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MODELE BLEU

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					Anesthésie pour estomac plein

           Benoît Plaud
              Caen
Une nuit, en France…
   A 22h, patient pris en charge au bloc des urgences
    pour réduction de luxation d’épaule
   Evaluation
       Pas d’ATCD médicaux, pas d’allergie connue, pas de traitement en
        cours
       Dernier repas à midi, non fumeur
       70 kg, 1,69 m
       Patient algique (EVA=10)
       PA = 136/79mmHg, FC= 68bpm, SpO2 = 99%, FR = 20/mn
       Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité
       Pas de critère d’intubation difficile
       ASA 1
Protocole d’anesthésie
   Scope – PNI - SpO2
   Pré oxygénation
   200 mg propofol
   Perte de conscience et apnée
   Réduction de la luxation
   Reprise de la VS + toux
   Vomissement
   Désaturation à 70%
Suites opératoires
   A 23h30, extubation
       SpO2 > 95% sous O2 10L/min
       toux productive et douleur oropharyngée
   Sortie de SSPI à 2h30
       Le patient dit avoir bu du jus d’orange dans la soirée
   Le lendemain
       toux irritative persistante, t° = 37,3°C, sevrage O2
Morale du CC
   Acte chirurgical douloureux dans contexte
    d’urgence
       induction à séquence rapide
       Sellick - thiopental - sux - IOT systématique
   Suivez les recommandations…
    L’estomac plein : conférence de consensus
    « indications de la curarisation en anesthésie. »

   Le référentiel Sfar-Has : "la curarisation est-elle
    indiquée pour faciliter l’intubation trachéale chez les
    patients à l’estomac plein ?"
        Induction en séquence rapide : hypnotique +
         suxaméthonium (C)
        Aucune étude n’a montré la supériorité d’un autre
         hypnotique par rapport au thiopental.
        Aucune étude ne permet de recommander l’intubation sans
         curare dans cette situation.
              Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:337-472
   Quels sont les patients à risque
    d’estomac plein ?
                          Ou

   Quelles sont les situations cliniques où
    l’induction en séquence rapide est requise ?
En théorie
   Risque d’estomac plein
       volume gastrique résiduel > 0,4 mL/kg
       pH du liquide gastrique < 2,5
   Flou clinique




                            NG A. Anesth Analg 2001;93:494-513
      En pratique : erreur de jugement dans
      40% des cas d’inhalation
            133 inhalations : 10 principaux facteurs n (%)
Urgence                        31 (23) Trendelenburg                  8 (6)
Anesthésie trop légère         18 (14) V° masque prolongée            8 (6)
Pathologies abdominales        17 (13) RGO                            7 (5)
Obésité                        15 (11) Hernie hiatale                 6 (5)
Morphiniques avant l’induction 13 (10) Autres                         31
Troubles de conscience         10 (8)

                                   Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
Mais aussi
   Diabétique
    (gastroparésie)
   Stress /  douloureux
    intense
   Grossesse (14 SA)
   Pathologie
    œsophagienne (K,
    diverticule)
   et…. anneau gastrique

                     Kocian et coll. Anesth Analg 2005:100:1856-7
Circonstance de survenue
   80
   70
   60                           133 inhalations
   50
   40
   30
   20
   10
   0
        Induction   Entretien     Extubation   Réveil initial Réveil tardif


                                  Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
Abord VAS au moment de
l’inhalation
   Masque facial
       91/133
   Masque laryngé
       27/133
   IOT en place
       8/133
   Non précisé
       7/133
                     Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
   CI du masque laryngé (même le proseal)
                     Asai et coll. Br J Anaesth 2004:93:497-500
Inhalation : ce n’est pas que
l’urgence
Classe ASA   Programmée        Urgence          Valeur de P
I             1 / 9 229        1 / 2 949            0,319

II            1 / 7 494        1 / 1 679            0,043

III           1 / 2 397         1 / 552            < 0,001
IV et V       1 / 1 401         1 / 343             0,066
Total         1 / 3 886         1 / 895            < 0,001

                     Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62
Enquête "mortalité" Sfar – Inserm :
l’induction en séquence rapide
   L’absence de séquence d’induction rapide est
    fréquente dans les cas analysés.
   En matière d’induction la technique d’AG chez les
    personnes suspectes d’occlusion est inappropriée
       Intubation sans curare
       Doses élevées d’agents anesthésiques
       Intubation avec un curare non dépolarisant
   Conséquences
       Inhalation
       Collapsus
               Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)
Inhalation bronchique et mortalité
   Inhalation  décès
           Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62
       3/66  5%
              Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
       5/133  4%
       La séquence d’induction rapide
                 Thiopental               Laryngoscopie

                                Suxi             Intubation
                    Perte de                         Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec     T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                       30 N

