Docstoc

Borang Keluar Negara

Document Sample
Borang Keluar  Negara Powered By Docstoc
					                                                                                                                                                       Lampiran A

                                         BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
                                            INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
                                                       (Pekeliling Perkhidmatan Bilangan Tahun 2004)

1.   Butiran Diri Pegawai


     (i)   Nama Pegawai                                                             (ii) Jawatan


     (iii) No Kad Pengenalan                                                        (iv) No Paspot Antarabangsa

     (v) Alamat Jabatan dan No telefon                                              (vi) Alamat Rumah dan No Telefon
            SK SUNGAI BULOH,
            47000 SUNGAI BULOH,
            SELANGOR
            03-61561669


2.   Butir Lawatan

     (i) Negara dilawati                  INDONESIA                                 (ii) Tujuan Lawatan                MELANCONG

     (iii) Jika Negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian
            Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperoleh                                          TIADA


     (iv) Tarikh lawatan dari    11 APRIL 2011                    tarikh bertolah dari Malaysia hingga    13 APRIL 2011            tiba di Malaysia


     (v) Jumlah hari lawatan              3                hari

3.   Permohonan Pegawai
     Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon untuk ke luar Negara



     Tarikh : 10 FEBRUARI 2011                                              FARIDAH BINTI MAJID                                    ____________________
                                                                                    Nama penuh                                           Tandatangan



4.   Keperluan Ketua Jabatan
     Permohonan ke luar Negara diluluskan / tidak diluluskan



     Tarikh : __________________                                            ______________________                                  ____________________
                                                                                  Nama penuh                                      Tandatangan dan Cop Jabatan



5.   Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan Insuran kesihatan dalam tahun ini)

     Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insuran kesihatan maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan Insuran adalah seperti berikut:

     (a) Butiran Diri Waris

     (i) Nama waris         HASMAWATI
                                                                                               (iv) Alamat Rumah dan No Telefon
     (ii) No Kad Pengenalan                   730912-06-5234
                                                                                                    D 980 TAMAN CHERAS UTAMA
                                                                                                    56000 CHERAS
     (iii) Hubungan dengan pegawai            KAKAK
                                                                                                    KUALA LUMPUR
                                                                                                    013-3674833
     (b)   Sila kemukakan tuntutan premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah


                                                     SK SUNGAI BULOH,
                                                    47000 SUNGAI BULOH,
                                                         SELANGOR.
                                                                                                                                                                 Lampiran B

                                                     BORANG PERUBAHAN TARIKH / NEGARA ATAU PEMBATALAN
                                                     PERMOHONAN POLISI PERLINDUNGAN INSURAN KESIHATAN
                                                      BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
                                                          (Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8, Tahun 2004)

Sila Isikan perengan 2 jika mengubah tarikh / Negara atau perenggan 3 jika
Membatalkan urusan ke Luar Negara

1.       Butiran Diri Pegawai
2.
         (i) Nama Pegawai


         (ii) Jawatan


         (iii) No Kad Pengenalan


         (iv) Alamat Jabatan dan No Telefon




3.       Perubahan Tarikh / Negara
4.
         (a) Butiran Lawatan Lama

                (i) Negara dilawati


                (ii) Tarikh Lawatan dari                tarikh bertolak dari Malaysia hingga                     tiba di Malaysia


                (iii) Jumlah hari lawatan                        hari


         (b) Butiran Lawatan Baru

                (i)   Negara dilawati


                (ii) Tarikh Lawatan dari                tarikh bertolak dari Malaysia hingga                     tiba di Malaysia


                (iii) Jumlah hari lawatan                         hari


         Saya mengaku bahawa maklumat di a dan 2 di atas adalah benar


         Tarikh : ______________                                             _____________________                                      ____________________
                                                                                     Nama penuh                                               Tandatangan


5.       Pembatalan permohonan / Polisi Perlindungan Insuran Kesihatan (sila tandakan √ di mana berkenaan)
         Saya ingin membatalkan


         (i)             Permohonan perlindungan Insuran kesihatan kepada pegawai Perkhidan Awam yang berada di luar Negara atas urusan Persendirian (sekiranya polisi
                         belum dikeluarkan) atau


         (ii)            Polisi perlindungan Insuran kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada di luar Negara atas urusan Persendirian No Sijil :




         Tarikh : _______________                                            ___________________________                                 ____________________
                                                                                    Nama penuh                                                Tandatangan
                                                                                  Lampiran C

