VASKULITTER rheumatism by mikeholy

VIEWS: 588 PAGES: 64

									                  VASKULITTER
               SPESIELT VEKTLAGT

    ANCA ASSOSIERTE VASKULITTER
                            AAV

Eli Taraldsrud, assistentlege, Immunologisk Institutt, RH-DNR
                                                                1
    VASKULITTER
       Vaskulitis
        Angiitis
       Arteriitis
Inflammasjon i karvegger

                           2
3
Første "moderne" tilfellet

Kussmaul og Maier:
Über eine bisher nicht beschriebene
eigenthümliche Arterienkrankung
(Periarteritis nodosa), die mit Morbus
Brightii und rapid fortschreitender
allgemeiner Muskellähmung einhergeht.
Dtsch Arch Klein Med 1866; I:484-518

                                         4
           KLASSIFIKASJON
Zeek klassifikasjonen, 1952:
•hypersensitivitetsvaskulitt
•allergisk granulomatøs angiitis (Churg-Strauss
syndrom)
•revmatisk arteritt (vaskulitt assososiert med
bindevevssykdommer
•periarteritis nodosa
•temporal arteritt
Men ikke alle variantene var med!!!!
                                                  5
   Hypersensitivitets vaskulitt

     Mikroskopisk polyangitt

Mikroskopisk polyarteritis nodosa

 Kutan leukocytoklastisk angiitt
          Samme sykdom, eller?
 I hvert fall forvirrende nomenklatur!!!!
                                            6
       ACR kriterier, 1990
   American College of Rheumatology:
   Studie designet for å etablere
   klassifikasjonskriterier for inklusjon av
   pasienter til forskningsstudier
   -ikke bestått tidens tann fordi:
1. Nye assays har kommet til, eks ANCA
2. Viktige diagnoser utelatt eller
   feilklassifisert for eksempel MPA, Cogan's
   syndrome Behcet's sykdom
                                          7
 Chapel Hill Consensus
   Conference, 1994
-utarbeidet klassifikasjoner for 10
vaskulitter (3 mer enn ACR-kriteriene)
Mikroskopisk polyangitt,
Kawasaki'vaskulitt, kryoglobulin
vaskulitt


                                         8
     Chapel Hill kriteriene
1)Kjempecellearteritt:
•Granulomatøs arteritt i aorta og
hovedgrener, predileksjon ektrakraniale
grener av carotisarterien. Ofte affeksjon av
a. temporalis
•Pasienter eldre enn 50 år.
•Assosiert med polymyalgia revmatica.

                                           9
  Chapel Hill kriteriene

2)Takayasu's arteritt:
Granulomatøs arteritt i aorta og
hovedgrener. Rammer vanligvis
pasienter yngre enn 50 år.



                                   10
  Chapel Hill kriteriene

3) Polyarteritis nodosa:
•Nekrotiserende inflammasjon av
mellomstore eller små arterier
•Ikke glomerulonefritt
•Ikke vaskulitt i arterioler, kapillærer
eller venuler
                                           11
  Chapel Hill kriteriene
4) Kawasaki's sykdom:
•Affiserer store, mellomstore og små
arterier.
•Assosiert med "mukokutant
lymfeknutesyndrom".
•Rammer ofte coronararteriene. Aorta
og vener kan være affisert. Forekommer
vanligvis hos barn
                                   12
  Chapel Hill kriteriene

5) Wegener's granulomatose:
•Granulomatøs inflammasjon i
luftveiene
•Nekrotiserende arteritt i små til
mellomstore kar (arterioler, kapillærer
og venuler)
•Nekrotiserende glomerulonefritt
                                          13
  Chapel Hill kriteriene

6) Churg-Strauss syndrom:
•Eosinofilrik og granulomatøs
inflammasjon av luftveiene
•Nekrotiserende vaskulitt i små til
mellomstore kar
•Assosiert med astma og eosinofili
                                      14
   Chapel Hill kriteriene
7)Mikroskopisk polyangitt:
•Nekrotiserende vaskulitt med få eller
ingen immunnedslag
•Affeksjon av små kar: arterioler,
kapillærer og venuler, men av og til
også mellomstore kar
•Ofte nekrotiserende glomerulonefritt
•Ofte pulmonal kapillaritt
                                         15
  Chapel Hill kriteriene

