Docstoc

Gagal Jantung (Arief Darmawan)

Document Sample
Gagal Jantung (Arief Darmawan) Powered By Docstoc
					                             BED SITE TEACHING


  BRONKHITIS, HIPERTENSI DAN CHRONIC HEART FAILURE
    PADA GERIATRI DENGAN RIWAYAT TRAUMA DADA

                       Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
                      Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam
                                   Rumah Sakit Jogja




                                     Disusun oleh :
                                    Arief Darmawan
                                     2006 031 0098



                FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
                UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
                                 2010
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
   I. IDENTITAS
      Nama               : Ny. Y
      Umur/Jenis Kelamin : 75 tahun/Wanita
      Alamat             : Kaliurang Barat Rt 04/Rw 18, Harjobinangun, Yogyakarta
      Pekerjaan          : Petani
      Masuk              : Rabu, 10 November 2010
      Bangsal/No. RM     : Edelweis E5D kelas III/529961

   II. PROBLEM
       No         Problem Aktif                Waktu            Problem Pasif            Waktu
       1. Sesak nafas, Batuk dengan           05-11-‘10   Riwayat jatuh dari ranjang   + 18 bulan
          sputum mukoid kekuningan,                       dan opname                   yang lalu
          Rontgen thorak; peningkatan
          corakan bronkovaskular,                         Sebelum jatuh sering         Sebelum
          Neutrofilia, Polisitemia                        merasa kehilangan            jatuh dari
          sekunder, Suara paru; ronkhi                    keseimbangan ketika          ranjang
          kering, Nafsu makan                             berdiri atau berjalan        dan
          menurun, Nyeri otot, Pilek                                                   opname
          dengan dischard jernih                                                       dengan
           Sindrom Bronkhitis Akut           15-11-‘10                                waktu
                                                                                       yang tidak
        2.   Tekanan darah                    15-11-‘10                                diketahui
             180/100mmHg                                                               dengan
              Hipertensi Stage II            15-11-‘10                                jelas

        3.   Sesak nafas    aktifitas,        10-11-‘10   Riwayat alergi dingin dan    Sudah
             PND/OP, EKG; iskemia                         debu                         sejak lama
             anteroseptal, Bising sistolik                                             dengan
              Sindrom gagal jantung          15-11-‘10                                waktu
                                                                                       yang tidak
        4.   Nyeri punggung, Nyeri dada,      10-11-‘10                                diketahui
             Rontgen thorax; skoliosis,                                                dengan
             Inspeksi bentuk dada                                                      jelas
             asimetris, Mobilisasi pasien
             terbatas
              Akibat riwayat trauma          15-11-‘10
                 dada e.c Sindrom
                 serebral vertebrobasilaris
        5.   Pusing ngegliyer, Tidak bisa     10-11-‘10
             berdiri lama, ekstremitas
             lemas digerakkan, Riwayat
             jatuh dan trauma dada
              Sindrom serebral               15-11-‘10
                 vertebrobasilaris

        6.   IMT = 17,57                      15-11-‘10
               Keadaan gizi kurang           15-11-‘10
                energi kronis ringan


Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
        7.     Pengungsi gunung merapi           Sejak
                                               05-11-‘10
   I. IDENTITAS
      Nama                        : Ny. Y
      Umur                        : 75 tahun
      Jenis Kelamin               : Wanita
      Alamat                      : Kaliurang Barat Rt 04/Rw 18, Harjobinangun, Yogyakarta
      Pekerjaan                   : Petani
      Masuk                       : Rabu, 10 November 2010
      Bangsal/No. RM              : Edelweis E5D kelas III/529961
      Sumber Biaya                : Pasien Umum
      Informasi                   : Pasien Bencana Merapi (Pengungsi)
      Tempat Mengungsi            : Stadion Sepak Bola Maguwoharjo
      Kerabat di Pengungsian      : Bersama anak
      Berat badan                 : 39 Kg
      Tinggi badan                : 149 Cm
      Dokter yang merawat         : dr. Titiek Riani., Sp.PD
      Ko Asisten                  : Arief Darmawan


   II. SUBJEKTIF (Anamnesis  Senin, 15 November 2010)
       A. Keluhan Utama: Sesak Nafas dan Batuk

       B. Riwayat Penyakit Sekarang


             05-11-2010                       10-11-2010                        15-11-2010
             Muncul gejala                    HMRS                              Anamnesis &
             (HSMRS)                                                            Pemeriksaan

