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                                               ACTUALIZACIÓN



                                                                                                PUNTOS CLAVE

        Tromboembolismo                                                                         Clínica. La clínica más frecuente consiste en
                                                                                                disnea, dolor pleurítico, taquipnea y escalofríos.
               pulmonar                                                                         El patrón electrocardiográfico característico
                                                                                                se presenta en menos del 15% de los casos.
                                                                                                La clínica no sirve de forma aislada para
 P. Rico Cepeda, M.B. Estébanez Montiel, M.A. Alonso                                            establecer el diagnóstico pero orienta de forma
                  Fernández y J.C. Montejo González                                             importante.
              Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente. Hospital Universitario
                                                       12 de Octubre. Madrid.                   Repercusión hemodinámica. La repercusión
                                                                                                hemodinámica del TEP se relaciona con el tamaño
                                                                                                y número de émbolos, así como con la situación
                                                                                                clínica basal, y es un factor de gravedad de mayor
Concepto                                                                                        relevancia que el grado de obstrucción.

                                                                                                Diagnóstico. La gammagrafía pulmonar resulta
El tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en el encla-                                         diagnóstica en pocos casos, requiriendo la
vamiento en las arterias pulmonares de un trombo (émbolo)                                       mayoría de los pacientes (más del 50%) otra
desprendido desde alguna parte del territorio venoso. En la                                     prueba diagnóstica. La arteriografía pulmonar es
mayoría de los casos (90%-95%) el origen es una trombosis                                       la prueba diagnóstica concluyente, pero en
venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, gene-                                     muchos centros ha sido sustituida por la
ralmente asintomática. Sin embargo, sólo el 10%-20% de las                                      tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal,
trombosis de miembros inferiores producen émbolos pulmo-                                        una prueba no invasiva y con mayor
nares.                                                                                          disponibilidad. La TAC es menos sensible
    Considerando la gravedad del episodio, se puede clasifi-                                    para el diagnóstico de TEP segmentario, por lo
car el TEP como masivo, submasivo y hemodinámicamente                                           que un resultado negativo no excluye esta
estable.                                                                                        localización. En pacientes con trombosis venosa
    La definición de TEP masivo puede ser estrictamente                                         profunda, la ecografía-doppler de extremidades
anatómica, refiriéndose a una obstrucción mayor del 50%                                         inferiores suele ser suficiente para confirmar el
de los vasos pulmonares o de dos o más arterias lobares, o                                      diagnóstico. Los dímeros D excluyen el
basarse en la función cardiopulmonar basal del paciente1. Se                                    diagnóstico en pacientes con probabilidad baja o
ha propuesto como definición de TEP grave cualquier com-                                        intermedia de TEP. Sin embargo, no se
binación de ambas que es capaz de producir inestabilidad                                        recomienda su uso en pacientes con alta
hemodinámica (evento hemodinámicamente significativo,                                           probabilidad ya que carece de especificidad. El
desde hipotensión arterial a parada cardíaca), puesto que                                       ecocardiograma es útil en pacientes con
cuando aparece shock la mortalidad se sitúa en torno al 30%                                     sospecha de TEP masivo.
(ICOPER)2.
    El TEP submasivo se define por la presencia de hipoqui-                                     Tratamiento. Las heparinas de bajo peso
                                                                                                molecular tienen la misma eficacia y seguridad
nesia del ventrículo derecho por ecocardiografía, sin hipo-
                                                                                                que la heparina no fraccionada. La
tensión ni shock, y supone un subgrupo de pacientes con ma-
                                                                                                anticoagulación oral se inicia una vez confirmado
yor riesgo de mortalidad.
                                                                                                el diagnóstico y debe solaparse con la heparina
                                                                                                unos 5 días, suspendiendo ésta una vez que se
                                                                                                alcanza INR 2-3 durante al menos dos días
Epidemiología                                                                                   consecutivos. La duración del tratamiento es de
                                                                                                tres meses para el primer episodio sin factor de
    La verdadera incidencia del TEP es muy difícil de esta-
                                                                                                riesgo conocido.
blecer, ya que en muchos casos es asintomático y no se diag-
nostica en vida. En España se estima en 160 casos por                                           La fibrinólisis está indicada en pacientes con TEP
100.000 habitantes y año (de los que 60 corresponden a ca-                                      masivo e inestabilidad hemodinámica, aunque su
sos mortales). En Estados Unidos supera los 500.000 casos                                       utilización no ha demostrado de forma
por año, con una cifra de mortalidad aproximada de 200.000.                                     concluyente una disminución de la mortalidad.
    El TEP constituye un problema sanitario de gran tras-
cendencia, debido a su elevada morbilidad y mortalidad. Sin
tratamiento la tasa de mortalidad es del 30%, mientras que el

