TRI ANGGULASI DR H. KUSAIRI. Sp,OG. NOCM 89739 1 2 6 11 12 13 14 15 16 JAWABAN DR PERAWAT Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak (B) Tidak (B) CM TRI ANGULASI Ya Tidak Tidak Ya Tidak KETERANGAN
Tdk tdpt cttn tanda-tanda permulaan kejadian penyebab yg diamati; 23/7/05 07.30. perawat memberikan injeksi silamox dan 12.33. cttn perawat melaporkan keadaan pasien tdk sadar, cttn tingkat kesadaran tdk ada; dr hanya menginstruksikan lisan: ”pasang KATETER” 24/7/05 dokter visit ada instruksi baru: Transfusi, pasang NGT, O2, obat lain teruskan. Transfusi dilakukan pada tgl: 24/7/05 13.30
Ya Tidak (B)
Masuk IGD tanggal 22-7-2005 dengan diagnosa P 6 + KDR (36-38 minggu) + INPARTU, diterima dokter jaga, diberikan IVFD NaCl 20 tetes permenit, USG dan rawat kebidanan. Masuk VK 22 Juli 2005, dengan Keluhan Utama: Mau melahirkan, Anamnesa: Os hamil lewat bulan, sakit perut sejak 2 hari yang lalu, keluar cairan lebih 2 liter, sudah pernah diurut-urut, contraksi uterus (-), badan panas dan lemas. Pemeriksaan Fisik: KU lemah, TD 90/80 Temp 38 ºC, N 108 x permenit, R 22 x permenit. Status Obstetri: TFUt 2 jr Bpst, PUK, Pre Sym 4/5.................... VT: ........... pembukaan 4 cm, ketuban (+), amnion hijau, .............. Diagnosa Banding : Diagnosa Kerja: .............. Tindakan: perbaiki keadaan umum, IVFD NaCl/Dext 5% 20 tetes permenit .............. awasi HIS dan tanda-tanda Utama mau melahirkan, …….. , Rencana partus dengan penyulit. Laporan Persalinan: 03.30 pembukaan lengkap pimpin persalinan 03.50 bayi lahir, plasenta lahir lengkap 04.10 persalinan selesai, rawat anak dokter anak dan ibu di zaal kelas II Laboratorium: 22-7-05. Hb 9,8 gr%, Golongan Darah ”O” 23-7-05. Hb 6,4 gr%, Leucosit 15200 sel/mm³, Malaria (-) 25-7-05. Hb 8,8 gr%, Leucosit 7800 sel/mm³, Urinalisa : Protein (-), Urobilin (-), Bilirubin (-), Sedimen Eritrosit 0-4, Leukosit sedimen 2-4. Catatan Dokter: 23-7-2005, S: tak ada keluhan; O: …………; A: POST PARTUS DENGAN SEPSIS. Instruksi: IVFD RL ............ 2 KALI VISIT
1
24-7-2005, KMS dengan dr spesialis penyakit dalam dx: SEPSIS DENGAN ANEMIA SYOK SEPTIK; saran terapi O2, suction dan pasang NGT, inj- Katrofil, Kalcef, Kalmethasone; oral- Parasetamol, Inpepsa. 25-7-2005, S. KU tak sadar, O. Tampak sakit berat, kesadaran Somnolen, TD 112 mmHg, Nadi 96 x permenit, R 19 x permenit, Temp 37 ºC, NGT kehitaman, D/C ........ A: POST PARTUS DENGAN SEPSIS. Instruksi: obat teruskan, inj Transamin IV, inj Dopamin stop, 26-7-2005, S: os tidak sadar, O: tampak sakit berat, apatis, TD 140/60, N 75 x permenit, Pernapasan 24 x permenit, Temp 38,5 ºC, ektremitas inf oedem (+)/(+). instruksi : obat diteruskan, Observasi terus KU, inj + Rantin 2x1 gram, ................, Bicnat 50 mg diencerkan 500 cc, Dext 5% dalam 3 jam. T 39,6 ºC, Nadi 140 x permenit, TD 114/60 mmHg, Respirasi 36 x permenit; instruksi Digoxin 3x0,5 gram, Bicnat di stop, Drip ................, A: POST PARTUM HARI KE V DENGAN SEPSIS. 27-7-2005, ada rujukan ke RSUP M JAMIL PADANG. S: O: pasien tampak sakit berat. Kesadaran Apatis, T 38,6 ºC, Nadi 132x permenit, TD 114/60 mmHg, Respirasi 27 x permenit A: Instruksi : - KMS dr SpPD, dijawab dengan aff Inpepsa dan Digoxin, 28-7-2005, S/O: tampak sakit berat, koma, TD 98/60 mmHg, N 170 x permenit, pernapasan Kusmaul, Pupil Midriasis; instruksi : inj Dondril, Lakukan resusitasi. Obat teruskan. Jam 01.30. T -/-, RN -/-, N tak teraba, ........... ......... ......... (-)/(-), Resusitasi diteruskan tak ada kemajuan, jam 02.10 os dinyatakan meninggal dihadapan dokter, perawat ICU dan keluarga. Catatan Perawat: 22-7-05. M. Os masuk VK dari UGD dgn G1 P0 A0 Hamil Aaterm, Inpartu, Sudah keluar ari-ari, Blood slym (-), KU Lemah, TD 80/60 mmHg, S 38.7 ºC, IVFD Rl 20 tetes permenit dari UGD, BJA (-), HIS (+) Jarang. Cek Hb 9,8 gr%, Gol Darah ”O”. Catatan pemberian terapi dan pengukuran TD. 23-7-05. PSM, catatan pertolongan persalinan, pemberian terapi dan pengawasan vital sign, pemasangan kateter, pemasangan transfusi, pasang O2, pendampingan visit dokter, lengkap. 24-7-05. PSM, pemberian terapi dan pengawasan vital sign dan kondisi pasien, pemasangan transfusi, pendampingan visit dokter, perawatan nifas, perawatan Vulva Hygiena, perawatan tali pusat, KMS dr SpPD, lengkap. Jam 18.30. masuk ICU, pemberian terapi dan pengawasan vital sign dan kondisi pasien. 25-7-05. PSM, pemberian terapi dan pengawasan vital sign dan kondisi pasien 26-7-05. PSM, pemberian terapi dan pengawasan vital sign dan kondisi pasien
2
27-7-05. PSM, pemberian terapi dan pengawasan vital sign dan kondisi pasien, keluarga tidak siap untuk dirujuk. 28-7-05. PSM, pemberian terapi dan pengawasan vital sign dan kondisi pasien Catatan ICU tidak ditemukan dalam set rekam medik. NOCM 86203 1 2 6 7 8 9 11 12 15 JAWABAN DR PERAWAT Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak (?) Ya Tidak Tidak (?) CM TRI ANGULASI Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak (?) KETERANGAN
Operasi kpd pasien dilakukan 3 (tiga) kali yaitu: embriotomi 26/4/05; hysterektomi tuk perbaiki rupture uteri 27/4/05, Buary Plasty. Hb post embriotomi 8,6 gr%; transfusi dilakukan saat operasi masuk 3 kantong. Penyebab kematian : kemungkinan perdarahan intra uteri, permukaan perut tegang lembut lentur dan bergelombang disertai nyeri.