8) Henoch-Schönlein purpura:
•IgA-dominerte immunnedslag
•Affeksjon av små kar, arterioler,
kapillærer og venuler
•Involverer hud, tarm, glomeruli
•Assosiert med arthralgier eller arthritt
                                        16
  Chapel Hill kriteriene

9) Essensiell kryoglobulin vaskulitt:
•Kryoglobulinimmunnedslag
•Småkar, arterioler, kapillærer og
venuler
•Kryoglobuliner i serum
•Hud og glomeruli ofte affisert
                                        17
  Chapel Hill kriteriene

10) Kutan leukocytoklastisk vaskulitt:
•Isolert kutan leukocytoklastisk
vaskulitt uten systemisk affeksjon eller
affeksjon av nyrer



                                       18
Ikke nyttige for diagnostikk!
Rao et al, Ann Int Med 1998; 129: 345-
352:
Blindet studie, 198 konsekutive pasienter.
Kriteriene benyttet som diagnostiske
kriterier.
Positiv prediktiv verdi:
17-29% for hele gruppen
29-75% for gruppen som endte opp med
en vaskulittdiagnose
                                        19
Klassifikasjon etter karstørrelse
 •Storkarsvaskulitt: aorta og
 hovedgrener
 •Mellomkarsvaskulitt: Mindre enn
 hovedgrenene, men så store at de
 inneholder elementene intima, lamina
 elastica interna, muscularis media og
 adventitia (patologi kan diagnostiseres
 med angiografi)
 •Småkarsvaskulitt: Arterioler,
 kapillærer og venuler
                                           20
21
Symptomer etter karstørrelse
•Storkarsvaskulitt: claudicatio,
asymmetrisk BT, pulsløshet, aortadilatasjon
•Mellomkarsvaskulitt: Kutane noduli, sår,
livedo reticularis, gangren i fingre/tær,
mononeuritis multiplex, mikroaneurysmer
•Småkarsvaskulitt: purpura,
vesiculobulløse hudlesjoner, urtikaria,
glomerulonefritt, alveolær blødning, kutane
ekstravaskulære nekrotiserende granulomer,
skleritt, episkleritt, uveitt
                                         22
Digitalt gangren




                   23
Destruksjon av øvre luftveier




                                24
Småkarsvaskulitt




                   25
Mellomkarsvaskulitt




                      26
Småkarsvaskulitt, nekrotiserende
  halvmåne glomerulonefritt




                                   27
Storkarsvaskulitt, Takayasus vaskulitt




                                   28
Mellomkars-
 vaskulitt

mononeuritis
 multiplex

 lammelser

          29
Andre faktorer av betydning
    for klassisfikasjon
 •Alder,
 •Organpredileksjon
 •Granulomatøs inflammasjon
 •Immunkomplekser
 •Autoantistoffer
 •Infeksjonsassosierte
                              30
 Moderne klassifikasjonsskjemaer
20 primærformer for vaskulitt inndelt etter
størrelse
flere hovedkategoriere for sekundær vaskulitt:
1) Bindevevssykdommer (RA, LE, Sjögren's
syndrom, inflammatoriske myopatier
2) Inflammatorisk tarmsykdom
3) Paraneoplastisk
4) Infeksjon
5) Medikament indusert vaskulitt
Saleh and Stone; Best Practice & Research Clinical Rheumatology, Vol 19, No 2,
pp 209-221
                                                                         31
Fremdeles mye uklart vedrørende
    vaskulitters patofysiologi
 Inndeling etter Gell og Coombs
 Kilde:
 Patricia A Johnson, Encyclopedia of life
 sciences 2003
 ADCC=antistoff avhengig cellulær cytotoksisitet
 PMN=polymorfonuklelær nøytrofil
 FcγR=FcγReseptor
 IFN=Interferon

