PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
DEPUTI BIDANG LOGISTIK DAN PERALATAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
Jalan Ir. Djuanda No. 36 Jakarta Pusat
BERITA ACARA
PENJELASAN RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT (AANWIJIZING) PENGADAAN ALAT EVAKUASI PENANGGULANGAN BENCANA Nomor : 07/Dep.IV/PP/III/2009 Pada Hari ini, Jumat, Tanggal Tiga Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan pukul 10.00 s/d 12.00 WIB bertempat di Ruang Rapat Lantai II Kantor Badan Nasional Penanggulangan Bencana Jalan Ir. Djuanda No. 36 Jakarta Pusat, telah diadakan Rapat Penjelasan Rencana Kerja dan Syarat-syarat (Aanwijizing) Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana, keperluan Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, di Jakarta Pusat. Rapat dipimpin oleh Ibu Dra. Prasinta Dewi, MAP, selaku Panitia Lelang dengan dihadiri : I. Pihak Panitia Pengadaan Barang dan Jasa : 1. Dra. Prasinta Dewi, MAP 2. Rustian, S.Si, Apt, M.Kes 3. Suwignyo, SH 4. Ir. Rifai, MBA 5. Rudi Supriyadi, SE : : : : : Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 3. 4. 1. 2.
II. Pihak Rekanan/Peserta Lelang/Saksi : 1. Abdul Hafidz : CV. Amabel Mulia Asa 2. Eko Haryanto : CV. Eka Karya Mandiri
1. 2.
Oleh pimpinan rapat, Dra. Prasinta Dewi, MAP Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa Deputi Bidang Logistik dan Peralatan, Badan Nasional Penanggulangan Bencana, dibacakan dan dijelaskan pasal demi pasal penjelasan umum dan syaratsyarat administrasi beserta perubahannya tentang Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana, keperluan Deputi Bidang Logistik dan Peralatan, Badan Nasional Penanggulangan Bencana. Tahun Anggaran 2009 sebagai berikut :
BAB I SYARAT-SYARAT UMUM
PASAL 1 NAMA PEKERJAAN DAN PIHAK - PIHAK YANG BERSANGKUTAN Jelas PASAL 2 LINGKUP PEKERJAAN/LOKASI 1. Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana berupa Perahu Karet, Mesin Perahu, Tenda, Velbed dan Genset dengan rincian sebagai berikut : NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. NAMA BARANG Perahu karet kapasitas 12 orang Perahu karet kapasitas 10 orang Perahu karet kapasitas 8 orang Perahu karet kapasitas 6 orang Perahu karet kapasitas 4 orang Mesin perahu kapasitas 40 pk Mesin perahu kapasitas 25 pk Mesin perahu kapasitas 15 pk Tenda regu Tenda pleton Tenda keluarga Tenda gulung Velbed Genset 5 Kva JUMLAH 25 25 20 20 20 20 20 10 450 100 730 2000 1469 25 SATUAN Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit
2. Jelas 3. Jelas
PASAL 3 DOKUMEN PELELANGAN 1. Dokumen Pelelangan adalah semua dokumen/berkas yang diperlukan dalam rangka pengajuan penawaran untuk pelelangan terdiri dari: 1.1. Jelas 1.2. Jelas 1.3. Jelas 1.4. Jelas 1.5. Jelas 1.6. Daftar kuantitas pekerjaan (Bill of Quantity)/ Lampiran 15 1.7. Spesifikasi teknis dan gambar-gambar (Table of Comply)/ Lampiran 16 1.8. Jelas 1.9. Jelas 1.10. Jelas 1.11. Jelas. 1.12. Jelas PASAL 4 Jelas PASAL 5 RAPAT PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) 1. Penjelasan untuk semua penyedia barang/jasa yang telah mendaftar dan mengambil dokumen akan dilaksanakan pada: Hari : Jumat Tanggal : 13 Maret 2009 Pukul : 10.00 WIB s/d 11.30 12.00 Tempat : Ruang Rapat BNPB, Lantai II Jl. Ir. Djuanda No.36 Jakarta Pusat 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Jelas. Jelas. Jelas. Jelas.