                    Sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluh sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+),
             pusing ngegliyer (+), tidak enak badan dan nyeri otot (+). Sesak nafas meningkat
             dengan aktifitas (+). Lima hari yang lalu sesak meningkat pada malam hari yang
             memerlukan posisi duduk segera untuk bernafas (+), sesak membaik ketika
             penambahan bantal (+), bengkak-bengkak di tubuh (-). Sesak disertai dengan
             nyeri dada kiri yang menyebar hingga punggung kiri (+), mual (-), muntah (-),
             berdebar-debar (-), keringetan (-) dan badan terasa anyeb (-). Nyeri dada seperti
             diikat/dicekik (-), ditindih (-), ditusuk-tusuk (-). Nyeri dada dan punggung kiri
             tidak berubah oleh gerakan pernapasan dan perubahan posisi (+). Letak titik
             nyeri dada dan punggung dapat ditunjukkan/dilokalisir (+).
                    Batuk dan pilek dirasakan berkurang (+), dengan dahak sedikit (+). 5 hari
             yang lalu batuk berdahak banyak dengan dahak kental kekuningan (+). Batuk
             darah/kemerahan (-). Batuk muncul sepanjang waktu terutama malam hari
             dengan intensitas jarang namun menambah berat sesak nafas (+). Pilek dengan
             cairan hidung jernih (+). Pilek meningkat ketika udara dingin terutama pagi hari


Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
          tanpa disertai demam (+). Buang air besar dan buang air kecil dalam batas
          normal (+). Nyeri perut disangkal namun nafsu makan menurun (+).
                 Kebiasaan merokok (-), kebiasaan konsumsi alkohol (-) dan olahraga yang
          dilakukan secara teratur (-).
                 Riwayat batuk lama atau batuk berulang-ulang minimal selama 3 bulan
          pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut (-). Riwayat
          pengobatan TB (-). Riwayat flek paru (-). Riwayat asma (-), riwayat gatal-gatal
          setelah konsumsi sesuatu (-), riwayat alergi dingin dan debu (+). Riwayat
          hipertensi disangkal (+), pasien mengaku biasa tensinya 110mmHg. Riwayat gula
          darah tinggi dan penyakit jantung disangkal (+). Riwayat penyakit ginjal (-),
          Riwayat stroke (-). Riwayat sering pingsan (-).
                 Riwayat nyeri dada (+). Nyeri dada kiri yang menyebar hingga punggung
          kiri sudah dirasakan sejak + 18 bulan yang lalu setelah pasien jatuh dari tempat
          tidur. Ketika itu sebelum jatuh pasien sering mengeluh pusing ngegliyer dan
          kelemahan tungkai, kehilangan keseimbangan serta terasa akan jatuh.
                 Pasien adalah pengungsi merapi. Mengungsi di Stadion Sepak Bola
          Maguwoharjo bersama anaknya. Suasana hati sedih dan merasa kesepian. Pasien
          jarang dijenguk dan ditunggu oleh kerabat, padahal pasien adalah geriatri
          dengan mobilisasi yang masih terbatas dan harus dibantu.

          Anamnesis Sistem
          Sistem SSP                : Pusing ngegliyer (+), demam (-), penurunan kesadaran
                                      (-), kejang (-)
          Sistem kardiovaskuler     : Nyeri dada (+), berdebar-debar (-), kebiruan (-), mimisan
                                      (-)
          Sistem respirasi          : Sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+), bunyi ngik-ngik (-).
          Sistem gastrointestinal   : Mual (-),muntah (-), kembung (-), diare (-), konstipasi (-),
                                      nyeri perut (-)
          Sistem urogenital         : Anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (-), sulit
                                      berkemih (-), air kemih menetes (-), warna air kemih
                                      jernih (+).
          Sistem integumentum       : Pucat (-), kuning (-), kebiruan (-), bengkak-bengkak (-),
          Sistem muskuloskletal     : Lemas dan merasa sulit untuk menggerakkan tangan
                                      dan kaki (+), nyeri otot dada (+), nyeri pergerakkan (-),
                                      tanda peradangan sendi (-).

       C. Riwayat Penyakit Dahulu:
          1) Riwayat jatuh dari ranjang dan opname           : + 18 bulan yang lalu.
          2) Riwayat penyakit darah tinggi                   : disangkal
          3) Riwayat penyakit jantung dan stroke             : disangkal
          4) Riwayat penyakit gula                           : disangkal
          5) Riwayat penyakit ginjal                         : disangkal
          6) Riwayat penyakit asma                           : disangkal
          7) Riwayat penyakit paru (TBC)                     : disangkal



Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
       D. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku tidak mengetahui dengan pasti
          tentang riwayat penyakit keluarganya.
           1) Riwayat penyakit darah tinggi dan ginjal : disangkal
           2) Riwayat penyakit jantung dan stroke      : disangkal
           3) Riwayat penyakit gula                    : disangkal
           4) Riwayat asma, flek paru/TBC /batuk >3mgu : disangkal
       E. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi: Pasein adalah korban merapi. Kini tinggal
          bersama anaknya di Stadion Sepak Bola Maguwoharjo dengan status gizi
          KEK/kurang energi kronis ringan (IMT=17,57).

