Docstoc

Infekcije mokra nog sustava u primarnoj zdravstvenoj za titi prostatitis

Document Sample
Infekcije mokra nog sustava u primarnoj zdravstvenoj za titi  prostatitis Powered By Docstoc
					      Liječenje infekcija mokraćnog sustava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

    Naziv infekcije mokraćnog sustava općenit je naziv koji se odnosi na infekcije lokalizirane
na bilo kom dijelu mokraćnog sustava. On obuhvaća niz kliničkih sindroma i bolesti koje se
meĎusobno razlikuju po lokalizaciji, anatomskom i funkcionalnom statusu zahvaćenog
mokraćnog sustava, epidemiološkim podacima, prisutnosti bolesti koje pospješuju infekciju,
teţini poremećaja općeg stanja, izraţenosti lokalnih simptoma infekcije, sklonosti
recidiviranju i pojavi komplikacija, potrebnoj antimikrobnoj terapiji, ishodu i prognozi.
    Infekcije mokraćnog sustava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti značajan su uzrok
pobolijevanja u svim dobnim skupinama te se po učestalosti nalaze na drugom mjestu, odmah
iza infekcija respiratornog trakta. Liječniku obiteljske medicine obraća se 60 od 1000
bolesnika sa simptomima infekcije mokraćnog sustava. Stoga su one ozbiljan zdravstveni
problem s kojim se suočavaju milijuni ljudi svake godine.
    Ţenski spol osobito je sklon infekcijama mokraćnog sustava iz razloga koji još uvijek nisu
potpuno razjašnjeni. Tijekom svog ţivota jedna od pet ţena razviti će infekciju mokraćnog
sustava, odnosno pribliţno 40 % ţena imalo je tijekom ţivota barem jednu epizodu mokraćne
infekcije. Mogući razlozi veće učestalosti ovih infekcija u ţena su: kratka uretra koja
dozvoljava brzi uspon bakterija do mokraćnog mjehura; blizina ušća uretre i fekalnog
rezervoara fakultativnih anaeroba u anusu i vagini; sexualni odnosi te implantacija dijafragme
kao kontracepcijskog sredstva.
U muškog spola ove infekcije nisu tako česte, ali kada se dogode, mogu biti vrlo ozbiljne.
Kao populacije takoĎer osjetljive na pojavu infekcije mokraćnog sustava navodim osobe
starije ţivotne dobi te one podvrgnute genitourinarnim instrumentalnim zahvatima i
kateterizacijom.
    Patogeneza infekcije mokraćnog sustava objašnjava se kompleksnom interakcijom izmeĎu
organizma, okoline i uzročnika infekcije. Mokraćni je sustav zatvoren sustav te je stoga teško
sa sigurnošću tvrditi da je upala zahvatila samo jedan njegov segment. Iz donjeg dijela
mokraćnog sustava infekcija se brzo širi prema bubrezima i obrnuto, inficirani bubreg
neprestano zasijava mokraćni mjehur bakterijama. Normalno je mokraća sterilna. Sadrţi
vodu, elektrolite i balastne produkte metabolizma, ali nema bakterija virusa ili gljivica.
Najčešće se infekcije mokraćnog sustava dogaĎaju pri retrogradnoj ascendenciji bakterija iz
fekalne flore preko uretre do mokraćnog mjehura i bubrega. Najveći dio ovih infekcija
uzrokovan je fakultativnim anaerobima, meĎu kojima je najčešća Escherichia coli, odgovorna
za 85 % infekcija mokraćnog sustava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i 50 % nosokomijalnih
infekcija. Slijedeći najčešće izolirani uropatogeni su Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
i Enterococcus faecalis. Mogući uzročnici infekcija mokraćnog sustava su i Chlamidia te
Mycoplasma, koji ove infekcije podjednako često uzrokuju u ţenskog i u muškog spola.
Infekcije nastale ovim uzročnicima ostaju ograničene na uretru i reproduktivni sistem pa često
govorimo i o seksualno prenosivim bolestima. Stoga i liječenje infekcija uzrokovanih
Mycoplasmom i Chlamidiom treba provesti u oba spola.
Od gljivičnih infekcija najčešća je ona uzrokovana Candidom. Moţe nastati ascendentno u
dijabetičara s kateterom ili hematogeno u tijeku sistemne kandidijaze.
Virusi su rjeĎi uzročnici mokraćnih infekcija. Adenovirusi tipa 11 i 12 uzrokuju hemoragični
cistitis u djevojčica. Polyomavirus dovodi do tubulointersticijskog nefritisa i strikture uretera
u imunokompromitiranih bolesnika i onih s bubreţnim transplantatima.