                         SENARAI PERJALANAN KE LUAR NEGARA
                             ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
                          KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA


BIL   NAMA PENUH   JAWATAN &     NO KAD       NEGARA YANG     TUJUAN     TEMPOH   CATATAN
                      GRED     PENGENALAN       DILAWATI     LAWATAN
                    JAWATAN

1.     FARIDAH      PPPBS                      INDONESIA     MELANCONG   3 HARI
                    DGA 29
                                                                                           LAMPIRAN A

                             Menghadiri Persidangan, Seminar, Lawatan rasmi
                               dan Lawatan Persendirian Ke Luar Negara
                                  (Borang Mengikut Keperluan Surat
                                   Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984)


(a)   Nama Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : ______________________________________
      (sertakan surat jemputan / Tawaran)

(b)   Tempat hendak diadakan : JOGYARKARTA, INDONESIA

(c)   Tujuan : LAWATAN PERSENDIRIAN

(d)   Tempoh : Dari       11 April 2011        hingga    13 April 2011

(e)   (i) Bilangan Peserta                                 1 Orang

      (ii) Nama Ketua Rombongan / Ketua                    Tiada


      (iii) Keterangan Pemohon / peserta

             NAMA                      JAWATAN          NO. KAD PENGENALAN                  NO. JPS


         FARIDAH                      PPPBS DGA 29

                 Tempat Bertugas

SK SUNGAI BULOH,                                                    …………………………..
47000 SUNGAI BULOH,                                                  Tandatangan Pemohon
SELANGOR.

      (iv)    Sebutkan sama ada pegawai-pegawai
              Kedutaan Malaysia di Negara tempat        Tiada
              Persidangan / Seminar / Lawatan
              Rasmi diadakan akan menyertai
              persidangan itu. Sekiranya menyertai
              nyatakan mengapa kehadiran
              pegawai-pegawai daripada Negara
              ini diperlukan.

(f)   Kekerapan menghadiri Persidangan / Seminar
      / Lawatan Rasmi dalam setahun.                    Tiada

(g)   Perbenlanjaan dibiayai oleh :                     Sendiri

(h)   Jika perbelanjaan dibiayai oleh Kerajaan,         Tambang          : RM Tiada
      kelulusan Perbendaharaan hendaklah
      diperolehi terlebih dahulu dan salinan            Sara Hidup       : RM Tiada
      kelulusan dikembarkan bersama permohonan
      ini. Sila nyatakan butiran perbelanjaan.          Penginapan       : RM Tiada

                                                        Lain-lain        : RM Tiada
(i)   Faedah (immediate) kepada negara                  Tiada

(i)   Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam             Tiada
      Negeri dan Kementerian Luar Negeri (Jika
      Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi itu
      diadakan di Negara Komunis, Sosoalis dan
      Negara terhad)


(k)   Beberapa kali pegawai di e (iii) telah menghadiri Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi itu
      diadakan di Negara:

      (i)    Tahun ini ( 20 ____ )         _______ kali

             a.     Tujuan :               _______________________________________

                    Tempat :               _______________________________________

                    Tempoh :               _______________________________________

             b.     Tujuan :               _______________________________________

                    Tempat :               _______________________________________

                    Tempoh :               _______________________________________

             c. Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan
                lampiran tambahan.

      (ii)   Tahun ini ( 20 ____ )         _______ kali

             a.     Tujuan :               _______________________________________

                    Tempat :               _______________________________________

                    Tempoh :               _______________________________________

             b.     Tujuan :               _______________________________________

                    Tempat :               _______________________________________

                    Tempoh :               _______________________________________

             d. Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan
                lampiran tambahan.
(l)   Ulasan Ketua Jabatan : ____________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________



      Tarikh : ____________________                     ____________________________
                                                           Tandatangan dan Cop Rasmi
                                                                  Ketua Jabatan


(l)   Ulasan Ketua Perkhidmatan : _______________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________



      Tarikh : ____________________                     ____________________________
                                                           Tandatangan dan Cop Rasmi
                                                                  Ketua Jabatan

(l)   Ulasan Ketua Setiausah : __________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________




      Tarikh : ____________________                     ____________________________
                                                           Tandatangan dan Cop Rasmi
                                                                   Ketua Jabatan

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:7341
posted:2/10/2011
language:Indonesian
pages:7
Description: Borang Permohonan ke Luar Negara