∗ FORMULAIRE D’INSCRIPTION ∗
Date limite d’inscription le 24 octobre 2008
CE FORMULAIRE DOIT PARVENIR SANS FAUTE AVEC L’AUTORISATION PARENTALE.
Nom : Adresse : Code postal : Âge : Courriel : Étudiant Enseignant École : Niveau Scolaire : Autres (préciser) Ville : Tél. :
Choix de l’atelier du samedi NB Les premiers inscrits auront les premiers choix
(Ne cochez qu’une case par colonne)
1er choix
2e choix
3e choix * *
1. Danse Hip hop / Transcendanse 2. Djembé avancé / Frédérick Lavergne 3. Djembé débutant / Tams tams St-Maurice 4. Improvisation / François Laneuville 5. Chant inter. et expression / Fabiola Toupin 6. Chant gospel / Manon Brunet 7. Sculpture sur bois / Gilles Caron 8. Chant technique vocale / Benoit Barry 9. Création humoristique / Séric 10. Composition musicale / Stéphane Larivière 11. Body painting / Jean-Guy Leclerc 12. Maquillage artistique / April-Anna 13. Danse mix / Judith Baril 14. Théâtre / Patrick Lacombe 15. Théâtre de la tête à la scène / Jessika Munger 16. Journalisme culturel / Éric Langevin 17. Sonorisation / L’Audi-C 18. Peinture gestuelle / Odette Frigon 19. Court métrage / Simon Laganière 20. Danse Jazz-funky / Astragale 21. Le monde de la danse / Corpus Rhésus 22. Montage vidéo / Télé-Québec 23. Improvisation / Luc Kenline 24. Cirque / Constantin Bordeleau 25. Guitare / Jude Marois
Attention : chaque atelier dure 6 heures. Vous ne suivrez qu’un seul atelier. Suite à cette journée de formation, vous pourrez démontrer vos acquisitions lors d’un « talent show » le samedi soir ou le dimanche matin. Les recruteurs du « talent show » feront leur sélection dans la journée de samedi. nous le!
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← L’atelier de maquillage artistique est offert en anglais. ← L’atelier de montage vidéo exige que les participants se rendent à Trois-Rivières le dimanche après-midi pour faire le montage vidéo dans les studios de Télé-Québec. ← Pour l’atelier de « Djem bé » il y a la possibilité d’emprunter des percussions sur place, précisez-
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Vous devez envoyer les formulaires (inscription, fiche santé, autorisation parentale, questionnaire) par la poste au : 725, rue Hart, Trois-Rivières, Québec, 17
G9A 5S3 ou par télécopieur au 819-379-3226 à l’attention de Marie Cossette
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1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
FICHE DE SANTÉ ∗
Nom de l'élève : ______________________________ Prénom : École : Date de naissance : _______________No d'assurance maladie : ___________________________ Jour / mois / année Adresse : ___________________________________________Code postal : _____________ no civique rue ville Numéro de téléphone (résidence principale) : ( ) _____________________ Nom et prénom du père (ou tuteur) : ___________________________________________ Tél. travail : ( ) _______________________________ (Adresse si différente de l'enfant) : _____________________________________________________________________ no civique rue ville Nom et prénom de la mère (ou tutrice): ___________________________________ Tél. travail : ( ) _____________ (Adresse si différente de l'enfant) : _____________________________________________________________________ no civique rue ville La personne responsable de l'enfant : _____________________________________ Téléphone : ( ) _____________
2. URGENCE Nom et prénom du parent (ou autre) à contacter en cas d'urgence : ____________________________________________ Lien de parenté avec l’enfant : ___________________ Téléphone : ( ) _____________________________________ En cas d’accident ou de malaise grave de votre fille, le Festi’Art vous avisera le plus rapidement possible. S’il est impossible de vous rejoindre, autorisez-vous l’organisation à fournir à votre fille les premiers secours requis en cas d’urgence? oui non 3. INFORMATIONS RELATIVES À LA SANTÉ DE L'ÉLÈVE Si votre fille présente une ou plusieurs maladies suivantes, inscrire un crochet dans la case correspondante. Asthme ο Doit-elle apporter ses médicaments? Oui ο Troubles cardiaques ο Troubles auditifs ο Troubles visuels ο Hémophilie ο Diabète ο Hyper ventilation ο Épilepsie ο Allergie ο Si oui, à quoi? : ______________________________________________ Décrire ses réactions allergiques : ______________________________________________________________________ Autres maladies : ο Spécifiez : ________________________________________________________ Votre enfant prend-elle des médicaments? Oui ο Non ο Pour quelle(s) maladie(s)? : ___________________________________________________________________________ Recommandations particulières : ______________________________________________________________________
Non
ο
SIGNATURE DE L'AUTORITÉ PARENTALE : ___________________________________ DATE : _____________ Tous les renseignements contenus sur cette fiche sont confidentiels. Cette fiche doit nous parvenir en même temps que le formulaire d’inscription.
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Les responsables du Festi’Art Jeunes ne donnent AUCUN MÉDICAMENT.
AUTORISATION PARENTALE
J’autorise mon enfant de l’école secondaire à participer à l’événement Festi’Art Jeunes qui se tiendra du 14 au 16 novembre 2008 à l’école secondaire Le Tremplin. J’autorise l’organisation du Festi’Art Jeunes à filmer ou photographier mon enfant dans le cadre de ce week-end de formation et j’autorise les médias à utiliser ces images pour promouvoir l’événement. Oui Non
Signature du parent ou tuteur : Date :
Description des expériences significatives en art
Pouvez-vous décrire les expériences déjà acquises par votre enfant en ce qui concerne le ou les domaines artistiques choisis pour le Festi’Art :
(Exemple 1 : Gabriel fait de l’impro depuis un an dans la ligue de son école, il a eu deux fois l’étoile du match. Exemple 2 : Rosalie chante sous la douche mais ne l’a jamais fait devant un public, elle rêve quand même de devenir une star…)
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Questionnaire pour les artistes à la soirée d’ouverture
Identifiez ici les questions que vous aimeriez poser aux artistes : ← Frères Goyette :
← Fabiola Toupin :
← Manon Brunet :
← La troupe de danse Flirt :
← La troupe de danse Transcendanse :
← The new cities :
← Séric :
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