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                                      Appendicectomie laparoscopique
                                      G.-F. Begin

                                      Les avantages de l’appendicectomie laparoscopique sont, outre ceux de toute procédure laparoscopique,
                                      la réduction de la douleur, de la morbidité pariétale, de la durée de séjour et d’invalidité et le fait d’éviter,
                                      par une exploration abdominale complète, en particulier chez la femme jeune, les erreurs de diagnostic et
                                      de réduire les appendicectomies inutiles. Deux techniques sont utilisées : l’appendicectomie totalement
                                      intra-abdominale avec mise en place d’un trocart optique ombilical de préférence sous contrôle visuel et
                                      celle avec deux trocarts de 5 mm. En modifiant le site d’implantation de ces trocarts et la position de la
                                      table, l’exérèse de l’appendice par coagulation du méso et section entre ligatures est possible quels que
                                      soient son siège et son état pathologique. L’appendice est extrait, à l’aide d’un sac, par un trocart de
                                      10 mm. Dans les formes suppurées et, plus encore, dans les péritonites, le lavage de la cavité péritonéale
                                      est un autre avantage de la laparoscopie. La résection du bas fond cæcal par agrafage linéaire à la faveur
                                      d’un trocart de 12 mm peut sembler préférable à la simple ligature. L’existence d’un abcès avec masse
                                      abdominale représente la situation la plus difficile et la cause majeure de conversion qui survient dans 5 %
                                      des cas. Dans l’appendicectomie extra-abdominale, la ligature du méso et l’exérèse de l’appendice sont
                                      effectuées après extériorisation au travers d’un trocart. La variante par mono-abord ombilical (Begin),
                                      particulièrement indiquée chez l’enfant, nécessite une optique spécifique à canal opératoire. La fréquence
                                      des complications peropératoires, hémorragie lors de la section du méso ou rupture d’un appendice
                                      pathologique, diminue avec l’expérience de l’opérateur.
                                      © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.


                                      Mots clés : Appendicite ; Appendicectomie ; Cœlioscopie ; Chirurgie mini-invasive




Plan                                                                                   de l’activité. En revanche, la durée d’intervention est majorée de
                                                                                       même que le coût hospitalier, mais la réduction du temps
¶ Introduction                                                                     1   d’inactivité doit être prise en compte dans l’analyse du coût
                                                                                       global. Certaines complications de l’abord laparoscopique
¶ Indications                                                                      1   paraissent plus fréquentes mais un apprentissage rigoureux
¶ Principes techniques                                                             2   permet de les éviter. Deux techniques restent utilisées et seront
  Consentement éclairé                                                             2   décrites : l’appendicectomie totalement intra-abdominale dite
  Préparation et anesthésie                                                        2   « in » et l’appendicectomie extra-abdominale dite « out » avec la
  Installation                                                                     2   variante par monoabord transombilical (Begin).
  Technique de l’appendicectomie totalement intra-abdominale
  (dite « in »)                                                                    2
  Technique de l’appendicectomie extra-abdominale (dite « out »)                   5
  Appendicectomie dite « mixte »                                                   7   ■ Indications
¶ Complications                                                                    7      L’appendicectomie est, en France, la plus fréquente des
  Complications peropératoires                                                     7   interventions abdominales malgré une importante diminution
  Complications précoces                                                           8   depuis deux décennies. [1]
  Complications tardives                                                           8
                                                                                          Dans le dessein de diminuer le nombre d’appendicectomies
¶ Stratégie thérapeutique et intérêt de l’approche laparoscopique 8                    inutiles, des scores prédictifs, cliniques, biologiques et radiolo-
                                                                                       giques d’appendicite aiguë ont été établis. De même, l’approche
                                                                                       laparoscopique, grâce à l’exploration abdominale complète,
■ Introduction                                                                         permet de rectifier le diagnostic initial par la découverte d’une
                                                                                       autre pathologie et/ou d’un appendice sain, [2, 3] en particulier
   Depuis la première appendicectomie laparoscopique effectuée                         chez la femme en période d’activité génitale. [4] Le taux de
par Semm en 1982, la fréquence des publications comparant                              conversion est de 5 %. [5] Les facteurs prédictifs de conversion
laparotomie et laparoscopie témoigne de l’actualité du sujet.                          sont : l’existence d’une masse ou d’un abcès aux explorations
   Les avantages reconnus de la laparoscopie sont une réduction                        préopératoires, un âge supérieur à 65 ans [6] et l’expérience de
de la douleur, de la morbidité pariétale et du préjudice esthéti-                      l’opérateur. [7] Le plastron appendiculaire représente la cause la
que, de la durée du séjour hospitalier et une reprise plus rapide                      plus fréquente de conversion.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif                                                                                                            1
40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique


   Les contre-indications sont celles de toute laparoscopie :
antécédents multiples de chirurgie abdominale (contre-
indications relatives), déficience viscérale s’opposant à la
création du pneumopéritoine.
   Chez l’enfant, l’abord laparoscopique obéit aux mêmes
principes techniques que chez l’adulte et obtient les mêmes
résultats. [8-11]



■ Principes techniques

Consentement éclairé
   Il doit être obtenu au terme d’une information claire et
précise concernant le diagnostic supposé, les différentes techni-
ques avec leurs avantages et inconvénients, les complications
éventuelles même les plus exceptionnelles. Après l’intervention,
les gestes effectués doivent être exposés avec remise d’un
document écrit confirmant l’exérèse de l’appendice malgré
l’absence d’incision iliaque droite.



