Surat Nikah

							                                 RUKUN TETANGGA 10
               KELURAHAN HANDIL JAYA KECAMATAN JELUTUNG
                             KOTA JAMBI

          Jl. Kapten Soejono (Samping Kantor Kesbang) Kota Jambi Kode Pos 36127

Nomor     :                                                                  Kepada Yth :
Lampiran :                                                                   Bapak Lurah Handil Jaya
Perihal   : Permintaan Surat Izin Keterangan                                 di
              Izin Kawin (Na. NI dan Nb)                                             JAMBI




              Dengan hormat,
              Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Lurah Bahwa seorang warga kami :
                   Nama                         :    ....................................................................
                   Jenis Kelamin                :    ....................................................................
                   Tempat / Tgl. Lahir          :    ....................................................................
                   Warganegara                  :    ....................................................................
                   Pekerjaan                    :    ....................................................................
                   Status Perkawinan            :    ....................................................................
                   Alamat tempat tinggal :           ....................................................................
              Yaitu adalah anak kandung dari suami isteri dari :
                   Nama Ayah        : ...........................     Nama Ibu              : .........................
                   Umur             : ...........................     Umur                  : .........................
                   Agama            : ...........................     Agama                 : .........................
                   Warganegara : ...........................          Warganegara : .........................
                   Pekerjaan        : ...........................     Pekerjaaan            : .........................
                   Alamat           : ...........................     Alamat                : .........................
              Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk dapat diketahui dan diperiksa
              sebagaimana mestinya, terima kasih.


                                                                           Jambi,                               2011