Monitorage périopératoire by pengtt

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									Monitorage respiratoire
   péri-opératoire
         Bourgain JL
   Institut Gustave Roussy
            Villejuif
  Le monitorage sauve-t-il des vies ?
• Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO2) =
  réponse toujours positive
• Étude monitorage vs pas de monitorage = réponse
  négative car sensibilité de l’étude et sensibilisation
  du personnel (Pedersen & Moller)
• Études sur cas médico-légaux = réponse toujours
  positive
• Enquête d’opinion = le parc augmente
 En 2002, les accidents respiratoires ne sont plus majoritaires
                                               Enquête SFAR 2003
              Oxymétrie pulsée

• Seul le sang artériel est pulsatile.
• Toute variation pulsatile de l'absorption lumineuse
  n'est liée qu'à l'HbO2
• Tout saturomètre donne :
  – La SaO2
  – La fréquence cardiaque
  – L'amplitude du pouls
           Oxymétrie pulsée
• Altération de la mesure
  – Bas débit sanguin local (hypothermie,  débit
    sanguin régional.
  – Mouvements du patient (SSPI)
• Réponses
  – Amélioration des capteurs
  – Identification des mouvements
  – Analyse du signal (Masimo®, TruTrak®, Oximax®)
  Facteurs prédictifs des fausses
alarmes ( > 10 min = 9.2 % des cas)
                               Odds ratio
    Surgery     Cardiac        3.5 (2.9-4.2)
                Orthopedic     2.1 (1.7-2.5)
                Vascular       1.5 (1.22-1.9)
    Preop. data ASA status 3   2.2 (1.9-2.6)
                ASA status 4   3.9 (3.2-4.7)
    Perop. data Hypothermia    1.5 (1.2-1.9)
                Hypotension    2.9 (2.2-3.7)
                Hypertension   1.9 (1.6-2.4)
          Reich DL Anesthesiology 1996;84:859-64
 Predictors of bias (SpO2-SaO2) in children

• Predictor factors
  –   Weight (r = 0.376)
  –   Pulse pressure (r = 0.250)
  –   % flow by doppler (r = 0.220)
  –   Core temperature (r = 0.307)
  –   Threshold to predict inaccuracy = skin  < 30°




             Villanueva G J Clin Anesth 1999;11:317-22
Errors in pulse oximetry : effects
           of pigments

                    In vitro In vivo
Fetal haemoglobin      +         -
Methaemoglobin         +         +
Bilirubin              +         -
Nail polish            +     + ( 6%)
IV dyes                +         +

            Ralston AC Anaesthesia 1991;46:291-5
IV or ID dyes and pulse oximetry
• 20 patients : patent blue vital dye vs placebo
• Control group
  – No change in SpO2, PaO2 and SaO2
• PBV group
  – No change in PaO2 and SaO2
  – Decrease in SpO2 up to 90 minutes
  – Skin more bluish

      Koivusalo A Acta Scand Anaesth 2002;46:411-4
         Technologie Masimo
• Diminution du nombre de fausses alarmes
  87% à 59% Malviya S Anesth Analg 2000;90:1336-40
• Surtout en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth
  1999;11:192-5

Signal en
présence de
mouvements
      A partir de l’identification du cycle
            cardiaque : calcul SpO2

           signal




                    0    1   2   3   4      5     6   7   8     9      10
                                         time (sec)




  Slope = SpO2                                                Signal corrélé au RC
Red




             Infra Red


          Least-Squares                               Kalman Gating
 Exactitude de 3 oxymètres de
pouls et mouvements de la main
     Test         N-200       N-3000       Masimo
On before       4.55  5.5   2.2  3.0     0.8  2.1
motion begins
On after        5.3  5.3    2.6  3.7     1.3  3.1
motion begins
Readings at     4.6  7.8    - 2.0  6.8   1.4  3.5
the nadir of
SpO 2 = 75%


           Barker SJ Anesthesiology 1996;85:774-81
            Oxymétrie en SSPI
                        N 3000          Criticare 504
Fausses                1 sur 199        32 sur 17 des
alarmes                 patients        197 patients
Alarmes de              36 / 31           172 / 79
perte de pouls          patients          patients

           Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:196-200

N 3000 : reconnaissance du mouvement
  Active Movements and Hypoperfusion
                                                                         ROC Curves
12 adults                                                    (all motion periods; mean of all subjects)
                                                     1.0
                                                           N-395
Rubbing and Scratching




