8,5 % arbeitslos und 4,9 % machten keine Angaben zu ihrer
     Erwerbssituation.


Konsultationsanlass
Die Mehrzahl der Patienten gab an, daß sie primär wegen körperlicher Krankheiten und
Beschwerden (31,9%) in die Praxis kamen. Wegen Bluthochdruck kamen 25,7%,
wegen Diabetes 11,1 % der Patienten in die Sprechstunde. Häufig wurden auch ein
"anderer Anlass" (25,0%) bzw. Schmerzen (24,3%) angegeben.


Prävalenz der arteriellen Hypertonie

Nach Arztangabe betrug die Prävalenz der arteriellen Hypertonie Männern 42,7% und bei
Frauen 38,4%. Somit stellte der behandelnde Arzt bei nahezu jedem zweiten Patienten –
bei den über 60-jährigen bei mehr als 65% – die Diagnose arterielle Hypertonie
(Abbildung 2). Im Vergleich von Männern und Frauen wird deutlich, dass Hypertonie bei
Männern früher einsetzte - bzw. die Diagnose früher gestellt wurde - und eine schwerere
Ausprägung hatte. Eine ausführliche Darstellung der Ergebnisse zur arteriellen Hypertonie
findet sich bei Sharma et al. [17].
                                                                                        6



Prävalenz des Diabetes mellitus mit und ohne Hypertonie

Für Diabetes mellitus betrug die Stichtagsprävalenz 18,5% bei Männern und 13,7% bei
Frauen. Während die Zahl der betroffenen Patienten in jüngeren Jahren noch relativ niedrig
war, konnte eine starke altersbezogene Zunahme verzeichnet werden. So lag der Gipfel in
der Altergruppe über 60 Jahren (29,8% bei Männern und 25,2% bei Frauen). Männer
erkrankten wiederum früher und schwerer als Frauen (Abbildung 3).



                         ______________________________
                             Bitte Abbildung 2+3 einfügen
                         ______________________________



Auch das gemeinsame Auftreten von Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie war mit
10,4% bei Männern und 8,6 % bei Frauen vergleichsweise häufig. Auch hier war in der
Altersgruppe der über 60-jährigen die höchste Prävalenz zu verzeichnen (Männer 18,1%,
Frauen 16,1%).



                         ______________________________
                              Bitte Abbildung 4 einfügen
                         ______________________________



Komorbidität

In der Gesamtstichprobe, besonders ausgeprägt bei den älteren Patienten, fiel ferner das
überaus hohe Ausmaß weiterer Erkrankungen (Komorbidität) auf. Im Mittel wurden bei
den Patienten zusätzlich zu Hypertonie bzw. Diabetes noch 2,8 weitere Diagnosen, bei den
über 60-jährigen sogar 4,2 weitere Diagnosen angegeben. Insgesamt litten nahezu 80% der
Patienten mit arterieller Hypertonie und/ oder Diabetes mellitus an weiteren Krankheiten.
Ausgeprägte Multimorbidität ist also die Regel in der ärztlichen Versorgung: Jeder 5.
Diabetiker und Hypertoniker hatte mehr als 4 Zusatzdiagnosen, 17% der Patienten mit
Hypertonie und Diabetes wiesen mehr als sechs verschiedene Diagnosen auf. Der Anteil
                                                                                        7



Multimorbider liegt bei der Hochrisikogruppe der hypertensiven Diabetiker mit
Hypertonus somit bei nahezu 40%.

Dramatische und zumeist vielfache Risikoerhöhungen ergeben sich für arteriosklerotische
Folgeerkrankungen wie Linksherzhypertrophie, koronare Herzerkrankung und
Herzinsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit und zerebralem Insult. Als typische
Begleit- bzw. Folgeerkrankungen des Diabetes fanden sich häufig der diabetische Fuß,
Retinopathie, Neuropathie, Linksherzhypertrophie, Nephropathie, Adipositas und
Amputationen.