       F. Riwayat Alergi: alergi dingin dan debu dengan manifestasi pilek dengan cairan
          hidung jernih. Riwayat asma disangkal.

   III. OBJEKTIF (Senin, 15 November 2010)
        A. Keadaan Umum: Pasien tampak berbaring di ranjang menggunakan nasal kanul
           tanpa penambahan bantal, terlihat kesakitan dan lemas dengan kesadaran
           kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi buruk dengan GCS E4V5M6.

      B. Vital Sign dan Antropometri
         Tekanan darah           : 180/100 mmHg          Respirasi     : 20 kpm
         Nadi                    : 81 kpm, reguler       Suhu          : 36oC
         Hipotensi Ortostatik    : Negatif

          Antropometri
          Berat Badan              : 39 Kg
          Tinggi Badan             : 149 Cm
          IMT                      : 17,57
          Status Gizi              : Underweight
          Interpretasi Gizi        : Kekurangan energi kronis tingkat ringan

      C. Pemeriksaan Fisik
         1. Pemeriksaan Kepala
            a. Bentuk Kepala        : Mesosefal
            b. Rambut Kepala        : Warna hitam, banyak uban, tidak mudah dicabut,
                                      distribusi merata
         2. Pemeriksaan Mata
            a. Palpebra             : Edema -/-, ptosis -/-
            b. Konjungtiva          : Anemis -/-, anulus senilis +/+
            c. Sklera               : Ikterik -/-
            d. Pupil                : isokor, ukuran 3mm, reflek cahaya +/+
         3. Pemeriksaan Telinga : Tragus pain dan tanda peradangan -/-, ottorea -/-,
            serumen +/+
         4. Pemeriksaan Hidung dan Sinus
            a. Hidung: Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih +/++, sumbatan -/-, polip
               nasi -/-, deviasi septum -/-
            b. Sinus maksilaris dan sinus frontalis: tanda peradangan -/-
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
          5. Pemeriksaan Mulut
             a. Rongga Mulut         : Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-),
                lidah kotor (-), uvula simetris (+), Tonsil dan faring dalam batas normal,
                suara serak (-), disfagi (-)
             b. Gigi dan Gusi        : Gigi tidak lengkap (+), ginggivitis (-)
                                        76 - 4 3 2 1   123456 -
                                        7--4321        -234 - -7
          6. Leher: Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-),
             pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), Reflek hepatojuguler (-), kaku
             kuduk (-).
          7. Thorak




                  Pemeriksaan Thorax Anterior           Pemeriksaan Thorax Posterior
              Inspeksi:                              Inspeksi:
              - Bentuk dada asimetris (+)            - Bentuk dada asimetris (+)
              - Statis (Hemitorax kiri = kanan)      - Statis (Hemitorax kiri = kanan)
              - Dinamis (Hemitorax kiri = kanan)     - Dinamis (Hemitorax kiri = kanan)
              - Sela iga tidak melebar (+)           - Sela iga tidak melebar (+)
              - Retraksi interkostal (-)             - Retraksi interkostal (-)
              - Retraksi subkostal (-)               - Retraksi subkostal (-)
              - Iktus kordis tampak di SIC V linea - Tanda peradangan (-)
                mid clavikularis sinistra            - Perbesaran massa (-)
              - Tanda peradangan (-)
              - Perbesaran massa (-)
              Palpasi:                               Palpasi:
              - Fremitus suara hemithorak dextra - Fremitus suara hemithorak dextra
                sama dengan sinistra dalam batas       sama dengan sinistra dalam batas
                normal (+)                             normal (+)
              - Pergerakkan       dada     asimetris - Pergerakkan      dada       asimetris
                dengan dada kiri tertinggal (+)        dengan dada kiri tertinggal (+)
              - Ictus kordis teraba di SIC V linea - Emfisema subkutis (-)
                mid clavikularis sinistra
              - Emfisema subkutis (-)
              Perkusi:                               Perkusi:
              - Sonor +/+                            - Sonor +/+
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
               - Batas paru hepar SIC VI lines mid - Batas pengembangan paru kanan 2
                 clavicularis dextra dan SIC VI lines      SIC pada SIC IX-X linea scapularis
                 axilaris anterior dextra                  dextra, batas pengembangan paru
               - Batas Jantung                             kiri + 2 SIC pada SIC IX-X linea
                  Kanan atas: SIC II LPS dextra           scapularis sinistra.
                  Kiri atas: SIC II LPS sinistra
                  Kanan bawah: SIC V LPS dextra
                  Kiri bawah: SIC V LMC sinistra
               Auskultasi:                              Auskultasi:
               - Suara paru: Suara dasar bronkial, Suara paru: Suara dasar bronkial,
                 ronkhi kering +/++, wheezing -/-,      ronkhi kering +/++, wheezing -/-
               - Suara jantung: S1-S2 reguler,
                 bising jantung (+) terdengar kuat
                 dengan diafragma di apex jantung
                 (Bising jantung sistolik), gallop (-)
          8. Abdomen
             a. Inspeksi: Permukaan abdomen cekung (+), tanda peradangan dan
                 perbesaran massa (-), darm contour dan darm steifung (-).
             b. Auskultasi: Peristaltik usus sembilan kali permenit (+)
             c. Perkusi: Timpani (+)
             d. Palpasi: Perut supel (+), nyeri tekan (-), nyeri alih (-), perbesaran organ dan
                 massa (-)