                         True Positive Probability
                                                     0.8
During stable normoxia                                                                      Masimo
                                                                                            Radical
                                                     0.6                                N-200
and stable hypoxia
                                                                                    Novametrix
                                                     0.4


                                                     0.2


                                                     0.0
                                                       0.0         0.2     0.4    0.6     0.8      1.0
                                                               False Positive Probability
            SpO2 monitoring
• Preoperative assessment : SpO2 < 94% in 5% of
  total cases (n=200). Block FE Int J clin monit
  comput 1996;13:153-6
• Routine O2 administration during transport and
  PACU stay does not abolish episodic desaturation,
  even in healthy patients undergoing minor surgery
  (Scuderi PE J Clin Anesth 1996;8:294-300)
• Late postoperative hypoxemia (telemetric pulse
  oximetry) Eichhorn JH Int J clin monit comput
  1998;14:49-55
    Complications de la mesure
• Brûlure cutanée
   – Compatibilité des capteurs
• Ischémie locale
   – Changement de position du capteur
   – Choix du capteur en fonction du contexte
• Position du capteur et qualité de la mesure
   – oreille - doigt vs doigt - pied = 51 sec (P < 0.005)
   – oreille - doigt vs oreille - pied = 57 sec (P < 0.005)
Monitorage respiratoire pendant
la préoxygenation et l’induction
• SpO2 = mauvais critère de bonne préoxygénation
  mais marge de sécurité pendant l’intubation
• Monitorage PetO2 = préxoxygenation (fuites,
  hypoventilation, patients à risque) PetO2 > 90 %
   PetN2 < 5%
• Contrôle des pressions des voies aériennes
  pendant la ventilation au masque : si Paw > 20 cm
  H2O  insufflation oesophagienne surtout chez
  l’enfant
                                           SFAR 2002
 Capnographie et position de la sonde
           d’intubation
• Le standard de la vérification de la position trachéale de
  la sonde à condition d’être branché dès la 1ère insufflation
• Attention au piège qui peut conduire à retirer une sonde
  en place (bronchospasme, erreur sur le matériel, arrêt
  cardiaque) !

• Excellent pour la gestion des problèmes : intubation
  difficile, extubation accidentelle ...
Estimation de la PaCO2 à partir de la PetCO2 :
            conditions préalables
 – Étalonnage correct
 – Pas de fuite sur la ligne de prélèvement     Check-list

 – Débit d’aspiration en accord avec les débits
   inspiratoires et expiratoires
 – Pas de contamination des gaz expirés par les gaz
   inspirés (circuit de Mapleson)
  Facteurs majorant le gradient entre
          PaCO2 et PetCO2
    Augmentation                      Diminution
• La consommation de         • Femme enceinte
  tabac et l’âge             • Pédiatrie si conditions de
• Antécédents respiratoires     mesure rigoureuse
  surtout emboliques
• Ventilation mécanique (Fletcher Br J Anaesth 1984;56:109-19)
• Baisse du débit cardiaque
• Le décubitus latéral (Pansard Anesth Analg 1992;75:506-10)
   Absence de plateau de fin d’expiration
 Ventilation
 mécanique                                   Paw
 Volume
 contrôlé
Patient BPCO
Inhomogénéité
                                            PCO2
VA / Q
    Absence de plateau de fin d’expiration
 Ventilation
 mécanique
 Volume
 contrôlé
pH 7.43
PaCO2 40 mm Hg
PaO2 133 mm Hg
RA 26 mEq/l
Gradient
PaCO2 - Pet CO2
Problèmes liés à l’intubation trachéale
Szekeli SM Anaesth Intens Care 1993;21:611-6
•   Intubation sélective 42% ( SpO2)
•   Déconnexion 7%
•   Fuites 7%
•   Mauvaise position autre 4%
                                           CO2
•   Mauvais choix du tube 3%
•   Problème ballonnet (hernie, dégonflage
    incomplet), corps étranger
      Capnigraphie et pédiatrie
• Dilution des gaz expirés par le gaz frais
  – Système avec réinhalation partielle
  – L’espace mort (filtre antibactérien, raccord
    coudé)
  – Prélever le gaz le plus prêt possible du patient
• Le temps de réponse
  – Limite l ’interprétation à des fréquences
    respiratoires < 30 cycles / min Brunner JX Br J
    Anaesth 1988;61:628-38
Capnigraphie et pédiatrie : importance de
      l’espace mort instrumental
• Masque Laryngé :
  – PetCO2 37.7  3.31, PaCO2 41.9  9.09
  – Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.2  3.66
• Intubation Trachéale :
  – PetCO2 35.2  2.86, PaCO2 : 39.2  5.25
  – Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.0  3.42

