Tuberkulosis paru by sigitwinarko

VIEWS: 1,039 PAGES: 35

									TUBERKULOSIS PARU

              Oleh :
            Putu Ayu Elvina
       Ni Nyoman Ayu Trisnadewi



         Pembimbing :
 Pande Nym.Sayang Trimantara, Sp.PD
IDENTITAS PENDERITA
   Nama                         : I Gusti Made Suardika
   Umur                         : 23 tahun
   Jenis Kelamin                : Laki - laki
   Suku                         : Bali
   Agama                        : Hindu
   Pendidikan            : Tamat SMU
   Status Perkawinan            : Menikah
   Pekerjaan                    : Tidak bekerja
   Alamat                       : Jl. Kecubung no.29
   Tanggal Pemeriksaan          : 01 November 2007
                           (kunjungan rumah)
   ANAMNESA
Keluhan Utama: Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang:
 Penderita mengeluh sesak napas sejak 4 bulan yang lalu.
 Sesak dirasakan seperti ada benda yang menindih di dada.
 Sesak dirasakan berat sehingga terkadang mengganggu aktivitas
  penderita.
 Sesak biasanya timbul saat penderita baru bangun tidur
 Sesak bertambah jika penderita berjalan jauh. Sesak membaik
  apabila penderita beristirahat.
Keluhan Penyerta :
1. Panas badan
     Sebelum sesak timbul.
     Saat panas, badan terasa sumer-sumer.
     Panas badan dirasakan naik turun dan munculnya tidak menentu.
     Panas menurun apabila penderita minum obat penurun panas.
2. Batuk
     Sebelum sesak timbul.
     Dirasakan hilang timbul, dan munculnya tidak menentu.
     Disertai dahak kira-kira sebanyak 1 sendok teh
     Dahak berwarna kekuningan, agak kental, dan pernah disertai
      dengan bercak berwarna merah terang.
Saat pemeriksaan dilakukan, keluhan panas badan dan
batuk sudah tidak ada.
Keluhan Penyerta (cont’d) :
3. Keluar keringat malam hari
      sekitar 4 bulan yang lalu.
      Keringat muncul banyak sampai membasahi baju penderita.


4. Lemas, nafsu makan menurun
      dalam waktu 4 bulan ini.
      Keluhan dirasakan berat sampai berat badan mengalami penurunan
       sebanyak 5 Kg
Riwayat Pengobatan :
 Penderita pernah dirawat di RSUP Sanglah 3 bulan yang lalu
    selama kurang lebih tiga minggu dengan keluhan sesak
    napas.
   Selama perawatan, penderita pernah mendapatkan
    tindakan punksi pleura sebanyak 2 kali.
   Pada punksi pleura pertama didapatkan cairan berwarna
    kuning keruh, sebanyak 1500 cc
   Pada punksi pleura kedua tidak didapatkan cairan lagi.
   Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan selama
    perawatan.
Riwayat Pengobatan (cont’d) :
 Penderita mendapatkan OAT kategori I mulai tanggal 8 September 2007,
   setelah hasil BTA (+) 3 kali.
 Beberapa hari setelah meminum OAT,penderita mengeluh kemerahan,
   gatal-gatal pada seluruh tubuh, dan muka terasa sembab
 Pada konsul berikutnya (14 September 2007), penderita mengeluhkan
   hal tersebut kepada dokter. Oleh dokter, penggunaan OAT dihentikan
   dan penderita dikonsulkan ke immunologi untuk mengatasi alerginya.
 Untuk penanganan alergi, penderita diberikan obat CTM dan salep
   hidrokortison.
 Sampai sekarang penderita belum melanjutkan penggunaan OAT karena
   belum melakukan tes provokasi obat yang disarankan oleh dokter.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Penderita tidak pernah memiliki keluhan sesak
  napas sebelumnya.
 Riwayat penyakit jantung, asma, kencing manis,
  dan ginjal disangkal oleh penderita.


Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat TB pada keluarga disangkal.
 Penyakit jantung, asma, hipertensi, ginjal juga
  disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial :

 Penderita adalah pekerja di swalayan yang memiliki
  tugas membasmi serangga.
 Merokok kurang lebih 3 batang perhari sejak usia
  sekitar 15 tahun (selama 8 thn), namun berhenti
  merokok semenjak sakit.
 Penderita juga memiliki riwayat minum alkohol (bir,
  tuak, dan arak) sejak umur sekitar 17 tahun (selama
  6 thn), sebanyak ± 3 gelas per minggu.
 Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal.
ANAMNESA UMUM
KELUHAN UMUM
   Perasaan nyeri       : tidak ada
   Rasa lelah           : ada, kadang
   Faal umum            : menurun
   Nafsu kerja          : menurun
   Berat badan: menurun
   Panas badan          : tidak ada
   Bengkak              : tidak ada
   Ikterus              : tidak ada
   Nafsu makan          : normal
   Rasa haus            : normal
   Cepat lapar : tidak ada
   Tidur                : terganggu
KELUHAN DI KEPALA
   Tidak ada