Préparation et anesthésie
  L’anesthésie générale est précédée du bilan habituel avec
recherche d’éventuelles contre-indications à la création du
pneumopéritoine. La préparation locale comporte le rasage
abdominal, la désinfection ombilicale et l’évacuation de la
vessie par miction. Le sondage peut être justifié chez la femme
en cas de doute diagnostique. L’antibioprophylaxie est
systématique.

Installation
Installation du patient
   Le patient est en décubitus dorsal, les deux bras le long du
corps, les membres inférieurs sur des appuis afin de permettre à
l’opérateur de se placer éventuellement entre les jambes. La
mobilisation de la table en position de Trendelenburg, proclive,
roulis latéral gauche ou droit, doit être possible. Le champ
opératoire est large, exposant l’ensemble de l’abdomen et            Figure 1.
permettant la mise en place de trocarts supplémentaires.             A. Position du patient et de l’équipe chirurgicale. (A. assistant ; C. chirur-
L’opérateur est à gauche du patient, l’assistant en face de lui et   gie ; I. instrumentiste).
l’instrumentiste à sa gauche (Fig. 1A).                              B. Axe chirurgien, zone opératoire, moniteur. 1. Système optique ; 2. axe
   Comme dans toute procédure laparoscopique, l’axe de vision        de vision ; 3. moniteur.
du chirurgien, le site de l’intervention et l’écran doivent être
situés sur la même ligne (Fig. 1B). L’écran doit être mobilisé en    •  un palpateur de 5 mm ;
fonction de la situation de l’appendice, à la partie inférieure      •  un pousse-nœud ;
droite du patient en cas de siège habituel, à la partie supérieure   •  un ou deux porte-aiguilles ;
droite en cas d’appendice haut situé sous-hépatique.                 •  une canule d’aspiration-lavage de 5 ou 10 mm ;
                                                                     •  un sac de récupération de tissus.
Matériel                                                                La technique extra-abdominale transombilicale nécessite une
   L’instrumentation est identique (Fig. 2 A-C) quelle que soit la   optique spécifique à canal opérateur. Pinces, coagulateur,
technique utilisée à l’exception de la voie transombilicale          aspirateur, ciseaux doivent avoir une longueur suffisante.
(Fig. 2B). Elle comporte :                                              Le matériel ancillaire pour la fermeture des orifices de trocarts
• un système vidéo complet (Fig. 2A) ;                               est identique quelle que soit la technique.
• une optique à vision droite ou fore-oblique 30° ou 45° ;
• un bistouri électrique permettant la coagulation mono- et          Technique de l’appendicectomie totalement
   bipolaire ;                                                       intra-abdominale (dite « in »)
• un système d’irrigation-lavage à haut débit ;
• une aiguille de type Veress ;                                      Création du pneumopéritoine et mise en place
• deux petits écarteurs de type Chigot de 5 mm ;                     du trocart optique T1
• un trocart optique T1 de 10 mm ;                                     Afin d’avoir le champ visuel le plus large possible, le premier
• un trocart opérateur T2 de 5 ou 10 mm avec, si nécessaire, un      trocart T1 (Fig. 3) doit être idéalement placé dans le tiers
   trocart de 12 mm ;                                                supérieur de la cavité abdominale. [12] L’ombilic est en général
• un second trocart opérateur T3 de 5 mm ;                           choisi pour des raisons esthétiques.
• une pince coagulante bipolaire de 5 mm ;
• des ciseaux de 5 mm (avec possibilité de coagulation mono-         Création du pneumopéritoine à l’aiguille de Veress
   ou bipolaire) ;                                                      L’aiguille de Veress est introduite à la partie supérieure de
• un jeu de pinces fenêtrées atraumatiques de 5 mm ;                 l’ombilic en l’absence d’antécédent de chirurgie abdominale.