Hematogena infekcija bubrega gram-pozitivnim mikrobima, npr. Staphylococcima moguća je,
ali rijetka.
    Različiti su faktori virulencije uropatogena koji im omogućavaju adherenciju za sluznicu
mokraćnog sustava i posljedičnu infekciju. Tako E. coli eksprimira fimbrije ili pile koji
potenciraju adherenciju za receptore na sluzničkim stanicama. Kapsularni antigen inhibira
fagocitozu i baktericidnu aktivnost komplementa.
    Obramabeni faktori kojima se organizam štiti od mokraćne infekcije su: normalna struja
mokraće kojom se eventualni patogeni ispiru iz organizma; prostatični sekret s
bakteriostatskim svojstvima; imunološka obrana.
    Danas još uvijek postoji čitav niz neriješenih pitanja u vezi s dijagnostičkim i terapijskim
pristupom infekcijama mokraćnog sustava. U kojim slučajevima i kada učiniti urinokulturu?
Koji je dijagnostički prag potreban za definiranje infekcije? Kolika je optimalna duţina
trajanja terapije te kako ona treba biti propisana? Da li asimptomatska bakteriurija u starijoj
populaciji vodi prema nepovoljnim ishodima infekcije? Da li kombinacija trimetoprima i
sulfametoxazola treba ostati inicijalna terapija izbora za infekcije mokraćnog sustava?

    Liječenje infekcija mokraćnog sustava
    Liječenje treba obuhvatiti sve simptomatske infekcije mokraćnog sustava, a primijeniti
treba najmanje toxičan i ujedno najjeftiniji antimikrobni lijek u dovoljno dugom razdoblju za
eradikaciju infekcije. Liječiti treba i asimptomatske infekcije mokraćnog sustava ukoliko se
radi o jednoj od već navedenih kategorija bolesnika (trudnice, dijabetičari, bolesnici s
transplantiranim bubregom, predškolska djeca i pri zahvatima u genito-urinarnom traktu).
Antimikrobni spektar lijeka mora pokrivati spektar očekivanih uzročnika infekcije mokraćnog
sustava s tim da primijenjeni lijek treba što manje djelovati na normalnu crijevnu i perinealnu
floru.
    Djelotvornost primijenjenog antimikrobnog lijeka korelira s njegovom inhibitornom
koncentracijom u mokraći. Koncentracije mnogih antimikrobnih lijekova mnogo su više u
mokraći od odgovarajućih koncentracija u drugim tkivnim tekućinama pa mogu doseći
minimalnu inhibitornu koncentraciju nekih in vitro rezistentnih mikroba. Serumska
koncentracija antimikrobnog lijeka vaţna je u liječenju bakterijemije i relapsa pijelonefritisa.
    U bolesnika s renalnom insuficijencijom potrebno je modificirati dozu antimikrobnog
lijeka koji se primarno izlučuje bubregom jer insuficijentni bubreg ne moţe adekvatno
koncentrirati lijek u mokraći što rezultira slabijom eradikacijom uzročnika. Kod renalne
insuficijencije sredstva prvog izbora u liječenju infekcija mokraćnog sustava su penicilini i
cefalosporini.
    Djelotvornost provedene antimikrobne terapije moţe se pratiti i procijeniti jedino putem
urinokultura. Urinokultura se učini prije početka terapije, 1-2 tjedna nakon završetka terapije,
a samo u muškaraca te u ţena s kompliciranim infekcijama i 4-6 tjedana nakon završetka
terapije. U hospitaliziranih bolesnika urinokulturu je potrebno učiniti i 2-3 dana nakon
početka terapije radi procjene terapijskog odgovora na primijenjeni lijek. O izliječenju
govorimo onda ako su uz nestanak kliničkih simptoma infekcije i nalazi mokraće nakon
početka terapije sterilni.
    Precizna dijagnoza, evaluacija i tretman infekcija mokraćnog sustava bitna je za
ekonomičnost zdravstvene skrbi, a s druge strane za minimaliziranje pojave antibiotske
rezistencije.

    Kategorizacija infekcija mokraćnog sustava
    Infekcije mokraćnog sustava moţemo kategorizirati na više nivoa. Inicijalna je
kategorizacija na komplicirane i nekomplicirane, a kao specifičan entitet navodim
asimptomatsku bakteriuriju.