          9. Genitalia: Wanita

          10. Ekstremitas:
              Pemeriksaan                   Superior               Inferior
                                            Dex/sin                Dex/sin
             Lemas dan sulit digerakkan      +/+                     +/+
             Edema                            -/-                    -/-
             Perfusi akral                  hangat                 hangat
             Pulsasi a. radialis             +/+, kuat
             Pulsasi a. dorsalis pedis                               +/+, kuat
             Pertumbuhan rambut               +/+                    +/+
             Luka/borok/ulkus                 -/-                    -/-
             Hemiparese                       -/-                    -/-
             Hemiplegia                       -/-                    -/-
             Peradangan sendi                 -/-                    -/-
             Clubing finger                   -/-                    -/-
             Kuku sianosis                    -/-                    -/-
             Reflek bicep                     +/+
             Reflek patella                                          +/+
             Babinski                                                -/-

      D. Riwayat Pengobatan di Bangsal
         1. Oksigen 2 liter/menit                    9.    ISDN 3x5mg
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
          2.   Diet TKTP                          10.   KSR 2x1
          3.   Infus RL 16- 20tpm                 11.   Digoxin 2x1/2
          4.   Injeksi Ranitidin 1A/12jam         12.   Bisosprolol 1x1
          5.   Injeksi Furosemid 1A/24jam         13.   Clonidin 2x1
          6.   Injeksi Dexametason 1A/8jam        14.   OBH syr 3xC1
          7.   Injeksi Anbacim 2gr/12jam          15.   Salbutamol 3x1/2
          8.   Diltiazem 3x30mg


      E. Pemeriksaan Penunjang
         1. EKG: Tanggal 10 November 2010
            - Frekwensi  Reguler
                 Kotak kecil, jarak R-R 16
                 Heart Rate: 1500/16 = 93,7 kpm, reguler
            - Axis  Lead I (+), Lead aVF (+); Kesan: Normal Axis
            - Perbesaran Ruang
                 Perbesaran Atrium: P pulmonal dan P mitral (-)
                 Perbesaran Ventrikel
                    Ventrikel kanan      : V1 cenderung positif (-)
                    Ventrikel kiri       : RV5 + SV1 > 35 kotak kecil (-)
                     RV5 + SV1 = 8 + 20 = 28 kotak kecil (+)
               Kesan: Tidak ada perbesaran ruang
            - Gangguan Konduksi
                 AV Block (-)
                    AV block derajat I (Wenckebach): interval PR > 5 kotak kecil (-)
                    AV block derajat II tipe mobitz I: interval PR > 5 kotak kecil dengan
                     drop beat/denyut yang terblok (-)
                    AV block derajat II tipe mobitz II: Gelombang P tanpa diikuti QRS (-)
                    AV block derajat III (block total): Atrium dan ventrikel
                     berdepolarisasi sendiri/P tidak terkoneksi dengan QRS,P diatas T (-).
                 LBBB (-): lebar QRS > 3 kotak kecil dengan R bertakik di V6
                 RBBB (-): lebar QRS > 3 kotak kecil dengan gelombang rSR atau RSR’ di
                   V1 (-)
            - Penyakit Jantung Koroner
                 Iskemia:
                    ST depresi (-)
                    T inversi simetris: V1-V4 (+)
                 Injure
                    ST elevasi (-)
                 Infark
                    Q lebar dan dalam > 1 kotak kecil (-); Q patologis (-)
            Kesimpulan  NSR, iskemia anteroseptal

