Docstoc

Anti Jamur

Document Sample
Anti Jamur Powered By Docstoc
					   PEMERIKSAAN JAMUR BILASAN BRONKUS PADA PENDERITA BEKAS
                      TUBERKULOSA PARU

                                   SUKAMTO

                         Bagian Ilmu Penyakit Paru
                            Fakultas Kedokteran
                         Universitas Sumatera Utara


                                    BAB I
                                PENDAHULUAN

        Penyakit infeksi masih tetap merupakan problem utama kesehatan di
Indonesia. Penyakit infeksi jamur paru atau yang disebut dengan mikosis paru
selama ini masih merupakan penyakit yang relatif jarang dibicarakan. Akan tetapi
akhir-akhir ini perhatian terhadap penyakit ini semakin meningkat dan kejadian
infeksi jamur paru semakin sering dilaporkan.1 Hal ini mungkin akibat dari ,
meningkatnya kesadaran dan usaha penemuan infeksi jamur dengan berbagai
cara menggunakan teknik yang tepat, bertambahnya kecepatan tumbuh jamur
sebagai akibat cara pengobatan modern, terutama penggunaan antibiotik,
berspektrum luas, atau kombinasi dari berbagai antibiotik, penggunaan
kortikosteroid dan obat imunosuppressif lainnya serta penggunaan sitostatika,
terdapatnya faktor predisposisi yaitu penyakit kronik yang berat termasuk
penyakit kegananasan, dengan meningkatnya umur harapan hidup akan
meningkatkan insiden penyakit jamur paru, mobilitas dari manusia tinggi
sehingga kemungkinan memasuki daerah endemis fungi patogen semakin
tinggi.2,3,4,5,6

       Peranan infeksi ditambah dengan meningkatnya umur harapan hidup dari
sekitar 45 tahun pada tahun tujuh puluhan, diperkirakan menjadi sekitar 70
tahun pada tahun 2000 akan meningkatkan insiden penyakit jamur paru di
Indonesia.7

        Walaupun masih relatif jarang bila dibandingkan dengan infeksi bakterial
atau virus, infeksi jamur paru penting karena dapat diobati dan keterlambatan
pengobatan dapat berakibat fatal.8 Permasalahannya ialah bahwa baik gambaran
klinik maupun radiologik penderita mikosis paru tidak khas. 7,9

        Jamur paru sering tidak lekas didiagnosa secara dini. Pasien baru
tertegakkan diagnosanya sebagai penderita jamur paru dalam keadaan sudah
lanjut atau terlambat, sehingga pengobatan sering tidak berhasil.9

       Infeksi jamur paru dapat sebagai infeksi primer maupun sekunder.
Timbulnya infeksi sekunder pada paru disebabkan terdapatnya kelainan atau
kerusakan jaringan paru seperti pada TB paru berupa kavitas, bronkiectasis,
destroyed lung dan sebagainya.2

       Gejala umum infeksi jamur paru sama dengan infeksi mikroba lainnya,
antara lain batuk-batuk, batuk darah, banyak dahak, sesak, demam, nyeri dada
dan bisa juga tanpa gejala.

       Oleh karena infeksi jamur paru sering menyertai penyakit lain dan tidak
ada gejala yang khas sehingga infeksi jamur paru sering tidak terdiagnosa,
sehingga pengobatan terhadap infeksi jamur paru sering terlambat diberikan.2




©2004 Digitized by USU digital library                                        1
       Infeksi jamur paru sebagai infeksi sekunder pada penderita TB paru akan
menambah permasalahan dalam pengobatan TB paru. Berbagai masalah yang
dijumpai dalam pengobatan penyakit TB paru antara lain: kesalahan diagnosa,
perlukah semua kasus diobati, obat yang adekuat, lama pengobatan, tata laksana
pada yang gagal serta pengobatan pada penderita dengan BTA negatif. 10,11,12

      Dengan adanya infeksi jamur paru pada penderita TB paru akan
menambah permasalahan dalam pengobatan penyakit TB paru dan penderita
bekas TB paru.


                                  BAB II
                           TINJAUAN KEPUSTAKAAN
                               MIKOSIS PARU

II.1 KLASIFIKASI MIKOSIS
Ada 3 pembagian utama jamur, yaitu: 1.4,7,8,13,14,15,16,17,18
1. Infeksi jamur superfisial (superfisial mycoses), menyerang kulit dan selaput
   mukosa (pityriasis versicolor, dermatophytosis, superficial candidosis).
2. Inteksi jamur subkutan (subcutaneus mycoses), menyerang jaringan
   subkutan dan struktur sekitarnya termasuk kulit dan tulang (mycetoma,
   chromomycosis, sporotricosis).
3. Infeksi jamur systemik (sistemic mycoses), menyerang jaringan organ di
   dalam tubuh (deep viscera).

       Infeksi jamur sistemik adalah infeksi jamur yang menyerang organ dalam
misalnya paru, hati, limpa, traktus gastrointestinal dan menyebar lewat aliran
darah atau getah bening.

       Penyakit jamur paru, termasuk kelompok infeksi jamur sistemik. Dapat
disebabkan oleh 2 kelompok jamur, yaitu:4,7,8,19,20,21,22

1. JAMUR PATOGEN SISTEMATIK
       Jamur ini dapat menginovasi dan berkembang pada jaringan host normal
tanpa adanya predisposisi. Jumlahnya lebih sedikit Infeksi jamur patogen
sistemik pada paru yang sering terjadi adalah:
       Histoplasmosis, disebabkan Histoplasma capsulatum.
       Koksidioidornikosis, disebabkan oleh Coccidioides immitis.
       Parakoksidioidornikosis, disebabkan oleh Paracoccidioides brasiliensis. 18,23
       Blastomikosis, disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis.
       Kriptokokosis, disebabkan oleh Cryptococcus neoformans.

2. JAMUR OPORTUNISTIK
        Organisme Oportunistik artinya dalam keadaan normal sifatnya non
patogen tetapi dapat berubah menjadi patogen bila keadaan tubuh melemah,
dimana mekanisme pertahanan tubuh terganggu.
        lnfeksi jamur oportunistik temyata lebih sering terjadi dibandingkan infeksi
jamur patogen sistemik. lnfeksi ini umumnya terjadi pada penderita defisiensi
sistem pertahanan tubuh atau pasien-pasien dengan keadaan umum yang
lempah patient.2,24
lnfeksi jamur paru oportunistik yang sering terjadi adalah:
1. Kandidiasis paru.
2. Aspergilosis paru.




©2004 Digitized by USU digital library                                            2
II.2. EPIDEMIOLOGI MIKOSIS PARU
        Meskipun beberapa jamur cenderung untuk berada atau tumbuh pada
suatu daerah geografis tertentu, seperti misalnya di Inggris jamur yang paling
banyak dijumpai ialah aspergillus, kandida, actinomyces dan cryptococcus.
Demikian pula jamur-jamur seperti histoplasma, coccidioides dan blastomyces
distribusinya secara geografis amat terbatas, namun transportasi yang semakin
lancar dan arus perpindahan penduduk yang makin cepat menyebabkan inteksi
jamur yang tadinya langka disesuatu daerah menjadi tidak langka lagi, dan ini
berarti resiko terinfeksi jamur bagi mereka yang berkecimpung dalam pekerjaan
di laboratorium akan semakin meningkat pula.8,25

       Kecuali aktinomikosis dan kandidiasis, penyakit jamur paru umumnya
terjadi akibat menghirup spora jamur. Hampir seluruh jamur merupakan
organisme yang hidup di atas tanah (soil)8 Beberapa dari jamur tersebut untuk
pertumbuhannya memerlukan kondisi-kondisi khusus.

       Pada umumnya jamur memilih hidup dan tumbuh di daerah yang basah
atau lembab. H capsulatum dan B dermatitides misalnya suka hidup di rawa-rawa
dekat sungai-sungai, sedangkan H capsulatum dan Cryptococcus neoformans
tumbuh subur pada tanah yang telah terkontaminasi kotoran burung ataupun
kotoran kelelawar (seperti di gua-gua yang banyak kelelawarnya). Satu-satunya
jamur yang memilih hidup subur di tanah yang padat dan kering ialah
Coccidioides immitis.

       Berbeda dengan kebanyakan jamur pada umumnya, maka Kandida dan
actinomyces hidup komensal di dalam rongga pipi (buccal cavity) manusia.
Infeksi pada paru oleh kedua jenis jamur ini hanya terjadi apabila daya tahan
tubuh menurun.26 Oleh adanya kedua jamur tersebut yang hidup komensal di
rongga mulut, maka seseorang yang sputumnya akan diambil untuk atau sebagai
spesimen bagi pemeriksaan jamur, diharuskan berkumur-kumur beberapa kali
dengan air bersih sebelum sputumnya diambil.5

        Sesuatu yang unik namun menarik perhatian ialah bahwa meskipun spora
jamur mudah menyebar kemana-mana, namun sangat jarang terjadi penularan
penyakit jamur paru dari seseorang ke orang lain. Satu-satunya yang pernah
dilaporkan ialah epidemi koksidioidomikosis yang mengenai 6 kasus dan diduga
terjadinya melalui penularan orang ke orang.5 Tidak terdeteksinya adanya
penularan pada jamur paru boleh jadi karena penyakit ini rnemberi gambaran
subklinis artinya dengan gejala yang tidak khas dan tak menonjol.

        Baik Actinomyces israeli dan Candida albicans masing-masing
menyebabkan candidiasis dan actinomycosis. Sebagaimana telah dikemukakan
keduanya bersifat parasitik yang obligatoir dan mengadakan simbiose dengan
tuan rumahnya sampai suatu saat terjadi atau terdapat faktor-faktor predisposisi
tertentu terutama proses-proses devitalisasi (mendapat terapi antibiotika, atau
steroid atau radiomimetik jangka panjang, ataupun menderita penyakit-penyakit
kronis berat). Pada keadaan-keadaan tersebut mekanisme pertahanan tubuh
yang dalam keadaan normal mampu mengontrol pertumbuhan dan patogenitas
jamur menjadi berkurang; dan dalam hal seperti ini jamur candida yang tadinya
bersifat saprofit menjadi patogen, dan terjadilah suatu infeksi opportunistik.8,26

      Telah dibuktikan adanya antibodi terhadap C albicans dalam darah
manusia sejak usia 6-8 bulan dan bahwa faktor atau antibodi tersebut menurun
pada keadaan menderita leukemi akut, stadium akhir leukemi kronik, retikulosis
maligna; multiple myeloma dan mieiosis oritremik.




©2004 Digitized by USU digital library                                          3
        Spora   dari    jamur-jamur      yang     menyebabkan       histoplasmosis,
coccidioidomycesis, kriptokokosis dan aspergilosis dihasilkan di permukaan tanah
(soil) terbawa dan tersebar kemana-mana oleh angin, lalu terhirup manusia dan
menimbulkan infeksi. Hingga saat ini hanya 2 jenis jamur yang menimbulkan
infeksi paru yang tidak dijumpai hidup diatas permukaan tanah, yaitu
Blastomyces dermatitidis dan Paracoccidioides brasiliensis. Distribusi geografis
jamur Coccidioides imitis dibatasi oleh kondisi iklim. lnfeksi oleh jamur ini biasa
dijumpai di Amerika Serikat bagian Barat Daya, Mexico dan Venezuela, yaitu
daerah-daerah yang kering, sebab sebagaimana dikemukakan diatas tadi jamur
ini suka hidup di permukaan tanah yang padat dan kering. Penderita infeksi
jamur ini banyak dari suku-suku Indian Amerika yang diam di daerah-daerah
tersebut.8,26

       Sebagaimana juga telah disebutkan Histoplasma capsulatum dan
Cryptococcus neoformans suka hidup di lingkungan yang tercemar kotoran
burung atau kelelawar. Histoplasma capsulatum menimbulkan penyakit infeksi
jamur dengan gejala mirip influenzae pada penyelidik-penyelidik di Venezuela dan
Afrika Selatan sehingga disebut juga dengan penyakit "Cave disease". Diperlukan
masa bertahun tahun sejak seseorang terinfeksi dengan jamur Histoplasma
capsulatum sampai terjadinya penyakit muncul dengan gejala klinis yang jelas.5

       Kriptokokosis atau penyakit yang disebut infeksi jamur cryptococus
neoformans terjadi bila seseorang termakan buah-buahan atau terminum susu
yang telah tercemari atau terkontaminasi dengan kotoran burung yang
mengandung jamur tersebut. Mastitis pada lembu bisa pula akibat infeksi jamur
Cryptoccus neoformans, sehingga terminum susu lembu yang mengidap mastitis
bisa pula mengundang infeksi jamur tersebut.8

II.3. INSIDENSI
       lnsidensi atau kejadian infeksi jamur paru belum diketahui secara pasti.
Yang jelas ialah bahwa kejadian infeksi jamur di paru semakin sering dengan
makin meningkatnya penggunaan jangka panjang berbagai antibiotika.
kortikosteroid, radiomimetik. Infeksi Candida albicans secara lokal seperti di
mulut, esotagus, usus dan vagina nampak makin sering, sedangkan kandidiasis
sistemik relatif masih jarang.8

       Aktinomikosis bisa dijumpai di banyak negara, namun sejak
diketemukannya penisilin penyakit ini makin jarang, terutama aktinomikosis yang
kronis dengan pembentukan sinus-sinus, sudah semakin langka.