Komplicirane infekcije su najčešće povezane s kongenitalnim anomalijama mokraćnog
sustava, u dijagnostici i praćenju terapijskog efekta neophodne su urinokulture, a za njihovo
liječenje potreban je prolongirani terapijski protokol.
Nekomplicirane infekcije javljaju se u predisponirajućih populacija (ţene u reproduktivnoj
dobi), mogu se empirijski tretirati bez učinjene urinokulture. Kao efektivan terapijski protokol
u ovih infekcija pokazao se trodnevni terapijski kurs sa kombinacijom sulfametoxazola i
trimetoprima.
Asimptomatska bakteriurija rijetko zahtijeva tretman s iznimkom pojedinih populacija
(trudnice, dijabetičari, predškolska djeca, pacijenti s bubreţnim transplantatom i prije
instrumentalnih zahvata u genito-urinarnom traktu) i nije povezana s povećanim pobolom u
starijoj ţivotnoj dobi.
    Anatomska podjela infekcija mokraćnog sustava uključuje infekcije donjeg mokraćnog
sustava (uretritis, cistitis, prostatitis) i infekcije gornjeg mokraćnog sustava (pijelonefritis).
Ova anatomska lokalizacija infekcije vaţna je za odreĎivanje adekvatne antimikrobne
terapije.
    Slijedi prikaz najnovije kategorizacije infekcija mokraćnog sustava koja ima i vaţne
kliničke implikacije jer svrstava pacijente u grupe u ovisnosti o kliničkim faktorima i
njihovom utjecaju na morbiditet i tretman.

    Akutni nekomplicirani cistitis u mladih žena
    Godišnje 4-6 miliona ţena oboli od cistitisa, a novije studije pokazuju da u periodu izmeĎu
20. i 40. godine ţivota preko 25 % ţena ima bar jednu epizodu akutnog cistitisa. Oko 20 %
ţena s inicijalnom epizodom cistitisa dobija recidivirajuće infekcije. Stoga je akutni
nekomplicirani cistitis jedna od najčešćih infekcija u ţena.
    Upravo najveći rizik za infekciju mokraćnog sustava imaju seksualno aktivne mlade ţene.
Njihova sklonost razvoju infekcije mokraćnog sustava objašnjava se nekim anatomskim
karakteristikama (kratka uretra), ali i bihevijoralnim faktorima (uporaba dijafragme i
spermicida koji potiču kolonizaciju periuretralnog područja koliformnim bakterijama).
    Na sreću, infekcije mokraćnog sustava u ovoj populaciji su nekomplicirane, vrlo rijetko su
udruţene s anatomskim ili funkcionalnim abnormalnostima mokraćnog sustava. U ovoj
studiji, kod ţena s akutnim cistitisom (dizurija, povećana frekvencija i nagon na uriniranje,
urgencija uriniranja i suprapubična bol) i UTZ i intravenska urografija pokazali su vrlo mali
postotak (manje od 1 %) anatomskih abnormalnosi mokraćnog sustava. To navodi na
zaključak da u mladih ţena koje prezentiraju epizode nekompliciranog cistitisa nije potreban
agresivni dijagnostički pristup. U ovoj skupini nije neophodno učiniti niti urinokulturu, već je
dovoljna kemijska analiza urina (prisustvo piurije, hematurije i nitrita).
    U više od 90 % slučajeva nekompliciranog cistitisa u mladih ţena uzročnik je Escherichia
coli; 10-20 % otpada na koagulaza negativni Staphylococcus saprophyticus, a u 5 % ili manje
slučajeva uzročnici su Enterobacteriaceae ili enterokoki.
    Što se tiče osjetljivosti ovih mikroba na antimikrobnu terapiju, više od trećine patogena
rezistentno je na ampicilin, ali je najveći dio njih osjetljiv na kombinaciju sulfometoxazola i
trimetoprima (85-95 %) i na flurokinolone (95 %).
    Upravo zbog ovako malog spektra uzročnika i već predvidljivu djelotvornost antibiotika u
tretmanu akutnog nekompliciranog cistitisa u mladih ţena urinokultura s antibiogramom nije
potrebna u svakodnevnoj liječnikoj praksi u ovoj populaciji, no potrebna je već ranije
navedena kemijska analiza urina. U svakodnevnoj liječničkoj praksi sluţimo se test-trakama
kojima se otkriva hematurija, piurija te nitriti. MeĎutim, ne dovode svi patogeni do redukcije
nitrata u nitrite. Tako enterococci, S. Saprophyticus i Acinetobacter species upravo zato što ne
reduciraju nitrate u nitrite mogu izazvati laţno negativan nalaz pri analizi test-trake. Klinički
simptomi i leukociturija dovoljni su za dijagnozu akutnog nekompliciranog cistitisa.