2944     Medicine 2005; 9(45): 2944-2950                                                                                                                           34
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                                                                                                                       TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TABLA 1                          tratamiento adecuado supone un                        La obstrucción mecánica del lecho                     TABLA 2
Factores de riesgo de                                                                                                                        Clínica y hallazgos en
tromboembolismo pulmonar         descenso de la misma al 2%-8%.                        vascular pulmonar y los cambios                       pacientes con sospecha de
                                                                                       en la ventilación/perfusión no                        tromboembolismo pulmonar
Generales                                                                              pueden explicar por sí solos las al-
                                                                                                                                             Síntomas
Edad > 40 años                   Etiopatogenia                                         teraciones del intercambio gaseo-
                                                                                                                                             Disnea
Obesidad                                                                               so. Es más probable que éstas se
Enfermedad tromboembólica                                                                                                                    Dolor pleurítico
previa
                              Como hemos dicho, hasta el 95%                           deban a la liberación de factores                     Tos
Neoplasia                     de los casos de TEP se originan                          inflamatorios que den lugar a la                      Hemoptisis
Inmovilización > 5 días       en TVP de extremidades inferio-                          disminución del surfactante, alte-                    Síncope
Anticonceptivos orales        res, fundamentalmente en el sec-                         raciones de la permeabilidad vas-
                                                                                                                                             Signos
Catéteres venosos centrales   tor iliofemoral, en las bifurcacio-                      cular y aumento del shunt4.
                                                                                                                                             Taquipnea
Embarazo y puerperio          nes. La mayoría de los trombos
                                                                                                                                             Taquicardia
Viajes de larga distancia     que se originan por debajo de la
                                                                                                                                             Signos de trombosis venosa
                              vena poplítea parecen resolverse
Enfermedades médicas
                              de forma espontánea, sin emboli-
                                                                                       Manifestaciones                                       profunda
                                                                                                                                             Fiebre
Accidente cerebrovascular
agudo                         zar al pulmón. Otras posibles                            clínicas                                              Cianosis
Cardiopatía: infarto agudo de fuentes de émbolos son, de mayor                                                                               Radiografía de tórax
miocardio, insuficiencia
cardíaca                      a menor frecuencia: venas pélvi-                         Las manifestaciones clínicas del           Derrame pleural
Insuficiencia venosa crónica  cas, vena cava superior, venas de                        TEP son inespecíficas y muy va-            Infarto pulmonar
Trombocitosis                 las extremidades superiores y ca-                        riables (tabla 2), y abarcan desde         Elevación del hemidiafragma
Quemaduras > 20%              vidades cardíacas derechas. Se es-                       la forma silente, en un extremo,           Oligoemia
Enfermedad de Crohn/colitis   tima que sólo el 10%-20% de las                          hasta el cuadro grave de inestabi-         Amputación de la arteria hiliar
ulcerosa
                              trombosis producen émbolos pul-                          lidad hemodinámica. Los sínto-             Normal
Síndrome nefrótico
                              monares.                                                 mas están en relación con la mag-          Gasometría arterial
Neoplasia/quimioterapia/
radioterapia                      La trombosis se ve favorecida                        nitud de la obstrucción de las             Hipoxemia
Cirugías