        Di daerah-daerah endemik koksidioidomikosis, hampir 100% populasi
terinfeksi, namun hanya sekitar 25% yang memperlihatkan gejala klinis, dan
sebagian besar hanya berupa mirip influensa saja dan hanya 0,2% menunjukkan
histoplasmosis sistemik.

        Aspergillus fumigatus telah dilaporkan dijumpai pada sekitar 10%
penderita dengan bronkhitis dan pada persentasi yang lebih banyak lagi dijumpai
pada penderita asma. Jamur ini merupakan kontaminan yang sering
dilaboratorium-laboratorium, sehingga bila jamur ini berhasil di isolir dari suatu
spesimen belum berarti bahwa jamur ini memang sebagai penyebab suatu
penyakit atau kelainan, namun bila dijumpai kultur berulang-ulang tetap hasilnya
positif, maka hal ini suatu sugestif, dan memang bukti-bukti menyatakan bahwa
Aspergilosis bronkopulmonal lebih sering dari yang diperkirakan sebelumnya.

       Angka kekerapan mikosis paru di dunia dan di Indonesia belum diketahui
secara pasti. Walaupun infeksi jamur lokal seperti pada mulut, esofagus, usus
dan vagina cukup sering, namun yang bersifat sistemik termasuk di paru tidak



©2004 Digitized by USU digital library                                           4
sebanyak itu. Begitu pula, walaupun pada daerah endemik infeksi oleh
koksidioidomikosis dapat mencapai 100%, tapi yang sakit secara klinik mungkin
hanya 20%.8,27 Masalah lain adalah karena sulitnya mendiagnosis mikosis paru.
Sediaan apus sputum, biakan jamur, pemeriksaan histologik paru dan uji
serologikpun kadang hasilnya membingungkan. Dan penyakit-penyakit infeksi
jamur paru tersebut yang banyak diketemukan di Indonesia adalah Kandidiasis
paru, namun belum diketahui berapa besar prevalensinya.2,28 Namun demikian
adanya kecenderungan peningkatan beberapa penyakit jamur paru akibat
berbagai situasi di Indonesia harus diantisipasi berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:6
1. Masih tingginya kekerapan TB paru yang dengan obat anti TB dapat
    disembuhkan namun sering meninggalkan lesi sisa seperti kavitas,
    bronkiektasis,"destroyed lung" dsb.
2. Penggunaan steroid sistemik dan aerosol yang merupakan pengobatan utama
    pada penderita asma dapat menimbulkan infeksi jamur sekunder.
3. Masih tingginya kekerapan bronkiektasis yang sering mendapat terapi
    antibiotika berulang.
4. Meningkatnya kasus kanker paru akhir-akhir ini disertai penurunan daya
    tahan tubuh memudahkan tumbuhnya jamur.
5. Keadaan-keadaan "immunocompromized" akibat penyakit lain, meningkatkan
    resiko infeksi jamur sistemik atau lokal di paru.

       Aspergilosis primer sangat jarang ditemukan, yang banyak ditemukan
adalah Aspergilosis sekunder akibat adanya kelainan pada paru seperti TB paru,
bronkiektasis, asma bronkial, PPOM, asbestosis, kanker paru, kelainan sistemik
seperti leukemia, anemia plastik, DM,AIDS, transplantasi organ.2

      Di Indonesia data angka kejadian penyakit jamur paru belum ada hanya
beberapa laporan mengenai infeksi jamur paru telah dilaporkan. Namun demikian
adanya kecenderungan peningkatan kekerapan penyakit jamur paru akibat
berbagai situasi di Indonesia harus diantisipasi berdasarkan masih tingginya
kekerapan TB paru yang dengan obat anti tuberkulosa dapat disembuhkan
namun meninggalkan lesi sisa seperti kavitas, bronkiektasis, destroyed lung, dan
sebagainya.

       Suryatenggara dan kawan-kawan melaporkan hasil penelitian pemeriksaan
jamur pada bilasan bronkus di Bagian Paru RS HUSADA Jakarta tahun 1994/1995
mendapatkan 30 penderita (45%) dengan jamur positif dari 66 penderita yang
diperiksa ke arab penyakit jamur. Dari 30 penderita yang positip jamur terdiri
dari Candida sp 27, Aspergillus fumigatus 2 dan Aspergillus sp 1 penderita.13

       Suryatenggara dan kawan-kawan juga telah melakukan penelitian
retrospektif di UPF Paru RSVP Persahabatan Jakarta pada 28 penderita penyakit
paru yang dicurigai kemungkinan menderita infeksi jamur paru. Diteliti
kebelakang mulai tahun 1994 sampai Januari 1993 , penderita yang dilakukan
pemeriksaan jamur baik pemeriksaan sputum, bilasan bronkus, biopsi, hasil
reseksi maupun pemeriksaan serologis darah dll,didapatkan hasil 23 penderita.
(82,1 %) positif jamur. Kebanyakan yang positif adalah penderita dengan TB
paru, baik yang masih aktif maupun yang sudah tidak aktif lagi. Hal ini
disebabkan adanya kerusakan jaringan paru atau saluran nafas akibat penyakit
tuberkulosisnya hingga memudarkan terjadinya infeksi sekunder dengan
jamur.6,32

      Azhar Tanjung dkk selama 3 tahun ( 1980 -1983 ) melakukan penelitian
jamur pada dahak penderita, dari 131 bahan dahak telah dapat diisolasi 95
(72,51%) biakan. Frekwensi terbanyak adalah Candida sp ( 40,45% ) diikuti




©2004 Digitized by USU digital library                                        5
berturut turut oleh Aspergillus sp (19,84%), Zygomycetes (6,87%), Nocardi sp
(2,29%), Geotrichum sp (1,52% )dan lain-lain 1,55%.29

       Terjadinya infeksi sekunder dengan jamur akan menimbulkan keluhan
yang mirip gejala klinis TB paru sehingga walaupun masa pengobatan TB sudah
selesai masih ada keraguan untuk menghentikan pengobatan, yang
menyebabkan pengobatan TB menjadi berkepanjangan. Hal ini tentunya dapat
dihindari bila infeksi jamur paru terdiagnosa dan diberikan pengobatan. Diagnosis
penyakit jamur biasanya diduga dari gambaran klinis dan lesi-lesi yang terjadi.
Diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan secara laboratoris dengan menemukan
jamur penyebab penyakit pada lesi atau eksudat yang berasal dari penderita.
Untuk pembiakan jamur membutuhkan waktu 1-5 minggu. 28

11.4. PATOGENESE MIKOSIS PARU
        Seluruh infeksi jamur dari jenis apapun pada umumnya menimbulkan
aneka ragam reaksi keradangan, yang dalam hal ini bisa dijumpai hiperplasia
epitel, granuloma histiositik, arteritis trombotik, campuran reaksi radang piogenik
dan granulomatous, granuloma pengkejuan, fibrosis dan kalsifikasis Hampir dapat
dikatakan bahwa jamur apapun bila menginfeksi baik diparu atau pada jaringan
manapun didalam tubuh menimbulkan gambaran granuloma yang secara
patologik sulit dibedakan dengan granuloma yang terjadi pada TBC ataupun
sarkoidosis. Meskipun dikemukakan bahwa diagnosa patologik ditegakkan dengan
isolasi organisme jamur dari jaringan yang terlibat, namun ini masih mempunyai
problem yaitu bahwa beberapa jamur seperti H Capsulatum, Sporothricum
Schenkii, Torulapsis glabrata, Blastomyces clan Coccidioides mempunyai sel-sel
berbentuk mirip ragi (Yeast like cells) yang secara histologik sukar dibedakan
satu dengan lainnya. Diagnosa pasti dengan demikian memerlukan pemeriksaan
kultur (biakan) dan pemeriksaan serologik. 26

       lnfeksi jamur paru ternyata lebih sering disebabkan oleh infeksi jamur
oportunistik kandidia dan aspergilus. Sebagai infeksi oportunistik jamur ini
terdapat dimana-mana dan sering menginfeksi pada penderita dengan pemakaian
obat antibiotik secara luas atau dalam jangka waktu yang cukup lama,
kortikosteroit, disamping munculnya faktor predisposisi seperti penyakit kronis
dan penyakit keganasan.

       Timbulnya infeksi skunder pada jamur paru disebabkan terdapatnya
kelainan paru seperti kavitas tuberkulosa, bronkiektasis, krasinomabronkus yang
sering menurunkan daya tahan tubuh.

       Jamur kandida albikans merupakan flora normal dalam rongga mulut,
saluran cerna dan vagina pada individu normal dan dapat menginvasi penderita
dengan imunokompromi atau keadaan netropenia yang lamar Koloni akan
meningkat pada penderita dengan mendapat pengobatan antibiotika secara luas
yang menekan flora normal dan penyakit yang menimbulkan defek anatomi
maupun defek imunologi. 4,25

      Kandidiasis paru dapat disebabkan oleh invasi langsung infeksi pada
bronkopulmoner atau terjadi secara endogen karena jamur telah ada dalam
tubuh penderita terutama di usus, selanjutnya mengadakan invasi ke alat-alat
dalam diseluruh tubuh melalaui aliran darah.4,8,36

       Perkembangan penyakit kandidiasis ditentukan oleh interaksi yang
kompleks antara patogenisitas internal organisme tersebut dan mekanisme
pertahanan pejamu. Mekanisme pertahanan pejamu yang berperan adalah imun
dan non Imun.4,24,35




©2004 Digitized by USU digital library                                           6
       Faktor imun yang berperan dalam pertahanan terhadap jamur yaitu
respon imun humoral dan seluler. Faktor imun seluler diperkirakan mempunyai
peranan yang lebih penting. Bukti-bukti ini didapat dari pengalaman pada
kandidiasis mukokutaneus kronik dan infeksi HIV, adanya defek imunitas selurer
tersebut menyebabkan kandidiasis superfisialis yang luas, walaupun sistem
imunitas humoral normal.

        Faktor non imun yang berperan antara lain interaksi dengan flora-flora
mikrobial lain pada kulit dan mukosa yang merupakan efek protektif terhadap
pertumbuhan patogen jamur oportunistik, sekresi saliva dan keringat merupakan
anti fungal alamiah.

       Pada penderita Tb.Paru dengan defek anatomi paru disertai pemberian
obat anti tuberkulosa dalam waktu lama yang akan menekan flora normal
sehingga pertumbuhan jamur oportunistik tidak terhambat.

       Penyakit granulomatous kronik juga merupakan predisposisi terhadap
aspergilosi invasif paru. Terinhalasi spora jamur aspergilus dalam jumlah banyak
dapat menimbulkan peneunitis akut, divus dan dapat sembuh dengan
sendirinya.33

       Aspergilus dapat membentuk kolonisasi pada bronkus dan kavitas paru
dengan latar belakang penyakit Tb. Paru. Bola jamur bisa terdapat pada rongga
kista atau kavitas yang disebut aspergiloma, biasanya terdapat pada logus atas
paru dengan diameter beberapa sentimeter dan dapat terlihat pada foto dada.33

II.5. PENYAKIT-PENYAKIT MIKOSIS PARU.
11.5.1. KANDIDIASIS
       Beberapa keadaan yang mempredisposisi terjadinya kandidiasis sistemik
menurut Winner dan Hurley ialah kehamilan, trauma lokal seperti bekas bekas
garukan akibat alergi pada kulit, berbagai gangguan endokrin (DM, Adison
Disease, hipoparatiroid, hipotiroid), pancreatitis, malnutrisi, malabsorbsi,
penggunaan antibiotika dan steroid yang lama, kelainan kelainan darah (leukimia,
anemia plastik, agranulusitosis), berbagai penyakit keganasan dan paska
bedah.8,30

       Kandida albikans merupakan species kandida yang paling sering
menyebabkan kandidiasis pada manusia, baik kandidiasis superfisialis maupun
sistemik. Pada media agar khusus akan terlihat struktur hyphae, pseudohypae
dan ragi. Kandida dapat menyebabkan penyakit sistemik progresif pada penderita
yang lemah atau sistem imunnya tertekan. 1,4,19,20

       Kandida albikan merupakan flora normal rongga mulut, saluran cerna dan
vagina pada individu normal dan hanya menginvasi penderita dengan
imunokompromise atau kedaaan netropenia yang lama. Koloni meningkat pada
penderita yang mendapat pengobatan antibiotika yang berspektrum luas, dan
pada penderita diabetes melitus. Kandida albikans merupakan species yang
paling sering menginfeksi manusia yaitu sekitar 75%.2,4,819,21,30

       Pada pasien yang menderita sesuatu penyakit yang berat dan kronis
pernah dilaporkan terjadi pneuomouni akibat Kandida albikans. Dalam garis
besarnya kandidiasis paru terdiri dari dua bentuk yaitu Kandidiasis bronkial dan
Kandidiasis paru.8
       Pada kandidiasis bronkial dinding mukosa bronkus tampak diselaputi oleh
       plak plak sama seperti yang menutupi mukosa mulut dan tenggorokan
       pada Kandidiasis mulut dan Kandidiasis tenggorokan. Pasien mengeluh
       batuk batuk keras, dahak sedikit dan mengental dan berwarna seperti



©2004 Digitized by USU digital library                                        7
        susu. didalam dahak bisa dijumpai Kandida albikans namun perlu diingat
        bahwa Kandida albicans dalam keadaan normal bisa dijumpai sebagai
        saprofit dirongga mulut dan pipi. Pada sekitar 50% penderita Tb paru bisa
        dijumpai Kandida albikans dalam dahak mereka, sehingga untuk
        menetapkan bahwa seseorang menderita Kandidiasis bronkial harus
        diperiksa dan dijumpai kepositipan organisme ini di dahak secara berulang
        ulang. Jadi tidak cukup sekali pemeriksaan. Gambaran radiologik foto dada
        biasanya normal saja, ataupun paling dijumpai pengaburan berupa garis
        dilapangan tengah dan bawah paru.