Urinokulturu ipak treba učiniti u pacijentica kada nismo sigurni u dijagnozu akutnog cistitisa;
kod pojave recidivnih infekcija ili perzistiranja simptoma duţe od 7 dana; u trudnica;
dijabetičarki te pacijenatica starije ţivotne dobi. Novi kriteriji značajne bakteriurije su: > 100
koliformnih bakterija /ml mokraće u simptomatskih ţena; > 100 000 nekoliformnih bakterija
/ml mokraće u simptomatskih ţena; > 100 000 bakterija /ml mokraće u asimptomatskih ţena u
dva uzastopna uzorka.
    Diferencijalno dijagnostički treba razmišljati o eventualnom uretralnom sindromu,
vaginozi (trihomonijaza), spolno prenosivim bolestima (herpes-virusne infekcije), kolpitisu
uzrokovanom kandidom ili nekim neupalnim procesima (iritativni čimbenici).
    Moguće opcije tretmana nekompliciranog cistitisa su antibiotska terapija jednom dozom
lijeka te trodnevna ili sedmodnevna kura antibioticima. Ranije je sedmodnevna terapija bila
terapijski standard u liječenju ovih infekcija. Premda je takva terapija vrlo efikasna, s druge
strane dovodi do neţeljenih efekata i nuspojava antibiotika. Prednosti terapije jednom dozom
antibiotika su: cost-benefit, odlična suradnja pacijenta i posljedično bolja efikasnost. Ova
studija pokazuje da je terapija jednom dozom antibiotika visoko efikasna u liječenju akutnog
nekompliciranog cistitisa s rangom izliječenja od 80-99 %. Ipak, terapija jednom dozom
antibiotika nije poţeljna u onih ţena kod kojih postoji visoki rizik recidiva infekcije unutar
šest tjedana od inicijalnog tretmana. Ovaj rizik recidiva povezan je i s nemogućnošću jedne
doze antibiotika da eradicira gram-negativne bakterije iz rektuma kao izvora ili rezervoara za
ascendentne uropatogene. U suprotnosti s ovim, trodnevni terapijski reţim reducira rektalni
izvor gram-negativnih bakterija pa nije udruţen s povećanim rizikom recidiva infekcije. Ova
studija takoĎer pokazuje da trodnevni terapijski reţim nudi optimalnu kombinaciju cost-
benefita, vrlo dobre suradnje pacijenata i efikasnog liječenja s puno manje nuspojava (kolpitis
uzrokovan kandidom i alergijske reakcije) u odnosu na sedmo ili višednevni terapijski reţim.
Ukoliko kompariramo pojedine lijekove koje indiciramo u okviru trodnevnog terapijskog
reţima, najveći cost-benefit postiţemo primjenom kombinacije trimetoprima i
sulfometoxazola. Fluorokinoloni imaju bolji terapijski efekt i manje su toxični, ali su puno
skuplji. Stoga na temelju cijene i efikasnosti kombinacija trimetoprima i sulfometoxazola
ostaje terapija izbora u liječenju nekompliciranog cistitisa u mladih ţena. Iznimka su pacijenti
s intolerancijom trimetoprima-sulfometoxazola te oni s visokim indexom rezistencije mikroba
na njih, kada prvu terapijsku liniju predstavljaju fluorokinoloni. Ponovno se naglašava da je
trodnevni terapijski reţim optimalno vrijeme trajanja terapije nekompliciranog cistitisa.
Sedmodnevni terapijski reţim se moţe provesti u trudnica, u dijabetičarki, u ţena kod kojih su
simptomi prisutni više od tjedan dana i u ţena kod kojih je prisutan povećan rizik od
pijelonefritisa zbog kašnjenja s početkom liječenja.

    Recidivni cistitis u mladih žena
    Više od 20 % mladih ţena s akutnim nekompliciranim cistitisom razviti će recidivne
infekcije mokraćnog sustava. U ovim recidivnim infekcijama neophodno je uzročne patogene
identificirati urinokulturom te potom razlučiti relaps (infekcija s istim uzročnikom) i
rekurentnu infekciju (infekcija s različitim uzročnikom u odnosu na prvu epizodu akutnog
cistitisa).