2. Berita Acara Rapat Aanwijzing Jelas PASAL 6 Jelas
PASAL 7 BENTUK SURAT PENAWARAN DAN CARA PENYAMPAIANNYA 1. Syarat-syarat Surat Penawaran 1.5. Jelas. 1.6. Jelas. 1.7. Jelas. 1.8. Jelas. 1.9. Jelas. 1.10. Penawaran berlaku selama 45 (empat puluh lima) / 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak pemasukan penawaran dan dapat diperpanjang apabila diminta oleh Pemberi Tugas dan disetujui oleh Peserta Pelelangan. 1.11. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga), satu asli dan dua dalam bentuk tindasan (copy) serta ditanda tangani oleh Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Pimpinan/Direktur Utama yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Untuk copyan sebanyak 2 (dua) buah berstempel basah dari perusahaan. 2. Lampiran Surat Penawaran 2.1. Jelas 2.2. Jelas 2.3. Jelas 2.4. Jelas. 2.5. Jelas. 2.6. Jelas. 2.7. Jelas 2.8. Jaminan Penawaran sebesar 3% dari HPS(OE), dari Bank Pemerintah Nasional / Bank Umum Nasional dengan jangka waktu penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender 2.9. Jelas 2.10. Jelas 2.11. Jelas 2.12. Pengalaman melaksanakan pekerjaan selama 5 tahun terakhir. bermaterai Rp 6.000,- dan dibuktikan dengan melampirkan fotocopy SPK/kontrak. Ditandatangani oleh Direktur, dan berstempel perusahaan serta melampirkan kontrak yang sudah dilegalisir oleh pejabat berwenang. ( sesuai lampiran 4 . Pindah kedalam lampiran data teknis 2.13. Jelas 2.14. Surat Pernyataan sanggup menyerahkan jaminan pelaksanaan sebesar 5% dari nilai kontrak yang dikeluarkan oleh Bank Pemerintah Nasional / Bank Umum Nasional berlaku selama 45 hari kalender ditandatangani
2.15. 2.16. 2.17. 2.18. 2.19. 2.20. 2.21. 2.22. 2.23. 2.24. 2.25. 2.26. 2.27. : a. Jelas. b. Daftar spesifikasi perahu karet / barang, memuat : nama barang, spesifikasi yang diminta, dan untuk mesin dan genset mencantumkan merk dan type yang ditawarkan dan negara asal dari barang yang ditawarkan, ditanda tangani oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan dan distempel. c. Brosur asli mesin perahu dan genset yang ditawarkan dan desain gambar untuk perahu karet, tenda, dan velbed. d. Surat jaminan purna jual (garansi barang) selama 1 (satu) tahun dari distributor yang ditunjuk oleh principle untuk mesin perahu karet dan genset, harus asli berstempel perusahaan dibubuhi materai Rp. 6000,dan ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen di Deputi Logistik dan Peralatan tahun 2009. Dan untuk perahu karet , tenda, dan velbed.jaminan purna jual (garansi barang) selama 1 (satu) tahun dari perusahaan pembuat perahu karet, harus ditandatangani oleh Direktur berstempel perusaaan dan bermaterai Rp. 6000,- dan ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen di Deputi Logistik dan Peralatan tahun 2009. e. Surat dukungan dari distributor yang ditunjuk oleh principle berstempel bermaterai Rp. 6000,- untuk mesin perahu karet dan genset ditanda tangani oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan dan distempel dan untuk perahu karet tenda, dan velbed diminta surat dukungan dari industri kapal/perahu (berkaitan di bidangnya) bertandatangan berstempel dan bermaterai Rp. 6.000,-. f. Surat Pernyataan memiliki dukungan Workshop. 2.28 Usulan Harga Penawaran terdiri dari: Jelas
oleh Direktur dan berstempel perusahaan, dan bermaterai Rp 6.000,apabila ditunjuk sebagai pemenang pelelangan. ( sesuai lampiran 6 ) Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Daftar kuatitas pekerjaan (Bill of Quantity) ( sesuai lampiran 15) Spesifikasi teknis dan gambar (Table of Comply) ( sesuai lampiran 16) Usulan Data Teknis yang ditandatangani direktur perusahaan terdiri dari