          2. Darah Rutin dan Kimia Darah
             Patohematologis Tanggal 11 November 2010 Pukul 06.30 WIB
              PARAMETER           HASIL         NILAI NORMAL                  UNIT
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
               HEMATOLOGY AUTOMATIC
               Leukosit               10.5             4.6-10.6                 10e3/ul
               Eritrosit           5.83 (naik)          4.2-5.4                 10e3/ul
               Hemoglobin             14.0             12.0-18.0                 gr/dl
               Hematokrit             44.0               37-47                    %
               MCV                    75.5               81-99                    Fl
               MCH                    24.0               27-31                    Pg
               MCHC                   31.8               33-37                   gr/dl
               Trombosit              415              150-450                  10e3/ul
               ESR                                     5.0-15.0                 mm/Hr
               Differential Telling Mikroskopis
               Basophil                 0                  0                       %
               Eosinophil               0                 0-5                      %
               Netrofil Stab            0                 0-3                      %
               Netrofil             98 (naik)            40-74                     %
               Segmen
               Limphosit                2                18-48                     %
               Monosit                  0                 0-8                      %
              Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 11 November 2010
                   PARAMETER             HASIL      NILAI NORMAL                 UNIT
               Glukosa Sewaktu            123           70-140                   mg/dl
               Ureum                       43          10.0-50.0                 mg/dl
               Kreatinin                  0.7       L:<1.1; P: <0.9              mg/dl
               SGOT                        11       L: <37 ; P: <31               U/I
               SGPT                        10        L:<42; P: <32                U/I

          3. Rontgen Thorak
             Tanggal 10 November 2010  Corakan bronkovaskular meningkat > 2/3
             hemithorax paru dengan dengan CTR tak valid dinilai dan tampak skoliosis.
             Kesan: Bronkhitis dengan dada skoliosis

   IV. KESIMPULAN
       A. Anamnesis
                Sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluh sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+),
           pusing ngegliyer (+), tidak enak badan dan nyeri otot (+). Sesak nafas meningkat
           dengan aktifitas (+). Lima hari yang lalu sesak meningkat pada malam hari yang
           memerlukan posisi duduk segera untuk bernafas (+), sesak membaik ketika
           penambahan bantal (+). Sesak disertai dengan nyeri dada kiri yang menyebar
           hingga punggung kiri (+). Batuk dan pilek dirasakan berkurang (+), dengan dahak
           sedikit (+). 5 hari yang lalu batuk berdahak banyak dengan dahak kental
           kekuningan (+). Batuk muncul sepanjang waktu dengan intensitas jarang namun
           menambah berat sesak nafas (+). Pilek dengan cairan hidung jernih (+). Pilek
           meningkat ketika udara dingin terutama pagi hari tanpa disertai demam (+).
           Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal (+). Nyeri perut
           disangkal namun nafsu makan menurun (+). Nyeri dada kiri yang menyebar

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
           hingga punggung kiri sudah dirasakan sejak + 18 bulan yang lalu setelah pasien
           jatuh dari tempat tidur.

      B. Pemeriksaan
         Keadaan Umum: Pasien tampak berbaring di ranjang menggunakan nasal kanul
         tanpa penambahan bantal, terlihat kesakitan dan lemas dengan kesadaran
         kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi buruk dengan GCS E4V5M6.
         Vital Sign
         Tekanan darah          : 180/100 mmHg       Respirasi      : 20 kali/menit
         Nadi                   : 81 bpm, reguler    Suhu           : 36oC
         Hipotensi Ortostatik   : Negatif

           Pemeriksan Fisik
           1. Kepala               : dalam batas normal
           2. Mata                 : anulus senilis (+)
           3. Telinga              : serumen (+)
           4. Hidung dan sinus     : rinorea jernih +/++
           5. Mulut                : gigi tidak lengkap
           6. Leher                : tidak ditemukan kelainan
           7. Thorax               : Inspeksi; bentuk dada asimetris (+),
                                     Palpasi; pergerakkan asimetris (+),
                                    Perkusi; batas pengembangan paru kanan 2 SIC pada
                                    SIC IX-X linea scapularis dextra, batas pengembangan
                                    paru kiri + 2 SIC pada SIC IX-X linea scapularis sinistra,
                                    Auskultasi; Suara paru: Suara dasar bronkial, ronkhi
                                    kering +/++, wheezing -/-, Suara jantung: S1-S2
                                    reguler, bising jantung (+) terdengar kuat dengan
                                    diafragma di apex jantung (Bising jantung sistolik).
         8. Abdomen                : dalam batas normal
         9. Genital                : wanita
         10.Ekstremitas            : lemas dan sulit digerakkan
      C. Pemeriksaan Penunjang
         1. EKG                         : NSR, iskemia anteroseptal
         2. Darah Rutin dan Kimia Darah : Eritrosit; 5,83 – Netrofil segmen; 98
         3. Rontgen Thorax              : Peningkatan corakan bronkovaskular