KELUHAN ALAT DI LEHER
   Tidak ada
KELUHAN ALAT DADA
   Sesak nafas              : ada
   Sesak nafas malam hari           : ada
   Sesak nafas kumat-kumatan        : ada
   Ortopneu                         : tidak ada
   Nyeri waktu nafas                : tidak ada
   Nafas berbunyi                   : tidak ada
   Nyeri daerah jantung             : tidak ada
   Berdebar-debar                   : tidak ada
   Nyeri retrosternal               : tidak ada
   Batuk                            : ada
   Riak                             : ada
   Hemoptoe                         : ada
KELUHAN ALAT DI PERUT
 Tidak ada

KELUHAN TANGAN DAN KAKI
 Gerakan kaki terganggu : tidak ada
 Nyeri spontan                 : tidak ada
 Nyeri tekan                   : tidak ada
 Nyeri dalam                   : tidak ada
 Kesemutan                     : tidak ada
 Gerakan tangan terganggu      : tidak ada
KELUHAN TANGAN DAN KAKI (cont’d)

   Gangguan sendi   : tidak ada
   Luka-luka        : tidak ada
   Gangren          : tidak ada
   Rasa mati        : tidak ada
   Lebih kurus      : ada
   Oedema           : tidak ada
   Nekrosis         : tidak ada
   Kelainan kuku    : tidak ada
   Kelainan kulit   : tidak ada

KELUHAN LAIN
       tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
 Makanan         :       kualitas         : cukup
                          kuantitas        : cukup
                          intoksikasi      : tidak ada
   Merokok     : ada, selama 8 tahun, berhenti sejak 4 bulan yang lalu
   Alkohol     : ada, selama 6 tahun, 3 gelas/minggu
   Candu       : tidak ada
   Obat-obatan : tidak ada
   Keluarga
        Penyakit menular                                       : tidak ada
        Penyakit keturunan                                     : tidak ada
        Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan             : tidak ada
        Penyakit venerik                             : tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
KESAN UMUM
 Kesan sakitnya         : sedang Kesadaran           : E4V5M6
 Tinggi badan : 165 cm Keadaan gizi        : cukup
 Suhu badan             : 36,5 ºC Anemia             : tidak ada
 Berat badan            : 55 kg            Ikterus             : tidak ada
 Tidur dengan: 1 bantal           Sianosis : tidak ada
 Tidur miring kiri      : bisa             Oedema: tidak ada
 Tidur miring kanan : bisa                 Keadaan kulit       : normal
 Otot                   : normal ]Afoni              : tidak ada
 Tenang                 : ada              Afasia              : tidak ada
 Tidak tenang : tidak ada         Anartria           : tidak ada
 Kejang                 : tidak ada        Tremor              : tidak ada
KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan           : tidak dievaluasi
Nadi              : 84 x/menit
Isi        : cukup
Gelombang         : teratur
Irama nadi : teratur
Kelainan nadi : (-)
KEADAAN KULIT
    dalam batas normal

PERNAFASAN
 Tipe          : thoracoabdominal
 Frekuensi     : 22x/menit
 Teratur
 Kelainan pernafasan : dyspnoe
PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA
    dalam batas normal

LEHER DAN KETIAK
    dalam batas normal
   THORAK DEPAN
INSPEKSI

Fossa supraklavikula         :   normal
Klavikula                    :   N/N
Sternum                      :   normal
Lengkung sudut epigastrium   :   < 90º
Sela iga                     :   N/N
Vousure cardiac              :   tidak ada
Otot thorak                  :   N/N
Simetri thorak               :   simetris
Kulit                        :   N/N
Pergerakan waktu bernafas    :   simetris
Spider nevi                  :   tidak ada
Pembuluh darah kulit         :   N/N
Mamma                        :   N/N
Denyutan ictus cordis        :   tidak tampak ictus cordis
PALPASI

Pergerakan nafas : simetris
Vokal fremitus          : N / ↑ (di basal)
Otot                    : normal
Tulang                  : normal
Kulit                   : hangat
Mamma                   : N/N
Ictus cordis     : teraba
Lokalisasi              : ICS V kiri
Luasnya                 : normal
Irama                   : teratur
Thrill                  : tidak ada
PERKUSI
Paru :
  Batas bawah kanan          : ICS VII
  Batas bawah kiri           : ICS VII
  Pergerakan                 : simetris
  Perbandingan perkusi : sonor/redup (di basal)

Jantung :
  Batas kanan       : 1 cm lat PSL kanan
  Batas kiri : 2 cm lat MCL kiri
  Batas atas        : ICS II
  Pinggang: ada
AUSKULTASI
Paru :
  Suara nafas         : vesikuler +/+
  Suara nafas tambahan       : Rhonki -/+ di basal
                              Wheezing -/-