   I.   Kandidiasis paru. Pasien yang menderita Kandidiasis paru biasanya
        tampak lebih sakit, mengeluh demam dengan pernapasan dan nadi yang
        cepat. Batuk-batuk, hemaptoe sesak dan nyeri dada. Pada foto dada biasa
        tampak pengaburan dengan batas tidak jelas terutama dilapangan bawah
        paru. Bayangan lebih padat atau bahkan efusi pleura bisa juga
        terjadi/dijumpai pada foto dada. Diagnosa dengan menemukan jamur
        Kandida di sputum serta kultur yang positip dengan medium agar
        Sabouraud pada pemeriksaan berulang-ulang.

II.5.2. ASPERGILLOSIS PARU.

       Aspergillosis jarang sekali mengenai individu yang normal dan sehat.
Penyakit ini selalu mengenai orang-orang yang memang sudah sakit parah dan
lama.8

        Penyakit ini disebabkan oleh jamur kontaminan yang terdapat banyak
ditumpukan sampah dan jerami. Diketahui ada tujuh spesies yang dapat
menginfeksi manusia namun penyebab infeksi paru-paru 90% adalah Asp
fumigatus.52 Gambaran klinis bisa berupa pneumonitis brolootis. Dalam parenkim
paru-paru terjadi lesi-lesi granulomatus, yang dapat sembuh dan terjadi
klasifikasi membentuk “coin lesion". Sputum biasanya mukopurulen dan kadang-
kadang terdapat bercak darah. Penyebaran secara hematogen biasanya keginjal
dan organ-organ lain.

       Aspergilosis paru-paru biasanya adalah suatu secondary disease
(superinfection) pada penderita dengan kelainan menahun seperti tuberkulosis,
abses paru-paru, bronkiectasis, tumor paru dan kelainan bronkus.

       Aspergilosis fumigatus terbukti menghasilkan endotoksin yang mampu
menghemolisa eritrosit manusia dan hewan. Jamur A fumigatus ternyata memang
merupakan yang paling sering menimbulkan aspergilosis pada manusia. Jamur
Aspergillus lain yang menyebabkan Aspergillosis pada manusia ialah Aspergillus
niger, Aspergillus flavus dan Aspergillus nidulans. Temyata jamur Aspergillus
clavatus bisa pula menyebabkan Alveolitis alergika.1,2,8

Ada empat jenis Aspergllosis Bronkhopulmonal 31,32,33,34,51
1. Allergic Bronkhopulnlonary Aspergillosis (ABPA)
Penyakit ini umumnya ditemukan pada penyandang asma bronkhial dan asma
pada penderita ini kambuh pada eksaserbasi demam. Aspergillosis proliferasi
pada mukus yang pekat dan biasanya intiltrat terlihat pada rota rontgen "Mucous
plug" diekspektorasikan dan eosinofili pada darah verner sering dijumpai.
Eksaserbasi berulang Aspergillosis alergik secara bertahap akan merusak mukosa
bronkhus clan menyebabkan terjadinya bronkiekatasis sekunder.31,32




©2004 Digitized by USU digital library                                         8
2. Bola jamur (fungus ball) atau Aspergiloma.
Aspergillus dapat tumbuh pada kavitas yang berhubungan dengan saluran nafas.
Kavitas ini umumnya merupakan lesi residu sekunder terhadap tuberkulosis,
penyakif jamur, karsinoma atau bronkiektasis. Reaksi inflamasi terjadi disekitar
kavitas, tapi jamur tidak menginvasinya, Gejala klinis umumnya adalah batuk
darah.

3. Aspergilosis Nekrotikans.
Bentuk ini adalah bentuk antara Aspergiloma dan Aspergillosis invasif. Infeksi
umumnya terjadi pada penderita usia menengah atau perokok lama yang
mengalami kerusakan jaringan paru akibat rokok. Jamur tumbuh pada rongga
udara yang abnormal dan perlahan-perlahan menginvasi dan merusak paru
menyebabkan terjadinya kavitas fibrotik yang biasanya terdapat pada lobus atas.
23.21



4. Aspergilosis lnvasif.
Aspergilosis dengan bentuk invasif ini sering dijumpai pada penderita dengan
gangguan immun dan netropeni merupakan faktor predisposisi yang
penting.23,26,52,53
Spora terinhalasi menyebabkan pneumonia jamur yang dapat menyebar
ketempat-tempat yang jauh. Gambaran rontgen dapat berubah secara cepat dari
normal menjadi abnormal. lnfiltrat biasanya bilaterlal, berbentuk bulat dan
noduler. Area infiltrat ini dengan cepat mengalami kavitasi khususnya jika
sumsum tulang pulih dan proses sitotoksit dan hitung lekosit darah tepi
meningkat. Batuk darah dapat terjadi pada saat ini. Aspergilosis invasif
merupakan penyakit progresif dan kematian akan terjadi dalam waktu 1-3
minggu. Reagresivitas tergantung dari beratnya supresi sistem immun dan
mungkin saat dimulainya terapi antifungal. Aspergilosis invasif tidak sering terjadi
pada penderita sakit paru yang menggunakan kortikosteroid, tapi harus
dipikirkan bila terjadi pneumonia atau kavitas dengan infiltrat 26

II.5.3. HISTOPLASMOSIS.
Histoplasma capsulatum yang hidup diatas permukaan tanah (soil) pada daerah
daerah geografis tertentu kalau terhirup sporanya akan menyebabkan gangguan
pada sistem retikuloendotelial. Muncul dalam 2 bentuk yaitu Histoplasmosis
primer yang relatif jinak dan histoplasmosis progresif. Infeksi jamur histoplasma
capsulatum bersifat oportunistik sehingga orang orang tua yang sudah lama sakit
mudah sekali terkena. Pada anak anak bila terinteksi mudah sekali berkembang
kebentuk progresif.8
       Histoplasmosis primer selalu tanpa gejala dan selalu diagnosa ditegakkan
pada pemeriksaan foto atau uji kulit histoplasmin yang positif. Gambaran
radiologi berupa pengaburan yang difus ataupun gambaran miliair dengan hilar
limphadenopati. Histoplasmosis primer dengan gejala malaise, anoreksi, sakit
dada, demam demam, batuk batuk dan hemoptisis. Keadaan ini bisa menyembuh
cepat, bisa pula bertahan berbulan-bulan menyerupai gambaran bronkitis,
pneumoni atau Tb kronis. Penyembuhan bisa berakibat seluruh lesi radiologik
paru menjadi bersih total ataupun sesekali terjadi kalsifikasi dan fibrosis. 8, 35
       Pada Histoplasmosis progresif akut dijumpai gejala klinis badan yang
makin kurus, demam, anemi, lekopeni, hepatosplenomegali serta adanya
granuloma mukokutan (selaput lendir dan kulit) dan dimulut. Pada anak-anak
baik klinis maupun radiologik amat mirip dengan Tb miliair. Prognosa
Histoplasmosis, progresif akut ini pada anak anak selalu jelek meskipun
kesembuhan masih mungkin diperoleh.
       Pada Histoplasmosis progresif kronis gambaran klinis maupun radiologik
sangat mirip dengan Tb paru kronis sehingga banyak kasus yang justru
disangkakan menderita Tb paru dan dirawat di Rumah sakit Tb di U.S.A.
Gambaran kaverne dan fibrosis sangat sering dijumpai. Satu hal yang perlu



©2004 Digitized by USU digital library                                            9
dicatat ialah Histoplasmosis progresif ini selalu menjadi penyulit dari Tb paru dan
sarkoidosis, retikulosis dan leukemia.
        Sekitar 0,1% penderita Histoplasma berkembang menjadi progresif.
Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya organisme dalam sputum secra
pulasan salngsung dan dikonfoirmasi dengan kultur. Pemeriksaan inokulasi bahan
yang terinfeksi kepada tikus berakibat fatal (bagi tikus percobaan) dengan
terjadinya infeksi retikuloendotelial.

II.5.4 KOKSIDIOIDOMIKOSIS
         Infeksi jamur Coccidioides terjadi akibat menghirup spora jamur ini yang
terdapat didebu dengan ukuran 2 x 5 micron. Diparu spora ini dindingnya
menebal sehingga ukuran menjadi berdiameter 20-80 micron yang dinamakan
dengan sporangis atau spherules. Sporangis ini kemudian berisis endospora yang
bila terbebas akan menjadi sporangis yang baru pula dijaringan. Ada 2 bentuk
Koksidioidomikosis ini yaitu bentuk primer dan progresif. Koksidioidomikosis paru
primer yang terjadi setelah 10-18 hari infeksi pertama dengan jamur ini biasanya
tanpa gejala, namun kadang-kadang ada juga dengan gejala yang mirip influensa
dan nasoparingitis. Pada sekitar 5% kasus dijumpai eritemanodosum dan
eritemamultiforme. 8,35
         Gambaran radiologik foto dada selalu berupa pengaburan berupa
kelompok-kelompok (Patchy opacities) yang tersebar luas dan selalu disertai
bayangan hilar adenopathy yang bilateral. Efusi pleura bisa juga dijumpai.
Hampir semua kasus Koksidioidomikosis primer sembuh tanpa cacat dalam masa
1 – 2 bulan. Kelainan radiologik bisa bertahan lebih lama dengan gambaran mirip
infiltrat Tb paru atau mirip tumor ataupun tuberkuloma paru. Hanya sekitar 0,1%
kasus dengan Koksidioidomikosis paru primer yang berlanjut menjadi
Koksidioidomikosis paru progresif dan ini memakan masa beberapa bulan
kemudian setelah infeksi primer. Gejala klinis ialah demam, anoreksia, badan
makin kurus serta adanya tanda bronkopneumoni. Progresifitas kearah bentuk
miliair akut dan menyebar dapat berakibat fatal dalam 3 bulan. Yang lebih sering
perjalanan penyakit menjadi kronis dan terjadilah reaksi granulasi dikulit, tulang
dan paru serta kelenjar kelenjar limfe dan meningen ataupun otak. Gambaran
radiologi paru berupa pengaburan yang berkumpul(confluent) ataupun tersebar
(patchy), bayangan bayangan miliair serta rongga rongga (cavity) berdinding
tipis. Diagnosa laboratorium ialah dijumpainya sporangis didahak, aspirasi
bronkus ataupun bilasan lambung. Diagnosa cepat, juga dapat dilakukan dengan
pemeriksaan fluorescent antibodies. Uji Coccidioidin (mirip uji Tuberkulin) apabila
posistif (umumnya 1 bulan setelah infeksi) menunjukkan infeksi baru atau telah
pernah terinfeksi.1,8

II.5.5.BLASTOMIKOSIS 1,8,18
       Blastomikosis America Utara disebabkan Blastomyces dermatitides,
sedangkan Blastomikosis Amerika Selatan oleh Paracoccidioides brasiliensis.
Gejala klinis pada keduanya tidak khas, bisa dijumpai gejala batuk-batuk kronis
namun pada Blastomikosis Amerika Utara selalu juga dijumpai gejala mirip
pneumoni sub akut dengan demam-demam yang tak seberapa tinggi, sesak dan
batuk-batuk dengan sputum yang purulen dan kadang kadang bercampur darah.
Gejala nyeri dada dan pleuritis dengan efusi bisa terjadi pada perkembangan
selanjutnya dari penyakit ini.

II.5.6.KRlPTOKOKOSIS (Torulosis)
       Penyakit ini biasanya suatu infeksi jamur yang oportunistik dan bisa sub
akut ataupun kronis pada paru, kulit dan tulang, yang paling disukai ialah otak,
dan meningen. Kriptokokosis paru sering asimptomatik, ataupun gejalanya ringan
saja seperti mirip flu tapi bisa juga nyeri dada demam dan batuk berdahak
campur darah sehingga mirip Tb paru, Gambaran radiologik bervariasi, bisa
berupa infiltrat seperti Tb paru ataupun bayangan padat seperti tumor paru.