    Opetovane infekcije uzrokovane istim uzročnikom (relapse) po definiciji ubrajamo u
komplicirane infekcije mokraćnog sustava te one zahtijevaju dugotrajnu antibiotsku terapiju
(tijekom 2-6 tjedana) uz konzultacije liječnika polikliničke i bolničke zdravstvene zaštite te
detaljniju dijagnostičku obradu. Relaps se javlja unutar dva tjedna od završetka liječenja i
znak je perzistencije mikroba u mokraćnom sustavu. U slučajevima relapsa, neophodno je
identificirati fokus bakterijske infekcije (npr. kalkulus ili opstrukcija ureteropelvičnog
pripoja) kako bi se eventualnom kirurškom intervencijom spriječili dalji relapsi i potreba za
antibiotskim tretmanom. Za vrijeme trajanja antibiotske terapije relapsa infekcije mokraćnog
sustava, urinokulturu je potrebno učiniti svakih mjesec dana, a ako se dokaţe značajna
bakteriurija lijek se obavezno mijenja. Zbog mogućeg toxičnog djelovanja lijeka povremeno
treba kontrolirati krvnu sliku uz «jetrene probe» i klirens kreatinina.
   Za razliku od njih, infekcije uzrokovane različitim uzročnikom (rekurentne infekcije),
klasificiramo kao nekomplicirane infekcije te one najčešće nisu udruţene s anatomskim
anomalijama genito-urinarnog trakta i najčešće ne zahtijevaju dalju dijagnostičku obradu van
primarne zdravstvene zaštite. Dokazano je da ţene s učestalim nekompliciranim infekcijama
mokraćnog sustava imaju više receptora za E. coli na periuretralnim i vaginalnim epitelnim
stanicama. Radiološka evaluacija pri rekurentnim infekcijama potrebna je kod neobjašnjive
hematurije, simptoma opstrukcije mokeraćnog sustava (oligurija-anurija), neurogenog
mokraćnog mjehura i u dijabetičara. Slične su indikacije i za cistoskopiju: učestale rekurentne
infekcije, opstruktivni simptomi, neurogeni mokraćni mjehur ili fistula.
   Ţene koje imaju više od tri epizode rekurentnih infekcija mokraćnog sustava unutar jedne
godine, odnosno one s barem dvije epizode rekurentne infekcije unutar šest mjeseci dokazanih
urinokulturom, mogu se tretirati jednom od slijedeće tri preventivne strategije:
    1. Akutni «samotretman» trodnevnom kurom standardne terapije (trimetoprim-
        sulfometoxazol 2 x 960 mg per os) s tim da je potrebno učiniti urinokulturu 7-10 dana
        po završetku terapije radi procjene učinka terapije. TakoĎer, urinokulturu treba učiniti
        i za vrijeme trajanja terapije ukoliko nema očekivanog terapijskog odgovora (obično
        unutar tri dana). Posebno treba evaluirati pacijentice kod kojih simptomi mokraćne
        infekcije perzistiraju unatoč provedenoj terapiji. Studije pokazuju da je u 35 od 38
        pacijentica sa simptomatskom mokraćnom infekcijom pozitivna kemijska analiza
        urina (nitriti, hematurija, piurija), a u 30 od 35 pacijentica infekcija je uspješno
        eradicirana kombinacijom trimetoprima-sulfometoxazola.
    2. Postkoitalna profilaxa s jednom dozom kombinacije trimetoprima i sulfometoxazola
        (240 mg) i to ukoliko je infekcija mokraćnog sustava jasno povezana sa spolnim
        odnosom.
    3. Kontinuirana, dnevna profilaxa u periodu od 6-12 mjeseci s jednim od slijedećih
        lijekova: trimetoprim-sulfometoxazol 240 mg dnevno, nitrofurantoin 50 – 100 mg
        dnevno, norfloxacin 200 mg dnevno ili pak cephalexin 250 mg dnevno. Svaka od
        navedenih preventivnih strategija dovodi do smanjenja učestalosti rekurentnih
        infekcija mokraćnog sustava bez posljedičnog porasta rezistencije mikroba na
        antibiotike. Čak su ranije studije pokazale da dugotrajna antibiotska profilaxa (više od
        pet godina) kombinacijom trimetoprima-sulfometoxazola ili nitrofurantoinom nema
        utjecaja na porast antibiotske rezistencije.