       Chhibber AK Anesth Analg. 1996 Feb;82(2):247-50
                    Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):51-3
      Capnigraphie (masque laryngé)

                                Pas de CO2 sur le moniteur
                                  Vérifier le capnographe


    Paw < 10 cm H2O                 Paw > 20 cm H2O                    Paw normale
        + fuites


   Vérifier le ballonnet         Attendre le délai d'action   Vérifier l'ampliation thoracique
 Vérifier la position du ML      Vérifier la position du ML           Vérifier si fuites
Vérifier la pression de fuite    Approfondir l'anesthésie
    Vérifier la machine                   Curariser
        Capnigraphie en ventilation
        spontanée (masque laryngé)
                      • Forme de la courbe
CO2                     dépendant du Vt

                        Renseigne sur
Paw
                      • la qualité de la
                        ventilation
                      • la profondeur
Débit
                        d ’anesthésie
  Hypoventilation alvéolaire
Forme et irrégularités du capnigramme
Tachypnée

            CO2
            mm Hg


            Paw
            cm H2O


             Débit
Prélèvement CO2



    O2 nasal
Monitorage du CO2 nasal

                    40
                          Fréquence
                          respiratoire
                          cpm
                     0


                    40     PetCO2
                           nasal
                           mm Hg
                     0
      1 heure
   ADU (Datex) mode volume
Variation de résistance (modèle de poumon)
Volume                    Débit l/min
  ml         Résistance 7 cm H2O/l/s


                                             Volume
                                               ml

             Résistance 14 cm H2O/l/s

          Paw cm H2O
Felix (Taema) mode volume
Variation de compliance (modèle de poumon)



   Compliance 51ml/cmH2O




                  Compliance 30ml/cmH2O
          Auto PEP
Débit             Débit
        BPCO              Normal

            Vol                Vol
      Levée du bronchospasme
Vol                      Débit


      Avant traitement
                                 Vol




                   Paw
Station d ’anesthésie informatisée
Anaesthetic record : accuracy and
         completeness




         Devitt JH Can J Anaesth 1999;46:122-8
    La transcription manuelle de ces
     données est sujette à caution
• Erreur sur la valeur et les
  temps
• Simulateur d ’anesthésie
   – Les barres sont les
     valeurs notées
   – Les points sont les
     valeurs réelles
   – Exemple pour deux
     anesthésistes

 Byrne AJ Br J Anaesth 1997;78:637-41
        Les gains obtenus par
          l’informatisation
• La sécurité : La précision de l’acquisition a mis en
  confiance l’équipe : vive la boîte noire ! La
  volonté de bien faire > pression médico-légale et
  les rapports précis impressionnent les experts !
• Exemples :
  – Les courbes de tendance
  – La mémorisation des courbes
     Anaesthesia report

Medication
Infusion


Events




             Time
          Compte rendu
             SSPI
             Scores

Arrivée

             Traitement




Sortie
Sortie de SSPI au delà de 20 heures
 140
 120
 100
 80                                     2002
 60                                     2003
                                        2004
 40
 20
   0
       20    21         22         23

            Heures de la journée
Consommation d’analgésiques : nombre
  de patients ayant reçu le traitement
 6000

 5000

 4000
                                           2002
 3000
                                           2003
 2000                                      2004

 1000

    0
        Morphine   Tramadol   PCA   PCEA
 Nombre de patients sous ventilation
       mécanique en SSPI
400

350

300

250

200

150

100

 50
                                                              Total
  0                                                           ORL
      1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003   Chir géné
   Amortissement de la machine
   d ’anesthésie (données IGR)
Retour / investissement   € / an € / patient
Machine d’anesthésie +    6100       12
moniteur / 10 ans
Moniteur SSPI 1 poste par 2290        5
SOP / 10 ans
Informatique / 5 ans      4061       8*
* 6 $ aux USA Cooper JB Anesthesiology 1996;85:961-4



  A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €

								
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