                                                   32
Type I hypersensitivitet
                           33
Type II hypersensitivitet   34
Type III hypersensitivitet   35
Type VI hypersensitivitet
                            36
               ANCA
 antinøytrofil cytoplasma antistoff
    AAV= ANCA assosierte vaskulitter: Wegener, Churg-
      Strauss, Mikroskopisk Polyangitt, ideopathic rapidly
            progressive glomerulonephritis (iRPGN)

Patofysiologi: Are ANCAs Pathogenic-Oh, yes they are, sier
Falk og Jennette
Diagnostisk verdi: Hvor mye verdt er et positivt funn?
Teknikker:
•IIF eller ELISA- Ja takk, begge deler?
•IIF og formalinfiksert substrat
•Hva er dot blot?
                                                             37
ANCA          IF-mønster på etanolfikserte
målantigen    granulocytter
PR3           C-ANCA, sjelden P
MPO           P-ANCA, sjelden C
Elastase      P-ANCA
Cathepsin G   P-ANCA
Azurocidin    P-ANCA
Lactoferrin   P-ANCA
Lysozym       P-ANCA, atypisk C-ANCA
BPI           atypisk C-ANCA eller P-ANCA
                                             38
Azurophile (primær)
granula: MPO, elastase,
lysozym, PR3, cathepsin G,
azurocidin, CD63

Spesifikke (sekundær)
granula : lysozym,
lactoferrin, collagenase,
gelatinase, vit B12-bindende
protein, CD 11b, CD 18,                        Levetid; 12 timer, ankomst til
                                               inflammert vev->marginerer


Gelatinase-inneholdende
granula: Gelatinase, FcRIII,
CD 11b, CD 18, sistnevnte er
integriner                 Hoffman and Specks, Arthritis and Rheumatism, 1998



                                                                                39
                 Patofysiologi:
        Are ANCAs Pathogenic?
     Oh, yes they are, sier Falk og Jennette
Klinisk patologisk evidens:
•Høy sykdomsassosiasjon
•Responsiv for immunsuppresjon
•Titer korrelerer til sykdomsaktivitet
•Opptrer isolert, uten forekomst av a-GBM
eller immunkomplekser
•Medikamentinduserte varianter
•Hvilken effekt har Rituximab eller
plasmautskiftning ved pasientbehandling?40
     Patofysiologi: Are ANCAs Pathogenic?
         Oh, yes they are, sier Falk og Jennette
In vivo, eksperimentelt evidens:
•Dyr med genetisk indusert eller medikamentindusert
polyklonal B-celleaktivering danner ANCA og får AAV

•Rotter immunisert med humant MPO, utvikler a-MPO som
kryssreagerer med rotte MPO. Perfusjon medfører
glomerulonefritt og vaskulitt i nyre

• Rotter injisert med subnefrittogene doser med a-GBM
utvikler glomerulonefritt hvis forekomst av a-MPO

•ANCA kan induseres hos mus ved antiidiotype nettverk
respons til human C-ANCA og utvikle lunge inflammasjon41
              Patofysiologi:
    Are ANCAs Pathogenic?
  Oh, yes they are, sier Falk og Jennette
In vitro eksperimentelt evidens:
•ANCA stimulerer cytokinprimede nøytrofile til å
degranulere og frigjøre O-metabolitter
•ANCA-aktiverte nøytrofile dreper endotelceller
i kultur
•ANCA antigener adsorberer til endotelceller-
kan danne muligens danne immunkomplekser
•Endotelceller kan produsere PR3                42
   Mekanisme for ANCA
assosierte vaskulitter, AAV
Genetikk;
AAV er knyttet til
•HLA-DR2 og HLA-DR4
•HLADRB1*0901 MPA hos japanere
•HLADP B1*0401 WG (HLA-DP ass. til
andre granulomatøse sykdommer)
•HLADRB1*13
•Ikke-HLAgener: gener som kontrollerer
CTLA-4 ekspresjon og IL-10 frigjøring 43
       Mekanisme for ANCA
    assosierte vaskulitter, AAV
Forstyrret cytokinrespons:
•PBMC (perifert blod monocytter) fra
pasienter produserer mer IFNγ, TNFα og
IL-12, også observert fra bronkoalveolær
væske, slimhinnebiopsier