                              por la tríada clásica de estasis veno-                   arterias pulmonares, la brusque-           Hipocapnia
Abdominal, urológica,         so, alteración de la pared vascular e                    dad de la instauración y la reserva        Normal (20%)
ginecológica (riesgo elevado) hipercoagulabilidad, siendo los dos                      cardiorrespiratoria del paciente.
                                                                                                                                  Electrocardiograma
Traumatológica                últimos los factores más relevantes.                     La valoración adecuada de la sin-
Traumatismo grave o fracturas                                                                                                     Sobrecarga del ventrículo
óseas
                              Existen diferentes situaciones clí-                      tomatología lleva al diagnóstico           derecho (patrón S1Q3T3),
                              nicas en las que estos factores están                    de sospecha en más del 90% de              inversión de la onda T en V1-V3
Superficies protésicas                                                                                                            o bloqueo de rama derecha)
Hipercoagulabilidad
                              presentes, predisponiendo al desa-                       los casos. Los síntomas más fre-
Déficit de antitrombina III,  rrollo de TEP (tabla 1). Los facto-                      cuentes son la disnea (73%), el
proteína C o S, plasminógeno, res de riesgo más frecuentemente                         dolor torácico (66%), la tos (37%) y la hemoptisis (13%).
factor XII
                              identificados en el estudio PIO-                         Los signos más frecuentes son taquipnea (70%), estertores
Factor V Leyden
Anticoagulante lúpico,
                              PED (Prospective Investigation of                        (51%), taquicardia (30%), cuarto tono (24%) y refuerzo del
anticardiolipina              Pulmonary Embolism Diagnosis                             segundo tono (23%)4.
Disfibrinogenemia             Study) fueron: inmovilización, ci-                            Las pruebas complementarias básicas incluyen gasometría
Hiperhomocisteinemia          rugía en los tres meses previos, in-                     arterial basal, electrocardiograma y radiografía de tórax, cuyos
Mutación protrombina          farto, historia de tromboembolis-                        hallazgos más relevantes quedan reflejados en la tabla 2.
Anomalías plaquetarias        mo venoso y neoplasias3.                                      En el estudio PISA-PED5 se establecieron probabilida-
Hiperviscosidad (policitemia,     Los émbolos grandes pueden                           des diagnósticas pre-test, clasificándose según la clínica en:
macroglobulinemia)
                              localizarse en la bifurcación de la                           1. Alta probabilidad de TEP (90%): presencia de, al me-
                              arteria pulmonar principal o de                          nos, uno de los siguientes síntomas: disnea súbita, dolor torá-
las ramas lobares, causando compromiso hemodinámico.                                   cico o debilidad, no explicados por otro motivo y asociados a:
Los émbolos más pequeños llegan a ramas más distales, por                              a) una de las siguientes: signos electrocardiográficos de so-
lo que es más frecuente que produzcan dolor torácico pleu-                             brecarga del ventrículo derecho, o signos radiológicos de in-
rítico irritativo. Sólo el 10% de los émbolos causan infarto                           filtrado, amputación de la arteria hiliar o consolidación pul-
pulmonar y, generalmente, ocurre en pacientes con enfer-                               monar compatible con infarto y b) cualquier alteración
medad cardiopulmonar previa. La mayoría de los émbolos                                 radiológica de las arriba citadas.
pulmonares son múltiples y casi siempre afectan a los lóbu-                                 2. Probabilidad intermedia de TEP (50%): presencia de,
los pulmonares inferiores.                                                             al menos, uno de los síntomas descritos en el apartado pre-
      Cuando el émbolo alcanza el pulmón se producen altera-                           vio, que no se puede explicar por otro proceso, pero que no
ciones hemodinámicas (vasoconstricción arteriolar que pro-                             se asocia con alteraciones electrocardiográficas o radiográfi-
voca aumento de la resistencia vascular, hipertensión arterial                         cas, o asociado a signos electrocardiográficos de sobrecarga
pulmonar y eventual fracaso del ventrículo derecho) y altera-                          ventricular izquierda aislada.
ciones respiratorias (aumento del espacio muerto alveolar, del                              3. Baja probabilidad de TEP (10%): ausencia de los tres
shunt, broncoconstricción, disminución del surfactante pul-                            síntomas descritos o identificación de un diagnóstico alter-
monar, alteración de la ventilación/perfusión con hipoxemia).                          nativo que pueda justificar su presencia.

