Docstoc

PERDARAHAN SALURAN CERNA (Arief Darmawan)

Document Sample
PERDARAHAN SALURAN CERNA (Arief Darmawan) Powered By Docstoc
					                       PENATALAKSANAAN MELENA
                    PADA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
                            Oleh: Arief Darmawan
                           dokter.one@gmail.com

I.   KASUS

     Pasien Ny W usia 60 tahun datang ke IRD dengan keluhan BAB lembek, kehitaman dan
     lengket seperti jenang, berbau busuk sejak sore hari tanpa disertai muntah darah. BAB
     berwarna hitam terjadi 2 kali dan disertai rasa mules di seluruh lapangan perut. Mules
     berkurang setelah BAB. BAB darah (-), BAB berwarna seperti dempul (-). Mual (-),
     muntah (-), batuk/pilek (-). Mimisan dan perdarahan gusi (-). Pasien masih dapat makan
     dan minum dengan baik dan menyangkal nyeri telan. Riwayat demam selama
     perjalanan penyakit/demam dalam 1 bulan terakhir disangkal pasien. BAK dalam batas
     normal. Penurunan berat badan tidak diketahui dengan jelas. Pengobatan sebelum ke
     IRD (-).

     Riwayat konsumsi obat penambah darah (-), riwayat konsumsi rutin obat atau jamu
     pegel linu (-), konsumsi minuman berenergi seperti kratindeng (-), minum-minuman
     beralkohol (-), merokok (-).

     Riwayat maag (-), riwayat sakit kuning/hepatitis/sakit liver (-), riwayat perut kembung
     atau besar (-), riwayat bengkak-bengkak kaki (-), riwayat pelebaran pembuluh darah di
     perut/dada/paha/kaki (-), riwayat muntah darah (-), riwayat BAB darah (-), riwayat nyeri
     perut hebat (-), riwayat nyeri perut kanan atas (-), riwayat gula darah tinggi (+), riwayat
     tekanan darah tinggi (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat nyeri dada (-), riwayat
     penyakit ginjal (-), riwayat nyeri BAK/anyang-anyangan/BAK darah/nyeri pinggang (-),
     riwayat luka dengan waktu perdarahan yang lama (-), riwayat trauma/kecelakaan (-),
     riwayat gangguan kesadaran, nglindur, bicara nglantur (-). Pasien menderita stroke
     sejak 2 minggu yang lalu yang menyebabkan kelemahan anggota gerak bagian kiri.
     Riwayat alergi (-). Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui.

     INFORMASI TAMBAHAN PASIEN (KESIMPULAN OBJEKTIF)
     KU: Pasien kompos mentis, keadaan sakit sedang dengan GCS E4V5M6

     Vital Sign;   Tekanan Darah : 140/100 mmHg              Respirasi      : 28 kali/menit
                   Nadi          : 104 kpm, reguler          Suhu           : 36,3oC

     Pemeriksaan Fisik:
     - Mata           : CA -/-, SI -/-
     - Telinga        : dalam batas normal
     - Hidung         : dalam batas normal
     - Leher          : tak ada kelainan, JVP tidak meningkat

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
    - C/P             : dalam batas normal
    - Abdomen         : kembung
    - Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, cap.ref <2s, kelemahan ekstremitas kiri
    - KGB regional : tidak ada pembesaran
    ASSESMENT
    - Observasi melena tanpa gangguan hemodinamik e.c Perdarahan SCBA non varises;
      Gatritis erosiva d.d Stress ulcer d.d Hipertensi pada pasien DM II Obesitas
    - Hipertensi Stage I

II. PERMASALAHAN
    Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBA merupakan
    kedaruratan medik yang memerlukan penanganan optimal dengan memanfaatkan
    sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim, oleh karena itu dibutuhkan
    pengetahuan tentang penatalakasanaan melena, utamanya pada tingkat pelayanan
    primer.