   V. ASSESMENT
      A. Problem Sementara
         1. Sesak nafas
         2. Nyeri otot
         3. Batuk dengan sputum mukoid kekuningan
         4. Rontgen thorak; peningkatan corakan bronkovaskular                   Sindrom
         5. Neutrofilia                                                          Bronkhitis
         6. Eritrositosis/polisitemia sekunder                                   Akut
         7. Suara paru; ronkhi kering
         8. Nafsu makan menurun
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
          9. Pilek dengan dischard jernih

          10. Tekanan darah 180/100 mmHg                                        Hipertensi

          11. Sesak nafas meningkat dengan aktifitas, PND/OP
          12. EKG; iskemia anteroseptal                                         Sindrom
          13. Bising sistolik                                                   CHF

          14. Nyeri punggung
          15. Nyeri dada                                                        Riwayat
          16. Rontgen thorax; skoliosis                                         Trauma
          17. Inspeksi bentuk dada asimetris                                    Dada
          18. Mobilisasi pasien terbatas
          19. Pusing ngegliyer                                                  Sindrom
          20. Tidak bisa berdiri lama, ekstremitas lemas digerakkan             Serebral
          21. Riwayat jatuh dan trauma dada                                     Vrt.basiler

          22. Keadaan gizi kurang energi kronis ringan (IMT = 17,57)

          23. Pengungsi gunung merapi

      B. Problem Permanen
         1. Bronkhitis Akut
         2. Hipertensi
         3. Chronic Heart Failure
         4. Riwayat trauma dada e.c Drop attack e.c Sindrom serebral vertebrobasiler
         5. Keadaan gizi kurang energi kronis ringan
         6. Pengungsi bencana merapi

      C. PLANING
          1. Problem         : Bronkhitis Akut
             Assesment
             DD Etiologi     : Kimiawi:
                                 - Iritan debu erupsi gunung merapi
                                 - Asap rokok
                                 - Aspirasi isi lambung
                               Alergi:
                                 - Dust merapi
                                 - Alergi dingin
                               Infeksi:
                                 - Bakteri (Streptococcus pneumoniae, Haemaphilus
                                    Influenzae, pertusis, tuberkulosis)
                                 - Jamur (Monilia)
                                 - Viral (Parainfluenza, Influenza, Adeno, morbilli)

             DD Komplikasi : - Bronkhitis kronis
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
                              - Emfisema
                              - Bronkiektasis
                              - Efusi pleura
                              - Hipertensi pulmonal
                              - Pneumonia dengan atau tanpa atelektasis

             a. IP Diagnosis
                - Foto thorak  sudah dilakukan (peningkatan corakan bronkovaskular)
                - Kultur sputum
                - Evaluasi alergi; anamnesis lebih lanjut faktor pencetus (dust merapi,
                   udara dingin), jika perlu lakukan tes alergi berikut:
                    Skin Prick Test; IgE spesifik inhalasi
                    IgE total (nilai normal  0,1-0,4 ug/ml dalam serum)
                - Spirometri, uji bronkodilator dan uji kortikosteroid;
                - Thorax CT Scan; menyingkirkan kemungkinan penyulit dan penyakit
                   paru lain.
                - Jika pernapasan semakin tidak efektif maka perlu dipertimbangkan
                   dilakukan pemeriksaan analisa gas darah untuk penilaian asam basa
                   dalam darah.

             b. IP Terapi
                - Edukasi
                   Motivasi untuk menghindari faktor pencetus, seperti pajanan debu,
                   udara dingin, asap terutama asap rokok dan polusi udara. Jika pasien
                   menghendaki, vasksinasi pneumonokokal dan vaksin influenza.
                - Farmakologis
                    Oksigenasi 2 liter/menit
                    Bed rest, posisi ½ duduk
                    Diet TKTP
                    Infus Ringer Laktat lini 16-20 tpm
                    Injeksi Ranitidin 1 ampul/12jam
                    Injeksi Dexamethason 1 ampul/8jam
                    Injeksi Cefuroxime 2gr/12 jam sebagai terapi empiris, sambil
                      menunggu kultur sensitifitas.
                    Salbutamol oral 3x2mg dosis awal, berlanjut 3x4mg sehari, dosis
                      tunggal maksimal 8mg
                    Pemberian efedrin, mukolitik dan antioksidan pada bronkhitis, masih
                      diperdebatkan. Efedrin, OBH syrup 3xC1; mukolitik, Ambroxol syrup
                      3xC1 (10ml, 30mg); mukolitik/antioksidan, N-Acetylcystein syrup
                      3xC1 (10ml, 200mg)
                - Fisioterapi
                    Postural drainage (1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam
                      sebelum tidur pada malam hari)
                    Clapping
                    Vibrating


Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
           2. Problem        : Hipertensi (Tekanan darah 180/100 mmHg)
              Assesment
              DD Diagnosis   : - Identifikasi Faktor Resiko: Usia 75 tahun, diet tidak sehat
                                 Kurang olah raga, faktor stres akibat letusan merapi
                               - Pengukuran tekanan darah: evaluasi pengukuran minimal
                                 2 kali dalam setiap pengukuran tekanan darah selang 5’’.
                               - JNC VII Klasifikasi Tekanan Darah: Hipertensi Stage II

             DD Etiologi     : Hipertensi Primer
                               Hipertensi Sekunder
                               - Obat-obatan: Kortikosteroid
                               - Penyakit ginjal


             DD Komplikasi : - Renal disease
                             - Cardiovaskular disease
                             - Cerebrovaskular disease
                             - Retinopati hipertensi

             a. IP Diagnosis
                - Re-anamnesis faktor resiko dan evaluasi pengukuran tekanan darah
                   setelah pasien beristirahat minimal 5-10 menit. Pengukuran dilakukan
                   minimal 2 kali selang 5 menit. Lakukan konfirmasi dengan pengukuran
                   tekanan darah pada lengan yang satunya.
                - Deteksi Kemungkinan Komplikasi
                   1) EKG  sudah dilakukan (tidak ditemukan LVH)
                   2) Ureum kreatinin  sudah dilakukan (dalam batas normal)
                   3) CT-Scan dan pemeriksaan saraf untuk deteksi resiko stroke
                   4) Profil lipid untuk melihat faktor resiko CVD

             b. IP Terapi
                - Edukasi
                   Motivasi untuk kepatuhan kontrol tekanan darah dan modifikasi gaya
                   hidup seperti diet tinggi buah dan sayuran dan rendah lemak, serta
                   pengurangan konsumsi garam dapur dalam makanan. Ingatkan
                   olahraga secara teratur minimal 3 kali dalam seminggu selama 30
                   menit.
                - Farmakoterapi
                   Target terapi  <140/90 mmHg, ISHIB guidelines; segera berikan
                   pengobatan dengan dua obat bila tekanan > 15/10 mmHg diatas
                   tekanan darah target. Maka pada pasien ini digunakan dua kombinasi
                   obat yaitu diuretik dan Centrally Acting Sympatholytics:
                    Thiazid: Bendroflumetazid, untuk hipertensi dosis yang digunakan
                      adalah 2,5 mg pada pagi hari (1-0-0).


Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
                    Clonidine 150 mcg, pemakaian 2x1/2 tablet sehari. Dosis maksimum
                     sehari biasanya 1,2 mg. Hati-hati krisis hipertensi bila tiba-tiba
                     dihentikan. Lakukan tapering.


           3. Problem        : Chronic Heart Failure
              Assesment
              DD Diagnosis   : - Kriteria Framingham (+)
                               - Klasifikasi Fungsional NYHA: Grade II
                               - Anatomi Kelainan Jantung: Insufisiensi Mitral

             DD Etiologi     : - Ischemic Heart Disease
                               - Hipertention Heart Diseas
                               - Penyakit Katup
                               - Kardiomiopati


             DD Komplikasi : - Syok kardiogenik
                               - Tromboemboli
                               - Efusi perikardium
             a. IP Diagnosis
                - Foto Thorak  sudah dilakukan (CTR tidak valid dinilai, edema pulmo
                   dan efusi pleura tidak ditemukan)
                - EKG  sudah dilakukan (NSR, iskemia anterosepta  IHD, LVH tidak
                   ditemukan)
                - Ureum/kreatinin  sudah dilakukan (dalam batas normal)
                - Echokardiografi
                - Profil lipid
                - Cek Elektrolit
             b. IP Terapi
                - Edukasi
                    Edukasi mengenai penyakit (keluhan, gejala, pengobatan,
                      komplikasi)
                    Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan
                      seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan kegiatan yang
                      masih bisa dilakukan.
                    Kontrol stres dan emosi
                - Farmakologi
                    Oksigenasi 2-3 liter/menit, karena pasien penderita bronkhitis maka
                      2 liter/menit
                    Bed rest, posisi ½ duduk jika masih sesak
                    Diet BN TKTPRG
                    Infus RL lini 16-20 tpm
                    Injeksi Ranitidin 1A/12 jam, H2 bloker
                    Injeksi Furosemid 1A/12jam, loop diuretic
                    Kalium Klorida 3x600mg, Suplementasi Kalium oral
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
                    Isosorbid Dinitrat 3x5mg, Sublingual vasodilator a.coronaria dan
                     venula
                    Aspirin 2x80mg, antitrombus; dosis rendah
                    Digoksin 2x1/2 tablet, 1 tablet 0,5 mg


