English Informed Consent Template

‫‪TEMPLATE for an Informed Consent Form‬‬ ‫‪for Genetic Research‬‬ ‫‪(To be customized to each research project. Kindly refer to the checklist for‬‬ ‫)‪elements required in an informed consent form‬‬ ‫‪Wording in black can be used as is and wording in red is for guidance. Please‬‬ ‫.‪delete the latter when submitting the informed consent form‬‬ ‫أسس اٌّٛافمخ عٍٝ اإلشزشان فٟ دساسخ رزعٍك ثبألثحبس اٌغ١ٕ١خ‬ ‫ضع عٕٛاْ اٌجحش‬ ‫اسُ اٌجبحش :‬ ‫اٌعٕٛاْ: شبسع لب٘شح- ث١شٚد – ٌجٕبْ‬ ‫اي‬ ‫رٍفْٛ :‬ ‫ِىبْ اٌزٞ سٛف رزُ ف١ٗ اٌذساسخ:‬ ‫اي‬ ‫‬‫‬‫‬‫-‬ ‫‪The informed consent should be written in a language understandable by a‬‬ ‫‪layperson, should be written in the second person singular (addressed to the‬‬ ‫:‪patient), and should include the following sections‬‬ ‫أٔذ ِذعٛ(ح) ٌٍّشبسوخ ثجحش عٍّٟ سش٠شٞ س١غشٜ فٟ اٌغبِعخ األِ١ش٠ى١خ فٟ ث١شٚد. اٌشعبء أْ‬ ‫رأخز(ٞ) اٌٛلذ اٌىبفٟ ٌمشاءح اٌّعٍِٛبد اٌزبٌ١خ ثزأْ لجً أْ رمشس(ٞ) إرا وٕذ رش٠ذ(٠ٓ) اٌّشبسوخ أَ ال.‬ ‫ثئِىبٔه طٍت إ٠ضبحبد أٚ ِعٍِٛبد إضبف١خ عٓ أٞ شٟء ِزوٛس فٟ ٘زٖ اإلسزّبسح أٚ عٓ ٘زٖ اٌذساسخ‬ ‫وىً ِٓ طج١جه.‬ ‫أ. ٚصف اٌجحش اٌعٍّٟ ٚ٘ذفٗ ٚرفس١ش ِغش٠برٗ‬ ‫‪Items 1-6, 10-12 and 22-26 of the checklist‬‬ ‫ة. اروش اٌزأص١شاد اٌسٍج١خ اٚ سداد اٌفعً اٌزٟ ٠ّىٓ اْ ٠سججٙب اإلشزشان فٟ ٘زا اٌجحش (عسذ٠خ, ٔفس١خ,‬ ‫اعزّبع١خ, أٚ الزصبد٠خ)‬ ‫‪Items 7-8 of the checklist‬‬ ‫ط. اروش اٌفٛائذ اٌزٟ لذ رٕزظ عٓ ٘زا اٌجحش‬ ‫‪Item 9 of the checklist‬‬ ‫ٖ. اٌسش ّخ (٠غت اْ رزض ّٓ صالصخ ألسبَ)‬ ‫ّ‬ ‫٠‬ ‫أ- ٠غت روش طش٠مخ حفع اٌع١ٕبد (اٌزعش٠ف ٚ رشف١ش اٌع١ٕبد, ِىبْ ٚ ِذح حفع اٌع١ٕبد, اٌٛسئً اٌّعزّذح‬ ‫ٌٍحفبظ عٍٝ اٌسش٠خ, سحت اٌع١ٕخ ِٓ اٌذساسخ ٚ طشق اٌزخٍص ِٓ اٌع١ٕخ).‬ ‫ة- ٠غت روش و١ف١خ افشبء إٌز١غخ ٌٍّشزشن فٟ اٌذساسخ, ألفشاد اٌعبئٍخ ٚ ٌغٙبد أخشٜ.‬ ‫ط. إرا ٚافمذ عٍٝ اإلشزشان ثٙزا اٌجحش سٛف رجمٝ اٌّعٍِٛبد سش٠خ. ٚحذُ٘ األطجبء ٚاٌغّع١بد‬ ‫.