35                                                                                                                             Medicine 2005; 9(45): 2944-2950   2945
       Documento descargado de http://www.doyma.es el 25/01/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

Diagnóstico                                                                             falsos positivos de esta prueba (3%). Otro problema es que no
                                                                                        se puede excluir el diagnóstico si el resultado es negativo.
A pesar de la falta de especificidad de los hallazgos clínicos y
de laboratorio, en la práctica se pueden asignar probabilida-
des para el TEP que resulten útiles. En el estudio PIOPED,
                                                                                        Dímeros D
entre los pacientes con alta probabilidad clínica, el 67% pre-
                                                                                        Son productos de degradación de la fibrina que han sido muy
sentaba TEP, mientras que sólo el 9% de los pacientes a los
                                                                                        estudiados para el diagnóstico de TVP y de TEP. Son detec-
que se asignó baja probabilidad tenían TEP. Sin embargo, en
                                                                                        tables a niveles superiores a 500 ng/ml en casi todos los pa-
la mayoría de los casos se asignaron probabilidades interme-
                                                                                        cientes con TEP. Sin embargo, este hallazgo no es suficiente
dias, lo cual confirma la dificultad del diagnóstico clínico y la
                                                                                        para establecer el diagnóstico de TEP, dado que carece de es-
necesidad de pruebas diagnósticas que lo confirmen.
                                                                                        pecificidad (se eleva en pacientes hospitalizados, con neopla-
                                                                                        sias o cirugía reciente, embarazo, enfermedad vascular perifé-
                                                                                        rica, enfermedades inflamatorias). Un metaanálisis de estudios
Gammagrafía de ventilación/perfusión                                                    sobre las pruebas de dímeros D de segunda generación reveló
                                                                                        sensibilidad del 87%-98% pero baja especificidad8. A pesar de
Se trata de una prueba no invasiva que ha sido evaluada en
                                                                                        su baja especificidad, la sensibilidad y el valor predictivo nega-
múltiples estudios, en los que ha demostrado ser segura en su
                                                                                        tivo en la mayoría de los pacientes parece ser alto9. Se han es-
aplicación. Si el resultado es normal, prácticamente excluye
                                                                                        tudiado tres sistemas de detección de dímeros D:
el diagnóstico de TEP. Los problemas fundamentales son: a)
                                                                                             1. Aglutinación cualitativa de células rojas (SimpliRED)
la falta de sensibilidad (42%) cuando el resultado es de alta
                                                                                        con una especificidad del 68% y un valor predictivo negati-
probabilidad y b) la mayoría se interpretan como de proba-
                                                                                        vo más alto en pacientes con baja probabilidad clínica.
bilidad intermedia o baja. Dado que en el estudio PIOPED
                                                                                             2. Técnica rápida cuantitativa ELISA (Vidas), que tiene
se observaron émbolos en el 30% y el 14% de los pacientes
                                                                                        una de las sensibilidades más altas y la potencial ventaja so-
que presentaron gammagrafía de probabilidad intermedia o
                                                                                        bre el SimpliRED de ser útil también en pacientes con pro-
baja, se concluyó que para el diagnóstico definitivo en estos
                                                                                        babilidad clínica intermedia.
casos es necesaria otra prueba3. Los criterios de clasificación
                                                                                             3. Prueba MDA, que tiene especificidad del 45% y cuyo
del estudio PIOPED fueron criticados y revisados para in-
                                                                                        resultado negativo permite excluir TEP en casos de baja o
tentar mejorar el valor predictivo, utilizando una clasifica-
                                                                                        intermedia probabilidad clínica.
ción con mayor orientación clínica en el ensayo PISAPED5,
                                                                                             La sensibilidad y especificidad de estas pruebas se debe
que permitiera eliminar los resultados no concluyentes de la
                                                                                        considerar teniendo en cuenta la prevalencia de TEP para la
prueba. Usando esta clasificación fue posible identificar el
                                                                                        población, que varía entre el 15% y el 40%. La sensibilidad
91% de los pacientes con TEP demostrado y excluir al 80%
                                                                                        depende además de la localización del émbolo, siendo casi
de los que tuvieron arteriografía negativa. Así, se puede cla-
                                                                                        del 90% para émbolos largos o segmentarios y apenas del
sificar en: TEP excluido (gammagrafía normal), TEP proba-
                                                                                        50% para émbolos subsegmentarios. Stein et al, en una revi-
do (alta probabilidad, definido como al menos un defecto de
                                                                                        sión sistemática, concluyen que:
perfusión segmentario con ventilación local normal o altera-
                                                                                             1. La detección de dímeros D utilizando la técnica de
ciones radiológicas).
                                                                                        ELISA consigue la mejor sensibilidad (95%) y probabilidad
                                                                                        negativa (10%) para excluir TVP y TEP, y que un resultado
Pruebas no invasivas de extremidades                                                    negativo de esta prueba es tan útil para el diagnóstico como
                                                                                        la negatividad en la tomografía axial computarizada (TAC)
inferiores                                                                              o la ecografía-doppler para excluir tromboembolia.
                                                                                             2. Los dímeros D permiten descartar tromboembolismo
Estas pruebas pueden ser útiles a la hora de evaluar pacien-
                                                                                        cuando son negativos, pero el resultado positivo no tiene su-
tes con riesgo clínico intermedio6. Dado que hasta el 70% de
                                                                                        ficiente especificidad o valor predictivo positivo para asegu-
los pacientes con TEP demostrado tienen TVP, la ultraso-
                                                                                        rar el diagnóstico.
nografía de extremidades inferiores se ha utilizado como
                                                                                             3. El valor predictivo negativo es muy alto en pacientes
prueba inicial en pacientes con clínica de TVP, dado que tie-
                                                                                        con baja probabilidad pre-test de TEP10.
ne alta sensibilidad (89%-100%) y especificidad (89%-
100%) para detectar el primer episodio de TVP o como
prueba inicial en todos los pacientes para reducir la necesi-
dad de prueba de imagen pulmonar. En estudios recientes se
                                                                                        Arteriografía pulmonar
encontró trombo sólo en el 23%-52% de los pacientes con
                                                                                        Se realiza inyectando contraste en las ramas de la arteria pul-
TEP confirmado7.
                                                                                        monar, generalmente vía femoral, y se realizan cuatro pro-
     La pletismografía de impedancia tiene alta sensibilidad,
                                                                                        yecciones (anteroposteriores y oblicuas derecha e izquierda).
pero menor especificidad y menor coste que la ultrasonogra-
                                                                                        Es la técnica definitiva para el diagnóstico de TEP, con una
fía venosa. En aquellos pacientes con sospecha clínica y ultra-
                                                                                        sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%. Sin em-
sonografía positiva se podría iniciar anticoagulación para pre-
                                                                                        bargo, no se realiza en todos los pacientes, ya que su disponi-
venir un nuevo episodio, pero no se puede olvidar la tasa de
                                                                                        bilidad es variable, podría originar un retraso en el diagnósti-

