knut_sundell

Document Sample
knut_sundell Powered By Docstoc
					ETIK, EVIDENS OCH
TRANSPARENS

Knut Sundell
knut.sundell@socialstyrelsen.se
www.evidens.nu
www.prevention.se
        VISION

En evidensbaserad
     praktik i
 socialt arbete
EVIDENSBASERAD PRAKTIK
          (Haynes et al, 2002)




            Situation och
           omständigheter

            Profesionell
              expertis
   Klienters
                            Bästa evidens
 erfarenhet &
  önskemål
    INTE UPPDRAG
       IMS
• Utveckla standardiserade
• Utfärda riktlinjer
  bedömningsmetoder
• Forska om klienters önskemål och
  Utvärdera sociala insatser
  professionellas expertis
• Göra kunskapsöversikter
• Utbilda och handleda
• Sprida kunskap
        Varför behövs EBP?

            Etiskt att ge bästa hjälpen
                   Kostnadseffektivt
EBP är mer fokuserat och mindre tidskrävande, vilket gör att fler
                     klienter kan få hjälp

                 Bidrar till utveckling
  Ett vetenskapligt tänkesätt som gör möjligt att systematiskt
                 utveckla och förfina insatser
     Bennett Brauns
Är alla insatser lika bra?
avprogrammerings-terapi
   Kan vi av okunskap
   Attachement terapi
      orsaka skada?
  (holding + rebirthing)
   Holding är en känslomässig naturprocess, där modern/fadern håller om sitt barn för att ge det närvaro – tröst och kontakt.
                               I denna situation omsluter foräldrarna barnet och dess känslor.                                                  Om Holdingterapi kan man
                                                                                                                                                läsa i boken som utkom
                                                                                                                                                2005 (finns ännu endast på
     Holdingterapi är en terapeutisk process, där föräldrarna uppmanas till att insistera på att skapa en kontakt med barnet.                   danska).
                                                                                                                                                Jag har medverkat med
På grund av barnets motstånd mot att förstå/uttrycka egna känslor, så kommer föräldrarnas insistering på kontakt oftast att leda                ett kapitel i boken.
                                              till motstånd och avvisning från barnet.
Det är terapeutens uppgift att stötta föräldrarna till att inte låta sig avvisas, att stötta dem till att fortsätta insistera på kontakt, att
                                  hålla kvar sitt barn i famnen och att omfatta barnens känslor.




                                                                                                                                                Dansk Psykologisk Forlag

                                                                                                                                                Nordisk förening
                                                                                                                                                för Holdingterapi har en
                                                                                                                                                hemsida med läsvärda
                                                                                                                                                artiklar.


Det här sättet att hjälpa ett barn med brister i anknytningen är mycket effektivt. Adoptivföräldrar är t.ex.en grupp som har kunnat             Länk till:
 hjälpa sina barn framgångsrikt. Jag har arbetat med Holdingterapi sedan slutet av 80-talet och är aktiv i Nordisk Förening för                 Holdingterapiföreningen:
                                                           Holdingterapi.
                                              Kontakta mig gärna om du är intresserad.
”Det finns exempel på hållande som pågått upp till 5-6 timmar.
Åtgärderna används i nödsituationer men uppges också vara en
nödvändig del i behandlingen. Barnen eller ungdomarna ber ibland
själva om att bli hållna, men ibland vill de också bli frisläppta ur det
grepp som används. Detta sker dock inte förrän barnet eller
ungdomen blivit lugn och en ögonkontakt etablerats”
 Ineffektiva eller skadliga metoder
• Attachment-terapi (holding • Ljusterapi vid årstidsbunden
  och rebirthing)              depression
• Nedläggning / kontroll-    • Sorgeterapi för normal-
  tagning / ”Dörrning”         fungerande personer
• D.A.R.E / Våga              • Helordsmetoden vid
                                läsinlärning
• ”Scared straight”
                              • Spädbarn ska sova på magen
• Boot camps
                              • Återskapande av minnen
• Psykodynamisk behandling      (hypnos)
  av autism
                              • Anatomiskt korrekta dockor
• Gruppinriktade insatser för   för diagnos av sexuella
  kriminella ungdomar           övergrepp mot små barn
• Critical incident stress
  debriefing
 Metoder vars värde är oklara
   SKÅ-modellen             Miljöterapi
   Alby-modellen        Utredningslägenhet
  Farsta-modellen         Värstingresor
 Hassela-modellen        Familjecentraler
Kälvestens-metoden      Skolervice-enheter
Kontaktperson/-familj        Charlie
  Hallstahammar-            Barnahus
     modellen
  Ni förstår säkert att vi inte
kan bevisa att behandlingen är
 värdelös innan vi har testat
          den i 15 år?
VAD ÄR EVIDENS?
Experters utlåtanden, samlade
Expert opinions, pooled judge-
bedömningar, intuitions, and
ments, brilliantbrillianta insikter
och skarpsinniga antaganden är
shrewd hunches are frequently
ofta vilseledande.
misleading
          J. C. Stanley (1957)
             J. C. Stanley (1957)
         Inte tillräckligt