                                           44
     Mekanisme for ANCA
  assosierte vaskulitter, AAV
T-cellefenotype:
•CD28- T-celler
•bronkoalveolærvæske og granulomer
•CD57+, CD18+, CCR5, perforin,
•oligoklonale, korte telomerer
•effector memory fenotype


                                     45
Mekanisme for ANCA assosierte
       vaskulitter, AAV
Autoreaktivitet:
•Proliferasjonsassay og cytokinassay for
påvisning av autoreaktivitet mot MPO og
PR3 viser ingen betydelige forskjeller
mellom AAV pasienter og friske!!
•Missing-link
•Av betydning?: Granulomene,
persisterende antigen, fysiske agens
                                      46
         T-celle interaksjon med andre
                  celler ved AAV




Lamprecht, Clinical and experimental Immunology, 141:201-10   47
         ANCA avhengig granulocytt
              degranulering
                                                    MPO eller
                                   B                PR3
                                                                                          Etter
                                                                                          degranuler
A                                                                                         ing

                   Fc-PR3 aktiv
                   heterodimer

                                                                               C


Fc-reseptor                                      ANCA-IgG
inaktiv og aktiv




 MPO eller PR3r
                                       Hewins and Savage, Int journ of Bioch & Cell biol, 2003



                                                                                                 48
Diagnostisk verdi: Hvor mye verdt
       er et positivt funn?

  AAV
  Bakteriell endocarditt
  Sekundær vaskulitt
  AIH, PSC, PBC
  UC, Crohn
  Bindevevssykdommer; SLE oa
                                    49
Diagnostisk verdi: Hvor mye verdt
       er et positivt funn?

  •ANCA viktig ved diagnostikk av AAV
  •Biopsi gullstandard
  •ANCA negativitet utelukker ikke sykdom - inntil
  50% av pasientgruppen kan mangle ANCA
  •ANCA persistens er ikke indikasjon for videre
  behandling
  •Reintreden av ANCA gjør at pasienten er i
  risikogruppe for tilbakefall, men ikke obligatorisk

                                                        50
Diagnostisk verdi: Hvor mye verdt er et
            positivt funn?
          Studie              Teknikk      Sensitivitet   Spesifisitet   PPV
                                              AAV            AAV         AAV

   Stone et al. Arthritis    IIF isolert      67 %           93 %        45 %
        Care Res
     200;13:424-34
         n=856               IIF + elisa      52 %           99 %        88 %
      (1995-1998)
   Vetenkatachalam et.       IIF+ elisa       78 %           59%         72 %
    al. Ann Rheum Dis
     1999; 58: 25-26
          n=1168
       (1997-1998)

   Suhail et.al. Arthritis      IIF           50 %           98 %        43 %
    Rheum 1999; 42:
           S316
      (1992-1998)
   Hagen et. al. Kidney      IIF +elisa     81-85 %          98 %
   Int 1998; 53 743-53
        multisenter


   Choi et. al. Arthritis                     82 %           99 %
     Rheum 1999;
        42:S175
      multisenter
                                                                                51
52
          Teknikker:
 Indirekte Immunfluorescens
• Bedømmelse av mønster, men ikke
  alltid sammenheng mellom mønster og
  spesifisitet
• Subjektiv tolkning av mønster: C-ANCA,
  P-ANCA, atypiske mønstre
• Kan ikke skille ANA og ANCA
• Kan ikke skille ANCA og nøytrofil
  spesifikke antistoffer
                                       53
            Teknikker:
    Indirekte Immunfluorescens
             formalinfiksering
                                  Sterke kationiske
                                  proteiner for
                                  eksempel MPO

                                 Svakt kationiske eller
                                 nøytrale proteiner for
                                 eksempel PR3
             etanolfiksering




P-ANCA-mønster          C-ANCA-mønster                54
Is there a life in the formalin fixed
neutrophil for ANCA testing? No

Bird: J Clin Pathol, Vol 52 (6) 1999 403-404


Pitfalls of formalin fixation for
determination of antineutrophil
cytoplasmic antibodies

