Docstoc

CONTOH KASUS TRIANGGULASI AUDIT

Document Sample
CONTOH KASUS TRIANGGULASI AUDIT Powered By Docstoc
					CONTOH KASUS. No MR: 086252
Pernah dirawat pada April 2005 selama 2 hari pulang membaik dan diijinkan dengan Diagnosa Haemoroid Internal Masuk RS 02 Juli 2005 jam 00.20 di ruang rawat bedah Keluar RS 08 Juli 2005 Diagnosa sementara : Susp Ilius Paralitik Partial, terapi IGD IVFD RL 12 gtt/menit; Pasang NGT dan Kateter; R/ inj Antibiotik dan Antispasmodik. Catatan perawat: waktu masuk ada, 00.30. tanggal 02 Juli 2005. Catatan perkembangan pasien setelah di ruangan: dinas pagi 02 s/d 05 Juli 2005 tidak ada. dinas sore 02 s/d 05 Juli 2005 tidak ada.

Dinas malam tanggal 05 Juli 2005 dituliskan injeksi rantin, alinamin, antrain: masih belum ada catatan bagaimana kondisi pasien. 06 Juli 2005 pasien pindah ruangan ke rawat inap interne. Jam 13.00 dan 18.00 obat oral sudah diberikan, masih belum ada catatan bagaimana kondisi pasien. 07 Juli 2005 18.00, 24.00 dan 06.00 obat oral dan injeksi sudah diberikan, masih belum ada catatan bagaimana kondisi pasien. Di Lembar Pernyataan, tertulis pasien menolak pemasangan NGT bertanggal 07 Juli 2005 dan tidak ada saksinya. 08 Juli 2005 tidak ada catatan bagaimana pasien mati. Jawaban responden dalam contoh kasus:

NO

PERTANYAAN
Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam sejak masuk rumahsakit ? Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kembali baik ? Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bukti-buikti yang ada ? Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu komplikasi) diagnosis yang tepat ? Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosa yang tepat dibuat sebelumnya ? Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian penyebab (penyulit) yang terduga ? Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang

JAWABAN YA TIDAK KETERANGAN PERGI PERGI KE KE
2v B 11 5 ? 7 8 3 6v 4 11 B 11 v 11 *** *** ***

1 2 3 4 5 6 7

8 9

10

11

12 13

14

15 16 17

dikenal tersedia ? Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang ** dikenal diambil* dan dilakukan ? Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil dan dilakukan dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya ? Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggungjawab menginginkan tindakantindakan pencegahan diambil ? anggaplah YA kecuali memang apa yang ditulis menyatakan sebaliknya Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diatasi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab dapat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ? Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu di dalam catatan medik ? Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/ dikomunikasikan sebagai bukti dari mulainya kejadian tersebut ? Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kalau diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemukan sesuai dengan bukti yang ada ? Apakah adanya kejadian dan penyebab dikenal ? Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ? Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

9 11

10 ?

?

11

*** 12 v 15 ***

13 14

15 v 15

16

? Wawancara dihentikan

16 17 B

?v B ?

*** Jawaban responden yang bercetak tebal dan berada dalam kotak bergaris tebal.

Dari jawaban tersebut di atas Ilius Obstruksi Partial merupakan diagnosa yang ditegakkan dalam 48 jam sejak pasien masuk rumah sakit dan bukan merupakan kasus terminal, kasus merupakan kasus/diagnosa yang dapat kembali baik, tindakan pencegahan yang diambil hanya melalui pemberian terapi oral dan parenteral yaitu pemberian obat golongan antispamodik dan antibiotika, beban pekerjaan saluran pencernaan direncanakan dikurangi dengan pemasangan NGT dan puasa pada hari-pertama dirawat dan diet TKTP cair pada hari berikutnya, tetapi pasien menolaknya. Penyebab kematian pasien dengan Ilius Obstruksi Partial disebabkan oleh penyulit yang terduga, sehingga lebih besar kemungkinannya untuk dapat diatasi, tetapi pencatatan-pencatatan untuk tanda-tanda semacam itu tidak ada dalam set rekam medik, baik catatan perawat maupun catatan dokter, yang ada hanyalah gejala pasien sesak napas, BAB (+), BAK (+), TD 100/60 mmHG. Tidak ada pemeriksaan spesifik yang mendukung diagnosa seperti Bising Usus, Nyeri Tekan Abdomen, Nyeri Lepas Abdomen, Kontur Permukaan Kulit Perut. Ada tidaknya darah pada setiap BAB. Tidak menggunakan informasi hasil perawatan pasien yang pertama. Tidak ada pemeriksaan feaces. Sehingga pada akhirnya kejadian dan penyebab tidak dikenal.