©2004 Digitized by USU digital library                                          10
Diagnosa dengan menemukan organisme dalam dahak baik secara langsung
ataupun dengan kultur. 8

II.6.DlAGNOSA MIKOSIS PARU
        Sangat sulit untuk menentukan infeksi jamur di paru oleh karena sebagian
besar gejalanya mula-mula tidak mencolok dan seringkali seperti gejala flu biasa
atau infeksi paru oleh sebab lain. Gejala jamur sistemik tidak khas/specific dan
dapat menyerupai penyakit lain juga susah untuk membedakan antara infeksi
bakteri dan infeksi jamur sehingga menambah kesulitan untuk mengenali infeksi
jamur sistemik, Kesadaran akan kemungkinan penyakit jamur, terutama bila
terdapat faktor presdiposisi, ditindak lanjuti dengan pemeriksaan bahan klinik
yang tepat akan membawa diagnosis yang pasti 6,30,37,38,29 Kendala lain ialah
meskipun banyak terdapat laboratorium klinik, jarang yang melakukan
pemeriksaan untuk mikosis sistemik, Mungkin ini disebabkan oleh tidak
terdapatnya tenaga pemeriksaan terdidik atau peralatan antigen tidak terdapat
dilaboratorium tersebut.19
        Permasalahan lain dalam mendiagnosa infeksi oleh jamur paru yaitu kita
harus dapat menentukan apakah jamur hanya bersifat koloni atau telah terjadi
infeksi/patogen. Ha ini perlu dapat dipastikan oleh karena pengobatan dengan
anti jamur dapat menimbulkan efek toksis, sehingga sedapat mungkin dibuat
sediaan biopsi jaringan, jamur dapat ditemukan dalam bentuk ragi, pseudohifa
dan hifa. 1,4,6,8,36
        Menurut Jan Susilo diagnosa infeksi jamur dapat tercapai bila
kemungkinan infeksi jamur difikirkan, pengambilan bahan klinik tepat, cara
pengiriman bahan klinik tepat, bahan klinik sampai dilaboratorium dalam keadaan
baik dan perlakuan bahan klinik tersebut dilaboratorium dilakukan dengan baik
dan tepat.39,40
        Pada pasien dengan immunokompromise sangat penting untuk dapat
menegakkan diagnostik sistemik fungal infeksi secara dini. Keberhasilan diagnosis
dan terapi dari infeksi jamur pada pasien-pasien dengan keadaan umum yang
lemah sangat tergantung pada kerjasama dari team work antara lain ahli
mikrobiologi, onkologist, histopatologist, ahli penyakit infeksi dan staff
laboratorium 16,39,40
        Penyakit jamur dikatakan positif apabila dapat dibuktikan adanya fungi
penyebabnya, baik melalui pemeriksaan secara langsung maupun melalui biakan.
Disamping itu dapat pula dilakukan uji serologi, komplemen fiksation test, uji
hewan percobaan dan uji fermentasi.32
        Pemeriksaan laboratorium untuk diagnostik jamur paru dapat pula
dilakukan dengan pemeriksaan spesimen dahak. Dahak dikeluarkan oleh
penderita setelah sebelumnya berkumur-kumur dengan air bersih berkali-kali
untuk menyingkirkan kontaminan kandida Actinomyces israeli yang hidup
komensal dimulut dan rongga pipi. Tanpa pengawet dahak dikirim secepatnya
untuk pemeriksaan .Dengan pemeriksaan langsung dibawah mikroskop biasanya
dapat dikenali dan nampak spora,hipa clan blastospore. Pengenalan akan lebih
mudah dan jelas bila dilakukan penetesan sediaan dengan KOH 20%, ataupun
dibuat sediaan apus dengan pewarnaan Giemsa.9,46
        Seperti telah dikemukakan infeksi jamur pada paru tidak memberikan
gejala/gambaran klinis dan radiologik yang khas. Untuk menegakkan diagnosa
klinis jamur paru dalam anamnese perlu ditanyakan mengenai hal-hal yang ada
kaitannya dengan faktor predisposisi terjadinya infeksi jamur pada paru seperti
adakah riwayat menderita DM, riwayat penyakit paru kronis, riwayat pemakaian
obat-obat antibiotika, steroid atau radiomimetik (antineoplastik) jangka panjang.
Juga ditanyakan mengenai hobi pasien, apakah hobi memelihara unggas, hobi
bertualang memasuki gua-gua. 8
        Pada pemeriksaan jasmani juga tidak dijumpai gambaran yang khas,
pasien bisa anemis, demam, pembesaran kelenjar limfe, hepatosplenomegali,
ulkus dimulut, laring dan sebagainya.



©2004 Digitized by USU digital library                                        11
        Pada pemeriksaan fota dada yang perlu diperhatikan ialah adanya fungus
ball yang bisa dijumpai pada aspergilosis paru, sedangkan pada kriptokokosis
bisa dijumpai bayangan seperti tumor. Bayangan infiltrat, efusi pleura dan
kalsifikasi bisa saja dijumpai ada berbagai infeksi jamur paru.42
        Spesimen lain selain dahak dapat juga bilasan atau cucian bronkus dari
pemeriksaan bronkoskopi. Pemeriksaan bronkoskopi disamping untuk melihat
langsung keadaan saluran nafas juga dapat dilakukan pengambilan spesimen
secara biopsi atau bilasan bronkus. 8,26,47
Secara umum diagnosis jamur paru ditegakkan melalui:
1. Kecurigaan yang tinggi terhadap kemungkinan infeksi jamur di paru.
2. Pemeriksaan diagnostik yang lazim terhadap penyakit paru:
        Foto toraks PA dan lateral, CT Scant toraks.
        Sputum: mikroskopis jamur dan kultur.
        Bronkoskopi: sekret bronkus, bilasan bronkus, transbronkial lung biopsi.
        Aspirasi paru dengan jarum.
3. Pemeriksaan laboratorium darah
        Kultur darah.
        Pemeriksaan serologi. 1,4,6.8,22

II.6.1. Tehnik pengambilan bahan untuk pemeriksaan jamur.
A. Pemeriksaan Sputum
   Sputum merupakan bahan yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan
   mikrobiologik karena cara pengambilan yang mudah dan non invasif. Namun
   sayang     sekali  beberapa    penelitian   membuktikan      sputum      kurang
   mencerminkan jenis kuman yang sesungguhnya terdapat disaluran napas
   bagian bawah. Terkontaminasi terhadap jamur kandida yang merupakan flora
   normal dimulut sangat tinggi.
B. Aspirasi transtrakeal.
   Merupakan tehnik yang invasif dalam usaha mendapatkan bahan pemeriksaan
   penyebab infeksi saluran napas bawah yang bebas kontaminasi flora kuman
   yang hidup di orofaring. Meskipun cara ini lebih handal dari pemeriksaan
   sputum, namun kontaminasi masih mungkin terjadi 62
C. Aspirasi transtorakal dengan jarum.
   Aspirat diambil langsung dari lesi menggunakan jarum. Lokasi dari lesi
   ditentukan melalui foto dada, insersi jarum dengan tuntunan CT dan
   fluoroskopi dibutuhkan untuk lesi yang kecil. Sensitifitas dan spesifitas cukup
   tinggi, namun mempunyai resiko komplikasi pnewnotoraks dan batuk darah62
D. Biopsi paru terbuka.
   Dengan cara ini dapat diperoleh bahan pemeriksaan lebih banyak sehingga
   negatif palsu kemungkinannya lebih kecil, namun dapat menimbulkan resiko
   yang tidak ringan berupa peumotoraks dan perdarahan.
E. Bilasan bronkus & Sikatan bronkus. (dijelaskan pada Bab. ll. 7)

II.7. PEMERIKSAAN BRONKOSKOPI.
       Bronkoskopi adalah suatu usaha untuk menilai bronkus dengan alat
bronkoskop. Dilihat dari jenis tindakan yang dilakukan bronkoskopi adalah
tindakan invasif semi operatif. 41,60

II.7.1. Indikasi bronkoskopi.
Secara garis besar indikasi bronkoskopi adalah diagnostik, terpeutik dan penilaian
pre operatif.

1. Indikasi diagnostik.
       Batuk darah, untuk melihat asal dan sebab perdarahan yang dapat
       bervariasi dari mulai peradangan, infeksi, bronkolit, jamur sampai
       keganasan.
       Batuk kronis dan berat yang tidak jelas penyebabnya.



©2004 Digitized by USU digital library                                         12
       Mengi setempat yang dicurigai kemungkinan sumbatan oleh benda asing,
       gumpalan mukus atau tumor.
       Kelainan gambaran radiologis seperti gambaran massa, atelektasis dan
       corakan difus pada parenkim paru 60,61

       Akhir-akhir ini bronkoskopi dimanfaatkan untuk pengambilan bahan
pemeriksaan pada kasus infeksi paru dan bilasan bronko alveolar. Secara umum
tindakan diagnostik bronkoskopi dipakai untuk menilai keadaan saluran nafas dan
melihat apa yang terdapat dalam saluran nafas, diagnostik kanker paru dan
pengambilan bahan pada kasus infeksi paru 60

2. Indikasi terapeutik.
       Tindakan terapeutik mengeluarkan benda asing, membersihkan saluran
nafas dari sekret yang kental atau pus, mengeluarkan partikel aspirat dan lain
lain.

3. Indikasi pre operatif
        Terutama untuk menentukan posisi operasi secara lebih baik terutama jika
akan dilakukan lobektomi.

II.7.2 Kontraindikasi Bronkoskopi
   1. Gangguan jantung atau ful paru yang berat.
   2. Keadaan fisik yang jelek setelah batuk darah masif.
   3. Penderita yang sangat kurus disertai dengan demam.
   4. Penderita dengan keadaan umum yang lemah. 59

Namun literatur lain menyatakan tidak ada kontraindikasi mutlak, tergantung
kemampuan operatornya.60

II.7.3 Klasifikasi penampakan bronkoskopi.
       Tahun 1970, Japan Society of Lung Cancer membuat standard klasifikasi
penampakan bronkoskopi sebagai berikut 59 :

   A. Pembahan organik abnormal dinding bronkus.
      1. Kemerahan.
      2. Odema.
      3. Penonjolan pembuluh darah (vaskularisasi).
      4. Mukosa bronkus tidak rata.
      5. Kartilago bronkus kabur.
      6. Kartilago bronkus menonjol.
      7. Ulserasi.
      8. Pelebaran kelenjar mukosa.
      9. Submukosa lymphnode.
      10. Atropi dinding bronkus.
      11. Hypertropi.
      12. Tumor.
      13. Nekrosis.
      14. Alur bergelombang.

   B. Endobronkial abnormal
      1. Menyempit.
      2. Stenosis.
      3. Ektasis.
      4. Kompresi.
      5. Percabangan abnormal.
      6. Anomali Cabang bronkus.




©2004 Digitized by USU digital library                                       13
   C. Benda abnormal dalam lumen bronkus.
      1. Sekret.
      2. Daraht
      3. Kalkulus.
      4. Benda asing.

   D. Gangguan gerakan.
      1. Gangguan gerakan saat respirasi.
      2. Gangguan gerakan saat batuk.


II.7.4.Tehnik Pengambilan Bahan Untuk Pemeriksaan Mikro Organisme
       Saluran Napas Bawah
       Fiber optik bronkoskopi memegang peranan penting dalam diagnosa
kelainan-kelainan anatomi, baik kelainan anatomi, neoplasma serta proses
inflamasi. Sesuai dengan kemampuan serta keamanannya perhatian banyak
ditujukan terhadap penggunaan bronkoskopi didalam mendiagnosa infeksi paru.62

1. Bilasan bronkus
Cara ini sudah digunakan sejak lebih 40 tahun yang lalu , dengan melakukan
aspirasi sekret bronkus didaerah lesi melalui bronkoskopi. Dengan cara ini
meskipun kuman penyebab infeksi saluran nafas bawah mungkin diperoleh,
namun cara ini belum mampu menghindari kontaminasi kuman dari orofaring63
Akhir-akhir ini dikembangkan tehnik bilasan bronkoalveolar dengan melakukan
pencucian berulang-uiang daerah lesi dengan sejumlah cairan garam fisiologis
yang dipergunakan antara 20-60 ml saja, namun Weimberger64 menggunakan
cairan pencuci ini 100-150 ml, bahkan Haslan dkk menggunakan 200-300 ml.65
Hal yang perlu diperhatikan ialah bahwa pada tehnik bilasan bronkoaveolar ini
bronkopist yang melakukannya harus memiliki keahlian khusus agar dapat
dicegah kontaminasi dengan darah dan mukus dan juga sedapat mungkin
menghindari terjadinya batuk dan trauma. Dengan bantuan pemeriksaan
imunologis ternyata bilasan bunkus disertai pencucian berulang ini mempunyai
nilai diagnostik yang cukup tinggi.63,66 Bilasan bronkoalveolar terbukti sangat
bermanfaat dalam mendiagnosa paru oportunistik pada pasien-pasien
imunocompromised host. Bilasan bronkoalveolar semakin mendapat tempat
sebagai alat penelitian untuk penentuan staging serta respon terapi untuk
penyakit interstetial seperti interstitial fibrosis paru, sarkoidosis serta
hypersensitifity pneumonitis. Pada keadaan ini kontaminasi dari spesimen
bukanlah hal yang penting, tetapi untuk diagnosa infeksi saluran napas bawah
bilasan    bronkoalveolar  mempunyai       kecenderungan    untuk    mengalami
kontaminasi.62,69

2. Sikatan bronkus.
         Wimberley dan Faling memperkenalkan suatu instrumen dan tehnik untuk
mendapatkan spesimen dari saluran napas bawah yang bebas dari kontaminasi
dikenal sebagai sikatan bronkus kateter ganda terlindung, yang sering
dibicarakan adalah sikatan bronkus kareter ganda terlindung polietilen glikol
69,70,71
         .Tehnik ini merupakan pengembangan dari cara bilasan bronkus yang
tujuannya untuk menghindari semaksimal mungkin kontaminasi kuman daerah
orofaring terhadap bahan aspirat. Jenis sikatan bronkus yang terunggul dalam
arti kata mampu mendapatkan bahan aspirat yang bebas sama sekali darii
kontaminasi kuman orofaring adalah sikatan bronkus dengan karakter ganda
terlindung polietilen glikol 67,68