2946     Medicine 2005; 9(45): 2944-2950                                                                                                                           36
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                                                                                                                      TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

co y en ocasiones (un 10% y un 20% de casos) no es posible                            respuesta al tratamiento. El ecocardiograma tiene baja sensi-
realizarla debido a la situación del paciente. Es una técnica se-                     bilidad para el diagnóstico de TEP, pero puede resultar de
gura, con un riesgo de complicaciones mayores (síndrome de                            mucha utilidad en casos de TEP masivo en los que se re-
distrés respiratorio, insuficiencia renal o respiratoria agudas,                      quiere un diagnóstico rápido de presunción para justificar la
sangrado) del 0%-1% y menores del 1%-5% (angina, urtica-                              fibrinólisis18.
ria, arritmias o alteraciones electrocardiográficas, hipotensión
arterial, náuseas, hematomas). La mortalidad relacionada con
la técnica es inferior al 2%. Las contraindicaciones para la re-                      Tratamiento
alización de arteriografía pulmonar son relativas e incluyen la
función renal alterada, bloqueo de rama izquierda, insuficien-                        El TEP es una de las principales causas de mortalidad evita-
cia cardíaca congestiva y trombocitopenia importante. La hi-                          ble entre los pacientes hospitalizados. La mortalidad es del
pertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar [PAP]                            30% sin tratamiento, pero disminuye al 1%-10% con el tra-
media > 40 mmHg) aumenta el riesgo de complicaciones,                                 tamiento adecuado. La mayoría de los pacientes que fallecen
pero no supone una contraindicación11.                                                lo hacen en la primera hora, por lo que la instauración del
                                                                                      tratamiento debe ser lo más precoz posible. Los objetivos
                                                                                      fundamentales del mismo son prevenir la extensión y la reci-
Tomografía axial computarizada helicoidal                                             diva y disminuir las consecuencias vasculares y hemodinámi-
                                                                                      cas a largo plazo. Se recomienda iniciar tratamiento cuando
Ha ido adquiriendo importancia en el diagnóstico del TEP,                             se demuestra trombo en la arteriografía, la TAC, el ecocar-
de modo que está sustituyendo a la arteriografía12, puesto que                        diograma o cuando la gammagrafía es de alta probabilidad
aporta una serie de ventajas como son la alta sensibilidad                            (figs. 1 y 2).
(85%-95%) y especificidad (94%), la disponibilidad y seguri-
dad, la rapidez, la posibilidad de visualizar alteraciones a otros
niveles (ganglios, parénquima, pleura, pericardio), la posibili-                      Tratamiento de soporte
dad de la reconstrucción de imágenes y de la extensión de la
exploración a venas de extremidades inferiores, pélvicas y ab-                        Consiste fundamentalmente en oxigenoterapia y soporte he-
dominales. Los inconvenientes son: la pobre visualización de                          modinámico para asegurar la presión arterial adecuada y el
émbolos periféricos y de arterias subsegmentarias13-15.                               flujo coronario y minimizar la isquemia del ventrículo dere-
                                                                                      cho. La fluidoterapia debe ser adaptada a la situación del pa-
                                                                                      ciente, evitando mayor sobrecarga ventricular derecha si el
Resonancia magnética                                                                  aporte de volumen es excesivo19. No hay estudios aleatoriza-
                                                                                      dos que demuestren ventajas de un agente vasoactivo sobre
La utilización de la resonancia magnética (RM) se ha visto li-                        los demás. Se han utilizado noradrenalina, dopamina, dobu-
mitada por artefactos respiratorios y cardíacos, resolución                           tamina y adrenalina.
subóptima, patrones de flujo complicados y susceptibilidad a
los efectos magnéticos del aire pulmonar. Sin embargo, los
avances tecnológicos, que incluyen técnicas ultrarrápidas,                            Anticoagulación
gadolinio, etc., podrían hacer que esta prueba llegara a ad-
quirir un papel relevante en el diagnóstico del TEP16,17.                             El tratamiento estándar consiste en comenzar simultánea-
                                                                                      mente con heparina y anticoagulación oral en los pacientes
                                                                                      hemodinámicamente estables, en los que no esté contraindi-
Ecocardiograma                                                                        cada la anticoagulación. Los pacientes inestables requieren
                                                                                      tratamiento trombolítico.
Más del 80% de los pacientes con TEP documentado tienen                                   La duración del tratamiento anticoagulante estará com-
alteraciones en el ecocardiograma. Los hallazgos específicos                          prendida entre 3 y 6 meses en función de las características
de TEP son: aquinesia del tercio medio de la pared libre, con                         del episodio en pacientes con factores de riesgo reversibles.
ápex normal (S 77% E 94%), patrón de velocidad de flujo                               En los casos de TVP recurrente o con factores de riesgo no
sistólico alterado (S 48% E 98%) y trombos en tronco y ra-                            modificables se requiere anticoagulación más prolongada20,21.
mas principales (S 80% y E 100% en el ecocardiograma
transesofágico). El ecocardiograma puede resultar diagnósti-                          Heparina no fraccionada
co en el TEP masivo, pero sólo permite diagnóstico de cer-                            Los estudios han demostrado que la eficacia del tratamiento
teza en una minoría de los casos no masivos. Los hallazgos                            con heparina depende de que se consigan niveles terapéuti-
de sobrecarga del ventrículo derecho tienen una sensibili-                            cos en las primeras 24 horas de la instauración del mismo22.
dad de hasta el 90%, pero son inespecíficos e incluyen: dila-                         La pauta habitual de administración consiste en un bolo ini-
tación de cavidades derechas, hipoquinesia del ventrículo de-                         cial de 5.000 unidades (80 U/kg) seguido de una perfusión
recho, movimiento septal paradójico, hipertensión pulmonar                            continua a 18 U/kg/h para mantener niveles de tiempo de
y regurgitación tricuspídea. Las ventajas son su disponibi-                           tromboplastina parcial activado (TTPA) superiores a 1,5 so-
lidad, la posibilidad de realización “a pie de cama”, la valo-                        bre el valor normal. Las principales complicaciones del tra-
ración de la gravedad del cuadro y el seguimiento de la                               tamiento con heparina son la hemorragia y la trombopenia.