                         ______________________________
                              Bitte Abbildung 5 einfügen
                         ______________________________



Betrachtet man die Häufigkeit einzelner zusätzlicher Diagnosen, stand Adipositas an der
Spitze bei Patienten mit arterielle Hypertonie und/ oder Diabetes mellitus (aber auch bei
Patienten, die weder an diesen Krankheiten), gefolgt von koronarer Herzkrankheit ([18]).
                                                                                       8



Die Behandlung arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus in der hausärztlichen
Praxis
Beim Vergleich zwischen den gemessenen Blutdruckwerten und den vergebenen
Diagnosen weisen die vorliegenden Daten vor allem auf drei Problemfelder hin: (1)
Häufig – besonders bei jüngeren Patienten sowie Patienten ohne akute Beschwerden –
wurde die Hypertonie nicht als solche erkannt (je nach Patientengruppe bei 10-27%)
und somit nicht behandelt. (2) Auch von den diagnostizierten und medikamentös
behandelten Hypertonikern waren fast die Hälfte (42%) nach wie vor hypertensiv.
(3) Patienten, die ausschließlich nicht-medikamentös behandelt werden, wiesen viel
häufiger eine schlechtere Einstellung auf als diejenigen, die mit Antihypertensiva
behandelt werden (Anmerkung PB: das ist nicht wirklich spektakulär).

Das Vorliegen mehrerer Erkrankungen erschwerte zudem die gute Einstellung von
Diabetes und Hypertonie. Lagen beispielsweise zwei bis drei zusätzliche Diagnosen zur
„Basisdiagnose" Diabetes vor, war der Anteil von schlecht eingestellten Diabetikern im
Vergleich zu den Patienten ohne Zusatzdiagnosen um fast das Achtfache erhöht.



Hinweise auf Nephropathie

Bei der Einmaltestung auf Mikroalbuminurie mit einem semiquantitativen Urinteststreifen
hatten 19,0% aller getesteten Patienten einen positiven Befund. In den einzelnen
Patientengruppen fanden sich frappierende Unterschiede: Patienten ohne Diabetes oder
Hypertonie wiesen in 14,6% der Fälle einen positiven Test auf, Hypertonikern in 21,2%,
Diabetiker (ohne Hypertonie) in 30,2%, und hypertensive Diabetiker sogar in 37,8%. Diese
Unterschiede zwischen den Diagnosengruppen wurden in allen Alterskategorien
beobachtet. Männer hatten in allen Gruppen häufiger eine Mikroalbuminurie als Frauen.
Neben dem Geschlecht war auch der Schweregrad von Diabetes bzw. Hypertonie mit dem
Vorliegen eines positiven Testbefunds assoziiert [19]. Interessant ist auch der Befund, daß
die Ärzte nur bei 12,5% aller Patienten mit Hypertonie und Diabetes die Diagnose
Nephropathie vergaben, aber nach den Ergebnissen des Streifentest bei 37,8% eine
Mikroalbuminurie nicht ausschließen konnten. Gleichzeitig testen mehr als ein Drittel der
Ärzte (37,6%) nach eigenen Angaben nie auf das Vorhandensein einer Mikroalbuminurie.
                                                                                          9