©2004 Digitized by USU digital library                                      14
II.8. MASALAH JAMUR PARU DI INDONESIA. 2
1. DI Indonesia, data angka kejadian penyakit jamur paru belum ada, hanya
   beberapa laporan kasus mengenai infeksi jamur paru telah dilaporkan.
   Jarangnya      infeksi jamur paru ini kemungkinan besar karena lolos dari
   pengamatan akibat gejala klinis penyakit paru yang disebabkan jamur tidak
   ada yang khas. Gejala umumnya sama dengan infeksi mikroba lain.
2. Sering menyertai penyakit lain, terutama pada penderita yang termasuk
   kelompok immunocompromised, penderita dengan kelainan paru (tuberkulosis
   paru, bronkiektasis), sehingga sering tidak terdiagnosa. Penyakit paru yang
   menyerang pada kelompok ini sering progresif dan bila tidak mendapatkan
   pengobatan yang memadai akan berakibat fatal. Dan sulit menentukan
   penyebab kematiannya, apakah karena penyakit dasar atau karena infeksi
   jamur parunya.1
3. Pada penderita dengan daya tahan tubuh yang baik, gejala dapat
   asimtomatis, dan dapat sembuh spontan tanpa memerlukan pengobatan (self
   limiting).8
4. Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis pasti penyakit ini
   kadang-kadang sulit dikerjakan. Hal ini ada beberapa faktor kendala yang
   berperan antara lain:
   - Faktor penderita, biaya untuk kultur cukup mahal.
   - Faktor laboratorium, tidak semua laboratorium dapat melakukan
      pemeriksaan kultur untuk jamur yang menyerang paru.
   - Faktor klinis, belum mengetahui tata cara pengiriman secara benar ke
      laboratorium, sehingga bahan setelah sampai dilaboratorium tidak dapat
      diperiksa secara benar.
   - Kurangnya komunikasi, antara klinisi dan sejawat dilaboratorium, sehinga
      sering bahan telah dikirim ternyata media habis/tidak tersedia, atau
      sebaliknya media telah tersedia tetapi tidak ada permintaan pemeriksaan
      sehingga media rusak.
5. Pengobatan infeksi jamur paru sering terlambat diberikan. Hal ini disebabkan
   karena diagnosis laboratorium untuk menegakkan diagnosis sering tidak
   mudah dikerjakan.
6. Di beberapa daerah sulit mendapat obat yang memadai.
7. Mahalnya harga obat anti jamur sistemik, sehingga tidak terjangkau oleh
   sebagian masyarakat luas.


                                  BAB III
                            PENELITIAN SENDIRI

III.1. LATAR BELAKANG
       Penyakit tuberkulosa paru yang dengan obat-obatan dapat disembuhkan
namun tidak jarang meninggalkan lesi sisa seperti kavitas, fibrosis, destroyed
lung dan sebagainya merupakan faktor predisposisi terhadap infeksi jamur paru
6,10
     .
       Di Indonesia Tb. Paru masih tetap merupakan masalah kesehatan
masyarakat dan menurut laporan WHO Indonesia termasuk 3 negara dengan
kasus tertinggi Tb. Paru. (300 per 100.000 penduduk pada tahun 1992)
disamping Pilipina dan Afrika Selatan 41.
       Masih tingginya kekerapan tuberkulosa paru di Indonesia merupakan salah
satu penyebab tingginya kekerasan infeksi jamur paru di Indonesia.
       Penelitian yang dilakukan di UPF Paru RS Persahabatan Jakarta tahun
1994 dengan melakukan pemeriksaan jamur paru dari berbagai cara pengambilan
spesimen teradap penderita penyakit paru yang dicurigai terinfeksi jamur paru
didapatkan 82,1 % positip jamur.
       Kebanyakan yang positip adalah penderita Tb. Paru (67,8 %) baik Tb yang
masih aktif maupun sudah tidak aktif lagi 6,12.



©2004 Digitized by USU digital library                                      15
       Infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb. Paru merupakan infeksi
sekunder dengan gejala yang mirip dengan infeksi oleh mikroba lainnya. 2
       Dengan adanya infeksi jamur paru yang tidak terdiagnosa pada penderita
bekas Tb. Paru, akan menambah permasalahan dalam penanganan penderita
bekas Tb.Paru. Untuk itu perlu dilakukan tindakan yang lebih agresif dalam
mendiagnosa infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb.Paru.
       Pemeriksaan jamur dengan melakukan kultur pada bilasan bronkus
merupakan salah satu cara pengambilan bahan untuk menentukan jamur
penyebab, disamping dapat menilai langsung keadaan saluran pernapasan pada
penderita bekas Tb. Paru yang terinfeksi jamur.
       Penelitian yang telah dilakukan oleh Suryatenggara dkk tahun 1995
dibagian paru RS Husada Jakarta dengan melakukan pemeriksaan jamur bilasan
bronkus mendapatkan 45 % positif jamur pada penderita yang dicurigai infeksi
jamur paru 13.
       Berdasarkan hal tersebut diatas penulis melakukan penelitian infeksi
jamur paru terhadap penderita bekas Tb.Paru dengan pemeriksaan bronkoskopi
serta pengambilan bahan bilasan untuk dilakukan kultur jamur.

III.2.TUJUAN PENELITIAN
1. Untuk mengetahui jumlah kasus jamur paru pada penderita bekas Tb.Paru.
2. Menilai penampakan bronkoskopi penderita infeksi jamur pada penderita
   bekas Tb. Paru.
3. Untuk mengetahui faktor-faktor spesifik dalam mendiagnosa infeksi jamur
   paru pada penderita bekas Tb. Paru.

III.3. MANFAAT PENELITIAN.
1. Dapat mengidentifikasi infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb. paru.
2. Dapat menegakkan diagnosa infeksi jamur paru pada penderita bekas Tb.Paru.
3. Meningkatkan perhatian terhadap infeksi jamur paru.

III.4. BAHAN DAN CARA KERJA
       Penelitian ini merupakan      penetitian   prespektif   bersifat   deskriptif
crossectional. 44,45

III.4.1. Jumlah Sampel
       Jumlah sampel yang diteliti sebanyak 40 penderita

III.4.2. Tempat dan waktu.
        Pemeriksaan brunkoskopi dan pengambilan bilasan bronkus dilakukan di
UPF Paru R.S.H Adam Malik Medan, terhadap penderita bekas TB. Paru yang
datang berobat jalan dan rawat nginap.
Penelitian dilakukan selama 10 (sepuluh) bulan, antara April 1997 sampai dengan
januari 1998, terjadi perubahan dari proposal.
        Dalam proposal direncanakan waktu penelitian adalah 6 (enam) bulan,
ternyata dalam waktu tersebut jumlah kasus yang diteliti belum tercapai maka
waktu penelitian diperpanjang sampai 10 (sepuluh) bulan.

III.4.3.Subjek Penelitian
        Subjek penelitian adalah penderita bekas Tb.Paru yang datang berobat
dengan satu atau lebih keluhan batuk, sesak, batuk darah, nyeri dada, banyak
dahak dan demam. Diagnosa bekas Tb. Paru ditegakkan dari anamnese riwayat
penyakit Tb. Paru, riwayat makan OAT, catatan medik tentang riwayat penyakit
Tb. Paru sebelumnya dan gambaran radiologis serial stabil, serta BTA sputum
selalu negatif secara mikroskopis langsung atau biakan.




©2004 Digitized by USU digital library                                           16
III.4.4. Kriteria Penerimaan.
1. Penderita bekas Tb. Paru dengan satu atau lebih dari keluhan batuk, sesak,
   batuk darah, nyeri dada, banyak dahak dan demam.
2. Sudah pernah mendapat OAT.
3. Pemeriksaan bakteriologis BTA negatif mikroskopis langsung dan biakan.
4. Gambaran radiologjs serial stabil.
5. Dapat mengikuti seluruh prosedur pemeriksaan yang ditetapkan.

III.4.5. Kriteria Penolakan.
1. Hasil perneriksaan BTA positif baik secara mikroskopis langsung atau biakan.
2. Sedang menderita penyakit lain yang beresiko tinggi terhadap infeksi jamur
   paru.
3. Ada kontraindikasi terhadap tindakan bronkoskopi.
4. Tidak dapat mengikuti semua prosedur yang telah ditentukan.

111.4.6.Cara Kerja.
1. Terhadap subjek penelitian dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:
    a. Anamnese.
          Data pribadi: Nama, Umur, Jenis kelamin, Pendidikan, Pekerjaan,
          Agama, suku, Alamat, Riwayat penyakit 10 paru serta pemakaian OAT
          terdahulu.
          Gejala klinis yang relevan dengan infeksi jamur paru adalah: batuk,
          sesak, batuk darah, nyeri dada, banyak dahak clan dernarn.

   b. Pemeriksaan radiologis.
      Gambaran radiologis serial minimal 3 kali dengan gambaran lesi yang
      stabil dicantumkan bentuk jenis lesinya antara lain fibrosis, kavitas,
      bronkiektasis, atelektasis, destroyed lung dan lain-lain.
   c. Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin, Kadar gula darah sesaat, BTA
      sputum 3 X dan Kultur BTA sputum
   d. Pemeriksaan bronkoskopi dan pengambilan bahan bilasan bronkus .
      A. Bahan dan alat yang dibutuhkan.
             Obat-obatan untuk premedikasi dan anastesia lokal yaitu injeksi
             sulfas atropin, codein tablet, valium tablet, iodine 2%, obat
             semprot/spray Lidokain 10%.
             Selang steril dari bronkoskop ke alat pengisap.
             Tabung oksigen, manometer dari selang untuk kanula hidung.
             Obat desinfektan yang mengandung povidone iodine 10% (larutan
             betadin).
             larutan NaCl, 0.9 % Steril.
             Bronkoskop serat optik beserta lampu setnya.
             Alat pengisap ( suction ).
             Sterilisator basah.

       B. Persiapan Bronkoskopi.
              Diberikan anti tusif kodein tablet 10 mg sebelum dipuasakan.
              Penderita dipuasakan 3 jam.
              Premedikasi diberikan 15 menit sebelum pemeriksaan bronkoskopi
              yaitu sulfat atropin 0,5 mg iv, uljeksi valium 2 -5 mg.
              Kumur-kumur dengan larutan povidone iodine 1 %, kemudian
              kumur-kumur dengan air bersih.
              Anestesia lokal dilakukan dengan menggunakan lidokain spray 10%
              pada daerah resesus piriformis kanan dan kiri, epiglotis dan pita
              suara sampai tenggorokan terasa tebal.
       C. Pelaksanaan Bronkoskopi.
              Penderita beraring dengan kepala antefleksi dan diberi oksigen
              melalui selang hidung sesuai dengan kebutuhan (2 -4 liter/mnt).



©2004 Digitized by USU digital library                                      17
              Dipasang alat pelindung antara gigi seri rahang atas dan bawah
              untuk melindungi bronkoskop dari kemungkinan gigitan penderita.
              Bronkoskopi steril dimasukkan melalui rongga mulut kearah trakea
              dan bronkus, setelah terlebih dahulu dilumasi dengan KY Jelly.
              Pemberian anestesi pada trakea dan bronkus melalui saluran
              bronkoskop sebanyak 5 -10 cc
              Dilakukan evaluasi terhadap keadaan saluran trakea, karina,
              bronkus dan cabang bronkus.
              Bronkoskopi dihubungkan dengan tracheal suction set speciment
              extractor yang steril, dihubungkan ke alat penghisap dengan selang
              plastik yang terlebih dahulu disterilkan.
              Dimasukkan NaCL 0,9% sebanyak 40 cc kedalam bronkus melalui
              bronkoskopi, didiamkan 30 detik, kemudian diaspirasi.
              Arspirat ditampung pada tabung steril.
              Kemudian ditutup rapat dengan penutup yang steril.
              Tabung diberi label indentitas penderita.
              Bahan siap untuk dikirim ke laboratorium.
              Bronkoskop serat optik ditarik keluar.

Hasil aspirat bronku segera dikirim ke laborarorium Patologi Klinik RSHAM &
Microbiologi FK. USU untuk dilakukan kuLtur jamur dan hakteriologi. Bila ada
kecurigaan keganasan dilakukan pemeriksaan sitologi ke bag. Patologi Anatomii
RSHAM.

Hasil-Hasil yang diperoleh ditampilkan dalam bentuk tabel dan dianalisa secara
statistik dengan menggunakan Chi Squarc Test dan Student T. Test.

Hasil pengujian dianggap bermakna pada tingkat p< 0,05.56-58


                                  BAB IV
                             HASIL PENELITIAN

         Dalam jangka waktu 10 bulan (April 1997-Januari 1998) telah dilakukan
penelitian terhadap penderita bekas Tb. Paru dengan pemeriksaan bronkoskopi
serta pengabilan bahan bilasan bronkus untuk kultur jamur dan bakteri. Dari 46
penderita bekas Tb paru yang diteliti, 6 penderita dikeluarkan dari penelitian
sebab 2 penderita terbukti secara patologi anatomi ada tanda-tanda keganasan,
4 penderita dengan hasil kultur BTA positif.
         Jumlah penderita yang termasuk dalam penelitian sebanyak 40 orang,
yang terdiri: 28 laki-laki (10 %) dan 12 perempuan (30 %). Umur penderita
terendah 11 tahun tertinggi 68 tahun. Kultur jamur positif didapatkan pada 11
penderita (27,5 %), dan pada 29 penderita tidak ditemukan kultur jamur positif
Kemudian untuk analisa statistik penderita dibagi atas 2 kelompok-kelompok
positif jamur dan kelompok negatif jamur.
         Penderita dengan positif jamur umur terendah 17 tahun, tertinggi 68
tahun, distribusi tersebar hampir merata, mean, 47,5 ± 4,21 tahun. Penderita
dengan kultur jamur negatif umur terendah 27 tahun dan tertinggi 68 tahun,
distribusi tertinggi pada kisaran 62 – 69 yaitu sebanyak 8 kasus, mean ± 50,77
7,56 tahun, dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2.