3. Surat Penawaran Tidak Sah, apabila Jelas 4. Harga Penawaran Jelas. 4.2. Jaminan Penawaran 4.2.1. Bersama-sama dengan penyerahan penawaran, penyedia barang/jasa harus memberikan jaminan penawaran sebesar 3% dari HPS (OE),dari Bank Pemerintah Nasional / Bank Umum Nasional . 4.2.2. Jaminan Penawaran ini harus berlaku sekurang-kurangnya selama 45 (empat puluh lima) 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal pemasukan penawaran mulai 16 Maret 2009. 4.2.3. Jelas 4.2.4. Jelas 4.3. Pelaksanaan Pelelangan Penanggulangan Bencana Pekerjaan Jelas 4.4. Berlakunya Surat Penawaran Jelas 4.5. Perhitungan Pengalian Antara Volume dan Harga Satuan Jelas PASAL 8 PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN 1. Pemasukan Surat Penawaran 1.1. Pemasukan Surat Penawaran akan dilaksanakan pada: Hari : Senin s/d Rabu Tanggal : 16 s/d 18 Maret 2009 Pukul : 09.00 s/d 13.00 WIB Tempat : Ruang Rapat BNPB, Lantai II Jl. Ir. Djuanda No.36 Jakarta Pusat 1.2. Jelas. Pengadaan Perlengkapan
2. Pembukaan Surat Penawaran 2.1. Pembukaan surat penawaran akan dilaksanakan pada : Hari : Rabu Tanggal : 18 Maret 2009 Pukul : 14.00 s/d selesai Tempat : Ruang Rapat BNPB, Lantai II Jl. Ir. Djuanda No.36 Jakarta Pusat 2.2. Jelas. 2.3. Jelas. PASAL 9 PENILAIAN HASIL PENAWARAN 1. 2. Dasar Penilaian Jelas Cara Penilaian Jelas PASAL 10 PEMBATALAN PELELANGAN DAN PELELANGAN ULANG Jelas PASAL 11 . Jelas PASAL 12 Jelas
BAB II SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI
PASAL 13 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 45 (empat puuh lima) hari/ 60 (enam puluh) hari kalender setelah Surat Perjanjian Kerja / Kontrak diterbitkan. 2. Jelas. PASAL 14 PERPANJANGAN KONTRAK Jelas PASAL 15 SURAT PERJANJIAN (KONTRAK) Jelas PASAL 16 PEMBAYARAN Jelas PASAL 17 KENAIKAN HARGA DAN FORCE MAJEURE Jelas PASAL 18 RESIKO DAN KEAMANAN Jelas PASAL 19 ALAT-ALAT PELAKSANAAN DAN ALAT BANTU Jelas PASAL 20 BAGIAN PEKERJAAN YANG KURANG SEMPURNA Jelas PASAL 21 SANKSI - DENDA Jelas
PASAL 22 PERSELISIHAN Jelas PASAL 23 KLAIM Jelas PASAL 24 PAJAK DAN BEA MATERAI Jelas BAB III KETENTUAN TEKNIS Umum Pasal 25 Jelas
CONTOH BENTUK SURAT PENAWARAN USULAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP PERUSAHAAN Nomor Perihal : : Jakarta, ......................2009 Surat Pengantar Data Administrasi dan Usulan Teknis Pelelangan ............ Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan............................. Deputi Logistik dan Peralatan Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana Deputi Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Jalan Juanda No. 36 Jakarta Pusat Dengan hormat, Menunjuk Surat Undangan/Pengumuman Lelang Nomor 04/Dep.IV/PP/III/2009 tanggal 05 Maret 2009 mengenai Pelelangan Umum Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana, dengan ini kami menyampaikan Surat Pengantar Usulan Data Administrasi, Usulan Teknis dan Harga Penawaran dengan penjelasan sebagai berikut : (1) a. Kami menyusun usulan administrasi dan teknis (terlampir) setelah meneliti dan memahami Surat Undangan beserta semua dokumen pelelangan umum. b. Kami juga telah melakukan peninjauan lapangan dan menghadiri rapat penjelasan Dokumen pelelangan umum. (2) a. Kami menyatakan tersedianya personil yang diusulkan sesuai jadwal penugasan b. Kami menyatakan kebenaran dan ketepatan pernyataan, jawaban dan data yang dilampirkan pada usulan. (3). Kami setuju bahwa: a. Segala biaya yang dikeluarkan untuk menyusun usulan tersebut, termasuk biaya untuk meninjau, menghadiri rapat penjelasan dan pembukaan penawaran, maka biaya tersebut tidak akan kami mintakan penggantian dari Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana. b. Usulan penawaran ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) 60 (enam puluh) hari kalender, yaitu jangka waktu yang ditetapkan dalam Dokumen Pelelangan Umum atau diperpanjang bila diminta oleh Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana sebelum berakhirnya jangka waktu tersebut yang kami setujui secara tertulis. c. Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana tidak terikat untuk menyetujui usulan kami, dan tidak terikat untuk memberikan alasan penolakan usulan.