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  ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)



                                                                          Sospecha clínica de TEP


                                                                               Pruebas básicas


                                                                               Exploración EEII



                                                                    –                                         +     Iniciar anticoagulación y confirmar diagnóstico de TVP




                                             Gammagrafía V/Q                                                            TAC helicoidal



                              Normal                                 Anormal                          Diagnóstico                           No diagnóstico


                                                                                                                                                Arteriografía
                                                       Probabilidad            Probabilidad                                              Si alta sospecha de TEP
                                                       media o baja                alta

      Suspender o no iniciar tratamiento
                                                    Opcional:                                 Anticoagulación
                                                    dímeros D                           Fibrinólisis si está indicada

                                     Negativa        Positiva


                                                                 TAC o arteriografía


Fig. 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del tromboembolismo pulmonar (TEP). TVP: trombosis venosa profunda; TAC: tomografía axial computarizada; EEII: extremi-
dades inferiores.




                                                                                TEP grave


                         Sin shock                                                                                      Con shock

                                  Heparina                                                                                      Heparina

                                                                                                                                                 Diagnóstico de certeza:
                     Gammagrafía V/P                                                                                 Ecocardiograma
                                                                                                                                                        émbolo
                           TAC
                       Arteriografía
                           RM                                                                              Sobrecarga del ventrículo derecho


               No masivo             Masivo                                        Sin enfermedad pulmonar previa                 Enfermedad cardiopulmonar previa


                                Ecocardiograma                                           Fibrinólisis/embolectomía                       Establecer el diagnóstico


         VD normal        Heparina             Disfunción       Heparina/fibrinólisis                         Doppler ± filtro de vena cava


Fig. 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del tromboembolismo pulmonar (TEP) grave. TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética; VD: ventrícu-
lo derecho.