©2004 Digitized by USU digital library                                       18
                                TABEL – 1
                            DISTRIBUSI UMUR
              PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR BEKAS TB.PARU

         No. KELAS            UMUR               F               M.P
             1                17-27              1               22,5
             2                28-38              2               33,5
             3                39-49              3               44,5
             4                50-60              3               55,5
             5                61-72              2               66,5
          JUMLAH                                11

       X = 47,5 ; SE = 4,21


                                TABEL – 2
                            DISTRIBUSI UMUR
             PADA 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU
         No. KELAS       UMUR              F             M.P
              1          27 – 33           4             30,5
              2          34 – 40           4             37,5
              3          41 – 47           5             44,5
              4          48 – 54           2             51,5
              5          55 – 61           6             58,5
              6          62 - 69           8             65,5
          JUMLAH                          29

       X = 50,77 ; SE = 7,56

       Uji statistik dengan studtent T test, distribusi umur pada kedua kelompok
tersebut tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok positif jamur dan
negatif jamur. (t=0,26 ; df=38; P :> 0,05 )
       Pada kelompok positif jamur penderita pria sebanyak 9 orang, wanita 2
orang dan pada kelompok negatif jamur penderita pria 19 orang, wanita 10
orang. ( Tabel- 3 )

                                TABEL-3
                        DISTRIBUSI JENIS KELAMIN
                     PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR
              DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU

JENIS KELAMIN        POSITIF JAMUR       NEGATIF JAMUR             JUMLAH
   LAKI-LAKI               9                  19                     28
  PEREMPUAN                2                  10                     12
    JUMLAH                11                  29                     40

X2= 1,326 ; df = 1 ; p > 0,05

Pada tabel-4 dapat dilihat bahwa pada kelompok positif jamur distribusi gizi baik
3 orang (27,4 %), gizi sedang 4 orang (36,3 %) dan gizi kurang 4 orang
(36,3%). Sedang pada kelompok negatif jamur dengan gizi baik 12 orang
(41,4%), gizi sedang 13 orang (44,8%) dan gizi kurang 4 orang (13,8%).




©2004 Digitized by USU digital library                                        19
                                TABEL – 4
         DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR
             DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU
           STATUS GIZI        POSITIF      NEGATIF      JUMLAH
                               JAMUR        JAMUR
               BAIK               3           12           15
             SEDANG               4           13           17
             KURANG               4            4            8
              JUMLAH             11           29           40

        Uji Statistik dengan Chi Square distribusi status gizi pada kelompok positif
jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (X2= 1,2004; df =
2 ; p> 0.05 )
        Latar belakang pendidikan pada kelompok positif jamur, tamat dan tidak
tamat SD sebanyak 2 orang (18,2%), tamat SMA atau SMP 8 orang ( 72,7%),
tamat Sarjana 1 orang (9,1 %)
        Pada kelompok negatif jamur, tamat dan tidak tamat SD 6 orang (20,7%),
tamat SMA atau SMP 1 orang (72,4 %), tamat Sarjana 2 orang (6,9 %). Dapat
terlihat pada Tabel-5 Uji statistik distribusi status, pendidikan tidak ada
perbedaan yang bermakna antara penderita positif jamur dan negatif jamur (X2 =
0,2693 ; df = 2 ; p> 0,05 )

                                TABEL -5
                      DISTRIBUSI STATUS PENDIDIKAN
                    P ADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR
              DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU

        PENDIDIKAN                   POSITIF             NEGATIF          JUMLAH
                                      JAMUR               JAMUR
1. Tamat SD dan tidak                    2                   6                8
2. Tamat SMA atau tidak                  8                  21               29
3. Tamat Sarjana                         1                   2                3
          JUMLAH                        11                  29               40
X2= 0,2693 ; df = 2 ; p > 0,05

       Status pekerjaan pada kelompok jamur, tidak bekerja sebanyak 3 orang
(27,3%), pensiunan 3 orang (27,3%), PNS 3 (27,3%) orang dan
wiraswasta/karyawan 2 orang (18,1%).
       Pada kelompok negatif jamur, tidak bekerja sebanyak 8 orang (27,6%),
pensiunan 6 orang (20,7%), PNS 3 orang (10 %) dan wiraswasta/karyawan 9
orang (31,1%) dan petani/buruh 3 orang (10,3%). Dapat dilihat pada Tabe1-6.




©2004 Digitized by USU digital library                                            20
                                   TABEL-6
                         DISRIBUSI STATUS PEKERJAAN
                      PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR
              DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU
        PEKERJAAN                POSITIF        NEGATIF                 JUMLAH
                                  JAMUR          JAMUR
Tidak bekerja                        3              8                      11
Pensiunan                            3              6                       9
PNS                                  3              3                       6
Wiraswasta/karyawan                  2              9                      11
Buruh dan petani                     0              3                       3
JUMLAH                              11             29                      40
X2= 1,01131 ; df = 4 ; p > 0,05)

        Uji statistik, distribusi status pekerjaan antara kelompok positif jamur dan
negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna. (X2=1,0131; df=4 ; p>
0,05).
ditinjau dari gejala klinis/keluhan penderita, kelompok positif jamur dengan
keluhan batuk sebanyak 11 orang (100 %), sesak 7 orang (63,6 %), batuk darah
9 orang (81,2%), nyeri dada 2 orang (18,21% ), banyak dahak 10 orang (91%)
dan demam 6 orang (54,5 %).
        Sedangkan pada kelompok negatif jamur dengan keluhan batuk sebanyak
29 orang (100% ), sesak 21 orang (72,4 %), batuk darah 10 orang (34,5%),
nyeri dada 3 orang (10,3%), banyak dahak 26 orang (90 %) dan demam 17
orang (58,6 %). Dapat dilihat pada tabel-7.

                                  TABEL-7
                     DISTRIBUSI GEJALA KLINIS/KELUHAN
                   PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR DAN
                29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU
        KELUHAN               POSITIF       NEGATIF                  JUMLAH
                               JAMUR         JAMUR
Batuk                            11            29                        40
Sesak                             7            21                        28
Batuk Darah                       9            10                        19
Nyeri dada                        2            3                         5
Banyak dahak                     10            26                        36
Demam                             6            17                        23
         JUMLAH                  45           106                       151
X2= 2,2033 ; df= 5 ; p > 0,05

        Uji Statistik dengan Chi Square gejala klinis/keluhan pada kelompok positif
jamur dan negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (X2= 2,2033; df=
5; p > 0.05 )
        Hasil pemeriksaan laboratorium laju Endap Darah pada kelompok positif
jamur berkisar 10-67 mm/jam dengan distribusi terbanyak pada kisaran 23-33
mm/jam sebanyak 1 penderita ( 36,4%), mean 32,36 ± 4,65 mm/ jam.
        Untuk kelompok negatif jamur LED berkisar 5-62 mm/jam dengan
distribusi tertinggi pada kisaran 15 -24 mm/jam sebanyak 8 penderita (27,6%),
mean 27,93 ± 2,40 mm/jam, dapat dilihat pada tabel-8.




©2004 Digitized by USU digital library                                           21
                                TABEL – 8
                      DISTRIBUSI LAJU ENDAP DARAH
             PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR BEKAS TB.PARU
         No. KELAS        LED              F           MP
             1          10 – 21            3           16
             2          22 – 33            4           28
             3          34 – 45            2           40
             4          46 – 57            1           52
             5          58 - 70            1           64
          JUMLAH                          11

       X = 32,36 ; SE = 4,65


                                TABEL 9
                      DISTRIBUSI LAJU ENDAP DARAH
             PADA 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB.PARU
         No. KELAS        LED             F           MP
              1          5 -14            5            10
              2         15 – 24           8            20
              3         25 – 34           7            30
              4         35 – 44           7            40
              5         45 – 54           1            50
              6         55 – 65           1            60
          JUMLAH                         29

       X = 27,93 ; SE = 2,40

       Uji Statislik distribusi L.E.D pada kelompok positif jamur dan negatif jamur
tidak ada perbedaan yang bermakna (t= 0,9179; df= 38; p> 0.05)

       Hasil pemeriksaan laboratorium jumlah leukosit darah dapat dilihat pada
Tabel 10 dan 11. Pada kelompok positif jamur jumlah leukosit berkisar 5.500 -
15.100/mm cu, jumlah distribusi terbanyak pada kisaran 5.500-7.400/mm cu
sebanyak 5 penderita (45,5%), mean 10.360 ± 801 mm cu.
       Untuk kelompok negatif jamur jumah leukosist berkisar 6.500 -
18.800/mm cu distribusi terbanyak pada kisaran 6.500 -8.900/mm cu sebanyak
12 penderita (41,4%), mean 10.720 ± 580/mm cu.

                                TABEL-10
                   DISTRIBUSI JUMLAH LEUKOSIT DARAH
             PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR BEKAS TB. PARU

      No. KELAS            LEUKOSIT                  F              MP
          1               5.500-7.400                5             6.500
          2               7.500-9.400                1             8.500
          3               9.500-11.400               1             10.500
          4              11.500-13.400               1             12.500
          5              13.500-15.500               3             14.500
       JUMLAH                                       11

X=10.350 ; SE = 80




©2004 Digitized by USU digital library                                          22
                                 TABEL-11
                   DISTRIBUSI JUMLAH LEUKOSIT DARAH
             PADA 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU
             No.        LEUKOSIT             F             MP
              1        6.500 – 8.900        12            7.750
              2        9.000 -11.400         8           10.250
              3       11.500 -12.900         2           12.250
              4       13.000 – 15.400        3           14.250
              5       15.500 – 16.900        3           16.750
              6       17.000 – 19.500        1           18.250
           JUMLAH                           29

       X = 10.720 ; SE = 580

       Uji statistik distribusi jumlah leukosit pada kelompok positif jamur dan
negatif jamur tidak ada perbedaan yang bermakna (t=0,1436; df=38; p>0.05)

                              TABEL – 12
   DISTRIBUSI GAMBARAN RADIOLOGI PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR
             DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU
    GAMBARAN RADIOLOGI          POSITIF     NEGATIF       JUMLAH
                                 JAMUR       JAMUR
   Fibfrosis                         5         18           23
   Kavitas                           1          3            4
   Bronkiektasis                     1          3            4
   Atelektasis                       1          1            2
   Destroyed lung                    3          4            7
   JUMLAH                           11         29           40
      X2 = 0,7983        ;  df = 4 ; p>0,05

        Dari uji statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna diantara
distribusi gambaran radiologi pada kelompok positif jamur dan negatif jamur (X2
= 0,7983 , df= 4 : p > 0,05)
        Pada tabel - 13 dapat dilihat penampakan bronkoskopi (Bronchoscopy
finding), dari kelompok positif jamur didapatkan 2 penderita (18,2 %) dengan
penampakan yang normal, 6 penderita (54,5 %) dengan tanda-tanda
inflamasi/peradangan, 3 penderita (27,3 %) dijumpaj ada darah dengan tanda
inflamasi. Sedangkan untuk kelompok negatif jamur 8 penderita (27,6%) dengan
penampakan       yang      normal,  15   penderita   (51,7%)   dengan    tanda
inflamasi/peradangan, 4 penderita (1.3,8 %) dijumpai ada darah dengan tanda-
tanda inflamasi, 1 penderita (3,45 %) dengan penyempitan dan 1 penderita
(3,45%) dijumpai adanya masa tumor.

                               TABEL -13
 DISTRIBUSI PENAMPAKAN BRONKOSKOPI PADA 11 PENDERITA POSITIF JAMUR
             DAN 29 PENDERITA NEGATIF JAMUR BEKAS TB. PARU
         PENAMPAKAN             POSITIF      NEGATIF       JUMLAH
        BRONKOSKOPI              JAMUR        JAMUR
 Normal                             2            8           10
 Tanda Inflamsi/peradangan          6           15           21
 Darah + Tanda Inflamasi            3            4            7
 Penyempitan                        0            1            1
 Tumor/masa                         0            1            1
 JUMLAH                            11           29           40
X2 = 0,7725 ; df=4 ; p>0,05




©2004 Digitized by USU digital library                                      23
        Melalui uji statistik Chi Square distribusi penampakan bronkoskopi pada
kedua kelompok tersebut tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (X2=0,7725 ;
df = 4 ; p>0,05)
        Pada tabel-14 untuk kasus jamur pada 11 penderita yang positif jamur
distribusi spesies jamur sebagai berikut: Candida albicans pada 7 penderita,
Aspergillus fumigatus 3 penderita, dan Aspergillus niger pada 1 penderita.

                                  TABEL-14
                        DISTRIBUSI SPESIES JAMUR
                     PADA 11 PENDERITA BEKAS TB. PARU
                  No.              SPESIES          KASUS
                   1      Candida albicans             7
                   2      Aspergillus fumigatus        3
                   3      Aspergillus niger            1
                          JUMLAH                      11

       Untuk distribusi bakteri yang diperoleh dari 11 penderita positif jamur, 2
penderita (8,18%) ditemukan bakteri Staphylococcus aureus, 4 penderita
(36,36%) Klebsiella pneumoni, 1 penderita (9,1%) Streptococcus pyogencs, 1
penderita (9,1%) dengan Streptococcus viridans sementara pada 3 orang
(27,26%) tidak ditemukan pertumbuhan bakteri. Sedangkan untuk kelompok
negatif jamur didapatkan 6 penderita (20.69 %) dengan Staphylococcus aureus,
6 penderita (20.69 %) Klebsiella pneumoni 2 penderita (6,89 %) Streptococus
pyogenes, 2 penderita (6,89 %) Pseudomonas acruginosa dan 9 penderita
(31,03%) dengan Streptococcus viridans sementara pada 4 orang (13,81) tidak
ditemukan pertumbuhan bakteri. Dapat dilihat di tabel-15.