Lampiran :
(4) Bersama ini kami mengajukan Dokumen Usulan Kelengkapan Administrasi dan Teknis beserta lampiran-lampirannya sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam Dokumen Pelelangan Umum. Jakarta, ...............................2009 Hormat kami, PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 1a
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam Pekerjaan Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana keperluan Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana., dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. 3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, 1. Pengguna Barang / Jasa : Yolak Dalimunthe, SE,MM Direktur Peralatan 2. Panitia/Pejabat Pengadaan : 1. Dra. Prasinta Dewi, MAP ................... Ketua . ……….…. Sekretaris ................... Anggota ................... Anggota .................. Anggota ................... 2009
2. Rustian, S.Si,Apt, M.Kes
3. Suwignyo,SH
4. Ir.Rifai,MBA
5. Rudi Supriyadi,SE
Penyedia Barang/Jasa
..........................
Lampiran 1b KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA No : ...................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Berindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax : : : : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang yang akan dilaksanakan oleh Deputi Bidang Logistik dan Peralatan, Tahun Anggaran 2009, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan barang berupa pengadaan ............................................................... dimaksud sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ..........................................2009 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan +bermaterai + bertanggal
(Nama terang) Jabatan FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan ................................................................................... Deputi Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Tahun Anggaran 2009 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Alamat : Telepon/Fax : o Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Lampiran 1c
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Nomor : ...............Oleh Notaris...........................
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 1. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. DATA ADMINISTRASI 1. 2. 3. 4. 1. UMUM Nama Status Alamat Perusahaan No. Telepon No. Fax Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax : : : : : : : :
B. IJIN USAHA Nomor SIUP Masa Berlaku ijin usaha Instansi Pemberi ijin usaha 1. Akta Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris Akta Perubahan terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : : :
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN : : : : : :
1.
D. PENGURUS 1. Komisaris No. 1. 2.Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No. Nama 1. 2. E. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
No. KTP
Jabatan dalam perusahaan
No 1. 2. 3. 2. PAJAK 1. 2. 3.
Nama
No. KTP
Alamat
%
Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Pelunasan Pajak Tahunan 2006 Laporan Bulanan PPH/PPN
: : :
1. Neraca Perusahaan Terakhir Tanggal 31 Desember 2008 ( dalam rupiah )
I. Aktiva Lancar : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. JUMLAH ( IV + V + VI ) Rp. IV. Hutang jangka Pendek Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya V. Rp. Rp. Rp. Jumlah Total Rp. Rp. Rp.
Pekerjaan dalam proses Kas Bank Piutang Persediaan Barang Jumlah Total II. Aktiva Tetap Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah Total III. Aktiva lainnya JUMLAH
Utang Jangka panjang tgl
VI. Kekayaan bersih ( I+II+III - ( IV+V )
F. Data Personalia
No 1 1. 2. 3. 4. 5. Nama 2 Tgl/Bln/Th Lahir 3 Pendidikan 4 Jabatan Dalam Proyek 5 Pengalaman Kerja ( Th ) 6 Profesi Keahlian 7
G. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No
Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Penggunaan jasa Nama Alamat /Telp Kontrak *) No/Tanggal Nilai Progres Terakhir Tanggal
Prestasi Kerja ( % )
H. Data Peralatan
No Jenis Peralatan / Perlengkapan Jumlah Kapasitas / Output pada saat ini Merk dan Type Tahun Pembelian Kondisi Baik / Rusak Lokasi Sekarang Buku Kepemilikan
1 1. 2.
2
3
4
5
6
7
8
9 -
I.