Ukoliko se u pacijentica za vrijeme trajanja profilaxe razvije simptomatska infekcija
mokraćnog sustava, potrebno je primijeniti punu dozu lijeka davanog u profilaxi ili pak
moţemo primijeniti neki drugi lijek u terapijskim koncentracijama, s tim da se po završetku
takvog pojačanog reţima liječenja vratimo profilaktičkim dozama ranijeg lijeka.
   Razmatraju se i neki drugi vidovi profilaxe rekurentnih infekcija. Eksperimentalno se
primjenjuje vakcina u obliku vaginalnih supozitorija s ne-uropatogenim bakterijskim
sojevima. U postmenopauzalnih ţena egzogena primjena estrogena (npr. estrogene vaginalne
kreme) smanjuje vaginalni ph na premenopauzalnu razinu, potencirajući rekolonizaciju
Lactobacillusa te smanjujući kolonizaciju E. coli, što rezultira smanjenjem učestalosti
rekurentnih infekcija mokraćnog sustava.

   Akutni uretritis (uretralni sindrom)
   Najčešći uzročnici ove infekcije su Chlamydia trachomatis i Ureaplasma urealyticum.
Mogućnosti antimikrobnog liječenja su: doksiciklin 2x100 mg ili ofloxacin 1x400 mg per os /
7 dana ili pak jednokratna primjena azitromicina 1x1.0 g per os. RjeĎi uzročnik je
Trichomonas vaginalis kada se preporuča primjena metronidazola 3x250 mg per os / 7 dana.
    Komplicirane infekcije mokraćnog sustava
    To su infekcije koje se zbivaju zbog anatomskih, funkcionalnih ili farmakoloških faktora
koji uvjetuju perzistiranje infekcije te dovode do relapsa infekcije. Često su uzrok i
pogrešakama u terapijskom pristupu. Komplicirane infekcije učestale su u starijoj ţivotnoj
dobi i to u muškog spola (hipertrofija prostate, kateterizacija); susreću se i u bolesnika s
kamencem, s vezikoureteralnim refluksom, u trudnica, dijabetičara te pri imuno-
deficijencijama. Dok je Escherichia coli uzrokom više od 85 % slučajeva akutnog
nekompliciranog cistitisa u mladih ţena, u kompliciranim infekcijama ona je prisutna u manje
od trećine slučajeva. Općenito su uzročnici kompliciranih infekcija mokraćnog sustava često
rezistentni na antimikrobno liječenje.
    Klinički spektar kompliciranih infekcija varira od cistitisa preko kroničnog pijelonefritisa
do urosepse sa septičkim šokom. Podlogu kroničnog pijelonefritisa čini atrofija i oţiljne
promjene bubrega, malformacije bubreţnih kalixa. Kada su promjene unilateralne, moguća je
kompenzatorna hipertrofija kontralateralnog bubrega. U djece čest je vezikoureteralni reflux
gdje je neophodno učiniti cistoureterogram.
    Da bi se uspješno eradicirale ove infekcije neophodno je učiniti urinokulturu s
antibiogramom. Obično je prisutan veliki broj bakterija (> 100 000 / ml urina). Jasno je kako
je u slučaju kompliciranih infekcija mokraćnog sustava neophodno da liječnik primarne
zdravstvene zaštite uputi pacijenta na polikliničku, a eventualno i na hospitalnu obradu.
    Inicijalna, empirijska terapija u ovih pacijenata su antibiotici sa širokim spektrom
djelovanja u odnosu na očekivane uropatogene. Naravno, potrebna je i eventualna kirurška
korekcija anatomskih anomalija. Od antibiotika najčešće se propisuju florokinoloni, per os. U
pacijenata koji ne toleriraju oralnu medikaciju, ili pak u onih kod kojih je neophodna
hospitalizacija zbog teţine bolesti, inicijalna terapija je parenteralna s jednim od slijedećih
lijekova: treća generacija cefalosporina s aktivnošću protiv Pseudomonasa (npr. Cefobid) ili
kombinacija penicilina s protupseudomonasnom aktivnošću i aminoglikozida. Česti uzročnici
kompliciranih infekcija mokraćnog sustava su i Enterococci. Ovdje se u terapiji najčešće
propisuje Vankomycin.
    Uopće, terapija kompliciranih infekcija traje 21 dan. Kontrolnu urinokulturu potrebno je
učiniti unutar 5-7 te potom 10-14 dana od završetka terapije kako bi se uvjerili da su
uropatogeni eradicirani. Studije pokazuju da se relapsi ovih kompliciranih infekcija
mokraćnog sustava javaljaju u 10-30 % pacijenata. Većina studija pokazuje kako se pacijenti
inicijalno podvrgnuti parenteralnoj terapiji mogu prebaciti na oralnu medikaciju unutar 72
sata i to u slučajevima kliničkog poboljšanja i sposobnosti pacijenta da tolerira oralnu
medikaciju te procjene kliničara da će oralna medikacija biti djelotvorna za otkriveni
uropatogen.