Diskussion

Eine Besonderheit des deutschen Gesundheitswesens ist die hohe Frequenz von Arzt-
kontakten bei gleichzeitig extrem niedrigen Kontaktzeiten. Gleichzeitig zeigt unsere
Untersuchung, daß der Hausarzt in einem typischen, unselektionierten Patientengut in fast
der Hälfte der Fälle Hypertoniker vorfindet, und in fast jedem fünften Fall Diabetiker.
Gleichzeitig wird klar, daß diese Patienten häufig eine ohne mehrere Begleitdiagnosen
aufweisen, was die Behandlung erschwert. Insofern ist es nicht überraschend, daß die
Kontrolle der Blutdruckeinstellung, wenn man sie mit den Zielwerten der entsprechenden
Leitlinien zur Behandlung der Hypertonie vergleicht, deutlichen Verbesserungsbedarf
erkennen lässt [2, 20]. Diese Aussagen werden durch Daten einer repräsentativen
Bevölkerungsstudie bestätigt: in Analyse des mittleren Blutdrucks bei den 35-64-jährigen
wurde eine Hypertonieprävalenz von 55,4% bestimmt - die höchste Rate in Europa und
deutlich höher als in den Nordamerika (27,6%) [12, 21]. Sollten die noch strikteren
Richtwerte der neuen JNC-VII Anwendung finden, die bereits Werte ab 120/80 mmHg als
Vorstufe der Hypertonie einordnen und bei den betroffenen Patienten Änderungen des
Lebensstils anregen [2], fielen die Raten der behandlungsbedürftigen Prä-Hypertoniker
bzw. Hypertoniker deutlich höher aus. Hinsichtlich des Diabetes ist auf die hohe
Prävalenzrate hinzuweisen, die deutlich über denen des Bundesgesundheitssurvey in
Bevölkerung liegen [11].

Auch die hohen Zahl an hypertensiven Diabetiker verdient ein besonderes Augenmerk.
Beim Zusammentreffen von Diabetes und Hypertonie jedes Ausprägungsgrades ist nach
den aktuellen Richtlinien der International Society of Hypertension der Patient immer als
Hochrisiko-Kandidat einzustufen, der mit einer Wahrscheinlichkeit von 20-30% in den
nächsten 10 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis erleiden wird [22]. Die Tatsache, daß die
Multimorbidität (durchschnittlich hohe Zahl an Begleitdiagnosen) bei den genannten
Patientengruppen die Regel und nicht die Ausnahme ist, zeigt die Herausforderung für den
Hausarzt.

Verbesserungsbedürftig sind die relativen niedrigen Raten des Screening auf Nephropathie,
gerade in Hinblick auf die hohen Raten von positiven Tests im typischen hausärztlichen
Patientengut. Der Test ist für die Risikostratifizierung von betroffenen Patienten aussage-
                                                                                          10



kräftig, da das Vorliegen einer Mikroalbuminurie einerseits auf ein deutlich erhöhtes
kardiovaskuläres Risiko des Patienten hinweist [23, 24]. Andererseits zeigt es bei
Diabetikern ein Frühstadium der diabetischen Nephropathie an, dessen Progredienz durch
eine antihypertensive Therapie vorzugsweise unter Einsatz vonAT-1 Blockern oder ACE-
Hemmern aufgehalten werden kann [25].

Das bedeutet, dass trotz der Häufigkeit von Hypertonie und Diabetes und trotz des
verfügbaren Arsenals von Therapiemöglichkeiten die Güte der Einstellung in der Praxis zu
verbessern ist. Effektivere patienten- und krankheitsgerechtere Behandlungsstrategien sind
abzuleiten. Priorität in Hinblick auf kosteneffizientere Strategien hat dabei neben der
Früherkennung und -intervention von Hypertonie und Diabetes vor allem die Verhinderung
der Progression zu besonders kostenintensiven Folgeerkrankungen.
                                                                                     11



Literatur

1.    Benjamin E, Smith S, Cooper R, Hill M, Luepker R. Task force #1--magnitude
      of the prevention problem: opportunities and challenges. 33rd Bethesda
      Conference. J Am Coll Cardiol 2002; 40(4): 588-603.

2.    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr, et
      al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
      Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7
      Report. JAMA 2003; 289(19): 2560-72.

3.    Bertoni AG, Krop JS, Anderson GF, Brancati FL. Diabetes-Related Morbidity
      and Mortality in a National Sample of U.S. Elders Diabetes Care 2002; 25(3):
      471-475.

4.    American Heart Association. 2002 Heart and stroke statistical update. 2001,
      American Heart Association: Dallas, TX, USA.