                      Manœuvre de Sellick
Avant l’induction : vacuité
gastrique
   Plus l’estomac est vide, plus le volume du liquide
    inhalé sera faible.
   Technique
       Vidange gastrique : sonde à double lumière
       Accélérateur transit : métoclopramide (non),
        érythromycine ()
   Ne pas oublier neutralisation
       Citrate sodium 0,3 molaire (15 ml)
       Cimétidine (200 mg) + citrate de sodium
            délai d’action : 10 minutes
            durée d’action : 2-3 heures
Induction anesthésique
   Préalable
       évaluation clinique, critères d’intubation difficile
       bilan biologique et réanimation initiale
       anti-acide
       vacuité gastrique
   Privilégier ALR
       chirurgie orthopédique périphérique
       OPH
       césarienne
   AG pour le reste
       Induction en séquence rapide
       standardisée : la pré oxygénation
                 Thiopental                Laryngoscopie
                                                 Intubation
                    Perte de    Succi                Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec      T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                        30 N

                      Manœuvre de Sellick
       Induction en séquence rapide
       standardisée : la manœuvre de Sellick
                 Thiopental                Laryngoscopie
                                                 Intubation
                    Perte de    Succi                Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec      T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                        30 N

                      Manœuvre de Sellick
       Induction en séquence rapide standardisée :
       Hypnotique (morphinique )

                 Thiopental                Laryngoscopie
                                                 Intubation
                    Perte de    Succi                Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec      T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                        30 N

                      Manœuvre de Sellick
       Induction en séquence rapide
       standardisée : suxaméthonium
                 Thiopental                Laryngoscopie
                                                 Intubation
                    Perte de    Succi                Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec      T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                        30 N

                      Manœuvre de Sellick
       Induction en séquence rapide
       standardisée : intubation
                 Thiopental                Laryngoscopie
                                                 Intubation
                    Perte de    Succi                Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec      T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                        30 N

                      Manœuvre de Sellick
     Pré oxygénation : stock d’O2 et
     épuisement des réserves en O2
                         FiO2 = 0,21   FiO2 = 1,0

      Réserves (mL)         1425         3699

      VO2 = 300 mL/min      3’ 09        8’ 08

      VO2 = 150 mL/min      6’ 16        16’ 16

Phase 1
     La pré oxygénation
                                                         Total



                                                         CRF



                                                         Sang
                                                         Tissu




            Campbell et coll. Br J Anaesth 1994;72:3-4
Phase 1
        Pré oxygénation : en pratique
       Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 1,0
             Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7
       Circuit machine (pas accessoire), étanche
       Monitorage
             FteCO2 (étanchéité)
             FteO2 (>90%)
             Vt

Phase 1                  Bourgain et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2003;22:41s-52s
        Pré oxygénation : technique
                                                              Délai de désaturation (s)
                                           SaO2 mini (%)        4 CV        VS (3 min)
Gambee et coll. Anesth Analg 1987                 90         408  108       534  60

Baraka et coll. Anesthesiology 1999               95          167  23       224  46

Valentine et coll. Anesth Analg 1990              90          212  92       406  75

Mc Carthy et coll. Anaesthesia 1991               93          222  96      324  102


Le délai de désaturation (en apnée) est toujours plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV
Phase 1
     Pré oxygénation : adjuvants
         Proclive versus décubitus dorsal
         Avec ou sans PEP
         VS avec ou sans AI
             En cours d’évaluation mais des 1ers résultats
              semblent bénéfiques




Phase 1
     La Manœuvre de Sellick
         But
             prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de
              l’induction en augmentant la pression du
              sphincter supérieur de l’œsophage
         Limite
             Pas d’étude clinique solide démontrant son
              efficacité


Phase 2
     La Manœuvre de Sellick
         Où
              En avant cartilage cricoïde
              En regard corps vertébral de C6
         Comment
              Main dominante
              Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne médiane
              Index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis
              2ème main sous le rachis ()
         Quand
              Début avant l’induction
              Fin après l’intubation en place et ballonnet gonflé
         Combien

Phase 2
La Manœuvre de Sellick : quelle
pression appliquée ?
   Objectif
       PIG  25 mmHg (fasciculations, travail obstétrical)
   Avant la perte de conscience
       PC = 10 Newtons
       > 20 newtons
            Douleur, réflexe de toux, régurgitation
   Dès la perte de conscience
       PC = 30 Newtons
       > 40 newtons
            obstruction VAS,  difficulté d’intubation, fracture cartilage cricoïde
   C’est quoi 10 et 30 newtons ?
     Manœuvre de Sellick : Simulateur
         Seringue de 50 mL obturée, remplie d’air
         Disponible dans chaque salle d’opération
             10 N = repère 40 mL
             30 N = repère 33 mL