Jantung :
  Bunyi jantung         : S1 S2 tunggal reguler
  Murmur                : tidak ada
THORAK BELAKANG
INSPEKSI
 Bentuk           :   simetris
 Pergerakan       :   simetris
 Tulang           :   N/N
 Otot             :   N/N
 Kulit            :   N/N

PALPASI
 Nyeri tekan      :   tidak ada
 Vokal Fremitus   :   N/↑ (di basal)
 Tulang           :   N/N
 Otot             :   N/N
 Kulit            :   N/N
PERKUSI
  Batas bawah kanan : Th IX
  Batas bawah kiri         : Th X

AUSKULTASI
 Suara pernafasan     : vesikuler +/+
 Suara tambahan       : ronkhi -/+ di basal
 Bronkofoni           : tidak ada
ABDOMEN
  dalam batas normal

REGIO INGUINAL DAN GENITALIA
  tidak dievaluasi

KAKI DAN TANGAN
  dalam batas normal

URAT SARAF
 dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGI
22-10-2007 : Thorax PA

 Cor: Besar dan bentuk normal
 Pulmo: corakan bronchovascular normal, infiltrat (-)
 Tampak perselubungan radioopaque di hemithorax kiri
  bawah yang sudah terorganisasi.
 Sinus pleura kanan tajam, kiri tertutup perselubungan.
 Diafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan.
 Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.

 Kesan: efusi pleura kiri yang sudah terorganisasi.
RESUME
 Penderita laki-laki, 23 th, Hindu, Bali
 Keluhan utama : sesak napas sejak 4 bulan lalu
 Keluhan penyerta : terjadi sejak 4 bulan lalu
   Panas badan yang dirasakan naik turun dan muncul
      tidak menentu
     Batuk disertai dengan dahak kira-kira sebanyak 1
      sendok teh berwarna kekuningan, agak kental, dan
      pernah dahak disertai dengan bercak berwarna merah
      terang
     Keringat dingin pada malam hari
     Nafsu makan menurun dan lemas.
     BB menurun 5 kg
RESUME
Riwayat Pengobatan :
 Penderita pernah dirawat di RSUP Sanglah 3 bulan yang lalu selama
    tiga minggu dengan keluhan sesak napas. Selama perawatan
    mendapatkan tindakan punksi pleura sebanyak 2 kali.
   Penderita juga mendapatkan OAT kategori I mulai tanggal 8
    September 2007, setelah hasil BTA (+) 3 kali.
   Beberapa hari setelah meminum OAT,penderita mengeluh
    kemerahan, gatal-gatal pada seluruh tubuh, dan muka terasa
    sembab. Oleh dokter, penggunaan OAT dihentikan dan penderita
    dikonsulkan ke immunologi untuk mengatasi alerginya.
   Untuk penanganan alergi, penderita diberikan obat CTM dan salep
    hidrokortison.
   Sampai sekarang penderita belum melanjutkan penggunaan OAT
    karena belum melakukan tes provokasi obat yang disarankan oleh
    dokter.
RESUME
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
   Penderita tidak pernah memiliki keluhan sesak napas sebelumnya.
   Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :
   Riwayat TB dan penyakit lain pada keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :
   Penderita adalah pekerja di swalayan sebagai pembasmi serangga.
   Merokok 3 batang perhari selama 8 thn, berhenti 4 bulan lalu.
   Minum alkohol ± 3 gelas per minggu, selama 6 tahun.
   Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal.
RESUME
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
    Kesadaran : E4V5M6
    Tensi      : tidak dievaluasi
    Nadi              : 84 x/menit
    Respirasi         : 22 x/menit
    Temp. Aksila      : 36,5 °C
    TB                : 165 cm
    BB                : 55 kg
RESUME
Status General
  KEPALA
 Mata       : an -/-, ikt -/-
 THT        : dalam batas normal
 Leher      : JVP tidak dievaluasi

  THORAK
 Cor    : dalam batas normal
 Po     : I : Gerak pernafasan simetris
          Pa : VF N / ↑ di basal
          Pe : sonor/redup di basal
         Au: Vesikuler +/+, rh -/+ di basal, wh -/-

  ABDOMEN : dalam batas normal
  EKSTRIMITAS : dalam batas normal
RESUME
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI Thorax PA

22-10-2007 :
Kesan: efusi pleura kiri yang sudah terorganisasi.
RESUME
DIAGNOSIS
   Efusi pleura kiri
   TB ekstrapulmonal (Pleuritis TB)


PENATALAKSANAAN
(-)

MONITORING
(-)

PROGNOSIS
 Ad vitam                  : dubius ad bonam
 Ad fungsionam             : dubius ad malam
TERIMA KASIH

								
To top