Avis concernant la révocation de Puissance de Mandataire I, 1) ____________ de _________ (, de __________ de __________ (2), par l'instrument écrit a daté le ____________ de ________ (3), 19__ (4) _, désigné ______________ de _____________ (5) du ____ de ____________ (6), mon mandataire en fait pour les buts et avec des puissances là-dedans déterminées, une copie dont est attaché ci-joint en tant qu'objet exposé « A ». La notification est par ceci donnée que j'ai retiré, et retire par ceci, la procuration décrite cidessus, et toutes les puissance et autorité données de ce fait, ou prévues pour être donné, au _______________ du ____________ (5). 7 ) _____________ daté de ____________ (, 19__ (8) _. _______________ du _____________ (9) ÉTAT DE ____________ DU _______ (10) COMTÉ DE ____________ DU ______ (11) AVANT MOI, l'autorité sous-signée, sur ceci _ (12) _ jour de ________ de _______ (13), 19_ (14) _, a personnellement semblé ___________ du ___________ (15) à moi bien connu être la personne décrite dedans et qui a signé l'antérieur, et reconnu à moi qu' il a exécuté la même chose librement et volontairement aux utilisations et aux buts là-dedans exprimés. SOYEZ TÉMOIN de mon joint de main et de fonctionnaire la date susmentionnée. PUBLIC DE NOTAIRE DE ________________ DU ___________ ( 16) Ma Commission expire : ___ du __ (17)