           4. Problem        : Sindroma serebral vertebrobasiler
              Assesment
              DD Etiologi   : - Faktor Intrinsik
                                     Kondisi fisik dan neuropsikiatrik
                                     Penurunan visus dan pendengaran
                                     Perubahan neuromuskuloskeletal gaya berjalan dan
                                       reflek postural karena proses menua
                                       (Sindroma serebral vertebrobasiler)
                              - Faktor Ekstrinsik
                                     Obat-obatan yang diminum
                                     Alat-alat bantu berjalan
                                     Lingkungan yang beresiko terjadinya jatuh
              DD Komplikasi : - Perlukaan (injure)
                              - Fraktura
                              - Imobilisasi dan disabilitas
                              - Kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak

             a. IP Diagnosis
                - Re-anamnesis untuk evaluasi faktor intrinsik dan ekstrinsik penyebab
                   jatuh terutama lingkungan dirumah yang menyebabkan jatuh serta
                   obat-obatan yang dikonsumsi
                - The timed up-and-go test (TUG)
                - Konsul dokter mata dan THT
                - Cek ulang darah rutin; anemia
                - Pantau gula darah: hipo/hiperglikemia
                - Elektrolit; Natrium, Kalium
                - Analisa gas darah
                - Angiografi karotis dan vertebralis
                - Rontgen vertebra, genu dan pergelangan kaki (ankle)
                - Head CT-Scan; infark, hemorragic
             b. IP Terapi
                - Edukasi
                   Selalu tempatkan diri pada ruangan dengan pencahayaan yang cukup
                   serta hindari hal-hal berikut seperti: alas kaki yang tidak sesuai, kamar
                   mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah atau tinggi dan tak
                   memiliki alat bantu untuk berpegangan.
                - Farmakologi
                   Simtomatis pada pasien ini, pusing ngegliyer: Betahistin Dihidroklorida,
                   oral dose: 24-48mg perhari dalam 3 dosis terbagi.
                - Fisioterapi
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
                   Latihan desensitisasi faal keseimbangan, latihan fisik (penguatan otot,
                   fleksibilitas sendi, dan keseimbangan), adaptasi perilaku (bangun dari
                   duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau perabot untuk
                   mencegah morbiditas akibat instabilitas dan jatuh berikutnya.


           5. Problem        : Keadaan gizi kurang energi kronis ringan
              Assesment
              DD Diagnosis   : Indeks massa tubuh
              DD Etiologi    : - Kekurangan asupan
                               - Malabsorpsi
                               - Penyakit kronis
                               - Faktor sosio-ekonomi

             DD Komplikasi : - Imunodefisiensi
                             - Disabilitas mental dan fisik
                             - Gagal multi organ


             a. IP Diagnosis
                - Pemantauan status gizi dan nafsu makan menurun, staus gizi KEK
                   ringan/underweight (IMT=17,57)  Konsul ahli gizi. FAO/WHO anjuran
                   status gizi normal perempuan dewasa > 18 tahun adalah 18,7-23,8.
                - Kebutuhan kalori lansia laki-laki 1960 kalori, perempuan 1700 kalori.
                   Syarat menu lansia berat badan kurang/KEK ringan diet TKTP I 2100
                   kalori, protein 85gr, karbohidrat 325gr dan lemak 40gr.
             b. IP Terapi
                - Beri motivasi untuk meningkatkan intake makanan guna kesembuhan
                - Diet TKTP
                - Pastikan asupan masuk, jika masih sulit makan, pasang NGT. Jika
                   penyerapan tidak maksimal dan memerlukan intake segera,
                   pertimbangkan nutrisi parenteral (Triofusin dan Kalbamin).
                - Curcuma 3x1, untuk meningkatkan nafsu makan


           6. Pengungsi bencana merapi
              IP Terapi
              - Fisik: Berikan terapi dan perawatan atas penyakit yang dideritanya.
              - Psikis: Jika perlu konsul psikiater dan seksi rohani rumah sakit
              - Kebutuhan Dasar: Biaya terapi dan perawatan ditanggung
                 pemerintah/rumah sakit, laporkan ke petugas penanggulangan bencana
                 guna persiapan kelanjutan hidup pasien pasca pulang dari rumah sakit,
                 seperti penggantian hewan ternak (pasien hilang kambingnya,
                 kemungkinan dijarah), beras dan kebutuhan dasar lain.
              IP Edukasi


Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
             - Tetap berperilaku hidup bersih dan sehat jika kembali kepenampungan
               serta hindari debu (Gunakan masker).
             - Beri motivasi bahwa Allah tidak akan memberikan cobaan pada orang yang
               tidak sanggup menerimanya dan Allah akan memberikan berkat, rahmat
               serta petunjuk pada orang-orang yang sabar.




Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

				
DOCUMENT INFO
Description: Arief Darmawan