Luïc söï ñoùng daáu döôùi ñaây khi noäp ñôn.
DV-250 V Baèng Chöùng Toáng Ñaït baèng Thö
Chæ Ñeå Thoâng Tin
1 Teân ngöôøi ñöôïc baûo veä:
Chæ Ñeå Thoâng Tin
2 Teân ngöôøi bò caám: Ñöøng Noäp
3 Ngöôøi Toáng Ñaït Löu YÙ
Quyù vò phaûi:
Teân vaø ñòa chæ toøa:
s Töø 18 tuoåi trôû leân.
s Khoâng coù teân trong leänh caám. Toøa Thöôïng Thaåm California, Quaän
s Göûi thö baûn sao taát caû caùc vaên
kieän ñöôïc ñaùnh daáu ôû ❹ cho
ngöôøi ôû ❺ä.
4 Toâi ñaõ göûi baèng thö baûn sao taát caû caùc vaên
kieän ñöôïc ñaùnh daáu döôùi ñaây cho ngöôøi coù Soá Hoà Sô:
teân ôû ❺:
a. DV-120 (Baûn Traû Lôøi Leänh Taïm Caám)
b. FL-150 (Baûn Khai Lôïi Töùc vaø Chi Phí)
c. FL-155 (Baûn Keát Toaùn Ñôn Giaûn Hoùa)
d. DV-130 (Leänh Caám Sau Khi Xöû)
e. Maãu khaùc (ghi roõ):
Haõy nhôù: Quyù vò khoâng ñöôïc göûi baèng thö caùc maãu DV-100, DV-105, DV-110, hoaëc DV-125.
5 Toâi ñaõ boû baûn sao taát caû caùc vaên kieän ñaùnh daáu treân ñaây vaøo moät phong bì daùn kín vaø göûi ñi nhö döôùi
ñaây:
a. Ngaøy: b. Göûi töø (thaønh phoá): (tieåu bang):
c. Göûi ñeán (vieát teân):
d. Taïi ñòa chæ naøy:
6 Chi Tieát veà Ngöôøi Toáng Ñaït
Teân:
Ñòa Chæ:
Ñieän Thoaïi:
(Neáu quyù vò laø nhaân vieân toáng ñaït vaên kieän phaùp lyù):
Quoác gia ghi danh: Soá ghi danh:
7 Toâi tuyeân khai laø caùc chi tieát treân ñaây laø söï thöïc vaø ñuùng vaø chòu phaït theo luaät Tieåu Bang California
neáu khai man.
Ngaøy:
➤
Ñaùnh maùy hoaëc vieát teân ngöôøi toáng ñaït Ngöôøi toáng ñaït kyù teân ôû ñaây
Judicial Council of California, www.courtinfo.ca.gov
Baèng Chöùng Toáng Ñaït baèng Thö (CLETS) DV-250 V, (Vietnamese)
Rev. July 1, 2003, Optional Form
(Ngaên Ngöøa Baïo Haønh Trong Nhaø) Trang 1 treân 1
Family Code, §§ 6324, 6340–6344