5.    Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, Hypertension, and
      Cardiovascular Disease : An Update. Hypertension 2001; 37(4): 1053-1059.

6.    Simonson D. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients.
      Diabetes Care 1988; 11(10): 821-827.

7.    The National High Blood Pressure Education Program Working Group. The
      National High Blood Pressure Education Program Working Group report on
      hypertension in diabetes. Hypertension 1994; 23(23): 145-158.

8.    Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL, The Atherosclerosis
      Risk in Communities Study. Hypertension and Antihypertensive Therapy as
      Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2000; 342(13): 905-
      912.

9.    Schernthaner G. Antihypertensive Therapie bei Typ 2-Diabetes: State of the Art
      2002. J Hyperton 2002; 3: 7-18.
                                                                                      12



10.   Bundesärztekammer. Nationale Versorgungs-Leitlinie. Diabetes mellitus Typ 2.
      Kurzfassung. 2002. 1-24.

11.   Thefeld W. Prävalenz des Diabetes mellitus in der erwachsenen Bevölkerung
      Deutschlands. Gesundheitswesen 1999; 61(Sonderheft 2): 85-89.

12.   Thamm M. Blutdruck in Deutschland - Zustandsbeschreibung und Trends.
      Gesundheitswesen 1999; 61(Sonderheft 2): 90-93.

13.   Wittchen HU, Pittrow D. Prevalence, recognition and management of depression
      in primary care in Germany: the Depression 2000 study. Hum Psychopharmacol
      2002; 17 Suppl 1: S1-11.

14.   Krause P, Wittchen H, Hofler M, Winter S, Spiegel B, Pfister H. ["Generalized
      anxiety and depression in primary care" (GAD-P). Study design and methods].
      Fortschr Med Orig 2001; 119 Suppl 1: 5-12.

15.   Wittchen HU, Krause P, Höfler M, Pfister H, Küpper B, Pittrow D, et al. Ziel,
      Design und Methodik der "Hypertension and Diabetes Risk Screening and
      Awareness" (HYDRA)-Studie. Fortschr Med 2003; 121(Sonderheft I): 2-11.

16.   Wittchen HU, Krause P, Höfler M, Pfister H, Ritz H, Göke B, et al. Arterielle
      Hypertonie, Diabetes mellitus und assoziierte Erkrankungen in der
      Allgemeinarztpraxis. Fortschr Med 2003; Suppl. I(121): 19-27.

17.   Sharma A, Wittchen H, Krause P, Kirch W, Pittrow D, Ritz E, et al. Physician
      and Self-Reported Prevalence of Hypertension in Primary Care in Germany. J
      Hypertens 2003: submitted.

18.   Bramlage P, Wittchen H, Pittrow D, Kirch W, Krause P, Lehnert H, et al.
      Prevalence of Overweight and Obesity in a National Sample of Primary Care
      Patients in Germany. Int J Obes Res 2003: submitted.

19.   Bramlage P, Wittchen H, Pittrow D, Dikow R, Kirch W, Lehnert H, et al.
      Diabetes, Hypertonus und Mikroalbuminurie in der allgemeinärztlichen
      Versorgung. Fortschr Med 2003; Sonderheft I: 33-38.
                                                                                    13



20.   The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
      Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archives of Internal
      Medicine 1997; 157(21): 2413-2446.

21.   Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense H-W, Joffres M, et
      al. Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in 6 European
      Countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289(18): 2363-2369.

22.   Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International
      Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J
      Hypertens 1999; 17: 151-183.

23.   Gerstein HC, Mann JFE, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et al.
      Albuminuria and Risk of Cardiovascular Events, Death, and Heart Failure in
      Diabetic and Nondiabetic Individuals. JAMA 2001; 286(4): 421-426.

24.   Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in
      non-insulin-dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature.
      Arch Intern Med 1997; 157(13): 1413-1418.

25.   Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P.
      The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients
      with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12): 870-878.

								
To top