    Prognoza je odlična u bolesnika s unilateralnim kroničnim pijelonefritisom, kada 10
godina od postavljanja dijagnoze preţivljava 100 % pacijenata, a nešto lošija kod bilateralnog
pijelonefritisa kada 5 godina preţivljava oko 90 % pacijenata.

   Akutni nekomplicirani pyelonephritis
   Radi se o akutnoj upali bubrega praćenoj značajnom bakteriurijom u osoba s anatomski i
funkcionalno normalnim mokraćnim sustavom i odsustvom drugih bolesti koje mogu
pospješiti infekciju.
   U najvećem broju slučajeva (> 80 %) uzročnik akutnog nekompliciranog pijelonefritisa je
E. coli koja ima adhezijske sposobnosti što omogućavaju ascendentnu infekciju mokraćnog
sustava. Ostali uzročnici su Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia i Enterococcus.
   Klasični klinički simptomi su vrućica, zimica i mukli bolovi u slabinama. Mogu im se
pridruţiti i nespecifični simptomi kao abdominalni bolovi, mučnina i povraćanje te diareja.
    Dijagnoza nekompliciranog pijelonefritisa postavlja se temeljem analize sedimenta urina
(piurija, leukocitni cilindri) i urinokulture. Urinokultura je pozitivna u od 80 % ţena s
pijelonefritisom te je prisutno > 100 000 bakterija / ml urina. Hemokultura je pozitivna u više
od 20 % ţena s ovom infekcijom. Analiza krvne slike moţe pokazati leukocitozu, povišenu
sedimentaciju eritrocita, a moţe biti povišen i C-reaktivni protein. S iznimkom leukocitnih
cilindara u sedimentu urina, bakterijemije i muklih bolova u slabinama niti jedan drugi
fizikalni ili laboratorijski nalaz nije specifičan za pijelonefritis.
    U slučajevima perzistiranja febriliteta duţe od tri dana, izrazito teškog kliničkog aspekta
bolesti ili razvoja simptoma opstrukcije te ukoliko nema odgovora na inicijalni antibiotski
tretman (unutar tri dana) potrebno je učiniti radiološke pretrage (intravenski pijelogram, UZV,
CT) kako bi se otkrio bakterijski fokus (npr. renalni apsces, urinarna opstrukcija).
    Oralna terapija se moţe primijeniti u ţena s blagim do umjerenim simptomima
pijelonefritisa koje nemaju neke druge specifične uvjete tipa trudnoće ili gastrointestinalnih
tegoba, dakle u ţena koje toleriraju takvu oralnu medikaciju. S obzirom na to da rezistencija
E. coli na ampicilin, amoxicillin i prvu generaciju cefalosporina prelazi 30 %, ovi antibiotici
se ne trebaju dati u početnoj empirijskoj terapiji nekompliciranog pijelonefritisa. TakoĎer,
rezistencija E. coli na kombinaciju trimetoprima-sulfometoxazola prelazi 15 %, premda se
ova kombinacija vrlo često administrira kao terapija izbora i ovih infekcija. Stoga se smatra
da su prva linija izbora antibiotskog tretmana akutnog nekompliciranog pijelonefritisa oralni
fluorokinoloni zbog minimalne rezistencije E. coli na njih.
    Pacijenti s teţom kliničkom slikom, odnosno oni koji ne toleriraju oralnu medikaciju zbog
ranije navedenih razloga, moraju biti hospitalizirani. Inicijalno se tretiraju parenteralnom
terapijom (kombinacija trimetoprima-sulfometoxazola, treća generacija cefalosporina, široko
spektralni penicilini, kinoloni ili aminoglikozidi). Početna antibiotska terapija je empirijska,
premda od pomoći mogu biti test-trake za analizu urina. Ukoliko se kliničko stanje pacijenta
poboljša (obično unutar tri dana), kliničar moţe prijeći s parenteralne na oralnu medikaciju
lijeka u skladu s rezultatima u meĎuvremenu učinjene urinokulture s antibiogramom. Ukupno
trajanje terapije ne treba prijeći 14 dana. U malom postotku slučajeva s relapsom poslije
terapijskog tretmana, potreban je ponovni tretman tijekom šest tjedana.

