Docstoc

SELF ASSESMENT POKJA PELAYANAN LABORATORIUM

Document Sample
SELF ASSESMENT POKJA PELAYANAN LABORATORIUM Powered By Docstoc
					                       POKJA PELAYANAN LABORATORIUM


ST. I    FALSAFAH DAN TUJUAN
          P1   Visi,Misi & Tujuan Pelayanan Laboratorium
               - Ada visi, misi pelayanan Laboratorium
               - Ada tujuan pelayanan Laboratorium
               - Ada bukti sosialisasi visi, misi, dan tujuan pelayanan
               - Ada SK Direktur tentang pemberlakuan visi,misi, & tujuan pelayanan
                 Laboratorium
ST II    ADMINISTRASI DAN PENGELOALAAN
          P1   Struktur Organosasi Pelayanan Laboratorium
               - Ada struktur organisasi instalasi laboratorium
               - Ada uaraian tugas setiap petugas
               - Ada SK Direktur tentang penetapan struktur organisasi dan uraian tugas
               - Ada dokumen evaluasi 3 tahun terakhir tentang pelaksanaan tugas setiap staf
                 yang dibuat oleh atasan langsung (evaluasi dibuat setiap akhir tahun)
          P2   Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
               - Ada laporan jasil pemeriksaan yang lengkap, identitas pengirim, identitas
                 pasien, jenis spesimen, jenis pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan,
                 teknik yang dipergunakan, nilai normal, tanggala pemeriksaan, tanda tangan,
                 sumber acuan nilai normal yang dipergunakan
               - Ada bukti penerimaan hasil pemeriksaan laboratorium oleh pasien atau
                 pengirim tepat waktu sesuai waktu yang telah ditargetkan
               - Ada arsip pemeriksaan yang tersimpan rapi
          P3   Pencatatan Kegiatan pelayanan:
               - Ada buku register yang diisi dengan lengkap diloket penerimaan spesiment
               - Pencatatan dilakukan secara lengkap meliputi:
                 * Nomor urut laboratorium, nomor rekam medik dan identifikasi lain
                 * Identifikasi pasen (nama, umur, jenis kelamin, alamat dll)
                 * Nama dokter
                 * Tanggal dan jam spesimen diambil
                 * Tanggal dan jam spesimen diterima
                 * Tanggal dan spesimen diperiksa dan oleh siapa
                 * keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarat
                 * Jenis pemeriksaan yang diminta
                 * jenis spesimen yang diambil dan diterima
               - Ada rekapitulasi bulanan dan tahunan terhadap spesimen/pasien yang diterima
                 setiap hari
               - Ada protap pencatatan spesimen/pengisian register
               - Ada protap rekapitulasi
          P4   Penyimpanan Hasil Pemeriksaan
               - Ada sistem/Protap penyimpanan hasil pemeriksaan
               - Arsip hasil pemeriksaan disimpan rapi dan mudah di identifikasi sesuai jenis:
                 * Kimia Klinik; laporan umum dan khusus ~ satu tahun
                 * Mikrobiologi; laporan umum satu tahun, laporan khusus selamanya
                 * Hematologi; lapopran umum satu tahun, laporan khusus selamanya
                 * Ada bukti evaluasi tentang pelaksanaan protap
ST III   STAF DAN PIMPINAN
         P1   Pimpinan Pelayanan Laboratorium
              - RS kelas A dan B dipimpin oleh Dokter Spesialis Patologi Klinik
              - RS kelas C dan D dipimpin oleh Dokter Umum paruh waktu yang sudah
                mengikuti pelatihan manajemen Laboratorium
              - Ada SK Direktur tentang penetapan sebagai Kepala pelayanan Laboratorium
              - Ada arsip ijasah, sertifikat pelatihan kepala pelayanan Laboratorium
         P2   Staf Pelayanan
              - Jumlah, kualifikasi staf Laboratorium memenuhi standar sesuai Buku Pedoman
                Pengelolaan Laboratorium klinik RS th 1998
              - Ada arsip ijasah, sertifikat, SK penetapan setiap staf yang di simpan rapi dan
                mudah di identifikasi
         P3   Pertemuan Berkala
              - Ada jadwal pertemuan berkala (staf meeting) untuk staf Laboratorium
              - Ada bukti pertemuan : Daftar hadir,materi, dan notulen rapat
              - Ada bukti tindak lanjut dari hasil-hasil pertemuan
ST IV   FASILITAS DAN PERALATAN
         P1   Persyaratan Ruangan
              - Ada Denah Laboratorium
              - Ada Ruang / Tempat penerimaan sepesimen
              - Ada ruang / tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan
                untuk mencegah kontaminasi
              - Ruang / tempat administrasi / pengelolaan hasil
              - Ruang / tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia reagensia
              - Ada WC serta ruangan cuci tempatpembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan
                (waste disposal)
         P2   Fasilitas Pendukung
              - Tersedia Fasilitas Pendukung yang Cukup Meliputi :
                 a. Meja kerja kuat dan baik untuk tempat bahan / spesimen
                 b. Sumber air bersih
                 c. Suber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat dimonitor
                 d. Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi / kelaianan yang
                    tidak jelas atau samar (5 watt per Mz)
                 e. Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah terbakar
                 f. Ventilasi yang baik ( 1/3 X luas lantai atau AC 1 PK / 20Mz atau temperatur
                    kamar memenuhi syarat)
              - Ada dokumen daftar fasilitas Laboratorium
         P3   Peralatan Laboratorium Yang Memadai
              - Tersedia peralatan laboratorium yang memadi untuk 90 % - 100% juknis
                  pemeriksaan yang dilakukan
              - Ada daftar inventaris peralatan laboratorium
              - Ada daftar juknis pemeriksaan yang mampu dilakukan
         P4   Fasilitas Penanganan Limbah
              - Ada SOP penanganan dan pengelolaan limbah laboratorium baik limbah umum
                maupun limbah khusus:
                 a. Limbah khusus padat : alat suntik, sarung tangan, kapas, botol spesimen,
                      kemasan reagen, sisa spesmen (eks kreta), dan medium pembiakan
                 b. Limbah khusus cair : pelarut organik, bahan kimia untuk pengujian, air
                     bekas untuk pencucian alat, sisa spesmen (darah dan cairan tubuh)
              - Ada bukti evaluasi penanganan limbah
        P5  SOP dan sarana keamanan kerja :
            - Ada SOP pencegahan bahaya / kecelakaan fisik, kimia, dan biologis
            - Ada SOP pemeliaharaan kesehatan petugas laboratorium (misal: imunisasi,
              thorak foto, dll)
            - Ada SOP penanganan kecelakaan di laboratorium
            - Tersedia sarana keamanan kerja sesuai dengan pedoman keamanan
              laboratorium mikrobiologi dan biomedis
ST V   KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
        P1  SOP Pemeriksaan :
            - Ada SOP setiap juknis pemeriksaan laboratorium yang susun oleh profesi,
              dimana setiap protap memuat : alat yang dipergunakan, reagen / bahan kimia
              yang dipergunakan, langkah-langkah / cara melakukan pemeriksaan, cara
              perihtungan atau evaluasi hasil, hal-hal penting yang mungkin perlu
              diperhatikan
            - Ada SK penetapan pemberlakuan protap
            - Protap di tempel pada tempat yang mudah di baca
            - Semua staf bekerja sesuai dengan protap