Chowdhury J Clin Pathol 1999; 52 475-477

                                               55
            IIF- feilkilder
For liten fortynning under screening, anbefalt
1:20-1:40

Bruk av polyspesifikke antiglobuliner ved
deteksjon, finner IgA-ANCA og IgM-ANCA

Gjentatte opptininger->Ig binding til
nøytrofile Fc-reseptorer

Etter varmeinaktivering
                                             56
ANCA IIF, fortolkningsfeil
 eller tekniske faktorer
• Undersøkte 2 C-ANCA sera, 1 P-ANCA
  sera og et P-ANCA sera uten MPO-
  spesifisitet
• 11 laboratorier deltok
• Seraene undersøkt etter laboratorienes
  respektive protokoller
• Ulike typer konjugater ble benyttet
                      Pollock, J Clin Pathol 2002   57
ANCA IIF, fortolkningsfeil
 eller tekniske faktorer
Resultater:
• 8/43 assays skilte seg fra
  konsensusmønstrene; C->C-atypisk, C-
  >P-mønster
• I tillegg variasjoner i grad av
  granularitetet og sentral forsterkning
  ved svak fluorescens
• Noen viste C-mønster i tillegg til P
                                           58
 ANCA IIF, fortolkningsfeil
  eller tekniske faktorer
Konklusjon:
• Varisjon i IIF mønstre skyldes ikke alltid
  tolkningsproblemer, men tekniske
  faktorer
• Variasjonene kan ikke kun knyttes til et
  bestemt nøytrofilt substrat eller
  konjugat eller at en bruker substrater
  og konjugater fra ulike leverandører

                                           59
   pasientserum   MPO/PR3          Geite-anti-humanIgG-antistoff konjugert
                                   til alkalisk fosfatase



                     ELISA
                            Innkubering i karbonatbuffer
mikrotiterplate             pH=9,6 4C over natt


mikrotiterplate              Vasking i tween
                             buffer

                            Serumprøver 1:80,
mikrotiterplate             innkubasjon 1 time, så 3X
                            vask

                             En times innkubering med
                             geite anti-humant-IgG,
mikrotiterplate              vasking, tilførsel av substrat
                             og så avlesning av OD ved 405
                             nm                            60
             Feilkilder ELISA
• Renseprosessen kan medføre tap av epitoper
• Renseprosessen kan vær suboptimal
• ”Coatingen” av antigenet kan gi
  konformasjonsendringer
• Fremstilling av rekombinante proteiner kan være
  foldet annerledes
• Capturemetoden hevdes å være mer sensitiv fordi
  proteinet presenteres i en mer naturlig form- men en
  kan også tenke seg at den er mindre sensitiv fordi
  epitoper blokkeres i bindingen til substratet
                                                     61
         ELISA eller IIF ?
• Korrekt diagnostikk er viktig - dårlig prognose
  uten behandling - behandlingen kan medføre
  alvorlige bivirkninger
  Konsensusretningslinjer anbefaler
  kombinert testing.
• To tester øker spesifisiteten av funnet
• Enkelte sera er bare positive med en av
  metodene.
                                                62
              Dot blot
• Fordeler i forhold til kostnader, tidsbruk og
  brukervennlighet.
• For lav sensitivitet mht. MPO-ANCA
• Anbefales benyttet i situasjoner hvor
  konvensjonell ANCA-testing ikke er
  tilgjengelig for eksempel i helger eller mindre
  sykehus som ikke har spesiallab., men
  NB! Kontroll av funn med konvensjonelle
  metoder
                                                63
VASKULITTER-oppsummering
 •Klassifikasjonskriterier: inndeling etter
 primære og sekundære typer samt store,
 mellomstore og små kar
 •Patofysiologi – mye uklart
 •AAV samlebegrep på MPA, Churg-
 Strauss, Wegeners granulomatose, og
 iRPGN
 •ANCA viktig, men OBS lav PPV!!!!!
 •Påvisning må være raskt og pålitelig
 •Kombinert IIF og ELISA anbefalt           64

								
To top