2                                                                                                        Techniques chirurgicales - Appareil digestif
                                                                                                                              Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505



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Figure 2.
A. Circuit vidéo avec optique à 30 ou 45°. 1. Caméra ; 2. insufflateur ; 3. processeur vidéo ; 4. source de lumière froide ; 5. système d’imagerie photo ; 6. moniteur.
B. Matériel pour appendicectomie transombilicale vidéo-assistée avec : 1. Optique décalée à canal opératoire ; 2. trocart de 10 mm. ; 3. mandrin mousse ; 4.
trocart et mandrin de 5 mm ; 5. palpateur ; 6. pince fine ; 7. crochet coagulateur ; 8. ciseaux ; 9. aspirateur.
C. Matériel pour appendicectomie laparoscopique. 1. Optique de 30° ; 2. trocart de 10 mm ; 3. trocart et mandrin mousse de 5 mm ; 4. pince bipolaire
coagulante de 5 mm ; 5. pince atraumatique de 5 mm ; 6. ciseau de 5 mm ; 7. pousse-nœud ; 8. Endoloop® ; 9. porte-aiguille ; 10. palpateur mousse ; 11. sac
de récupération des tissus mous.

                                                                                                                          Figure 3. Introduction de l’optique
                                                                                                                          sous contrôle visuel.
                                                                                                                          A. Incision ombilicale inférieure. 1. Tissu
                                                                                                                          sous-cutané ; 2. aponévrose.
                                                                                                                          B. Anatomie de l’anneau ombilical.
                                                                                                                          C. Mise en place du trocart mousse.
1

2

                               A




Sinon, on privilégie la situation dans l’hypocondre gauche. La                           10 mm, une pince à disséquer à griffe saisit l’insertion ombilicale.
bonne position est vérifiée par un test de perméabilité à l’air et                       En soulevant cette insertion, une incision transversale de 8 mm
un test d’instillation – aspiration avec 10 ml de sérum physio-                          est effectuée à sa base.
logique. Le pneumopéritoine est réalisé par insufflation de CO2                             À ce niveau, il n’existe qu’un seul plan aponévrotique accolé
à un débit de 4 l min–1 jusqu’à une pression de 10 mmHg.                                 au péritoine. Après s’être assuré, à l’aide des écarteurs, de
   Un trocart T1 de 10 mm est introduit par une incision verticale                       l’absence d’adhérence, un trocart atraumatique (mousse ou
inférieure dans les plis radiés de l’ombilic, avec un trajet en                          trocart verrouillé), de 10 mm, est introduit en direction de la
baïonnette en direction de la cavité pelvienne. Chez l’enfant, un                        cavité pelvienne. L’étroitesse de l’incision aponévrotique permet
trocart de 5 ou 7 mm peut être utilisé. L’exploration endoscopique                       d’éviter toute fuite de gaz. Après insufflation d’environ 1 l de
initiale vérifie la bonne position de l’aiguille et l’absence de toutes                  CO 2 à un débit de 1 l/min, l’endoscope vérifie la bonne
lésions provoquées par son extraction. [8-13]                                            position du trocart et l’absence de toute lésion provoquée par
                                                                                         ce temps opératoire. Ainsi, aucun geste aveugle n’est effectué. La
Création du pneumopéritoine sous contrôle visuel (« open »)
                                                                                         pression intra-abdominale au cours de la procédure doit être la
  Le risque de plaie vasculaire ou viscérale [14] justifie d’utiliser la                 plus basse possible, compatible avec le bon déroulement de
mise en place sous contrôle visuel. [15, 16, 17] Après une incision                      l’intervention. Sauf en cas d’obésité, une pression intra-
cutanée verticale dans les plis radiés de l’ombilic de moins de                          abdominale de 7 mmHg est suffisante.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif                                                                                                                          3
40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique




                                    1

                                3             2



                                                                 A



                                                                             Figure 5. Mise en traction de l’appendice et électrocoagulation du
                                                                             méso à la pince bipolaire.
                                          1


                                    3         2


                                                  B
Figure 4.
A, B. Position des trocarts et de l’instrumentation pour l’appendicectomie
latérocæcale interne ou pelvienne. 1. Trocart optique ; 2. instrumentation
main gauche ; 3. instrumentation main droite.