III. TUJUAN
     Mengetahui tatalaksana melena di tingkat pelayanan primer

IV. PEMBAHASAN
    A. Pendahuluan
           Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter dan
       berisi darah yang telah dicerna. Fesesnya dapat terlihat seperti mengkilat, berbau
       busuk, dan lengket.
           Warna melena tergantung dari lamanya hubungan antara darah dengan asam
       lambung, besar kecilnya perdarahan, kecepatan perdarahan, lokasi perdarahan dan
       pergerakan usus. Umumnya melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian
       atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna
       proksimal dari ligamentum treitz, mulai dari jejenum proksimal, duodenum, gaster
       dan esofagus. Berikut perbedaan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) dan
       perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) Tabel 1.

       Tabel 1. Perbedaan perdarahan SCBA dengan SCBB
                                            SCBA                        SCBB
        Manifestasi klinik pada     Hematemesis dan atau             Hematokesia
        umumnya                            melena
        Aspirasi nasogastrik              Berdarah                      Jernih
        Rasio BUN/Kreatinin            Meningkat > 35                    < 35
        Auskultasi usus                   Hiperaktif                    Normal

      Patogenesis
          Pada melena, dalam perjalannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah
      gelap bahkan hitam. Perubahan warna ini disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan
      warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin.
          Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan
      pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
       sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap
       berwarna hitam seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan
       berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan
       masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7-10 hari
       setelah episode perdarahan tunggal.
    B. Prinsip Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna
       1. Aspek Kegawatan
           a. Ketidakstabilan hemodinamik (syok hipovolemik)
           b. Perdarahan yang tertahan dalam saluran cerna menyebabkan peningkatan
             pemecahan nitrogen oleh bakteri dan semakin meningkatkan kadar amoniak darah
             yang dapat meningkatkan resiko terjadinya ensefalopati.
      2. Manajemen penting:
         a. Tentukan status hemodinamik (umumnya pasien melena tidak terjadi
            gangguan hemodinamik). Hemodinamik tidak stabil jika:
            - Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskuler
            - Hipotensi (Tekanan darah < 90/60mmHg atau MAP < 70mmHg), dengan
               frekuensi nadi > 100 kpm.
            - Tekanan diastolik ortostatik turun > 10mmHg atau sistolik turun >
               20mmHg
            - Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15 kpm, akral dingin
            - Kesadaran menurun
            - Anuria atau oliguria (produksi urin < 30 ml/jam)
         b. Identifikasi penyebab potensial melena perdarahan
         c. Identifikasi keadaan fisiologis lain yang terjadi akibat syok (iskemik jantung,
            Renal disease).




Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
    C. Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas


                       Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas




                                                                                   Identifikasi
                                                                                    kelompok
                                                                                      resiko
                                                                                      tinggi



           80% Perdarahan                                          20% Perdarahan
         berhenti/terapi dasar                                 berlanjut/terapi intensif




             Terapi stadar                                     - Terapi endoskopik

                                                               - Terapi farmakologik

                                                               - Terapi bedah


    D. Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Non-Endoskopi)
          Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran cerna
       bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik.
       Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan melalui lubang hidung pasien, kemudian
       dilakukan aspirasi isi lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dapat
       dulakukan bilas lambung dengan menggunakan air suhu kamar. Berdasarkan percobaan
      pada hewan, kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi
      memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa
      lambung.
         Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis
      berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan
      bila diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksmat
      parenteral.
         Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun psikis ditekan
      dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau
      roksatidine). Antasid diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang
      sudah berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk menekan produksi
      asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan bahwa proses koagulasi atau
      pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi
      asam lambung, mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
      (omeprazole, lansoprazole, pantoprazole). Di samping itu terdapat obat-obatan yang
      bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat) yang dapat dipakai sebagai
      regimen alternatif.
         Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah splanknikus
      sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti. Dapat dipakai
      vasipresin, somatostatin, atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriktor
      pembuluh splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek
      menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran darah di
      lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.
         Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat dikerjakan pada kasus
      yang diduga terdapat varises esofagus. SB tube terdiri dari 2 balon (lambung dan
      esopfagus). Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat
      balon esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik menekan
      langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah. Balon SB tube memiliki 3
      lumen, yaitu untuk balon lambung, balon esifagus, dn untuk memasukkan obat-
      obatan atau makann ke dalam lambung atau untuk membilas lambung dengan air es.
      Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi, kerusakan esofagus, dan
      obstruksi jalan napas.