Modal Kerja : : : :
Surat Dukungan / Jaminan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila dikemudian hari, ditemui bahwa ada data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..........................................2009 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan +bermaterai + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 2 KOP PERUSAHAAN
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN 1. Jelaskan dengan bagan organisasi perusahaan yang ada 2. Tunjukkan apabila calon peserta merupakan anak perusahaan atau terkait dengan perusahaan lain. Jelaskan hubungan keterkaitannya dengan perusahaan induk atau perusahaan lainnya.
Jakarta, ...............................2009 Hormat kami, PT/CV ................................................
Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 3 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ANGGOTA TNI/POLRI
Nomor : ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan dalam Perusahaan Alamat Telepon : : : :
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil atau TNI/POLRI, dan saya bekerja penuh pada perusahaan, sbb : Nama Perusahaan Alamat Telepon : : :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar. Jakarta,..........................................2009 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,Tandatangan, cap perusahaan & bertanggal
(Nama jelas) Jabatan
Lampiran 3. a
KOP PERUSAHAAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR PERUSAHAAN BIDANG PENGADAAN BARANG DAN JASA Keterangan kemampuan Dasar Perusahaan (KD) dengan rumus : KD = 5 Npt (Nilai Pengalaman tertinggi) 5 x Rp ................................. = Rp ...................................... KD = Rp .............................................................................
..........................................2009 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan +bermaterai + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 4
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN KURUN WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
No PENGGUNA JASA/SUMBER DANA (2) URAIAN PEKERJAAN (3) PERIODE NOMOR dan TANGGAL KONTRAK (5) NOMOR dan TANGGAL SPMK (6) NILAI KONTRAK
(1)
(4)
(7)
Keterangan isi kolom :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nomor Urut Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana Nama paket Pekerjaan dan lingkup produk utama Jangka waktu Pekerjaan Nomor dan Tanggal Kontrak Kerja Nomor dan Tanggal SPMK Nilai kontrak pekerjaan
..........................................2009 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan +bermaterai + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 5 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TUNDUK No. .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Perusahaan Dalam hal ini diwakili oleh Jabatan Alamat Perusahaan N.P.W.P : : : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya secara sadar tanpa adanya tekanan dari pihak lain akan tunduk serta memenuhi segala keputusan Panitia Pelelangan. Serta dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia tunduk terhadap Keppres RI Nomor 80 tahun 2003 beserta perubahannya, serta peraturan-peraturan lain yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta , ..........................................2009 PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 6 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN JAMINAN PELAKSANAAN No. ..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Perusahaan Dalam hal ini diwakili oleh Jabatan Alamat Perusahaan N.P.W.P : : : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menyerahkan jaminan pelaksanaan sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak berlaku selama 45 (empat puluh lima) 60 (enam puluh) hari kalender di dalam pengerjaan Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, yang beralamat di Jalan Ir. Djuanda No. 36 Jakarta Pusat, apabila perusahaan kami terpilih sebagai pemenang pelelangan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, .................................2009 PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 7 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK DIUJI No. ..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Perusahaan Dalam hal ini diwakili oleh Jabatan Alamat Perusahaan N.P.W.P : : : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia melakukan uji kualitas peralatan evakuasi penanggulangan bencana sebelum barang diserahterimakan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, .................................2009 PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 8 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN TIDAK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA No. ..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Perusahaan Dalam hal ini diwakili oleh Jabatan Alamat Perusahaan N.P.W.P : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup tidak mengikuti pengadaan barang/jasa selama 3 (tiga) tahun berturut-turut di Badan Nasional Penanggulangan Bencana apabila menyalahi aturan kontrak di dalam pengerjaan Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan ....................... Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, yang beralamat di Jalan Juanda No. 36 Jakarta Pusat. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..............................2009 PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 9 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN TIDAK BANGKRUT No. .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Perusahaan Dalam hal ini diwakili oleh Jabatan Alamat Perusahaan N.P.W.P : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan sampai saat ini kegiatan usaha kami sedang berjalan baik dan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ....................................2009 PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 10 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN BERKINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM No. ..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Perusahaan Dalam hal ini diwakili oleh Jabatan Alamat Perusahaan N.P.W.P : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami sampai saat ini berkinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam sebagai penyedia barang/jasa baik dilingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana dan Departemen lainnya maupun swasta. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, .....................................2009 PT/CV ................................................