      Kliniska erfarenheter
   Klienters tillfredsställelse
Undersökningar utan direkta mått
      på utfallsvariabeln
   För- och eftermätning utan
        jämförelsegrupp
       Kumulativ andel med nya insatser
                    (Sundell & Vinnerljung, 2004)
 100

             Familjerådslag
  75         Traditionella


% 50


  25


   0
         6           12           18         24        30   36
                          Månader efter index-beslut
        Krav på evidens
Minst 2 oberoende utvärderingar med
           högt bevisvärde
    Tydligt beskriven målgrupp
       Rimlig uppföljningstid
  Statistiskt säkerställda skillnader
  Fokus på målgruppens beteenden
 Resultaten har praktisk signifikans
             Intern validitet
    Hög trovärdighet att förändringar beror
         på insatsen och inget annat
 (jämförande studier, före- och eftemätning)

            Extern validitet
           Effektiva i vardagsarbetet
(flera oberoende studier med samma resultat)
   Scientific Methods Scale
                  (Sherman m fl, 2002)


 (5) Randomisering mellan Scale
Scientific Methodsbehandling och
(Sherman m fl, 2002)
      jämförelse
  (4) Före – eftermätning med jämförelsegrupp och
      kontroll för andra förklaringar
  (3) Före – eftermätning med jämförelsegrupp
  (2) Före – eftermätning utan jämförelsegrupp
  (1) Sambandsstudie vid ett tillfälle
Andel av insatser som framstod
   som säkerställt effektiva
(5) Randomisering                       37%
(4) Jämförelsegrupp med stat kontroll 61%

(3) Jämförelsegrupp utan stat kontroll 66%

(2) Före – efter utan jämförelsegrupp   74%
(1) Sambandsstudie vid ett tillfälle    80%
Hur hittar man
bland allt ”brus”?
     Googlar ”evidens” och ”socialt arbete:
Googlar manman ”metod” och ”socialt arbete:
           243 000 svenska referenser
        21 300 svenska referenser
              39 000 000 engelska

           44 400 000 engelska
             Det mesta handlar
                INTE om hur
              insatser fungerar
Forskning om sociala metoder för kvinnor
   som utsatts för våld i nära relationer
                            Totalt 5 926 "träffar"
Forskning om sociala metoder för kvinnor
   som utsatts för våld i nära relationer
                              Totalt 5 926 "träffar"
               Effektstudie
                    99
Forskning om sociala metoder för kvinnor
   som utsatts för våld i nära relationer
                              Totalt 5 926 "träffar"
                God evidens
                     5




              Problemet
          0,1 procent
          är inte överskott
          av effektstudier
              utan brist
     Svenska effektstudier
     om socialt arbete
35


30            RCT          Kvasiexp

25


20              Framför allt
15
              finansierade av
            myndigheter och inte
10             forskningsråd
5


0
     1990   1992    1994      1996    1998   2000   2002   2004   2006   2008 pågår
www.evidens.nu
Gradering



Starkt veten-
                Vetenskap-
skapligt stöd
                ligt stöd
                             Lovande
                                       Ingen effekt
                                                      Skadlig       Okänd effekt




                                                                ?
Beskrivningen innehåller:

•   Målgrupp - Föräldrar till barn mellan tre och elva år som ofta bråkar eller
    hamnar i konflikter.
•   Syfte - Att öka föräldrars positiva samspel med sina barn och förändra
    föräldrarnas förhållningssätt.
•   Genomförande - Elva tillfällen med videovinjetter, rollspel, hemuppgifter och
    skriftligt material.
•   Utbildning - Handledarutbildning av Stockholms stad.
•   Effekter – Medelstarka effekter (andel med allvarliga problem minskar med
    46%)
•   Evidensstyrka - Medelhög tillförlitlighet (Lovande)
•   Kontakter - www.kometprogrammet.se
  På spaning efter en
evidensbaserad praktik
  Slumpvis urval kommuner (2/3)