Phase 2                    Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7
     La Manœuvre de Sellick
         La manœuvre de Sellick (pression
          cricoïdienne) n’augmente pas le taux d’échec
          d’intubation.
          Etude double insu, tirage au sort




                      Turgeon et coll. Anesthesiology 2005;102:315-9
Phase 2
     La Manœuvre de Sellick
         Contre-indications
             Traumatisme laryngé
             Traumatisme rachis cervical
             Vomissements actifs
             Corps étranger VAS
             Trachéostomie
             Diverticule pharyngé

Phase 2
     La Manœuvre de Sellick
         Que faire de la PC en cas de difficulté non prévue
          d’intubation ?
         Principe : maintenir la PC tant que le patient n’est
          pas intubé
             Mobilisation du larynx
             Ventilation au masque si désaturation
             La PC réduit le risque d’insufflation gastrique
         Par contre si ventilation difficile au masque relâcher
          alors la P.C.

Phase 2         ce qui prime c’est l’oxygénation
     Quel agent d’induction ?
         Délai d’installation court (< 45 s)
             Étomidate, kétamine, propofol, thiopental
             Benzodiazépine : NON
         Si hémodynamique instable
             Étomidate (0,3 mg/kg)
             Kétamine (2 – 3 mg/kg)



Phase 3
     Morphinique avant l’intubation ?
         Contre
             Effet émétisant,  fréquence des vomissements
              de la durée d’apnée
                                           Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
         Pour
              de la réponse hémodynamique à l’intubation
                  Eclampsie
                  HTIC
              de la qualité des conditions d’intubation
                               Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1300-7
                                             Spaar et coll. Br J Anaest 1996;77:339-42


Phase 3
          Durée d’apnée
          Succinylcholine 1 mg/kg




             Rémifentanil 2 µg/kg




             Rémifentanil 4 µg/kg



                                    0        5           10          15     20
 m ± ET

                               McNeil et coll. Br J Anaesth 2000;85:623-5
Phase 3
     Quel curare ?
         Un délai d’action court (< 60 s)
         D’excellentes ou de bonnes conditions
          d’intubation dans 100 % des cas
         Une durée d’action brève (reprise VS)
             = suxaméthonium




Phase 4
     CI absolues au suxaméthonium
         Antécédent personnel ou familial d’HM
         Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse)
         Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie
          (dérégulation haute)
             Brûlures étendues
             Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )
         Allergie documentée au suxaméthonium
         Déficit en pseudocholinestérases


              Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8
Phase 4
     Les alternatives au suxaméthonium
          la dose initiale de curare non dépolarisant
         La dose d’amorce ou "priming dose"
         Le rocuronium
         L’intubation sans curare
             Sans objet dans ce contexte…




Phase 4
     1.  La dose de CND
                                      Rocuronium                  Sux.

      Dose (mg/kg)                   0,9           1,2             1,0


      Durée d’action (min)         53 ± 21       73 ± 32          9±2

      Extrêmes (min)               25 - 88      38 - 150          5 - 14

      Durée d'action = récupération de 25 % de la force musculaire initiale


                           Magorian et coll. Anesthesiology 1993;79:913-8
Phase 4
     2. Le rocuronium
         Conditions d’intubation comparables si
          rocuronium 1 mg/kg
         Mais
             Durée d’action clinique > 50 min
             % d’intubation difficile  dans l’urgence
             Pas d’AMM sauf CI absolue au suxaméthonium



Phase 4
     « Don’t be afraid of suxamethonium »




Phase 4
     Contrôle VAS
         Elément clé dans la prévention de l’inhalation bronchique
             IOT
         Et si intubation difficile ?
             Prévue
                  algorithme SFAR (actualisation 2006)
                  fibroscopie vigile
                  AL larynx  réflexes de déglutition
             non prévue
                  mandrin long (type Mc Intosh)
                  Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec PC+++)
                  ML Fastrack

                     « On ne meurt par forcément d’une inhalation,
Phase 5                  mais assurément d’une hypoxémie ! »
Extubation
   Au réveil complet
   Après décurarisation (Td4 > 90%)
       retour réflexes de déglutition
       protection des VAS
         Réveil : risque d’inhalation
                 40
                           Risque global : 67 / 215 488 ou 1 / 3 216


                 30
Inhalation (n)




                 20



                 10



                 0
                      Avant induction   Ventilation au masque   Laryngoscopie   Réveil

                            Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62
      Conclusion & Résumé
                 Thiopental                Laryngoscopie
                                                 Intubation
                    Perte de    Succi                Ballonnet gonflé
Pré O2 (3 min)
                   conscience
                                                          3 capnogrammes

FeO2 > 85 % T0           T0 + 30 sec      T0 + 90 sec   T0 + 150 sec
            10 N                        30 N

                      Manœuvre de Sellick

				
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posted:3/13/2011
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