Exploration abdominale et mise en place
du trocart T2
   L’exploration endoscopique de la cavité abdominale est le
premier temps de l’intervention nécessitant éventuellement la
modification de la position de la table. On apprécie ainsi l’état
macroscopique de l’appendice, du péritoine, du grêle terminal,
du cadre colique, de l’appareil génital chez la femme et du cul-
de-sac de Douglas. La découverte de l’appendice est facile en cas            Figure 6. Application de la ligature à la base appendiculaire à l’aide
de position habituelle. Afin de permettre une meilleure explo-               d’un pousse-nœud.
ration, un deuxième trocart T2 de 5 mm est mis en place sous
contrôle visuel de préférence dans la région sus-pubienne
gauche pour des raisons esthétiques. Un palpateur introduit par              et le met sous tension. En T3, une pince ou des ciseaux
cette voie facilite la recherche d’un appendice ectopique ou                 coagulateurs bipolaires coagulent puis sectionnent le méso, soit
pathologique. Un épanchement intrapéritonéal doit être prélevé               directement au niveau de sa base en restant à 10 mm au moins
pour examen bactériologique.                                                 de celle-ci, soit le long de l’appendice (Fig. 5). La base appendi-
                                                                             culaire étant exposée, une ligature de l’appendice peut être
Appendicectomie laparoscopique                                               effectuée, soit par un nœud intracorporel en utilisant un ou
                                                                             deux porte-aiguilles ou mieux par un nœud extracorporel à
   Un troisième trocart T3 de 5 mm complète le dispositif, il est            l’aide d’un pousse-nœud ou encore à l’aide d’une Endoloop®
introduit dans la région sous-ombilicale droite. Par le trocart T2,          (Fig. 6). Il est conseillé de placer une seconde ligature à 10 mm
les instruments tenus à main gauche par l’opérateur permettent               au-dessus de la précédente afin d’éviter en particulier l’évacua-
l’exposition et la préhension de l’appendice.                                tion d’un stercolithe dans la cavité abdominale. [4]
   Le trocart T3 est le trocart opérateur tenu à main droite. La                La section de l’appendice est réalisée à l’aide de ciseaux
position de T3 dépend de la localisation de l’appendice. Comme               introduits en T3 entre les deux ligatures (Fig. 7). Il faut éviter la
dans toute procédure laparoscopique, il faut respecter les                   section de l’appendice par coagulation mono- ou bipolaire en
principes ergonomiques en évaluant l’angulation entre T2 et                  raison du risque de destruction de la suture. Lorsque les
T3 et en évitant la proximité excessive avec le champ opéra-                 phénomènes infectieux intéressent le bas-fond cæcal et que la
toire. Une position trop latérale dans les fosses iliaques ou les            simple ligature semble insuffisante et dangereuse, une résection
flancs serait préjudiciable. Le principe de conservation de l’axe            du bas-fond cæcal est préférable. Dans ces conditions, le trocart
chirurgien-champ opératoire-écran vidéo doit toujours être                   T3 de 5 mm est remplacé par un trocart de 12 mm par lequel
respecté. L’état pathologique de l’appendice peut justifier la               est introduit un appareil de suture linéaire de 30 mm. [18, 19]
mise en place en T3 d’un trocart de 10 mm.                                   Dans ce cas, il convient d’éliminer toutes les agrafes résiduelles
                                                                             pour éviter un risque d’occlusion intestinale. [20] L’appendice est
Selon la localisation de l’appendice
                                                                             placé dans un sac d’extraction introduit par le trocart T1. Le
  Appendice latérocæcal interne ou pelvien (Fig. 4). Une                     contrôle visuel se fait en déplaçant l’optique vers un éventuel
pince fenêtrée introduite en T2 saisit l’extrémité de l’appendice            trocart de 10 mm en T3. Sinon, la gaine de l’extracteur est

4                                                                                                             Techniques chirurgicales - Appareil digestif
                                                                                                               Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505


