ADRs urticaria

Document Sample
ADRs urticaria Powered By Docstoc
					Allergy/ Pseudoallergic
      to NSAIDS

            อาจารย์ โพยม วงศ์ ภูวรักษ์
            Cross - reactivity
Cross – reactivity อาจไม่ เกียวข้ องกับระบบ immune
                                         ่
 system แต่ อาจเกิดจากฤทธิ์ทางเภสั ชวิทยาทีเ่ หมือนกันของยา ซึ่ง
                                                 ่
 เกิดอาการเหมือนกัน เช่ น คล้ายอาการแพ้จากยาทีมีสูตรโครงสร้ าง
 แตกต่ างกัน แต่ มีฤทธิ์ทางเภสั ชวิทยาเหมือนกัน -->
 Pseudoallergic
Cross reactive allergic responses:
 Immune response มีความจาเพาะกับ allergic
 molecule หนึ่ง และสามารถเกิดปฏิกริยากับ molecule อืนที่
                                            ิ                  ่
 มีโครงสร้ างคล้ายกันได้ --> True allergy
Case study 1
              Case study 1
หญิง 58 ปี พบแพทย์ ortho. ด้ วยอาการปวดหลังเรื้อรัง แพทย์
สั่ งยา Diclofenac 1x3 pc, Norgesic 1x3
pc, 3B 1x3 pc และ Losec 1x2 ac ก่อนไปรับยา
ที่ห้องจ่ ายยา pt. ไปตรวจทีแผนก med. ด้ วยอาการปัสสาวะขัด
                            ่
แพทย์ med. ซักประวัติพบว่ า pt. เคยแพ้ยา diclofenac
inj. โดยมีอาการหน้ าบวม ตาบวม จึงส่ งกลับพบแพทย์ ortho.
เพือทบทวนการสั่ งใช้ ยา diclofenac แพทย์ ortho.จึง
     ่
เปลียนเป็ นยา naproxen แทน และส่ ง pt. พบเภสั ชกรเพือ
       ่                                              ่
ออกบัตรแพ้ยา diclofenac pt.รับยา naproxen กลับไป
กินทีบ้าน่
Case study 1
                Case study 1
 ในช่ วงค่าวันเดียวกัน pt. ไป admit ที่รพช. ใกล้บ้าน ด้ วยอาการ
 หน้ าบวม ตาบวม แน่ นหน้ าอก หายใจไม่ ออก หลังจากกินยา
 naproxen ไปประมาณ 1 ชม. --> แพทย์ ได้ ให้ การรักษา
 ด้ วยการให้ 0xygen และให้ ยา CPM inj., Dexa
 inj., CPM oral pt. admit อยู่ 2 วัน ก็หายเป็ น
 ปกติ                            Cross reactivity

ผลการวินิจฉัย                                   แพ้ยาซ้า?
Angioedema จากการใช้ ยา naproxen
              Case study 1
ระหว่ างพักรักษาตัวใน รพช. ลูกของ pt. ได้ นาบัตรแพ้ยา 2 ใบมา
แสดงให้ เภสั ชกรดู ในบัตรแพ้ยาระบุว่า pt. แพ้ยา aspirin และ
diclofenac inj. โดยมีอาการแสดงเหมือนกัน คือ หน้ าบวม
ตาบวม
                          คาถาม
1. pt.ใส่ ใจกับบัตรแพ้ยาเพียงใด ? ทาไม pt. จึงไม่ ยนบัตรแพ้ยา
                                                   ื่
  ให้ แพทย์ดูว่าตนเองแพ้ยาอะไรบ้ าง ?
2. pt. ได้ รับบัตรแพ้ยา 2 ใบ จากคนละโรงพยาบาล ซึ่งมีข้อมูลของ
  บัตรแพ้ยาแตกต่ างกัน
                       เภสั ชกรควรประสานกัน
                    และรวบให้ เหลือเพียงใบเดียว ?
3. กรณีเป็ น True allergy หรือ Pseudoallergic?
Classification of NSAIDs
Classification of NSAIDs (2)
Classification of NSAIDs (3)
Classification of NSAIDs (4)
Classification of NSAIDs (5)
Classification of NSAIDs (6)
         NSAIDs - Allergy

 True   allergy --> Immune
                      mediated



 Pseudoallergic   --> Non - Immune
                          mediated
Pseudoallergic reactions
           หรือ
      Nonallergic
hypersensitivity reaction
Pseudoallergic reactions of Aspirin/ NSAIDs

 Respiratory   diseases
  – Rhinitis, nasal congestion,
    sinusitis, nasal polyp, asthma