Materai Rp.6000,Tandatangan + cap perusahaan + bertanggal
(Nama terang) Jabatan
CONTOH BENTUK SURAT PENAWARAN HARGA KOP PERUSAHAAN Nomor Lampiran Perihal : : : Surat Penawaran Harga
Lampiran 11
Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan ....................... Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Jalan Juanda No. 36 Jakarta Pusat Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Perusahaan Alamat N.P.W.P : : : : :
Setelah mempelajari Dokumen Pengadaan, mengikuti penjelasan Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan ........................ Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana, bersama ini kami mengajukan penawaran sebagai berikut: Satuan Kerja Pekerjaan Penawaran Harga : : : .......................................... Badan Nasional Penanggulangan Bencana Pengadaan ................. Rp. (Disebutkan dengan huruf) Jangka waktu pelaksanaan 45 (empat puluh lima ) hari 60 (Enam puluh) hari kalender. Penawaran biaya tersebut sudah termasuk pajak. Demikian Surat Penawaran ini, dan kami telah bersiap untuk diundang dalam proses selanjutnya. Jakarta, ..................................2009 PT/CV.............................................
Materai Rp 6.000,Tanda tangan + Cap perusahaan + bertanggal
(nama jelas) Jabatan
CONTOH BENTUK RINCIAN PENAWARAN HARGA KOP PERUSAHAAN Lampiran Pekerjaan : Rincian Penawaran Harga : Pekerjaan Pengadaan ...............................
Lampiran 12
NO
NAMA BARANG
SPESIFIKASI
SATUAN
QTY
HARGA SATUAN (Rp.)
JUMLAH HARGA (Rp.)
JUMLAH Terbilang : ............................
Jakarta, ..................................2009 PT/CV.............................................
Tanda tangan & Cap perusahaan
(nama jelas) Jabatan
CONTOH BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN HARGA KOP PERUSAHAAN Lampiran Pekerjaan
Lampiran 13
: Rekapitulasi Penawaran Harga : Pekerjaan Pengadaan .................................. Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana.
No
NAMA BARANG
JUMLAH (Rp.)
JUMLAH Terbilang :
-
Jakarta, ..................................2009 PT/CV.............................................
Tanda tangan & Cap perusahaan
(nama jelas) Jabatan
Lampiran 14 KOP PERUSAHAAN
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN Pekerjaan Perusahaan No : ................................. : ................................ Bulan: ....................... Minggu Ke:........................ 1 2 3 4 Keterangan
Uraian Kegiatan/Pekerjaan
..........................................2008 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 15 KOP PERUSAHAAN
BILL OF QUANTITY Pekerjaan Perusahaan No : : Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana ................................ Nomor Produk Uraian Produk Quantity
Nama Barang
..........................................2009 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan
(Nama terang) Jabatan
Lampiran 16 KOP PERUSAHAAN
TABLE OF COMPLY Pekerjaan Perusahaan No : : Pengadaan Alat Evakuasi Penanggulangan Bencana ................................ Spesifikasi Yang Ditawarkan Comply Yes / No Reff
Spesifikasi yang Diminta
..........................................2009 Hormat kami, PT ..............................................
Tandatangan + cap perusahaan
(Nama terang) Jabatan
Contoh Amplop / Sampul Pertama dan Sampul Kedua Gambar : 1 (Sampul Pertama)
- Data Administrasi - Data Teknis
Depan Sampul Warna Coklat Polos
Gambar : 2 (Sampul Kedua)
- Data Harga Penawaran
Depan Sampul Warna Coklat Polos Contoh Amplop / Sampul Penutup (Luar) a. Tampak Depan
Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pengadaan ..................... Deputi Bidang Logistik dan Peralatan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Tahun Anggaran 2009 Jl. Juanda No. 36 Jakarta Pusat
Sampul Warna Coklat Polos b. Tampak Belakang
Lak
Sampul Warna Coklat Polos
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NO : 80 TAHUN 2003 TANGGAL 3 NOPEMBER 2003
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pekerjaan : Pengadaan .......................
DEPUTI BIDANG LOGISTIK DAN PERLATAN
BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA TAHUN ANGGARAN 2009