Chefer med budget- / personalansvar

           Hösten 2007

         Elektronisk enkät

    Svarsfrekvens 88% (n = 834)
INTRESSE FÖR EVIDENSBASERADE
      METODER (N = 834)
     ANDEL SOM ANVÄNDER EVIDENS-
    BASERADE METODER NÅGON GÅNG
    100



                       24 procent
     80

     60
%
     40

     20

      0
          Barn   Ungdomar   Missbruk   Funktions-    Försörj-   Äldre
                                         hinder     ningsstöd
ANDEL SOM ANVÄNDER EVIDENS-BASERADE
     METODER I STOR OMFATTNING



            7 procent
 ANDEL SOM ANVÄNDER EVIDENS-
BASERADE METODER NÅGON GÅNG
ANDEL SOM ANVÄNDER STANDARDISERADE
 BEDÖMNINGSINSTRUMENT NÅGON GÅNG



          63 procent
     ANDEL SOM ANVÄNDER STANDARDISERADE
     BEDÖMNINGSINSTRUMENT REGELBUNDET
    100


     80               14 procent
     60
%
     40


     20


      0
          Barn   Ungdomar   Missbruk   Försörjningsstöd Funktionshinder   Äldre
          ANDEL SOM ANVÄNDER STANDARDISERADE
           BEDÖMNINGSINSTRUMENT NÅGON GÅNG
    100

     80

     60
%
     40

     20

      0
           Storstad   Förort   Större stad Pendlings- Glesbygd   Varuprod. Övr. kom. Övr. kom.    Övr. kom.
                                            kommun               kommun över 25000    12500-      mindre än
                                                                             inv.    25000 inv.   12500 inv.
VAD ÄR EFFEKTIVT?
  Små skillnader mellan alternativ
Det finns ingen universalkur (”magic
               bullet”)
    Bäst med parallella insatser
     Intervenera (lagom) tidigt
                  Tiden läker inte alla sår
                           (Stattin & Trost, 2000)



 Barndom          Tidiga skolår        Ungdomsår             Vuxen

                                                             Svagt nätverk
                                       Kriminalitet          Kriminalitet
                                       Alkohol/droger        Alkohol/droger
                  Låg skolmotivation   Låg skolmotivation    Låg utbildning
Beteendeproblem   Beteendeproblem      Beteendeproblem       Arbetslöshet
Familjeproblem    Familjeproblem       Familjeproblem        Dålig ekonomi
                  Kamratproblem        Kamratproblem         Äktenskapsproblem
                                       Skolk                 Skilsmässa
                                       Tidig sexuell debut   Psykisk ohälsa
                                                             Tidig död
             Skolk som process
                      (Kearney, 2003)



                                                  Arbets-
   Sen       Skolk
                      Skolk                       löshet
ankomst       från             Skolk    Avhopp
                       hela   längre               Krimi-
 till lek-   vissa                       från
                      dagar    perio-              nalitet
  tioner       lek-                     utbild-
             tioner             der      ning     Missbruk
TÄNK LÅNGSIKTIGT
Evidens
 lönar
  sig
        KOMET för föräldrar
• Svenskutvecklat
• Utgår från internationell forskning
• Föräldrar till barn 3 – 10 år
• Bråkiga, störande, okoncentrerade
• Gruppverksamhet – ca 6 familjer
• 2 utbildade Komet-ledare
• 11 träffar (1 ggr/vecka)
     KOMET för föräldrar

Fast kostnad:                 23 000 / kometledare
Löpande kostnad (11 tillf):           3 300 / barn
Kostnad 1 000 föräldrar:                6 750 000


Kostnad narkoman under 30 år:          15 200 000
Kostnad psyk sjukdom 30 år:             8 600 000
 KOMET för föräldrar
Ordinarie Komet kan ha förhindrat livslång
problematik hos 46 barn.

Samhällsvinsten är då:
- narkomani                692 000 000
- psykisk sjukdom          388 000 000
EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING
                        (Williams m fl, 2000)

21 studier: Mer än 10 000 ungdomar
Målgrupp: 13-19 år (ffa 15-17)
                      Ffa alkohol eller cannabis

Resultat av missbruksbehandling:
50%         minskar sitt missbruk
38%         inget missbruk efter 6 månader
32%         inget missbruk efter 12 månader
EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING
                (Williams m fl, 2007)


Ökar effektivitet:
1. Förhindra avhopp från behandling
2. Uppföljning efter avslutad behandlingen
3. Inkludera psykisk ohälsa, skola, fritid, medicin,
   familj och kriminalitet
4. Använd familjeterapi i behandlingen
5. Involvera stöd från föräldrar, kamrater (främst
   för fortsatt abstinens)
     www.evidens.nu
knut.sundell@socialstyrelsen.se