COMMUNIQUÉ DE CERTAINS
État de: __________________________________ Comté de: ________________________________
De sortie exécuté le _________________________ (jour et mois) _________ (année), par __________________________________ (nom), de _____________________ ________________________________ (Adresse), ici dénommée releasor, à _______________________________ (nom), de ________________________________________ _____________________________ (adresse), ici dénommée releasee.
En contrepartie de ___________________ dollars ($_________), de réception de releasee qui est reconnu, (ou de l'État autre considération), releasor volontairement et sciemment exécute cette version avec l'intention expresse d'effectuer l'extinction des obligations ci-après désignés.
Releasor, avec l'intention d'engager ________________________ (lui-même / elle-même), ________________________________________ (nom du conjoint), ______________ (sa) conjoint, et __________ (son) héritiers, représentants légaux et ayants droit, expressément les rejets et les rejets et releasee ___________________ (son) héritiers et représentants légaux de toutes les réclamations, demandes, actions, les jugements et les exécutions qui releasor jamais eu, ou a maintenant, ou ont mai, _________________________ (connus ou inconnus), ou que toute personne agissant à travers ou sous _______________ (lui / sa) mai ont, ou prétendent avoir, ou contre releasee _______________ (son) héritiers ou les représentants légaux créé par, ou découlant de _______________________________ _________________________________ (Description de la revendication à l'égard de laquelle la libération est exécuté), qui a eu lieu à _________________ (lieu de l'événement) le ____________ (jour et mois), ________ (année), à ___________ (heure de l'événement).
En foi de quoi, releasor a exécuté cette version à _________________________ (désigner le lieu d'exécution) le jour et l'année mentionnés ci-dessus.
_____________________________________ _______________________ (Signature) (Date)
(Remerciements)
(Joindre une déclaration de procuration, si désiré.)