                                                                               effectué pour examen bactériologique. La position proclive
                                                                               permet de drainer l’exsudat vers le cul-de-sac de Douglas.
                                                                               L’appendice turgescent et adhérent est libéré doucement à l’aide
                                                                               d’un palpateur en T2. Une hydrodissection peut faciliter ce
                                                                               geste. La préhension de l’appendice doit être extrêmement
                                                                               prudente en raison de sa fragilité et il est préférable de le saisir
                                                                               par une frange de son méso plutôt que par le viscère lui-même.
                                                                               Le méso est coagulé à la pince bipolaire et l’appendice sectionné
                                                                               entre deux ligatures sans traction excessive. En cas d’inflamma-
                                                                               tion trop importante, il convient d’utiliser une agrafeuse linéaire
                                                                               de 30 mm qui est introduite par un trocart T2 de 12 mm. Après
                                                                               désinfection, l’appendice est placé dans un sac de recueil extrait
                                                                               au travers d’un trocart de 10 mm. En cas de difficulté d’extrac-
                                                                               tion, le sac peut être abandonné temporairement dans la cavité
                                                                               abdominale pour être extrait à la fin de la procédure. Une
                                                                               irrigation au sérum physiologique en position proclive est
                                                                               effectuée en fin d’intervention. Un drainage extériorisé en
                                                                               T3 peut être justifié. En cas de volumineux appendice, un
                                                                               agrandissement de l’incision ombilicale ou de l’incision en
                                                                               T2 permet, à l’aide des écarteurs de Chigot, d’extraire librement
         Figure 7.     Section de l’appendice entre deux ligatures.            le sac de recueil. Une antibiothérapie périopératoire est
                                                                               systématique.
                                       Figure 8. Fermeture lâche du plan          Péritonite appendiculaire par perforation. La péritonite
                                       sous-cutané à l’aide de points inver-   diffuse d’origine appendiculaire représente une des meilleures
                                       sants de fils résorbables.               indications du traitement laparoscopique grâce à un lavage
                                                                               complet de la cavité abdominale. Cependant, la réalisation,
                                                                               souvent longue et difficile, nécessite un opérateur expérimenté.
                                                                               La conversion peut sembler une attitude raisonnable. L’appen-
                                                                               dicectomie ne comporte pas de difficulté particulière en sachant
                                                                               toujours la possibilité d’une résection du bas-fond cæcal à l’aide
                                                                               de l’agrafeuse linéaire par un trocart de 12 mm en T2. Le
                                                                               traitement de la péritonite peut nécessiter, dans les formes
                                                                               généralisées, la mise en place de trocarts supplémentaires
                                                                               T4-T5 de 5 mm dans les quadrants supérieurs de l’abdomen. Le
                                                                               lavage doit être effectué avec un minimum de 5 l de liquide
                                                                               chez un patient en position proclive. L’hydrodissection permet
                                                                               également l’exérèse des fausses membranes. Un drainage par
                                                                               tube de Redon introduit en T3 et l’antibiothérapie sont
                                                                               systématiques.
supprimée après largage du sac et section du fil suivie de remise                 Abcès appendiculaire. Le traitement laparoscopique est
en place de l’optique. Après vérification de la zone opératoire et,            possible mais l’importance de la péritonite plastique rend
si besoin, irrigation, l’ablation des trocarts a lieu sous contrôle            l’intervention difficile et dangereuse et nécessite une expérience
visuel. Tous les orifices supérieurs à 5 mm doivent être fermés                importante. La dissection et l’effondrement de la paroi de
par suture aponévrotique, si possible à points inversants, au fil              l’abcès se font par une pince atraumatique ou un palpateur en
résorbable, en s’aidant des écarteurs de Chigot (Fig. 8). Il                   T3, le pus est aspiré et la cavité lavée en T2. Le drainage de la
faut éviter les sutures sur le plan cutané afin de faciliter le                cavité est justifié.
drainage.                                                                         L’appendicectomie peut être remise à un temps ultérieur.
   Appendice rétrocæcal. La découverte de l’appendice est
facilitée par le palpateur introduit en T2 et par les changements
de position du patient. En plaçant le patient en roulis gauche,                Technique de l’appendicectomie
il est constamment possible de découvrir l’appendice rétrocæcal
dans l’ensemble de son trajet. Parfois, sa situation sous-séreuse
                                                                               extra-abdominale (dite « out »)
nécessite l’incision du péritoine. Exceptionnellement, l’appen-                   Seuls les temps d’exploration et de mobilisation de l’appen-
dicectomie peut être réalisée par voie rétrograde. La base                     dice sont réalisés par voie laparoscopique intrapéritonéale. La
appendiculaire est tendue par une pince fenêtrée en T2. Les                    ligature du méso et l’exérèse de l’appendice sont effectuées en
ciseaux créent une brèche dans le méso en zone avasculaire                     position extra-abdominale après extériorisation au travers du
(Fig. 9A). La brèche du méso est élargie par coagulation bipo-                 trocart T3 de 10 mm.
laire et l’appendice est sectionné entre deux ligatures (Fig. 9B).                L’appendicectomie par voie transombilicale vidéoassistée est
La section progressive du méso est effectuée à l’aide des ciseaux              une variante originale (Bégin) [21, 22] (Fig. 11). Le principe de
ou de la pince coagulante bipolaire en T3 jusqu’à la pointe de                 cette technique repose sur le fait que l’axe de l’appendice et son
l’appendice (Fig. 9C).                                                         méso en position habituelle sont orientés vers la région ombi-
   Appendice sur cæcum en position sous-hépatique. Il                          licale, et que la mobilité de l’ensemble cæco-appendiculaire
importe de modifier la position du patient, en proclive en                     permet la plupart du temps leur extériorisation aisée en trans-
inclinaison latérale gauche et en modifiant, si besoin,                        ombilical. Cette procédure nécessite l’usage d’une optique de
la position des trocarts T2 et T3 en les rapprochant de la                     10 mm à canal opérateur. Le premier temps consiste en la mise
zone opératoire afin d’éviter une position trop tangentielle                   en place du trocart opérateur selon les principes de l’open
(Fig. 10).                                                                     laparoscopie. Une pince atraumatique de longueur adaptée
                                                                               (40 cm), introduite au travers du canal opératoire, permet
Selon l’état inflammatoire de l’appendice
                                                                               ensuite la recherche de l’appendice. La mobilisation de l’intestin
  Appendicite aiguë ou suppurée. Une réaction péritonéale                      est obtenue par des changements de position du patient et par
avec épanchement louche est fréquente. Un prélèvement est                      la préhension douce à partir de la dernière anse iléale. Il est

Techniques chirurgicales - Appareil digestif                                                                                                        5
40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique




                                                                                               Figure 9. Technique de l’appendicectomie
                                                                                               rétrograde.
                                                                                               A. Ouverture du méso.
                                                                                               B. Section de l’appendice.
                                                                                               C. Section du méso jusqu’à la pointe.
                                                                                               D. Extraction de l’appendice au travers du tro-
                                                                                               cart.