IGD. 26-4-05. Os masuk IGD dengan keluhan mau melahirkan, G3 P2 A0, Hamil Aterm, HIS (+), HT xx-7-2004, KU Lemah, TD 140/90 mmHg, DX: PE INPARTU. TX IVFD Dext 5% 20 tetes permenit, dr umum. Laboratorium: 26-4-05. Hb 12,6 gr%, Golongan Darah ”A”. 27-4-05. Hb 8,6 gr%, Leucosit 12200 sel/mm³, Malaria (-), Kreatinin 2,385, Ureum 95,4 mg/dl. 30-4-05. Hb 11 gr%, Leucosit 7800 sel/mm³, Urinalisa : Protein (-), Urobilin (-), Bilirubin (-), Sedimen Eritrosit 0-2, Leukosit sedimen 1-2. 2-5-05. Kreatinin 7,1 mg/dl, Ureum 164 mg/dl, N 10-50 mg/dl. Hasil Pemeriksaan EKG: HR 188/min, RR 319, P -, PR -, QRS 66, QT 262, QTC 468, Axis 28, T – 162, Laporan Operasi: Tidur telentang dengan posisi GA Desinfeksi dan demarkasi lapangan operasi Incisi pada bekas sayatan operasi pertama, eksplorasi buli-buli: Kosong, Ureter D/S Ruftur, dilakukan tindakan BUARY PLASSTY D/S. Rawat perdarahan, Luka Operasi di jahit, Operasi selesai. TX Post Operasi: O2 2 liter permenit, Rawat ICU, Terapi lain Senin. Tindakan SpOG dan SpB. 2 Penandatangan Persetujuan Operasi dengan hanya 1 (SATU) saksi. Catatan Perawat: 26-7-05. SORE. Os masuk VK 1 kiriman UGD dengan keluhan mau melahirkan, G3P2A0, Hamil Aterm, HIS (+), KU Lemah, TD 140/90 mmHg. Jam 15.10. Pemeriksaan Dalam: Pembukaan Lengkap, Letak Kepala: Caput (+), HIS (+) Jarang, Ketuban (-) pecah jam 14.40, Labia Bawah Oedem, Badan Panas, suhu 39,2 ºC, Cek Labor Hb dan Golongan Darah, IVFD (pasangan IGD) lancar
3
Jam 16.20. IVFD lanjut RL 40 tetes permenit, inj Kalmoxcillin setelah Skin Test (-) Jam 17.00. Dilakukan Embriotomy dr SpOG: Anak lahir mati, inj Pytogin, Perdarahan (+), IVFD Drip SYNTOCINON 2 amp 20 tetes permenit, Ketubah lahir lengkap, perdarahan (+), urine (+) bercampur darah, Pasang cateter, Jam 18.00. Tindakan selesai. Os Ruptur Uteri, Persiapan Cyto HYSTEREKTOMI. SIO (+), Cateter (+), NGT (+), Cukur Rambut Pubis (+), Test CEFOTAXIM, 18,20 masuk RR, 18,30 Operasi dimulai. 21.30 operasi selesai. Catatan pemberian terapi, transfusi dan tindakan 27-4-05. jam 16.00 Os BNO, 17.25 os masuk OK lagi dan selesai 22.00 operasi selesai. Masuk ICU. DX: POST OP RUPTUR UTERI. TX: pasang monitor, pasang O2 binasal 5 liter, Beging, Cor NaCl, Inj DIGOXIN, DOPAMIN, SUCTION, 28-4-05. tak ada catatan 29-4-05. tak ada catatan 30-4-05. SORE. Pindah zaal. Catatan pemberian terapi, transfusi dan tindakan 1-5-05. SORE. Catatan pemberian terapi, transfusi dan tindakan 2-5-05. SORE. Catatan pemberian terapi, transfusi dan tindakan 3-5-05. SORE. Catatan pemberian terapi, transfusi dan tindakan Jam 17.30. masuk OK, jam 21.00 operasi selesai. 21.10. dari OK masuk ICU, Kesadaran Coma, TD 123/63 mmHg, RR 12 x permenit, HR 128, MAP 75, Pupil Isokor, Refleks Cahaya (-/-), DX: POST OP REPARASI URETER, Pasang Monitor, pasang O2 Binasal 5 liter permenit, Dext 5%, lakukan Suction, inj GENTAMYCIN, Catatan Dokter: 26-4-05. 18.00 s/d 21.10 laporan operasi, dengan gambar, tulisan kurang dapat dibaca, Instruksi Post Operasi: obs tanda vital ibu, IVFD Dext 5% : RL 2 : 1, Kateter menetap, Awasi Intake Output, NGT menetap, O2 dan ETT, Obat: Kalcef, Tricosol, Alinamin, Kalnex, Tramadol, bila ada keluhan lapor dokter jaga. 27-4-05. S: tak ada keluhan, O: ibu tampak sakit berat, TD 115/60, N 115, R 25, T 37,5 ºC, perut lemas tidak nyeri tekan, TX: obat teruskan, cek ureum, obs TVI, bila nadi > 120 beri digoxin 1 tab. 28-4-05. Kel tampak sakit sedang, TD 140/70 mmHg, N 105, BU (+), Platus (-), Urine 5 CC, perut datar lunak tidak nyeri tekan. TX: NGT aff, Mobilisasi, Obat teruskan, ..................................... 29-4-05. .............. VI: TD 150/80, N 79, R 20, T a febris, Perut lemas, BU (+), Nyeri tekan (+), ..... (-), Urine 10 CC, ....... Diet boleh minum, makan bubur. Obat teruskan. 30-4-05. .......... Flatus (+), Urine (-), .................. 1-5-05. Luka .................., obat diteruskan, Epexsol 2x1, Ganti Verban. 2-5-05. Luka .................., obat diteruskan, Gantii Verban, Puasa, BNO, re laparotomi. 3-5-05. Sesak Napas, Platus (+), Urine ± 50 cc, AB dan GV, obat diteruskan, Rencana Eksplorasi.