                                 TABEL – 15
     DISTRIBUSI BAKTERI YANG TUMBUH PADA KULTUR BILASAN BRONKUS
                      DARI 33 PENDERITA BEKAS TB. PARU
            BAKTERI               POSITIF        NEGATIF  JUMLAH
                                   JAMUR          JAMUR
 Staphylococcus aureus               2               6       8
 Klebsiella pneumoni                 4               6      10
 Streptococcus pyogenes              1               2       3
 Pseudomonas aeruginosa              0               2       2
 Streptococcus viridans              1               9      10
            JUMLAH                   8              25      33
X2= 1,3221 ; df = 4 ; p>0,05

      Dari hasil uji statistik distribusi pertumbuhan bakteri pada 8 orang
kelompok jamur dan 25 orang kelompok jamur tidak ditemukan perbedaan
perbedaan yang bermakna (X2 = 1,3221; df = 4 ; p > 0,05).


                                    BAB V
                                 PEMBAHASAN

        Dari 40 penderita bekas tb.paru yang dicurigai terinfeksi jamur paru, hasil
penelitian dperoleh 11 penderita (27,5%) dengan hasil kultur bilasan bronkus
positif jamur dengan 7 penderita (63,6%) jamur Kandida, 3 penderita (27,3%)
jamur Aspergillus fumigatus dan 1 penderita (9,1%) Aspergillus niger.
        Hasil penelitian ini agak berbeda bila dibandingkan dengan hasil penelitian
Suryatenggara dkk yang dilakukan di Bagian Paru RS Husada Jakarta 1994 -
1995, dimana dari 66 penderita yang dicurigai terinfeksi jamur dilakukan
pemeriksaan jamur pada bilasan bronkusnya diperoleh 30 penderita (45%) positif



©2004 Digitized by USU digital library                                          24
jamur dengan perincian 27 penderita (90%) Kandida, 2 penderita (6,7%
Aspergillus fumigatus), dan 1 penderita (3,3%) Aspergillus sp.13
        Hal ini mungkin dikarenakan subjek yang diteliti oleh suryatenggara dkk,
dengan penyakit primer yang beragam, sedangkan pada penelitian ini subjek
yang diteliti hanya pada penderita bekas TB Paru.
        Pada penelitian ini umur, jenis kelamin, status gizi, latar belakang
pendidikan dan tidak ditemukan gambaran yang spesifik/menonjol pada
penderita bekas TB. Paru dengan jamur positif bila dibandingkan terhadap
penderita yang tidak terinfeksi oleh jamur paru.
        Gambaran klinis yang diperoleh pada penelitian ini semua penderita 100%
yang datang berobat baik positif jamur maupun negatif jamur dijumpai keluhan
batuk-batuk. Untuk pada penderita positif jamur sebanyak (63,5 %), lebih rendah
pada negatif jamur (72,4 %). Keluhan batuk darah pada positif jamur dijumpai
pada penderita, lebih banyak bila dibandingkan dengan negatif jamur (34,5%).
Hal ini diperoleh dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Hadiarto dkk dibagian
Pulmonologi FK UI/RSUP Persahabatan Jakarta dimana keluhan batuk darah pada
kelompok jamur Aspergillosis (53,8%) dan Kandidiasis (53,8%)
        Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Suryatenggara dkk dirumah
sakit yang pada tahun 1993-1994 terhadap penderita yang dicurigai adanya
infeksi jamur paru dengan pemeriksaan jamur, baik pemeriksaan seputum,
bilasan bronkus, biopsi, hasil reseksi, pemeriksaan serologi dan lain-lain, maka
keluhan batuk darah didapatkan pada 17 penderita (74%) dari 23 penderita
dengan positif jamur.
        Azhar Tandjung dkk. mendapatkan 3,35 % mikosis paru pada penderita
dengan gejala batuk kronis dan berdahak.
        Untuk keluhan nyeri dada, banyak dahak dan demam frekuensinya hampir
sama pada postif jamur dengan negatif jamur.
        Hasil laboratorium laju endap darah pada penderita bekas TB. Paru
dengan infeksi jamur pada penelitian ini tidak menunjukkan kenaikkan yang
bermakna sama halnya dengan penderita bekas TB yang tidak terinfeksi dengan
jamur paru.
        Hasil laboratorium laju endap darah pada bekas Tb. Paru dengan infeksi
jamur pada penelitian ini pada umumnya mengalami peningkatan sama halnya
dengan yang yang tidak terinfeksi jamur, secara statistik tidak menunjukkan
perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok tersebut. Demikian juga untuk
jumlah leukosit, pada infeksi jamur 4 penderita (36,4%) mengalami peningkatan
dan pada negatif jamur 9 penderita (31 %) mengalami peningkatan dan tidak
berbeda bermakna. Dalam literatur dinyatakan bahwa keadaan lekopeni
merupakan faktor resiko infeksi jamur paru, khususnya pada aspergillosis5,8. Pada
penelitian ini tidak ditemukan adanya faktor resiko berupa lekopeni pada subjek
yang diteliti.
        Kenaikan laju endap darah dan peningkatan leukosit ini dikarenakan pada
kedua kelompok tersebut dari hasil kultumya sama-sama mengalami infeksi oleh
bakteri (lihat tabel 15)
        Gambaran radiologis pada penderita positif jamur terbanyak adalah
gambaran fibrosis pada 5 penderita (45,5%) diikuti dengan destroyed lung 3
penderita (27,2%), kemudian kavitas, bronkiektasis dan atelektasis masing-
masing 1 penderita (9,1.%). Dan pada 18 penderita (62,1%), destroyed lung 4
(13,8%), kavitas 3 penderita (10,3%), bronkiektasis 3 penderita (10,3%) dan
atelektasis 1 penderita (3,5%). Gambaran radiologis pada kedua kelompok ini
tidak berbeda bermakna secara stastistik (X2=3,1458 ; df = 4;p:>0,05).
        Dalam literatur dinyatakan bahwa kerusakan paru berupa kavitas,
bronkiektasis dan destroyed lung merupakan faktor resiko terhadap infeksi jamur
paru6, namun pada penelitian ini faktor resiko tersebut tidak bermakna, hal ini
mungkin dikarenakan jumlah sampel yang diteliti terlalu kecil. Sementara
literatur lain menyatakan pada kandidiasis gambaran radiologis sifatnya tidak




©2004 Digitized by USU digital library                                        25
spesifik, sering dasarnya sudah ada penyakit paru kronis, sehingga gambaran
radiologis paru mempunyai variasi yang sangat luas.54
         Keadaan saluran pernapasan dilihat langsung dari alat bronkoskopi,
dimana lesi atau peradangan yang disebabkan oleh infeksi jamur dapat dilihat
dari penampakannya.
         Penilaian melalui bronkoskopi terbatas hanya pada saluaran nafas yang
besar saja, karena jangkauan alat bronkoskopi sangat terbatas. Dalam penelitian
ini didapatkan pada penderita positif jamur 2 penderita (18,2% tampak normal,
6 penderita (54,5%) dengan tanda-tanda inflamasi/peradangan berupa banyak
sekret, udema, hiperemis pada bronkus atau cabang bronkus, sekret berwarna
putih kental yang khas untuk infeksi kandida didapatkan pada 2 penderita.
Meskipun ada 9 penderita dengan keluhan batuk darah hanya 3 penderita
(27,3%) yang dijumpai ada darah pada bronkus utama atau bronkus yang
disertai juga dengan tanda-tanda inflamasi.
         Pada penderita negatif jamur 8 penderita (27,6%) tampak normal, 15
penderita (51,7%), tanda-tanda inflamasi berupa banyak sekret, hiperemis dan
udema, 4 penderita (13,8%) tampak ada darah pada bronkus utama atau cabang
bronkus yang disertai juga tanda-tanda inflamasi, 1 penderita (3,4%) dijumpai
ada penyempitan pada trunkus intermedius kanan dan 1 penderita (3,4%)
dijumpai adanya masa tumor pada trunkus intermedius kanan namun belum
terbukti adanya keganasan pada pemeriksaan sitologi hasil sikatan bronkus.
         Dari hasil penampakan bronkoskopi ini ditemukannya darah pada lumen
bronkus untuk positif jamur lebih sering dibandingkan dengan negatif jamur yaitu
27,3% berbanding 13,8% namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.
         Disamping pemeriksaan kultur jamur, pada subjek penelitian juga
dilakukan pemeriksaan kultur bakteri dari spesimen yang sama. Hampir pada
semua spesimen dijumpai bakteri. Pada penderita dengan positif jamur 8 dari 11
penderita ditemukan kultur bakteri yang positif, 2 penderita (1.8,2%) positif
Staphylococcus aurcus, 4 penderita (36,4%) Klebsilla pneumoni, 1 penderita
(9,1%) Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus viridans dan pada 3
penderita (27,2%) tidak dijumpai pertumbuhan bakteri. Sementara pada
kelompok negatif jamur 2S dari 29 ditemukan pertumbuhan bakteri pada 6
penderita (20,7%) Staphylococcus 6 penderita (20,7%) Klebsiella pneumoni, 2
penderita (6,9%) Streptococcus, 2 penderita (6,9%) Psudomonas aeruginosa
dan 9 penderita (31%) dan 4 penderita tidak dijumpai pertumbuhan bakteri.
         Dengan adanya bakteri yang menginfeksi saluran nafas bawah pada
penderita bekas Tb. menimbulkan gejala klinis, akibatnya gejala klinis dari infeksi
jamur mungkin akan tumpang tindih dengan gejala klinis yang ditimbulkan oleh
infeksi bakteri, gejala klinis pada penderita positif jamur menjadi tidak spesifik
dalam penelitian ini.
         Dari penderita jamur aspergilus seorang penderita muda dengan bentuk
aspergilosis dimana penderita mengaiami sesak berulang disertai dahak yang
pekat dengan dan demam, namun pada foto dada tidak ditemukan gambaran
infiltrat seperti ditemukan dalam literatur. Sementara 3 penderita jamur
aspergilus dengan bentuk nekrotikans yang merupakan bentuk peralihan antara
aspergiloma dan aspergilosis nekrotikans pada foto dada masing-masing
penderita dengan gambaran kavitas, fibrotik dan destroyed lung.
         Dari penelitian ini tidak ditemukan aspergilus bentuk aspergiloma. Bentuk
aspergiloma bentuk yang sering ditemukan pada penderita dan kavitas paru.
Penampakan bronkoskopi dengan tanda-tanda peradangan berupa banyak sekret
dan hiperemis.
         Pada positif jamur dengan kandidiasis tidak ada gejala klinis yang
menonjol, gambaran foto dada distroyed lung pada 2 penderita, brokiektasis
pada 1 penderita, selebihnya 4 penderita dengan gambaran flbrosis dan
kalsifikasi. Penampakan bronkoskopi normal pada 2 penderita, 6 penderita
tampak tanda-tanda peradangan dimana 2 penderita dengan sekret yang kental
warna putih seperti susu.



©2004 Digitized by USU digital library                                          26
       Pengambilan bahan untuk pemeriksaan diagnostik jamur paru yang paling
mudah dan murah adalah dari dahak yang dibatukkan oleh penderita, namun
dahak yang dikeluarkan melalui rongga mulut kemungkinan besar akan
terkontaminasi oleh jamur kandida yang merupakan flora normal pada rongga
mulut. Sehingga bilasan bronkus merupakan bahan yang adekuat untuk
pemeriksaan diagnostik jamur paru, meskipun cara ini masih mempunyai
kecenderungan untuk mengalami kontaminasi 62. 69
       Cara pengambilan bahan yang paling unggul adalah dengan sikatan
bronkus kateter ganda terlindung polietilen glikol67,68 , namun karena alasan
tehnis cara ini belum dapat peneliti lakukan.

                                 BAB V.
                          KESIMPULAN DAN SARAN

V.1 KESIMPULAN
1. Didapatkan 11 kasus (21,5%) jamur paru dari 40 penderita bekas Tb. Paru
   yang diteliti.
2. Penampakan bronkoskopi pada penderita bekas Tb. Paru yang terinfeksi
   jamur paru tidak ada yang khas.
3. Tidak ditentukan faktor yang khas/spesifik dari infeksi jamur paru pada
   penderita bekas Tb. Paru bila dibandingkan dengan infeksi bakteri yang lain
   berdasarkan: usia, jenis kelamin, status gizi, pendidikan, pekerjaan, gejala
   klinis, laboratorium darah rutin dan gambaran radiologis.


V.2 SARAN
1. Karena tidak ada gambaran yang spesifik dari infeksi jamur paru, khususnya
   pada penderita bekas Tb. Paru, maka pemeriksaan jamur paru hendaknya
   dilakukan secara rutin baik secara invasif maupun non invasif, disamping
   pemeriksaan bakteri yang secara rutin sudah dilakukan.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terhadap infeksi jamur paru sebagai
   infeksi sekunder dengan penyakit primer yang lain.



                              DAFTAR PUSTAKA

1. Davies SF, Sarosi GA. Fungal Infections, In: Texbook of Respiratoty Medicine
   2nd ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia WB.Sounders Co. 1994: 1161 -
   244.