        P2   Prosedur Tetap Cara Penanganan Sepesimen

             - Ada protap penanganan spesimen yang membuat aspek tata cara : pemberian
               identitas, penerimaan spesimen, pengambilan spesimen, dan pengiriman
               spesimen rujukan
             - Ada SK Direktur tentang penetapan dan pemberlakuan protap
             - Seluruh staf bekerja sesuai protap
        P3   Prosedur Tetap Pemeliharaan dan Kalibrasi Peralatan Laboratorium
             - Ada petunjuk pelaksanaanpemantapan mutu internal laboratorium kesehatan
               dan Permenkes RI No.363/Menkes/Per/IV/1998 tentang pengujian dan kalibrasi
               alat kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan
             - Ada protap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan yang memuat tata cara;
               melakukan pemeliharaan alat, kalibrasi, uji ketelitian dan ketepatan
             - Ada bukti sertifikat pada setiap alat laboratorium bahwa telah dikalibrasi & baik
               pakai
             - Ada SK Direktur tentang penetapan dan pemberlakuan protap
        P4   Prosedur Tetap Penanganan Khusus Bagi Bahan Infeksines
             - Ada protap penanganan bahan infeksines
             - Ada SK Direktur tentang penetapan dan pembeerlakuan protap
        P5   Instruksi Kerja Alat / Prosedur Oprasional Alat :
             - Ada instruksi kerja alat untuk setiap alat
             - Ada buku pedoman mengatasi masalah alat
             - Ada SK Direktur tentang penetapan dan pemberlakuan instuksi kerj alat dan
               buku pedoman
        P6   Prosedur Tetap Permintaan, Penerimaan, Penggunaan Ruangan:
             - Ada protap permintaan ruangan
             - Ada protap penggunaan ruangan
             - Ada sisitem pencatatan dan pelaporan penerimaan dan penggunaan ruangan
             - Ada SK penetapan dan pemberlakuan prosedur
ST. VI    PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
           P1  Program Orientasi Pegawai Baru
               - Ada program oerientasi pegawai baru
               - Ada jadwal orientasi
               - Ada pelaksanaan orientasi
               - Ada laporan kegiatan pelaksanaan orientasi
           P2  Program Diklat
               - Ada program pendidikan dan pelatihan baik untuk tenaga medis, tenaga teknis,
                 maupun tenaga administrasi
               - Ada bukti-bukti pelaksaan diklat
               - Ada evaluasi program diklat
ST. VII   EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU
           P1  Penetapan Mutu Internal
               - Ada program penetapan mutu internal yang mencakup pra analitik, tahap
                 analitik, tahap pasca analitik
               - Ada prosedur tetap yang mencakup kegiatan penetapan mutu internal
               - Ada bukti pelaksaan penetapan mutu internal
           P2  Program Pemantapan Mutu Eksternal
               - Ada program pemantapan mutu eksternal baik regional, nasional maupun
                 internasional
               - Ada bukti pelaksanaan secara teratur program mutu eksternal
               - Ada arsip bukti pendaftaran, sertifikat dll
               - Ada bukti feedback dari penyelenggaraan program pemantapan mutu eksternal

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1797
posted:2/26/2011
language:Indonesian
pages:4