4
NOCM 80596 1 2 6 7 8 9 11 15 16
JAWABAN CM TRI PERAWAT ANGULASI Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak (?) Tidak Tidak Ya Tidak (?) Tidak (B) DR Ya Tidak Ya Tidak
KETERANGAN
Order pengawasan vital sign dr tdk dilakukan secara lengkap oleh perawat. Perawat melakukan off O2 tdk berdasarkan order dr. ada catatan terapi dan pelaksanaan askep pada masa kritis, tetapi tidak ada cttn vital sign. Setelah kematian tidak ditemui adanya cttn off kateter. Tdk ada cttn dr dan prawat pemeriksaan PA atas jaringan tumor ovarium
IGD. 12-12-04. Os Perempuan 9 tahun, Pelajar masuk IGD dengan keluhan Susp Ca Indung Telur, TX IVFD Dext 5%: RL 20 tetes permenit, dr umum, instruksi Inj Cefotaxim, Diazepam ½ amp jika kejang. Laboratorium: Tak ada dokumen Catatan Perawat: 12-12-04. menyalin catatan IGD, catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan pasang O2, penggantian IVFD, Kompres dingin, M 13-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, Kompres dingin, PSM 14-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 15-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 16-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PM 17-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, catatan kesakitan dan susah tidur, PSM 18-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PS 19-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, Pemasangan NGT, PSM 20-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 21-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, catatan pemasangan O2, PSM 22-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 23-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 24-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM
5
25-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, pemasangan Cateter, PSM 26-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 27-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM 28-12-04. catatan perkembangan pasien, catatan pelaksanaan terapi dan tindakan penggantian IVFD, PSM; jam 12.00, os makin gelisah, napas makin sesak, lapor dr di instruksikan O2 jadi 2,5 liter perjam, inj Dexa, pernapasan melemah, nadi menghalus, TD tak teraba. Jam 14.00 dr visit, lakukan resusitasi dan suction, os meninggal dihadapan dokter, perawat dan keluarga. Catatan Dokter: 12-12-04. S: Ada yang menekan di daerah kemaluan O: BAK/BAB nyeri, Tampak sakit berat, KU Somnolen. A: Tumor Ganas Ovarium. IVFD Dext 5% RL 30 tetes permenit, Inj Cefotaxim 3x500mgr, O2, Observasi Tanda Vital, Kompres sampai suhu normal. 13-12-04. S: keluhan nyeri (+). O: Tampak sakit berat A: Tumor Ganas Ovarium. IVFD Dext 5% RL 30 tetes permenit, Inj Cefotaxim 3x500mgr, O2, Observasi Tanda Vital, Kompres sampai suhu normal. 14-12-04. S: keluhan nyeri (+). O: Tampak sakit berat A: Tumor Ganas Ovarium. IVFD Dext 5% RL 30 tetes permenit, Inj Cefotaxim 3x500mgr, O2, Observasi Tanda Vital, Kompres sampai suhu normal. 15-12-04. S: keluhan nyeri (+), mengeluh susah tidur. O: Tampak sakit berat A: Tumor Ganas Ovarium. IVFD Dext 5% RL 30 tetes permenit, Inj Cefotaxim 3x500mgr, O2, Observasi Tanda Vital, Kompres sampai suhu normal. Jika susah tidur inj Diazepam ½ gram. 16-12-04. S: keluhan nyeri (+). O: Tampak sakit berat A: obat teruskan. 17-12-04. S: keluhan nyeri (+). O: Tampak sakit berat A: obat teruskan. 18-12-04. S: keluhan nyeri (+). O: Tampak sakit berat A: obat teruskan + Inj Neurobion, Inj Cefotaxim, saran untuk dirujuk.
