TROMBOSIS DE VENA PORTA TRAS ESPLENECTOMIA LAPAROSC PICA EN

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TROMBOSIS DE VENA PORTA TRAS ESPLENECTOMIA LAPAROSC PICA EN Powered By Docstoc
					       TROMBOSIS DE VENA PORTA TRAS ESPLENECTOMIA
 LAPAROSCÓPICA EN PACIENTE CON PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
                      IDIOPÁTICA (PTI)

Vela Orús MP*; Quintana-Rivera AM*; López Luperena I **; Hernández Ontoria I
***; Álvarez Francisco R****, Fonseca Legrand JL*.
Sº de Cirugía Vascular*, Urgencias ** , Hematología *** y Radiodiagnóstico ****.
Hospital de Cruces/Baracaldo-Vizcaya.

RESUMEN
        La trombosis de la vena porta tras esplenectomía se encuentra subestimada, más
aún desde la introducción de las técnicas laparoscópicas que parecen aumentar su
frecuencia.
        Presentamos un caso de trombosis de ramas intrahepáticas de vena porta derecha
tras esplenectomía laparoscópica en un paciente afecto de púrpura trombocitopénica
idiopática detectada por TAC en urgencias y tratado mediante anticoagulación con
HBPM y resolución completa. Más revisión de la literatura.

INTRODUCCIÓN
        La Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) es una enfermedad autoinmune
que se caracteriza por cifras bajas de plaquetas (PQ) y sangrado.
        Los autoanticuerpos provocan la destrucción acelerada de las PQ en el sistema
retículo-endotelial del bazo e hígado sobrepasando la capacidad compensadora de la
médula para generarlas.
        El objetivo del tratamiento es conseguir el número suficiente de éstas para evitar
el sangrado utilizando los fármacos menos tóxicos pensando en la naturaleza
relativamente “benigna” de la enfermedad.
        Aunque últimamente se han incorporado a los algoritmos de tratamiento
fármacos como el rituximab y los agonistas de los receptores de la trombopoyetina los
corticoides, las inmunoglobulinas intravenosas y la esplenectomía siguen siendo las
líneas terapéuticas básicas (1).

        La trombosis de la vena porta tras esplenectomía aparece de un 0,5% a un 22%
de los casos y aunque raro, puede ser causa de muerte (más si asocia hipertensión o
trombosis en la vena mesentérica superior e isquemia intestinal). A largo plazo, puede
provocar hipertensión portal extrahepática.
        Los síntomas, cuando los hay, suelen ser inespecíficos: fiebre, dolor abdominal
y/o epigástrico y falta de apetito, entre otros.
        Como factores de riesgo también se han visto implicados: la existencia de
enfermedades hematológicas de base, la esplenectomía en “bazos grandes” y otros
estados de hipercoagulabilidad (2).

        La técnica laparoscópica se ha convertido, en los últimos años, de elección
frente a la cirugía abierta pese a que la trombosis de la vena porta aparece con más
frecuencia de la esperada tras este procedimiento (3).
        Se suele detectar en urgencias mediante TAC y necesita alto índice de sospecha.
        Se debe de anticoagular al paciente, en principio con heparina no fraccionada o
HBPM y posterior paso a ACO a dosis bajas, lo cual facilita la recanalización del
trombo en la mayoría de los casos.


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CASO CLÍNICO
        Paciente varón de 30 años de edad sin antecedentes medico-quirúrgicos de
interés salvo intolerancia al metamizol.
        Fue visto en urgencias en octubre de 2008 tras la aparición de lesiones
petequiales en tronco, extremidades, cabeza, orofaringe y tórax de 24 horas de
evolución. Acompañadas de prurito intenso, dolor abdominal y nauseas, sangrado por
boca y sangre roja en heces.
        En la analítica se apreciaron cifras de plaquetas de 4000 siendo el resto de
parámetros normales.
        Ante la sospecha de Trombopenia/Púrpura Trombocitopénica Idiopática se
inicio tratamiento con corticoides a dosis de 1mg/Kg e inmunoglobulinas 24 gr durante
cinco días con buena evolución siendo dado de alta con cifras de PQ 119.000.
        El aspirado de médula ósea confirmó el diagnóstico de PTI.
El paciente reingresó tres días tras el alta por recaída presentando lesiones purpúricas y
gingivorragia con cifras de PQ de 3000 pese al tratamiento con corticoides. En este caso
se dobló la dosis de éstos y se repitió la administración de inmunoglobulinas IV durante
dos días.
        Una semana más tarde presentó nueva recaída con la aparición de una ampolla
hemorrágica en mucosa bucal y múltiples hematomas en extremidades y nuevamente
cifra de PQ en 5000, calificándose la enfermedad de refractaria al tratamiento.
        Se decidió entonces la esplenectomía que se llevo a cabo por laparoscopia
cursando el postoperatorio sin complicaciones.
        Doce días más tarde acudió a urgencias por dolor abdominal y tras realizar TAC
abdomino-pélvico se objetivó la trombosis de ramas anterior y posterior de vena porta
derecha intrahepática.
        El estudio de hipercoagulabilidad fue normal excepto una ligera disminución de
la proteína S libre y se procedió a la anticoagulación del paciente con HBPM y cifras de
PQ en torno a 30.000. La evolución del proceso trombótico fue favorable con resolución
del trombo en dos meses (control por TAC y eco-doppler).
        Aún así no existio respuesta al tratamiento ni con corticoides ni con
inmunoglobulinas, ni a la esplenectomía. Ante los fracasos terapéuticos se
administraron Rituximab IV un día a la semana durante cuatro semanas que tampoco
fue efectivo y más tarde Vimblastina 5mg/m2 semanal en perfusión continua durante
seis horas. Pese a todo esto las cifras de plaquetas no fueron mayores de 4000 al alta.
        En la actualidad, el paciente sigue control en consultas externas de Hematología.