                                    Figure 10. Position des trocarts   mise en tension. Lorsque le méso est fixé au plan péritonéal
                                    pour appendicectomie avec cæcum    postérieur, il est libéré aux ciseaux ou à l’aide d’une coagulation
                                    ectopique sous-hépatique.          monopolaire en s’aidant, si besoin, d’un trocart T2 de 5 mm
                                                                       placé en position sus-pubienne. On peut également effectuer,
                                                                       lorsque l’appendice est rétrocæcal ou sous-séreux, un décolle-
                                                                       ment limité du fascia de Toldt droit aux ciseaux permettant la
                                                                       mobilisation cæcoappendiculaire. Le déplacement des viscères se
                                                                       fait uniquement par gravité en raison de la position latérale du
                                                                       patient. Dans la plupart des cas, la pince, en saisissant l’extré-
                                                                       mité de l’appendice, permet son extériorisation par un trocart
                                                                       de 10 mm. En cas d’appendice volumineux et de méso épais, le
                                                                       dessin spécifique de la pince permet de saisir les tissus sans
                                                                       risque de lésion. Dans ces circonstances, un agrandissement de
                                                                       l’incision ombilicale peut être nécessaire. L’appendicectomie est
                                                                       ensuite réalisée de manière conventionnelle en position extra-
                                                                       abdominale. La base appendiculaire est constamment visualisée.
                                                                       Après réintégration du cæcum, une antibiothérapie locale est
                                                                       instillée et la paroi aponévrotique refermée. On veillera à ce que
ainsi aisé, à la faveur, des mouvements de translation latéraux        la suture du plan superficiel soit lâche avec réalisation de plans
du système optique-instrument, de dérouler l’ensemble de               sous-cutanés sans fermeture cutanée afin d’éviter les collections
l’intestin grêle. La cavité abdominale est ainsi explorée dans sa      et les cellulites. Dans les appendicites aiguës, le lavage et
totalité. Des prélèvements peuvent être effectués et une aspira-       l’aspiration de la cavité péritonéale peuvent être réalisés à l’aide
tion réalisée grâce à un instrument passé dans le canal opéra-         de la canule introduite par le canal opératoire. L’expérience de
toire. L’appendice étant localisé, la pince en saisit l’extrémité et   l’opérateur est essentielle dans ces cas difficiles. Toutefois,
on apprécie la capacité d’extériorisation transombilicale par sa       lorsque la technique ne paraît pas réalisable sans risque, la mise

6                                                                                                      Techniques chirurgicales - Appareil digestif
                                                                                                        Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505




                                                                     A




Figure 11. Appendicectomie transombilicale vidéoassistée.
A. Position de l’opérateur.
B. Préhension.
C. Mobilisation de l’appendice.
D. Extraction transombilicale de l’appendice.
E. Appendicectomie extra-abdominale avec enfouissement.


en place d’un ou de deux trocarts supplémentaires en situation           Complications peropératoires
adaptée permet la poursuite de l’intervention, si nécessaire en
intra-abdominal. Aussi est-il constamment possible de réaliser              Une hémorragie non rapidement contrôlée peut justifier une
les premiers temps d’une appendicectomie laparoscopique selon            conversion. Elle peut être due à une plaie du pédicule épigastri-
les principes de la voie transombilicale, en se réservant la             que par les trocarts T2 ouT3. Elle peut être maîtrisée par
capacité de rajouter des instruments supplémentaires pour la             coagulation bipolaire ou par une suture transcutanée. Elle peut
poursuite du geste.                                                      survenir lors de la section du méso. Dans ce cas, un aspirateur
                                                                         est introduit en T2 et l’hémostase est complétée par coagulation
Appendicectomie dite « mixte »                                           bipolaire. Les caillots sont évacués par lavage et aspiration. En
                                                                         cas d’échec, la conversion s’impose.
   Par voie intrapéritonéale sont effectuées l’exploration, la
                                                                            La rupture ou l’éclatement d’un appendice très pathologique
localisation, la mobilisation de l’appendice et le traitement du
                                                                         est responsable d’une contamination péritonéale septique. Le
méso grâce à la mise en place de deux ou trois trocarts.
                                                                         fragment appendiculaire doit être extériorisé au travers d’un
L’exérèse de l’appendice est faite par voie extra-abdominale
après extériorisation au travers d’un trocart. Cette approche est        sac. Une ligature est mise en place en amont de la brèche
réservée à certaines appendicectomies de réalisation difficile par       appendiculaire. L’appendicectomie est ensuite reprise selon les
voie intra-abdominale pure.                                              principes précédemment décrits avec mise en place de deux
                                                                         sutures. Il importe d’être particulièrement vigilant dans ces
                                                                         circonstances et de rechercher la présence d’un stercolithe qui
■ Complications                       [23, 24]                           serait à l’origine d’un abcès profond en postopératoire. Une
                                                                         exploration complète et un lavage au sérum physiologique
  Différents types de complications peuvent survenir, outre              seront effectués en s’aidant d’une canule en T2 et d’un
celles spécifiques liées à la création du pneumopéritoine.               palpateur en T3.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif                                                                                                 7
40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique


Complications précoces
Complications mineures                                                           “    Points forts
  Ce sont les abcès de paroi, en général dus à une fermeture
pariétale trop étanche. Un hématome peut survenir.                               L’exploration laparoscopique permet d’éviter les
                                                                                 appendicectomies injustifiées, en particulier chez la
Complications majeures                                                           femme jeune.
                                                                                 La technique intra-abdominale avec deux trocarts
   Les complications majeures peuvent être un abcès profond                      opérateurs permet l’exérèse de l’appendice quels qu’en
souvent dû à un stercolithe appendiculaire abandonné lors de
                                                                                 soient le siège et l’état pathologique.
l’appendicectomie. Il est donc important de faire systématique-
ment une double ligature au niveau de la base appendiculaire                     La technique extra-abdominale par monoabord ombilical
afin d’éviter cette complication. [25, 26] Ces abcès peuvent                     permet la mobilisation et l’exérèse de l’appendice grâce à
survenir tardivement, une semaine à plusieurs mois après                         un système optique spécifique à canal opérateur.
l’intervention. Il convient alors d’extraire le stercolithe et de                L’irrigation large de la cavité péritonéale est un avantage
drainer l’abcès sous couverture antibiotique. Ce geste peut être                 majeur de la laparoscopie dans les appendicites suppurées
réalisé, en fonction de l’expérience de l’opérateur, par voie                    et les péritonites diffuses.
cœlioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par
voie transrectale.
   La persistance d’un moignon appendiculaire peut être               .




