Docstoc

_______________ GLOBE _ _________

Document Sample
_______________ GLOBE _ _________ Powered By Docstoc
					                                                                                                                        แบบฟอร์มโครงการ GLOBE : แบบตอบรับ

               การใช้หลักสูตรวิทยาศาสตร์โลกทั้งระบบ (Earth System Science: ESS) เป็นรายวิชาเพิ่มเติมในโรงเรียน
                                                      ปีการศึกษา 2552
                     คาแนะนา : โปรดกรอกรายละเอียดด้านล่างให้สมบูรณ์ และส่งแบบตอบรับกลับมายังโครงการ GLOBE

1. ข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ทางาน
โรงเรียน / หน่วยงาน.............................................................................................................................................................................
ที่อยู่ เลขที่.........ซอย......................................ถนน.................................................ตาบล/แขวง...........................................................
อาเภอ/เขต............................................................จังหวัด...........................................................................รหัส....................................
โทรศัพท์.........................................................โทรสาร.............................................เว็บไซต์...............................................................

2. ข้อมูลผู้บริหารสถานศึกษา (ผู้อานวยการโรงเรียน และรองผู้อานวยการทางด้านวิชาการ)
 1. (นาย / นาง / นางสาว)....................................................................................ตาแหน่ง....................................................................
   ชื่อ – นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) ..........................................................................................................................................................
   หมายเลขโทรศัพท์.................................ต่อ...............โทรศัพท์เคลื่อนที่............................... E-mail.................................................
2. (นาย / นาง / นางสาว)....................................................................................ตาแหน่ง....................................................................
   ชื่อ – นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) ..........................................................................................................................................................
   หมายเลขโทรศัพท์.................................ต่อ...............โทรศัพท์เคลื่อนที่............................... E-mail.................................................

3. ข้อมูลครูแกนนาหลักสูตร ESS ที่เป็นที่ปรึกษา
ชื่อ – นามสกุล .......................................................................................................โรงเรียน................................................................

4. ข้อมูลครูผู้เข้าร่วมใช้หลักสูตร ESS (กรุณาเขียนด้วยตัวบรรจง หรือพิมพ์)
 1. (นาย / นาง / นางสาว)....................................................................................ตาแหน่ง....................................................................
   ชื่อ – นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) ..........................................................................................................................................................
   หมายเลขโทรศัพท์.................................ต่อ...............โทรศัพท์เคลื่อนที่............................... E-mail.................................................
    ไม่เคยผ่านการอบรมหลักสูตร ESS
    เคยผ่านการอบรมหลักสูตร ESS ณ ...............................................................................จ....................................พศ.............
           ถ้าผ่านการอบรมมากกว่า 1 ครั้ง โปรดระบุเพิ่มเติม................................................................................................................
    อื่น ๆ เช่น ค่ายวิจัยวิทยาศาสตร์โลกทั้งระบบ โปรดระบุ .......................................................................................................
2. (นาย / นาง / นางสาว)....................................................................................ตาแหน่ง.................................................................
   ชื่อ – นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) ..........................................................................................................................................................
  หมายเลขโทรศัพท์.................................ต่อ...............โทรศัพท์เคลื่อนที่............................... E-mail.................................................
   ไม่เคยผ่านการอบรมหลักสูตร ESS
   เคยผ่านการอบรมหลักสูตร ESS ณ ...............................................................................จ....................................พศ.............
           ถ้าผ่านการอบรมมากกว่า 1 ครั้ง โปรดระบุเพิ่มเติม................................................................................................................
   อื่น ๆ เช่น ค่ายวิจัยวิทยาศาสตร์โลกทั้งระบบ โปรดระบุ .......................................................................................................

5. ชื่อรายวิชาเพิ่มเติมที่เปิดใช้
             ว.............................................................................................................................................................................................

6. ระยะเวลาในการใช้หลักสูตร ESS
             เริ่มตั้งแต่……………………………………………………………………………………………………………………..

7. ระดับชั้นที่เปิดใช้
              ช่วงชั้นที่ 2 โปรดระบุ ชั้นประถมศึกษาปีที่ ...............................................................จานวนนักเรียน.................. คน
              ช่วงชั้นที่ 3 โปรดระบุ ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ..................................................................จานวนนักเรียน.................. คน

8. ช่วงเวลาที่สะดวกให้โครงการ GLOBE ออกติดตามผล
         เดือน ...................................................................................................................................................................................



                                                                                                                  ลงนาม .............................................................

                                                                                                                  (........................................................................)

                                                                                                   ผู้อานวยการโรงเรียน ......................................................................

                                                                                                                       ................. / ........................... / ...................




หมายเหตุ โปรดส่งแบบตอบรับกลับมายังโครงการ GLOBE สสวท. ทางโทรสาร 0-2382-3239 หรือ e-mail : globeproject@ipst.ac.th
หากท่านมีข้อสงสัย โปรดติดต่อกลับมายัง โครงการ GLOBE ที่หมายเลข 0-2392-4021 ต่อ 1121 , 1124 , 1128 หรือ ติดต่อ คุณสุวินัย
089-1372900 คุณศิริพร 085-1878747, 089-5287117