DISCUSIÓN
        Hasta el año 2000 manejábamos cifras de trombosis de vena porta tras
esplenectomía entre 6,3% y 10% siendo los controles mediante ecografía y referidos a
cirugía abierta convencional (4, 5, 6).
        La incidencia de trombosis de vena esplénica y porta tras esplenectomía
laparoscópica esta aún por determinar.
        Debido a que la laparoscopia se considera tan segura y eficaz como la cirugía
abierta en el tratamiento de las enfermedades hematológicas resulta interesante el tratar
de conocer con que frecuencia se asocia trombosis de vena esplénica y/o porta?, cual es
el método diagnóstico de elección?, cuales son los factores de riesgo o predictores de
éste? cual es el tratamiento? y la evolución/repercusión clínica del proceso?.




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        En el estudio de Ikeda et al (3) la incidencia de trombosis de vena esplénica o
porta por TAC tras esplenectomía laparoscópica fue del 55% mucho más alta de la que
conocíamos tras estudiar a los pacientes con eco doppler tras cirugía abierta.
        Las características que hacen superior a la TAC frente a la ecografía son que no
se ve influenciada por el fenotipo del paciente, no es explorador dependiente y nos
informa de otras patologías intra-abdominales posible fuente de complicaciones.
Aunque la ecografía y la TAC son útiles en el diagnóstico de la trombosis de las ramas
principales venosas, la TAC es más sensible en el diagnóstico de trombosis de ramas
marginales (7).
        En la mayoría de los casos la trombosis se diagnostica entre los días 2 y 22 tras
cirugía abierta y entre los días 4 a 14 tras laparoscopia (7). En nuestro caso el día 12.
        Chaffanjon et al demostraron que no había resolución del trombo al menos hasta
el día 30 postoperatorio (4).
        Algunos autores recomiendan el uso de heparina profiláctica tras esplenectomía
(8). Sin embargo el papel de la profilaxis es incierto ya que la incidencia de trombosis
en estudios donde se uso profilaxis y otros donde no difiere muy poco (4 y 5).

        Por tanto, deben de existir otros factores que influyan en la alta incidencia de
trombosis tras esplenectomía laparoscópica. Entre ellos la propia técnica quirúrgica ya
que el neumoperitoneo puede condicionar un estado de hipercoagulabilidad (9) y los
cambios en la presión intraabdominal durante la esplenectomía disminuyen el flujo en el
sistema porta e inducen estasis venoso (10).
        A esta disminución del flujo portal también contribuye el hecho mismo de
extirpar el bazo y la ausencia de válvulas en el sistema porta (2). Además, en pacientes
con “bazos grandes” el muñón de la vena esplénica, también grande, puede originar
turbulencias y favorecer la trombosis. Así pues, el peso del bazo puede considerarse un
posible factor predictor de trombosis postoperatoria (8).
        Hoy por hoy se acepta como mecanismo patogénico que el trombo se origina en
la vena esplénica distal y se extiende al sistema porta y mesentérico (11 y 12). Aunque
otros autores creen que el mecanismo es más bien embólico dado que la incidencia es
mayor en trombosis aisladas de la porta derecha (como en nuestro caso) debido a
que esta sometida a un flujo mayor que la izquierda (3).
        Si la vena mesentérica superior se ve afectada puede aparecer isquemia intestinal
y empeora el pronóstico.
        Según la patología subyacente también puede variar éste, ya que los pacientes
con anemia hemolítica, linfoma maligno, linfangioma e hiperesplenismo tienen mas alto
riesgo de trombosis y en aquellos que desarrollan leucocitosis, aumento de PCR y
trombocitosis en el postoperatorio se debe de sospechar trombosis de vena porta e
indicar la realización de la TAC urgente.

        Respecto al tratamiento, ya hemos mencionado que se debe de anticoagular con
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular HBPM. El inicio y fin del tratamiento
será acorde con las imágenes de la TAC teniendo en cuenta el balance riesgo/beneficio
para el paciente. Para aquellos que deban de continuar anticoagulación oral se
recomienda un régimen de “baja intensidad” manteniendo el INR entre 1,5 y 2 durante
tres meses (13).




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CONCLUSIONES
    - La trombosis de vena porta es más frecuente de lo que se creía tras
      esplenectomía laparoscópica aunque no existan enfermedades trombogénicas
      de base.
    - El mejor método diagnóstico es la TAC con contraste.
    - Aquellos pacientes con bazos grandes tiene más riesgo de padecerla.
    - Se debe de sospechar sobretodo si aparece: leucocitosis tras la cirugía,
      aumento de la PCR o trombocitosis.
    - El tratamiento es la anticoagulación, en principio con heparina y
      posteriormente paso a ACO a dosis terapéuticas bajas.
    - Queda por establecer la necesidad de controles postoperatorios y/o de
      profilaxis antitrombótica…


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