COMMUNIQUÉ Navales personnel préjudice corporel LIRE ATTENTIVEMENT
! En signant cet instrument vous renoncez à tous les droits dont vous disposez.
I, ____________________________________________ (nom), Age ___________, ____________________ (marié ou célibataire), demeurant à ________________________ ____________________________________________________________ (adresse), en échange de __________ dollars ($___________) que j'ai reçues, le présent communiqué et décharge à jamais ____________________________ (nom) et de leurs héritiers, exécuteurs, administrateurs, successeurs et ayants droit, et plusieurs de leurs navires, en particulier les SS. ______________________________________, Et les propriétaires, agents, les opérateurs, affréteurs, les capitaines, les officiers et les équipages de ces navires, de chaque droit et prétendent que j'ai maintenant, ou ci-après ont mai en raison des blessures et des maladies professionnelles subies par me faire la communication suivante: _______________________________________ ____________________________________________________________. En plus de cela, je les libérer de chaque droit et prétendent que j'ai maintenant ou mai ci-après ont raison de toute question ou chose qui s'est passé avant la signature de ce document, étant mon intention par la signature de ce document à remettre les compteurs à zéro entre moi-même et les parties libérées, alors même que égards blessures, les maladies, les droits et les réclamations qui n'ont pas été mentionnés dans ce document ou pas à ma connaissance.
(1) Je sais que ce papier est plus que d'une réception. Il est une libération. Je suis renoncer à tout droit que j'ai.
(2) Je sais qu'en signant cette version je suis, entre autres choses, maintenant régler en totalité pour toutes les blessures, les maladies et les handicaps que j'ai déjà, que j'ai maintenant, et que je mai dans l'avenir, soit parce que de l'événement mentionné ci-dessus ou en raison de tout autre événement dans le passé, ou parce que des fois, même si je ne sais pas que j'ai déjà eu, ont ou ont mai à l'avenir de telles blessures, les maladies et les handicaps, et même si elles ne sont pas mentionnées en particulier dans ce communiqué de presse, et je faire tout ce quelle que soit la personne mai m'ont dit à propos de mon blessures, les maladies et les handicaps ou quoi que ce soit d'autre.
(3) Je sais que les médecins et autres personnes faire des erreurs, et je suis en train de prendre le risque que ce qu'ils mai m'ont dit est faux. Si cela devait être le cas, il est ma perte, et je ne peux pas revenir sur le règlement.
(4) Je me rends compte que le paiement des sommes mentionnées ci-dessus n'est pas une admission que toute personne est responsable de quoi que ce soit pour moi.
(5) Je signe cette version parce que je suis obtenir l'argent. Je n'ai pas été promis quoi que ce soit d'autre.
(6) Je suis satisfait.
Le texte suivant doit être rempli par le demandeur Personnellement le requérant dans sa propre écriture.
A. Avez-vous lu ce document du début à la fin? ________________________
B. Savez-vous ce que ce document est que vous souscrivez? _____________________
C. Quel est ce document qui vous sont signature? ______________________________ (Ecrivez ici libération de tout)
D. Est-ce que vous faites les six états imprimés numérotés ci-dessus et avez-vous l'intention que les parties qui vous libérer s'appuie sur les déclarations que la vérité? __________
E. Savez-vous que la signature de ce document s'installe et se termine chaque droit ou la prétention que vous avez pour dommages-intérêts ainsi que pour le passé et l'avenir de maintenance, la guérison et les salaires? _________
F. Dans le but de montrer que vous savez ce que vous faites, copie s’il vous plaît dans votre propre écriture, dans l'espace, immédiatement après, numérotés de la troisième déclaration ci-dessus: ________________________________________________________________
Par conséquent, je suis de signer mon nom sur les mots C'est une sortie et à côté du sceau, qui est imprimé ci-dessous et qui est adopté par moi que le mien, pour montrer que je veux dire tout ce qui est dit sur ce document.
Date: ___________________
Signez ici: ______________________________
Il s'agit d'une sortie (Sceau)
(Requérant, s'il ou elle souhaite signer et sceller le présent document, doit écrire son nom sur les mots C'est une sortie juste au-dessus et à côté le sceau imprimé.)
(Qui suit sur le verso de ce formulaire)
Certificat de témoins
Nous, soussignés, ne certifie que la libération qui est prévu au verso de ce document a été exécuté en notre présence et que le requérant a reconnu qu'il ou elle a bien compris le contenu du document et qu'il s'agissait d'une libération de et tout ce qu'il ou elle a exécuté le même que son acte libre et en actes et en échange de __________ __________ dollars et en cents, comme il y énoncés, et pour que seules.
Témoin nos mains et des phoques sur ______________ (date).
(Signature) _______________________________ (Sceau) (Adresse) ______________________________________________
(Signature) _______________________________ (Sceau) (Adresse) ______________________________________________
(Signature) _______________________________ (Sceau) (Adresse) ______________________________________________
(Remerciements)