responsable d’une appendicite persistante lorsque le geste
d’exérèse n’a pas été complet. Un état occlusif peut aussi                ■ Références
révéler la persistance d’une appendicite. [27] Dans ces circons-
                                                                          [1]     Msika S. Comment réduire les appendicectomies inutiles. J Chir
tances, il convient de réintervenir, de compléter l’appendicec-
                                                                                  (Paris) 1999;139:299-300.
tomie en s’aidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop
                                                                          [2]     Polliand C, Bayeh PJ, Barrat C, Champault G. Faut-il opérer les appen-
court, d’une résection de la base cæcale à l’aide d’un agrafage                   dicites aiguës par laparoscopique? J Cœlio-Chir 2004;51:17-23.
linéaire.                                                                 [3]     Champault G, Taffinder N, Ziol M, Rizk N, Catheline JM. Recognition
   Un iléus postopératoire peut survenir après une appendicec-                    of a pathological appendix during laparoscopy: a prospective study of
tomie laparoscopique. Celui-ci peut être lié, soit à la persistance               81 cases. Br J Surg 1997;84:671.
d’un état inflammatoire local, soit à l’apparition d’une bride            [4]     Sauerland S, Lefering R, Neugebauer E. Laparoscopic versus open
nécessitant alors une réintervention chirurgicale. Un autre                       surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev
mécanisme a été décrit après usage d’agrafage linéaire. L’aban-                   2004;4 (CD001546).
don d’agrafes dans la cavité péritonéale après section appendi-           [5]     Liu SI, Sievert B, Raptopoulos V, Hodin RA. Factors associated with
culaire peut être responsable d’une occlusion intestinale. [20] Il                conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic
est donc recommandé de procéder à l’ablation des agrafes                          appendectomy. J Am Coll Surg 2002;194:298-305.
résiduelles à la pince ou par aspiration.                                 [6]     Guller U, Jain N, Peterson ED, Muhlbaier LH, Eubanks S, Pietrobon R.
                                                                                  Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surgery 2004;135:479-88.
                                                                          [7]     Noble H, Gallagher P, Campbell WB. Who is doing laparoscopic
Complications tardives                                                            appendicectomies and who taught them? Ann R Coll Surg Engl 2003;
                                                                                  85:331-3.
   Elles sont représentées essentiellement par des éventrations           [8]     Steyaert H, Hendrice C, Lereau L, Hayem C, El Ghoneimi A, Valla JS.
sur des orifices de trocart non refermés. [28] Tout orifice de                    Laparoscopic appendectomy in children: sense or nonsense? Acta Chir
10 mm ou plus doit être refermé. Un syndrome occlusif par                         Belg 1999;99:119-24.
brides ou adhérences peut nécessiter une réintervention par voie          [9]     El Ghoneimi A, Valla JS, Limonne B, Valla V, Montupet P, Chavrier Y,
laparoscopique. Cependant, la fréquence des occlusions à                          et al. Laparoscopic appendectomy in children: report of 1379 cases.
distance serait moindre après laparoscopie.                                       J Pediatr Surg 1994;29:786-9.
                                                                          [10]    Ikeda H, Ishimaru Y, Takayasu H, Okamura K, Kisaki Y, Fujino J.
                                                                                  Laparoscopic versus open appendectomy in children with
■ Stratégie thérapeutique                                                         uncomplicated and complicated appendicitis. J Pediatr Surg 2004;39:
                                                                                  1680-5.
et intérêt de l’approche                                                  [11]    Lee CH. Lin YL. Laparoscopic appendectomy versus open
                                                                                  appendectomy in children: another opinion. Int Surg 2003;88:92-4.
laparoscopique                                                            [12]    Sartori CA, Dal Pozzo A, Franzato B, Balduino M. Principes généraux
                                                                                  sur le positionnement des trocarts en chirurgie laparoscopique : « La
   Devant un tableau évocateur d’appendicite aiguë, l’approche                    philosophie du placement des trocarts. J Cœlio-Chir 2004;51:40-7.
laparoscopique, par l’exploration complète de la cavité                   [13]    Montupet P, Alain JL, Chavrier Y, Limone B, Valla JS, Varlet F. Acute
abdominopelvienne qu’elle permet, évite des erreurs de                            appendicitis and appendiceal peritonitis in children. Coelioscopic
diagnostic en particulier chez la femme en période d’activité                     treatment. Chirurgie 1993;119:443-5.
génitale, les obèses et les sujets en activité professionnelle.           [14]    Van Der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ. Bowel injuy as a com-
L’intervention est bien codifiée avec moins de 5 % de conver-                     plication of laparoscopy. Br J Surg 2004; 91: 1253-8.
sion. [5] Devant un appendice d’allure macroscopiquement                  [15]    Begin GF. Création du pneumopéritoine sous contrôle visuel. J Cœlio-
normale, certains ont proposé de laisser en place l’appendice                     Chir 1993;5:18-20.
en sachant que dans 16 % des cas existaient des lésions                   [16]    Lal P, Singh L, Agarwal PN, Kant R. Open port placement of the first
histologiques d’appendicite. [2] Un monoabord ombilical avec                      laparoscopic port: a safe technique. JSLS 2004;8:364-6.
                                                                          [17]    Khan AR. Open laparoscopic access for primary trocar using modified
une optique décalée doit être privilégié en particulier chez
                                                                                  Hassons technique. Saudi Med J 2003;24:S21-S24.
l’enfant. Si la mobilisation est possible par cette voie, une
                                                                          [18]    Daniell J, Gurley L, Kurtz B, Chambers J. The use of an automatic
technique extra-abdominale sera effectuée. Si la mobilisation                     stapling device for laparoscopic appendectomy. Obstet Gynecol 1991;
s’avère impossible en raison de la configuration anatomique                       78:721-3.
du patient, surtout chez l’adulte, d’une situation ectopique de           [19]    Moser KH, Schmitz R. Laparoskopishe Appendektomie mit dem
l’appendice et/ou de lésions infectieuses évoluées, la mise en                    Multi-Fire-Endo-GIA. Chirurg 1992;63:393-5.
place d’un ou deux trocarts complémentaires permettra de                  [20]    Nottingham JM. Mechanical small bowel obstruction from a loose
poursuivre l’intervention selon les principes de l’appendicec-                    lineair cutter staple after laparoscopic appendectomy. Surg Laparosc
tomie totalement intra-abdominale. C’est cette dernière                           Endos Percutan Techn 2002;12:289-90.
technique qui est choisie lorsque l’optique spécifique à canal            [21]    Begin GF. L’appendicectomie chez l’enfant par mono-abord
opérateur n’est pas disponible.                                                   cœlioscopique. Chir Endosc 1993;2:6-9.

8                                                                                                               Techniques chirurgicales - Appareil digestif
                                                                                                                          Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505


[22] Meyer A, Preuss M, Roesler S, Lainka M, Omlor G. Transumbilical                  [25] Guillem P, Mulliez E, Proye C, Pattou F. Retrained appendicolith after
     laparoscopic-assisted “one-trocar” appendectomy. TULAA. as an alter-                  laparoscopic appendectomy: the need for systematic double ligature of
     native operation method in the treatment of appendicitis. Zentralbl Chir              appendiceal base. Surg Endosc 2004;18:717-8.
     2004;129:391-5.                                                                  [26] Horst M, Eich G, Sacher P. Postappendectomy abscess: the role of
[23] Nordestgaard AG, Bodily KC, Osborne RW, Buttorff JD. Major                            fecoliths. Swiss Surg 2001;7:205-8.
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[24] Juricic M, Bossavj JP, Izard P, Cuq P, Vaysse P, Juskiewenski S.                      47:217-8.
     Laparoscopic appendicectomy: case reports of vascular injury in 2                [28] De Wilde RL. Goodbye to late bowel obstruction after appendicectomy.
     children. Eur J Pediatr Surg 1994;4:327-8.                                            Lancet 1991;338:1012.




G.-F. Begin (gfb@club-internet.fr).
109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Appareil digestif, 40-505, 2006.




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posted:2/2/2011
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Description: technique de chirurgie visceale