  Heparinas de bajo peso molecular                                                             cesidad para la monitorización de la coagulación (salvo en
  Aportan una serie de ventajas como la mayor biodisponibili-                                  pacientes embarazadas)23. Las heparinas de bajo peso mo-
  dad cuando se usan vía subcutánea, la mayor duración del                                     lecular han demostrado ser al menos tan efectivas y seguras
  efecto (permitiendo su administración una o dos veces al                                     como la heparina no fraccionada en el tratamiento de la TVP
  día), la menor probabilidad de trombopenia y la falta de ne-                                 y el TEP y podrían acompañarse incluso de ventajas como

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                                                                                                                        TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

el menor riesgo de recurrencia del TEP, menor sangrado y                                   TABLA 3
                                                                                           Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico en el tromboembolismo
menor mortalidad24,25.                                                                     pulmonar

Anticoagulación oral                                                                       Absolutas
El efecto anticoagulante de los dicumarínicos no se consi-                                 Sangrado activo

gue hasta las 36-72 horas. Por ello se debe solapar el tra-                                Sangrado intracraneal reciente

tamiento con heparina y dicumarínicos durante un perío-                                    Relativas
do de 3-5 días, con el fin de conseguir una adecuada                                       Cirugía mayor, biopsia de órgano o punción de vasos no compresibles en los 10 días
                                                                                           previos
anticoagulación. El tratamiento con anticoagulantes orales
                                                                                           Infarto isquémico en los 2 meses anteriores
requiere seguimiento del estudio de coagulación durante
                                                                                           Sangrado gastrointestinal en los 10 días previos
toda la duración del mismo. Las contraindicaciones para el
                                                                                           Trauma grave en los 15 días previos
empleo de anticoagulantes orales pueden ser absolutas (he-
                                                                                           Neurocirugía o cirugía oftalmológica un mes antes
morragia importante, cirugía reciente, hipertensión arte-
                                                                                           Hipertensión arterial grave no controlada (sistólica > 180 mmHg o diastólica > 110
rial grave no controlada, traumatismo craneoencefálico,                                    mmHg)
primer trimestre y final del embarazo, diátesis hemorrági-                                 Reanimación cardiopulmonar reciente
cas) o relativas (hepatopatía crónica, insuficiencia renal, al-                            Plaquetopenia < 100.000 o tiempo de protrombina < 50%
coholismo, falta de cooperación del paciente, ulcus gastro-                                Embarazo
duodenal activo).                                                                          Endocarditis bacteriana
                                                                                           Retinopatía hemorrágica diabética