6
19-12-04. S: keluhan nyeri (+), O: Tampak sakit berat, A: obat teruskan. 20-12-04. S: keluhan nyeri (+), O: Tampak sakit berat A: obat teruskan. 21-12-04. S: keluhan nyeri (+), menolak untuk dirujuk, O: Tampak sakit berat A: obat teruskan. 22-12-04. S: keluhan nyeri (+), O: Tampak sakit berat A: obat teruskan. 23-12-04. S: keluhan nyeri (+), O: Tampak sakit berat A: obat teruskan. Pasang O2, NGT, Kateter. 24-12-04. S: S: keluhan nyeri (+), O: Tampak sakit berat, A: obat teruskan. 25-12-04. Sda. 26-12-04. S: keluhan nyeri (+) O: Tampak sakit berat, demam, A: obat teruskan. 27-12-04. S: keluhan nyeri (+), O: Tampak sakit berat, demam, A: obat teruskan. 28-12-04. O: Tampak sakit berat, nafas sesak, demam tinggi, kesadaran koma, pernapasan satu-satu, A: pasang O2 dan lakukan resusitasi tidak berhasil, jam 14.38 os meninggal dihadapan perawat dokter dan keluarga
NOCM 77981 1 2 6 11 12 13 14 15 16
JAWABAN DR PERAWAT Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak (B) Tidak (B)
CM TRI ANGULASI Ya Tidak Tidak Ya Tidak
KETERANGAN
Tdk tdpt cttn tanda-tanda permulaan kejadian penyebab yg diamati; 23/7/05 07.30. perawat memberikan injeksi silamox dan 12.33. cttn perawat melaporkan keadaan pasien tdk sadar, cttn tingkat kesadaran tdk ada; dr hanya menginstruksikan lisan: ”pasang KATETER” 24/7/05 dokter visit ada instruksi baru: Transfusi, pasang NGT, O2, obat lain teruskan. Transfusi dilakukan pada tgl: 24/7/05 13.30
Ya Tidak (B)
IGD. 20-7-05. Os masuk IGD dengan keluhan mau melahirkan, G3 P2 A0, Hamil Aterm, HIS (+), HT xx-7-2004, KU Lemah, TD 140/90 mmHg, DX: PE INPARTU. TX IVFD Dext 5% 20 tetes permenit, dr umum.
7
Laboratorium: 23-7-05. Hb 12,6 gr%, Golongan Darah ”A” 26-7-05. Hb 8,6 gr%, Leucosit 12200 sel/mm³, Malaria (+F), Kreatinin 2,385, Ureum 95,4 mg/dl Catatan Perawat: 21-4-05. 22-4-05. 23-4-05 24-4-05. 25-4-05. 26-7-05. Catatan Dokter: 21-4-05. 22-4-05. 23-4-05 24-4-05. 25-4-05. 26-7-05. DIAGNOSA KASUS NO TERMINAL 1 2 3 4 G4P3A3 HA, JTM, POST EMBRIOTOMI, KASUS NON TERMINAL G3P2A0 HA, JTM, POST EMBRIOTOMI, POST HYSTEREKTOMI. PARTUS ECTRACTIE, RUFTUR UTERI, TUMUR OVARIUM KET
Sudah ditolong dukun, bidan sejak 3 hari yang lalu
8
No Diagnosa Cause I 1 G3P2A0 HA, JTM, POST EMBRIOTOMI, POST HYSTEREKTOMI. 2 PARTUS ECTRACTIE, RUFTUR UTERI, TUMUR OVARIUM PARTUS ECTRACTIE, RUFTUR UTERI, TUMUR OVARIUM G4P3A3 HA, JTM, POST EMBRIOTOMI,
Cause II
Cause III
Cause IV
3
4
9