2. Hood Alsegaff. Masalah jamur paru di Indonesia dalam: Infeksi jamur paru,
   buku kumpulan makalah PIK IV PDPI, Bukit Tinggi 1994: 11 -21.

3. Bodey PG. Fungal Inspection in Cancer Patients an Overview. Pfizer
   International Inc.1990: 5 -11.

4. Ellis HD. Aspergillosis, Clinical Mycology. New York. Gillingham Print Ltd.
   1994: 70 -78.

5. Mangunnegoro H. Infeksi Nosokomial oleh jamur         pada paru. Pulmonologi
   Klinik Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1992: 109 -15.

6. Mangunnegoro.H. Diagnostik mikosis paru, dalam Infeksi jamur paru, buku
   kumpulan Makalah PIK.IV PDPI, Bukittinggi 1994: 51 -69.




©2004 Digitized by USU digital library                                      27
7. Hinsaw HC, Murray JF, Histoplasmosis, Coccodioidomycosis ,Blastomycosis
   and other Pulmonary Mycoses. Diseases of the Chest 4dt ed, WB Sounders
   Co. 1980 : 380 - 415.

8. Crofton J, Douglas A, FungaI Inspection of the Lung. Respiratory Diseases 3rd
   ed. Blakwell Scientific Publications 1981. 329 -45.

9. Susilo J. Mikosis Paru, MKI; 1987 ; 553.

10. Mangunnegoro H. Pengobatan rasional TB, dalam: Simposium pengobatan
    mutahir tuberkulosa paru. Bandung. 1988; 15-20.

11. Mangunnegoro H, Rasyid R. Berbagai permasalahan dalam penyakit
    tuberkulosis paru, dalam: Yunus F. dkk (eds). Pulmonologi klinik, Bagian
    pulmonologi FK UI, Jakarta 1992: 73 -9.

12. Suryatenggara W. Permasalahan dalam         pengobatan    tuberkulosis   paru.
    Konkernas VII PDPI. Bandung 1995.

13. Embran P, Suryatenggara W, Hertanu Y. Pemeriksaan Jamur pada Bilasan
    Bronkus di Bagian Paru RS Husada Jakarta. Simposium Infeksi Jamur
    Sistemik. Jakarta 1995.

14. Hinsaw HC, Murray JF. Bronchoscopy Lavage, Diagnostic Procudures, Clinical
    Laboratory. Diseases of the Chest 4th ed, WB Sounders Co. 1980 : 28.

15. Pastika. Infeksi Jamur paru, Infeksi Virus dan Manifestasi AIDS. Infeksi
    Saluran Nafas Klinis, Radiologis serta Cara Penatalaksanaannya. BP FKUI
    1989 : 63 – 70

16. Rapp PR, Goff AD. Tne Role of Early Presumptive Therapy in Nosocomial
    Fungal Infections. Pfizer Inc. New York. 1992: 2-7

17. Jawet E MD PhD. Medical mycology in: Review of medical microbiologi 17th Ed,
    Appleton and Lange Los Altos, California 1987 : 318 -37.

18. Richardson D.M., Warnock W.D. Aspergillosis. Fungal Infection Diagnosis and
    Management. Buckwell Scientific Publications 1953; 92 -102.

19. Jeffrey C, Edman. Mikologi Kedokteran. Microbiologi Kedokteran (Terjemahan)
    ed.20 Jakarta EGC, 1996 : 608 -37.

20. Rivera MP, M Kethy, Elsyee -jules and Stover ED. Immunocompromise
    Patient. Respiratory Infection a Scientific Basis for management. Philadelphia
    WB Saunders Co. 1994: 163 -81.

21. Rubin HR. Fungal Infections in the Immunocomprosed Host. Fishman P.
    Alfred,ed. Pulmonary Diseases and Disorders Second ed. New York Mc Graw-
    Hillook Co. 1988 : 1761 -74.

22. Richardson DM, Warnock WD. Fungal Infection Diagnosis and Management.
    London. Blackwell sc Publication 1993 : 104 -14.

23. Reynold HY. Bronchoalveolar Lavage, ln: Texbook of Respiratory Medicine 2nd
    ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia WB.Sounders Co. 1994: 782 -97.




©2004 Digitized by USU digital library                                         28
24. Ellis H. David, Opportunistic Systemic Mycosis, Clinical Mycologi, New York,
    Gilingham, Print Ltd 1994; 2.

25. Volk WA, Benyamin DC, Kadner R. J, Porson J. T. Essential of Medical
    Microbiology 3rd Ed J.B Philadelphia Lippincott Co, 1986, 524 -55.

26. DellPaul. AIDS and Other Forms of Immunocompromise. Imaging Diseases of
    the Chest 2nd ed. Baltimore Mosby Year Book Inc. 1995 : 248 -50.

27. Hopwell PC, Bloom BR. Tubercullosis and Other Mycobacterial Diseases, In:
    Texbook of Respiratory Medicine 2nd ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia
    WB. Saunders Co 1994; 1094 -160.

28. ldajadi Atasiati, Diagnostik laboratorik penyakit jamur pada paru, dalam:
    Infeksi jamur paru, buku kumpulan makalah PIK IV PDPI Bukit Tinggi 1994:
    23 -34.

29. Tanjung A, Anwar R, Nasution K. Penelitian Jamur dari dahak penderita
    selama 3 tahun (1980 -1982). Kumpulan Naskah Kongres Nasional ke III,
    lkatan Dokter Paru Indonesia 1983: 178 -81.

30. Pare JAP, Fraser GR. Mycotic Infection of the Lung. Synopsis of Diseases of
    the Chest. Philadelphia WB Saunders Co. 1983 : 302 -15.

31. Bennett JE. The deep mycosis and opportunistic deep mycosis. In Horrisons
    Principles of internal medicine 12th ed. Mc GHraw Hill Book Co. New York 1991
    ; 743 -51.

32. Wibowo Suryatenggara, Nirwan Arief, Menaldi Rasmin, Chairil, Elisna.
    Penyakit Jamur Paru di RSUP Persahabatan Jakarta, dalam buku kumpulan
    Makalah infeksi Jamur paru; Pertemuan llmiah Khusus IV PDPI, Bukittinggi
    1994: 71 -75.

33. Bennet JE, Fungal infections, in Horrison's Principals of Internal Medicine 14th
    Ed. MC Graw Hill Co. Ney York 1998; 1148-63.

34. Albeda SM, Tolbot GH. Pulmonary Aspergillosis. Pulmonary Diseases 2nd ed,
    Vol 2. Fishman AP.ed, MC Grow Hill Book Company 1988 : 1639 -56.

35. Richardson MD, Warnock D.W, Histoplasmosis. Fungal Infection Diagnosis and
    Management, Blackwell Scientific Basic for management. WB Sanders Co
    1994;143 -54.

36. Hamdi. Kandidiasis Paru. Cermin Dunia Kedokteran. 1997. 114; 24 -8.

37. Samuels IB. Pagani JJ and Libshitz IH. Radiologic Features of Candida
    Infections. Bodey P Gerald, ed. Pathogenesis, Diagnosis and Treat
    Candidiasic; New York. Haven Press Ltd. 1993 : 137-41.

38. Tampubolon OE. Infeksi Jamur di ICU. Simposium Infeksi Jamur Sistemik
    Jakarta 1995.

39. Susilo J. Peran jamur dalam Infeksi Nosokomial dan Penanggulangannya.
    Simposium Infeksi Nosokomial. Jakarta. 1995.

40. Susilo J. Diagnosis dan Pengobatan Mikosis Sistemik. MKl 1995 : 45 : 56 -60.




©2004 Digitized by USU digital library                                           29
41. Prihartini S. Epidemiologi penyakit tuberkulosis masalah dunia, makalah
    lengkap pertemuan ilmiah "Recent Advanced in Respiratory Medicine"
    Konkernas Vll PDPI Bandung 1995 ; 1 -11.

42. Suryatenggara W. Diagnosa Klinik Penyakit Jamur Paru, makalah lengkap
    simposium diagnosa dan Terapi Mikosis Paru, Surakarta 1993; 1.

43. Rab. Tabrani. Bronkoskopi. Ilmu Penyakit Paru. Hipokrates. Jakarta 1996 ;
    116 -26.

44. Budiman Chandra. Epidemiologi deskriptif, dalam buku: Pegantar prinsip dan
    metode epidemiologi, Jakarta 1996, 43-52.

45. Friedman Gary D. Penelitian deskriptif dalam buku: Prinsip-prinsip
    epidemiologi, Yayasan Essentice Medica Jogyakarta 1993 : 81-120.

46. Golden JA, Wang KP, Keith FM, Bronchoscopy, Lung Biopsy and other
    Diagnostic Procedures, Murray JF, Nadel ed.2nd ed. Philadelphia WB.Sounders
    Co. 1994: 711-81.

47. Hinsaw HC, Murray JF, Diagnostic Pcocedures Bronchoscopy and Biopsy.
    Diseases of the Chest 4th ed, WB Sounders Co. 1980 : 144 -52.

48. Setiawati A. Farmakologi Obat-Obat Anti jamur. Pertemuan Ilmiah Khusus IV
    PDPI. Bukittinggi 1994.

49. Crofton J, Douglas A, Postprimary Pulmonary Tuberculosis. Respiratory
    Diseases 3rd ed. Blakwell Scientific Publications 1981. 265 -80.

50. Tanjung A, Gani A, Susanto E, Penyakit Jamur yang ditemukan di Indonesia
    MKI Vol. 47, No.4 April 1997 : 175 -80.

51. Pastika I. Made. Infeksi Jamur Paru. Infeksi Saluran Nafas. FK UI 1989 ; 63 -
    70.

52. Sugito, Pardede. T, Laporan Kasus Aspergillosis Paru Invasif, Paru 1995, 154 ;
    170 -2.

53. Dailey T.M, ramsdell J. W, Aspergillus Lung Diasease. In Manual of Clinical
    Problem, in Pulmonary Medicine, Boston 1980; 184 -7.

54. Widjaja M. Patricia, Gambaran radiologis infeksi paru oleh virus, jamur dan
    AIDS. Infeksi Saluran nafas, FKUI 1989; 71 -8.

55. Safar H. Pengobatan Infeksi Jamur Paru. Pertemuan Ilmiah Khusus IV PDPI
    Bukittinggi. 1994.

56. Lembaga Penelitian USU. Perhitungan besar sampel penelitian, Aspek statistik
    dalam penelitian kedokteran.

57. Iskandar Z. Lubis. Besar sampel, dalam buku : Sampling, editor Prof Dr.
    Rozaini Nst SKM, Pusat kajian informasi kesehatan masyarakat, USU.

58. Siegel Sidney, Memilih Tes Statistik yang cocok. Statistik Nonparametrik
    Untuk Ilmu-ilmu SosiaI. Penerbit P.T. Gramedia Pustaka Utama Jakarta 1994;
    22 -42.




©2004 Digitized by USU digital library                                         30
59. Ikeda S. Atlas of Flexible Bronchofi berscopy. First Ed, Igaku Shoin Ltd ,Tokyo
    1974.

60. Arief N, Rasmin N, Bronkoskopi. Pulmonologi klinik, Balai Penerbit FKUI
    Jakarta, 1992; 61 - 4.

61. Stradling P. Diagnostik Bronkoskopi An Introduction 3rd Ed. Curchil Living
    Stone, 1976.

62. Johnson CC, Finegold SM Pyogenic bacterial pneumonia, lung abcess and
    emyema. In : Murray, Nadel, eds, Text book of respiratory medicine.
    Philadelpia WB Saunder company, 1994 :1041-3.

63. Bartlett JG. Diagnosis of bacterial infection of the lung. Clin in chest
    medichene. 1987: 8; 119 – 34

64. Weinberger SE, kelman JA, Elson NA. Bronchoalveolar lavage in intertitial lung
    disease, Ann Int. Med 1978: 89; 459-66

65. Haslan PL, Dewar A, Butchers P.Mast cell in bronchoalvelar lavage in
    pulmonary fibriosis, comparison of cells obtaines with lung biopsy and clinical
    features, Thorax 1980: 35; 9 – 18.

66. Warsa UCH, Hasil uji kepekaan kuman-kuman pada infeksi saluran pernafasan
    bagian bawah di Indonesia. CDK. 1991: 69; 24 – 6

67. Hayws DA, Mc Carthy LC, Friedman M. Evaluation of Two Bronchofiberscopic
    methods of culturing the lower respiratory tract, Am Rev Resp Dis 1980: 122;
    319 – 23

68. Woods DE, Bacterial colonization of the resp. tract, clinical signitaficanse, In:
    Respirotory infection, diagnosis and management 2 nd Ed, Edit. Pennington
    JE, New York, Raven Press, 1989: 34 – 40

69. Rasmin M. Diagnostik pneumonia nosokomial. Paru 1996: 3; 101 – 3

70. Middleton RM, Kirkpatrick MB. Invasive Techniques for the diagnosis of lower
    respiratory trac infection. In: Neiderman, Sarosi, Glassroth, eds, Respiratory
    infection. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1994: 499-505

71. Rumbak MJ, Bass RL. Tracheal aspirate correlates with protected specimen
    brush in long term ventilated patients who have clinical pneumonia. Chest
    1994: 2 ; 531 – 3




©2004 Digitized by USU digital library                                            31

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: AntiJamur
Stats:
views:1580
posted:1/29/2011
language:Indonesian
pages:31