 Urticaria/   Angioedema
Aspirin & NSAIDs induced Anaphylactoid/
Urticaria/ Angioedema/ Rhinitis/ Asthma
  คล้ ายกับ Type I hypersensitivity
  Dose น้ อยอาจไม่ เกิดอาการ แต่ ยงได้ รับ dose มากยิ่งมีอาการมาก
                                   ิ่
  Skin test ไม่ พบปฏิกริยาอะไร
                           ิ
  เกิด Cross reaction กับยาทีโครงสร้ างทางเคมีไม่ เหมือนกัน
                                      ่
   เช่ น Aspirin vs Ibuprofen
 Aspirin/ NSAIDs
      induced
respiratory disease
          Aspirin & NSAIDs
       induced Rhinitis/ Asthma
 พบมากในหญิงวัยกลางคน เริ่มมีอาการ ~     30 ปี
 ไม่ มีประวัติแพ้ aspirin/ NSAIDs แต่ อาจมีประวัติเป็ นหืด
  ตอนเด็ก
 เป็ นหวัดไม่ ยอมหาย (คัดจมูก นามูกไหล) อาการของหืดเกิดหลังจาก 3
                                ้
  เดือน – 5 ปี (เมื่อรับ aspirin/ NSAIDs เมื่อไรก็ตาม
  ระหว่ างนีจะมีอาการ rhinitis/ nasal congestion/
            ้
  nasal polyp/ asthma ได้ )
 หืดเกิด 15 – 20 นาทีหลังจากกินยา เมื่อหยุดยาอาการจะหายไปใน
  เวลา ~ 3 วัน
ทาไม Cox – 1 inh. จึงมีผลมากกว่ า Cox – 2 inh.
 Cox     – 1 มีที่ respiratory tract, GI tract และ
  inflammatory cells ที่อวัยวะหลายแห่ง แต่ Cox – 2 มี
  เฉพาะที่ inflammatory cells
 ยากลุ่ม Cox – 1 inhibitor มีผลลดการสังเคราะห์ PGE2
  มากทาให้ stability ของ membrane – mast cells/
  eosinophil ลดลง และปล่อย histamine และ
  mediators อื่นออกมา --> bronchoconstrict,
  urticaria, angioedema, asthma
 ยากลุ่ม Cox – 2 inhibitor มีผลลดการสังเคราะห์ PGE2 ได้
  น้อย --> จึงไม่ทาให้เกิด bronchoconstrict,
  urticaria, angioedema, asthma
   Ex. Of NSAIDs to be avoided in
  aspirin – sensitive asthma patients
Diclofenac         Diflunisal
Ibuprofen          Indomethacin
Ketoprofen         Ketorolac
Mefenamic acid     Meloxicam (preferential   Cox – 2)

Naproxen           Piroxicam
Phenylbutazone     Tenoxicam
Sulindac
                    Cox – 1 precipitate asthma;
Tiaprofenic acid
                    Cox – 2 may not
Aspirin/ NSAIDs
     induced
   Urticaria/
  Angioedema
                Case study 2
 Pt.      เคยได้ รับ ASA 60 mg OD มาเป็ นเวลา 2 ปี โดย
  ไม่ มีปัญหาใดๆ
 วันหนึ่ง Pt. admit ER ด้ วยภาวะเจ็บหน้ าอกฉียบพลันทีคาด
                                                      ่
                      ้
  ว่ าเกิดจากกล้ามเนือหัวใจขาดเลือด
 แพทย์ สั่งให้ เคียว Aspirin 325 --> urticaria,
                   ้
  angioedema

      “Pseudoallergic - ขึนกับขนาดยาที่รับ”
                          ้
Aspirin/ NSAIDs induced
Urticaria/Angioedema
Substituted medications-Aspirin
induced urticaria
Substituted medications-Aspirin
     induced urticaria (2)
Substituted medications-Aspirin
     induced urticaria (3)
      Case study 1



Aspirin     Diclofenac Sodium



             Naproxen
Case study 3
             Case study 3
ชาย 45 ปี ปวดเข่ า กิน naproxen และ 10 นาทีต่อมาเริ่มมี
               ื่
คันที่ศีรษะ มีผนลมพิษทั่วตัว
3 เดือนก่อน เคยกิน naproxen นาน 7 วัน ไม่ มปัญหา
                                           ี
ไม่ มีประวัติ asthma, nasal polyp
ปัญหา --> True allergy/ Pseudoallergic ?
 ถ้ าเป็ น True    allergy
    – กินยาครั้งแรก --> กระตุนสร้าง Ab แต่ปริ มาณ Ab ยังไม่เพียง
                              ้
      พอที่จะทาให้เกิดอาการแพ้ ก็หยุดกินยา
    – กินยาครั้งที่ 2 -> มี Ab พร้อมแล้วจึงเกิดการแพ้อย่างรวดเร็ ว
   ถ้ าเป็ น Pseudoallergic
    – เกิดตั้งแต่ครั้งแรกที่กินยาก็ได้
    – Challenge -> กิน ASA หรื อ Diclofenac
                                       ื่
                                    มีผนลมพิษ
 ผ้ ป่วยรายนี้กน ASA และ diclofenac ไม่ มีผน
     ู           ิ                          ื่
 True allergy -> ห้ ามกิน naproxen และยา
  ที่มีโครงสร้ างคล้ ายกัน
หลีกเลียง naproxen ตลอดชีวต ใช้ NSAIDs อืนได้
       ่                       ิ         ่
            ยกเว้ นกลุ่ม propionic acid




     Ketoprofen               Ibuprofen




     Naproxen                Fenoprofen
               Case study 4
กิน Brufen เกิด urticaria
 ควรเลือกใช้ ยาอะไรแทนเป็ นอันดับแรก ?

 ไม่ ตอบสนองต่ อ Celecoxib ต้ องการใช้ Cox – I
   inhibitor ควรใช้ ยาใด ?
 แพทย์ สั่งใช้ naproxen แทน ibuprofen จะเกิดอะไรขึน ?
                                                   ้
 True allergy/ Pseudoallergic ?
             Case study 4
 True   allergy
  – กิน Naproxen -> เกิด urticaria
  – กิน Diclofenac -> ไม่ เกิด urticaria
 Pseudoallergic
  – กิน Naproxen -> เกิด urticaria
  – กิน Diclofenac -> เกิด urticaria
 Case นีกน brufen มี urticaria แต่ กน
         ้ิ                          ิ
 diclofenac ได้ --> True allergy
           Case study 4



     Ibuprofen      Naproxen




Diclofenac Sodium     Piroxicam
Aspirin Desensitization for
 Pseudoallergic Reactions

      (Aspirin induced
       rhinitis/ asthma;
  urticaria/ angioedema)

				
DOCUMENT INFO