Fibrinólisis
                                                                                      Embolectomía
Como ya se ha indicado, sigue existiendo controversia en
cuanto a su utilización en el TEP. Los estudios realizados                            Actualmente tiene un papel muy limitado. Está indicada en
hasta la fecha han conseguido demostrar una más rápida re-                            aquellos casos en los que la fibrinólisis esté contraindicada o
ducción del tamaño del trombo (en comparación con la he-                              no haya habido respuesta al tratamiento médico clásico o a la
parinoterapia aislada), pero sin diferencias concluyentes en                          fibrinólisis.
el grado de resolución del trombo a los 5-7 días ni en la
mortalidad26. Los estudios a más largo plazo sugieren mejo-
ría de la función pulmonar y/o hemodinámica cuando se                                 Pronóstico
comparan los fibrinolíticos con la heparina. La indicación
más clara para el empleo de fibrinolíticos es el TEP con                              El TEP tiene un amplio espectro pronóstico, desde muerte
hipotensión arterial27,28. Recientemente se discute su utili-                         súbita, en los primeros minutos del episodio, a curso clínico
zación en pacientes hemodinámicamente estables con dis-                               benigno, sin secuelas a largo plazo. En los pacientes que so-
función ventricular derecha documentada ecocardiográfica-                             breviven a un TEP masivo, el pronóstico depende del com-
mente29,30. No se requiere la arteriografía pulmonar para el                          promiso hemodinámico y la mortalidad asociada es del 14%-
empleo de fibrinolíticos. Éste puede iniciarse también si el                          60%. La mayoría de los pacientes con TEP submasivo tienen
diagnóstico está basado en gammagrafía de alta probabili-                             un pronóstico favorable, con mortalidad menor del 5%32.
dad, si se acompaña de clínica de alta probabilidad, o en                                 Los pacientes que sobreviven al episodio agudo y reciben
TAC. No hay datos sobre la diferencia de eficacia entre los                           tratamiento adecuado pueden sufrir episodios recurrentes de
distintos agentes utilizados. Las pautas de administración                            tromboembolismo, TEP masivo, síndrome postrombótico e
y las contraindicaciones de la fibrinólisis quedan reflejadas                         hipertensión pulmonar crónica.
en la tabla 3. Las complicaciones más relevantes del trata-
miento fibrinolítico son hemorragia intracraneal (2%), san-
grado importante (14%) y sangrado en el sitio de punción
(36%-45%).
                                                                                      Bibliografía
                                                                                      • Importante •• Muy importante
Filtros de vena cava                                                                  ✔ Metaanálisis
                                                                                      ✔ Ensayo clínico controlado
Se colocan de forma percutánea, no requieren anticoagula-                             ✔ Epidemiología
ción y están indicados en pacientes con contraindicaciones
absolutas para la anticoagulación, TEP recurrentes a pesar                            ✔ approach to Major pulmonaryofembolism. Review of a pathophysiologic
                                                                                       1. Wood KE.
                                                                                                    the golden hour hemodynamically significant pulmonary
de tratamiento anticoagulante adecuado o trombo flotante                                   embolism. Chest. 2002;121:877-905.
en vena cava inferior o territorio iliofemoral. Las posibles                          ✔ outcomes inSZ, Visani L, Rosa Cooperative Pulmonary Embolism Re-
                                                                                      2. Goldhaber
                                                                                                    the International
                                                                                                                      M. Acute pulmonary embolism: clinical
complicaciones son: oclusión de la vena cava inferior, embo-                               gistry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386-9.
lización, trombosis en el lugar de acceso y problemas rela-                           ✔ • The acute pulmonary embolism. Results ofventilation/perfusion
                                                                                      3.
                                                                                         scan in
                                                                                                 PIOPED Investigators. Value of the
                                                                                                                                    the prospective in-
cionados con la inserción (mala posición, perforación de la                                vestigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA.
vena cava)31.                                                                              1990;263:2753-9.

39                                                                                                                                Medicine 2005; 9(45): 2944-2950    2949
       Documento descargado de http://www.doyma.es el 25/01/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

✔ Tapson VF. Acute pulmonary embolism. Cardiol Clin. 2004;22:353-65.
4.                                                                                            puted tomography, magnetic resonance angiography, and real-time mag-
✔ • The PISA-PED investigators. Value results of thelung scan in
5.                                       of perfusion                                         netic resonance imaging. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:729-34.
   the diagnosis of pulmonary embolism:                  prospective
      study of acute pulmonary embolism diagnosis (PISA-PED). Am J
                                                                                        ✔
                                                                                        18.   Come PC. Ecocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its
                                                                                              response to therapeutic interventions. Chest. 1992;101:151S.
      Respir Crit Care Med. 1996;154:1387-93.                                           ✔
                                                                                        19.   Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic effects
✔
6.    Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in
      the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary em-
                                                                                              of fluid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med.
                                                                                              1999;27:540-44.
      bolism. Ann Intern Med. 1998;129:10449.                                           ✔
                                                                                        20.   Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF, Valentine KA. Relation bet-
✔
7.    Khan A, Cann AD, Shah RD. Imaging of acute pulmonary emboli. Tho-
      rac Surg Clin. 2004;14:113-24.
                                                                                              ween the time to achieve the lower limit of the APTT therapeutic range
                                                                                              and recurrent venous thromboembolism during heparin treatment for
✔
8.    De Monye W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, Pattynama PM, Buller HR,                        deep vein thrombosis. Arch Intern Med. 1997;157:2562-8.
      van den Berg-Huysmans AA, et al. Embolus location affects the sensiti-
      vity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary
                                                                                        ✔
                                                                                        21.   Pforte A. Epidemiology, diagnosis, and therapy of pulmonary embolism.
                                                                                              Eur J Med Res. 2004;9:171-9.
      embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:345-8.                              ✔
                                                                                        22.   The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the tre-
✔
9.    Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C, Anderson D, Crowther M, Weitz JI,
      et al. Sensitivity and specificity of a rapid whole-blood assay for D-dimer
                                                                                              atment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med. 1997;
                                                                                              337:657-62.
      in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998;129:
      1006-11.
                                                                                        ✔
                                                                                        23.   Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R, et
                                                                                              al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated
✔
10.   Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. D-
      dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary em-
                                                                                              heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE Study Group.
                                                                                              Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l’Embolie Pulmo-
      bolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589-602.                          naire. N Engl J Med. 1997;337:663-9.
✔
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