Konsultasi Medis Spesialistik tidak menyertai data yang mendukung dan yang memberikan jawabanpun bukan dokter yang seharusnya merawat pasien berdasarkan spesialisasinya. Ketidak-beradaan dokter spesialis di tempat memberikan situasi tidak terencananya pengobatan yang komprehensif dan tepat pada waktunya. Untuk pemeriksaan lanjutan seharusnya dilakukan pemeriksaan laboratorium feaces dan BNO polos dan atau BNO dengan kontras, kemampuan Radiologi belum dapat melakukan hal ini sehubungan dokter spesialistik radiologi belum ada. Ada ruang rawat intensif dengan dokter pengelola adalah dokter umum yang telah mengikuti pelatihan PPGD dan ATCLS dan secara teknis bertanggung jawab kepada dokter spesialis dari pesien yang dirawat. PERTANYAAN TRIANGGULASI: Bagaimana status IVFD yang telah dipasang di IGD ? Bagaimana Pemasangan NGT dan Kateter setelah order 02 Juli 2005 ? Bagaimana Platus, BAB, Nyeri Perut dan BAK ? Bagaimana Keluhan Spesifik pasien yang berhubungan dengan panyakitnya. Bagaimana perawat berkomunikasi dengan dokter dan pasien ? Bagaimana pemeriksaan tanda-tanda vital yang seharusnya dilakukan ? Bagaimana Peralatan untuk melakukan tindakan keperawatan dan kolaborasi ?

Catatan Dokter:
TANGGAL
2 Juli 05

CATATAN
Tak ada Laboratorium Darah & Urinalisa Ada DIAGNOSA BAB 3 X MSS Ada DIAGNOSA

INSTRUKSI
Ada RL/D5 2/2 NGT & PUASAKAN R/ INJ % ORAL Ada Terapi teruskan

PARAF
Ada Dr Umum

3

Ada

Dokter Lain

Umum

4

5

Ada DIAGNOSA Ada DIAGNOSA

6

7

Ada BAB dan nafas Ada

sesak

Ada RL/D5 2/2 R/ INJ % ORAL Diet Cair Ada RL/D5 2/2 R/ INJ % ORAL Ada RL/D5 2/2 R/ INJ % ORAL KMS Interne dijawab dr Umum Tgl 6 Juli 2005 Ada O2 2-3 liter/menit Terapi dr Bedah Teruskan Ada

ada

Dr Bedah Ditukar

Ada

Dr Bedah Ditambah Dr Bedah Ditukar

Ada

Pindah perawatan Ada Dr Umum

21.00 8 Juli 05

BAB Sesak Nafas T/D Mual Muntah o Demam 38 C PD: thoraxs dan abdomen DIAGNOSA Sesak Nafas T/D 100/60 Tak ada Ada pemerik saan EKG

RL/D5 2/1 R/ INJ % ORAL Drip FARBION KMS Bedah dijawab tgl 7 Juli 2005 NGT dan Alinamin Terapi lain teruskan O2 2-3 liter/menit KALMETHASON Tak ada Tak ada di order Tak ada tanggal Ada Tidak ada

Ditukar Dr Bedah

Dr Umum

Catatan Perawat:
TANGGAL
2 Juli 05

CATATAN
Tak ada Laboratorium Darah & Urinalisa Ada DIAGNOSA BAB 3 X MEASLES Ada DIAGNOSA Ada DIAGNOSA Ada DIAGNOSA

INSTRUKSI
Ada RL/D5 2/2 NGT & PUASAKAN R/ INJ % ORAL Ada Terapi teruskan Ada RL/D5 2/2 R/ INJ % ORAL; Diet Cair Ada RL/D5 2/2 R/ INJ % ORAL Ada RL/D5 2/2 R/ INJ % ORAL KMS Interne dijawab dr Umum Tgl 6 Juli 2005 Ada O2 2-3 liter/menit Terapi dr Bedah Teruskan Ada RL/D5 2/1 R/ INJ % ORAL Drip FARBION KMS Bedah dijawab tgl 7 Juli 2005 NGT dan Alinamin Terapi lain teruskan O2 2-3 liter/menit KALMETHASON Tak ada Tak ada di order Tak ada tanggal

PARAF
Ada Dr Umum

3

Ada

Dokter Lain Dr Bedah

Umum

4

ada

5

Ada

TX Ditukar Dr Bedah Ditambah Dr Bedah Ditukar

6

Ada

7

21.00

8 Juli 05

Ada BAB dan sesak nafas Ada BAB Sesak Nafas T/D Mual Muntah o Demam 38 C PD: thoraxs dan abdomen DIAGNOSA Sesak Nafas T/D 100/60 Tak ada Ada pemeriksaan EKG

Pindah perawatan Ada Dr Umum Ditukar Dr Bedah

Ada

Dr Umum


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:3278
posted:6/10/2009
language:Indonesian
pages:4