       Manajemen Awal Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas  ORDER (Konsensu PGI,
       2003)
       Oksigenasi
       Restore Circulating Volume
       Drug Therapy
       Evaluate Response to Therapy
       Remedy Underlying Cause
       Prinsip Dasar  Ganti kehilangan cairan, stop perdarahan




Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
              TATALAKSANA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

              Hemodinamik Stabil                       Tatalaksana Inisial
              Perdarahan Aktif (-)                Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
                                                    Tanda Vital, intravena lines
                                                          (jarum 16/18)

                                                     Selang NGT (Diagnostik dan
                                                     monitoring), bila kesadaran
                                                        menurun dengan ETT

                     Terapi Empiris                 Pemeriksaan Laboratorium:
              Supresi asam lambung  PPI          Darah rutin, blood typing & cross
              Omeprazole 3x40mg i.v atau          match, status hemostasis, AGD,
                 40mg bolus, 8mg/jam                      status metabolik
                    selama 3x24jam
                                                               Resusitasi;
                  Obat hemostatik                Kristaloid, Koloid, Tranfusi bila Hb
             Asam Traneksamat 3x500mg i.v          < 7gr/dl atau bila ada gangguan
              Injeksi Vitamin K 3x10mg i.v                     koagulasi


                                                     Hemodinamik Tidak Stabil
                                                       Perdarahan Aktif (+)



                                                     Hemodinamik Tidak Stabil
                                                      Perdarahan BERLANJUT
              Hemodinamik Stabil
             Perdarahan BERHENTI
             Transfer ke pusat rujukan                Curiga Varises Esofagus
                    dengan aman                     (Tatalaksana Varises  Obat
                                                   vasoaktif: somatostatin 250 μg
                                                      bolus, infus 250 μg/jam ,
     Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan
                                                  3x24jam; ocreotide 0,05 mg/jam,
     fisik dan pemeriksaan lain yang
                                                         3x24 jam; SB-tube)
     diperlukan, memastikan perdarahan
     saluran cerna bagian atas menegakkan             Transfer ke pusat rujukan
     diagnosis pasti penyebab perdarahan,                    dengan aman
     terapi spesifik. (Rujuk untuk Endoskopi)

Gambar 1. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Adi, 2006. Buku Ajar Ilmu
          Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV hal. 291-294, setelah diadaptasi).



Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
Catatan: Persiapan Pre-Endoskopi: Faal hemostasis baik, Hb > 10gr/dl, puasa 6-8 jam, infus
lini, hipertensi terkontrol.
V. KESIMPULAN
         Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBA
      merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan optimal dengan
      memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim. Penyebab
      perdarahan SCBA dapat digolongkan menjadi perdarahan varises dan perdarahan non-
      varises.
         Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi: evaluasi status
      hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
      pemeriksaan lain yang diperlukan, memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas
      atau bawah, menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi spesifik. Kasus-
      kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Trasferrable.

VI. REFERENSI
    Adi, P .(2006). Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam Buku Ajar Ilmu
            Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
            Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal. 291-294

    Barkun, Alan dkk., (2004). A Canadian clinical practice algorithm for the management of
          patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol
          Vol 18 No 10

    Ceruli, Maurice. (2009). Upper Gastrointestinal Bleeding. Diakses 3 Desember 2010 dari
           http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment

    Management of Acute GI Bleeding in Primary Care: An Update. (2007). Diakses 3
         Desember 2010 dari http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-
         Staff/2005/2005-09/2005-09_01

    Mubin, Halim. (2010). Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit Dalam Diagnosis dan
         Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 144-147

    Yususf, Fauzi. (2003). Penatalaksanaan GI Bleeding pada Pelayanan Primer:
          Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Konsensus Nasional 2003 Pengurus
          Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Diakses 6 Desember 2010-12-26
          forumfkunsyiah.tk/attachment.php?aid=95.




Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

				
DOCUMENT INFO
Description: Arief Darmawan