‬ ‫األخالل١خ ٚاٌّحمم١ٓ فٟ اٌّؤسسبد اٌعبِخ ٠ّىُٕٙ اإلطالع عٍٝ إٌزبئظ ثٕب ً ألِش لبٟٔٛٔ فمط‬ ‫ء‬ ‫)‪(Items 19-20 of the checklist‬‬ ‫)‪Protocol number (if applicable‬‬ ‫‪Version date‬‬ ‫# ‪page‬‬ ‫ٚ. اٌّٛافمخ عٍٝ اسزعّبي اٌع١ٕبد اٌغ١ٕ١خ :‬ ‫٠غت أْ ٠زض ّٓ ٘زا اٌمسُ اٌّٛافمخ عٍٝ اسزعّبي اٌع١ٕبد (ِع اٌزحذ٠ذ: ع١ٕبد دَ, سبئً, أٚ خضعخ) اٌزٟ‬ ‫ّ‬ ‫سٛف رىْٛ ِع ّفخ ثطش٠مخ ثح١ش أ ّ اٌجبحش فمط ٠سزط١ع اٌزع ّف عٍٝ اٌع١ٕخ ٚ سثطٙب ثىً ِشزشن. عٍٝ‬ ‫ش‬ ‫ْ‬ ‫ش‬ ‫عّ١ع اٌع١ٕبد أْ رىْٛ ِش ّشح.‬ ‫ف‬ ‫إٕٟٔ أٚافك عٍٝ اإلشزشان فٟ ٘زٖ اٌذساسخ. ٚعٍ١ٗ فئْ ع١ٕبد اي ‪ DNA‬خبصزٟ ٠ّىٓ أْ رسزعًّ وب٢رٟ‬ ‫: (اٌشعبء ٚضع إشبسح عٍٝ ِشثع ٚاحذ فمط)‬ ‫□ أٚافك عٍٝ اسزعّبي ع١ٕبرٟ ٌٙزٖ اٌذساسخ ٚال أٚافك عٍٝ اسزعّبي اٌع١ٕبد اٌج١ٌٛٛع١خ ألثحبس الحمخ.‬ ‫أٚ‬ ‫□ أٚافك عٍٝ ِزبثعخ اٌذساسخ ألثحبس الحمخ ثعذ اإلرصبي ثٟ.‬ ‫أٚ‬ ‫□ أٚافك عٍٝ اسزعّبي اٌع١ٕبد اٌج١ٌٛٛع١خ خبصزٟ ثصٛسح ِمفٍخ ٚال أس٠ذ أْ ٠زصً ثٟ أحذ.‬ ‫لسُ اٌزٛل١ع;)‪(as listed in items 13-17, 25-31 and 35 of the checklist‬‬ ‫إلشاس اٌجبحش ثبسزالَ اٌزعٙذ ثبإلشزشان:‬ ‫(إسُ اٌّش٠ض، ِّضٍٗ‬ ‫ٌمذ أطٍعذ ثبٌزفص١ً عٍٝ اٌزعٙذ ثبإلشزشان فٟ اٌجحش ِع‬ ‫اٌمبٟٔٛٔ، لش٠جٗ، ٚص١ٗ)، ٚأفّٙذ اٌّش٠ض اٌغب٠خ ِٓ ٘زٖ اٌذساسخ ِٚٓ أخطبس٘ب ٚفٛائذ٘ب. ٌمذ أعجذ‬ ‫اٌّشزشن عٍٝ عّ١ع األسئٍخ اٌزٟ رمذَ ثٙب ثٛضٛػ ربَ ٚرعٙذد ٌٗ ثئعالِٗ عٓ أٞ رغ١١ش ٠طشأ فٟ‬ ‫ِٛضٛع ٘زا اٌجحش.‬ ‫________‬ ‫إسُ اٌجبحش أٚ ِّضً اٌّشزشن‬ ‫________‬ ‫اٌزٛل١ع‬ ‫________‬ ‫اٌزبس٠خ‬ ‫إلشاس اٌّش٠ض ثبٌّشبسوخ فٟ اٌجحش:‬ ‫أٔب اٌّٛلع أدٔبٖ ٚثعذ أْ اطٍعذ ٚاسزٛعجذ وً عٛأت ٘زا اٌجحش ٚأعجذ عٓ وً أسئٍزٟ أٚافك ثٍّئ‬ ‫إسادرٟ عٍٝ اٌّشبسوخ فٟ ٘زٖ اٌذساسخ ٚأٔب عٍٝ عٍُ ربَ ثإٟٔٔ أسزط١ع اإلرصبي ثبٌذوزٛس‬ ‫أٚ ثأٞ ِٓ ِّضٍ١ٗ اٌضبٌع١ٓ ثٙزٖ اٌذساسخ ٚرٌه إرا أسدد رٛع١ٗ أٞ سؤاي، وّب‬ ‫عٍٝ اٌشلُ‬ ‫إٟٔٔ أعٍُ أٔٗ ف١ّب ٌٛ أْ أسئٍزٟ ٌُ ٠غبٚة عٍ١ٙب ثطش٠مخ ِمٕعخ ٠ّىٕٕٟ اإلرصبي أحذ أعضبء ٌغٕخ‬ ‫ة‬ ‫. وّب إٕٟٔ أعٍُ أٔٗ ٠ّىٕٕٟ اإلٔسحبة ِٓ اٌّشبسوخ فٟ ٘زٖ‬ ‫األخالل١بد اٌذوزٛس عٍٝ اٌّمسُ‬ ‫اٌذساسخ فٟ أٞ ٚلذ شئذ حزٝ ثعذ اٌزٛل١ع عٍٝ ٘زٖ اٌٛص١مخ ٚإْ اٌعٕب٠خ اٌزٟ أرٍمب٘ب ٌُ رزأصش ثٙزا‬ ‫اإلٔسحبة ٚإٕٟٔ سٛف أصٚد ثٕسخخ عٓ ٘زٖ اٌٛص١مخ.‬ ‫)‪Protocol number (if applicable‬‬ ‫‪Version date‬‬ ‫# ‪page‬‬ ________ ______________ ‫إسُ اٌّش٠ض أٚ ِّضٍٗ اٌزٛل١ع‬ ٗ١‫اٌمبٟٔٛٔ/لش٠جٗ أٚ ٚص‬ ________ ‫اٌزبس٠خ‬ ________ _________ ‫اٌزٛل١ع‬ ‫إسُ اٌشب٘ذ‬ ‫اٌزبس٠خ‬ Protocol number (if applicable) Version date page #