    Infekcije mokraćnog sustava u muškaraca
    Ove se infekcije najčešće dogaĎaju u starijih muškaraca s hipertrofijom prostate,
opstrukcijom vrata mokraćnog mjehura ili instrumentalnim zahvatima u mokraćnom sustavu.
Ipak, one se dogaĎaju i u mlaĎih muškaraca koji prefeririju analni spolni odnos (ekspozicija
E. coli u rektumu) te u onih koji nisu cirkumcidirani (porast kolonizacije E. coli na glansu
penisa i prepuciju). Infekcije mokraćnog sustava u mlaĎih muškaraca (< 50 godina) moraju
biti poticaj za traţenje eventualnih uroloških abnormalnosti i za ispitivanje prostate. Detaljnija
urološka evaluacija nije potrebna u mladih muškaraca s akutnim cisititisom s dobrim
odgovorom na sedmodnevni terapijski tretman, ali je neophodna u adolescenata i mladih
muškaraca s pijelonefritisom i rekurentnim infekcijama.
    U muškaraca je, za razliku od ţena, urinokultura s > 1 000 bakterija / ml pozitivan znak
infekcije mokraćnog sustava. Muškarci s infekcijom mokraćnog sustava zahtijevaju minimum
sedmodnevni antibiotski kurs (u obzir dolazi kombinacija trimetoprima-sulfometoxazola ili
fluorokinoloni).
    Prostatitis dijelimo na akutni i kronični bakterijski prostatitis, kronični nebakterijski
prostatitis i prostatodiniju. Simptomi prostatitisa su: 1. uretralni simptomi (učestalo, oteţano,
urgentno mokrenje, dizurija, tanak i isprekidan mlaz mokraće te uretralni iscjedak); 2.
prostatični simptomi (perinealni bolovi i bolovi u slabinskom dijelu kičme, napetost u
području testisa i epididimisa); 3. seksualni poremećaji (gubitak libida, oteţana erekcija); 4.
opći simptomi (povišena temperatura i zimica, glavobolja).
    Akutni bakterijski prostatitis je rijedak i čini samo 5 % svih slučajeva prostatitisa te je
obično uzrokovan koliformnim bakterijama. U slučaju akutnog bakterijskog prostatitisa za
izliječenje je potrebna antibiotska terapija u trajanju od 4-6 tjedana. Antimikrobno liječenje
treba započeti odmah, čim se na bolest posumnja (burna klinička slika s visokom
temperaturom, tresavicom, bolnim, urgentnim mokrenjem, jakim perinealnim bolovima i
bolovima u donjem dijelu trbuha i kičme, a katkada i retencijom urina). Digitorektalni pregled
otkriva bolnu, osjetljivu, napetu i toplu prostatu. U slučaju apscendirajuće upale palpira se
fluktuacija. Ejakulat je najčešće pozitivan i otkriva uzročni patogen. Empirijska antimikrobna
terapija kasnije se moţe korigirati, ovisno o nalazu bakteriološke analize sperme. Terapija
prvog izbora su beta-laktamski antibiotici, a potom trimetoprim-sulfometoxazol,
fluorokinoloni te ampicilin s aminoglikozidima, a svi oni postiţu adekvatnu terapijsku
koncentraciju u prostati jer u akutnoj upali lako prodiru u prostatični sekret. Bolesnici s
akutnim bakterijskim prostatitisom često se hospitaliziraju zbog općeg lošeg stanja, retencije
mokraće i eventualne potrebe za parenteralnom terapijom.
    Kronični bakterijski prostatitis očituje se duţim asimptomatskim razdobljima izmeĎu
epizoda rekurentne bakteriurije. Simptomi nisu tako burni kao u akutnom bakterijskom
prostatitisu, već su obično prisutne blage ili umjerene iritativne smetnje mokrenja te nelagoda
u donjem dijelu trbuha i perineumu. U ovih bolesnika indicirano je učiniti tri uzastopne
urinokulture, bakteriološki ispitati eksprimat prostate te ispitati prisutnost leukocita u
navedenim uzorcima. Tek potom se ciljano kreće s antibiotskom terapijom koja obično traje
4-8 tjedana, a ponekad i 6 mjeseci. Za razliku od akutne upale prostate, u kroničnoj upali
antibiotici vrlo teško prodiru u prostatični sekret. Naime, u kroničnoj upaljenoj prostati raste
pH s normalnih 6,4 te postaje neutralan (7,4 – kao pH plazme) ili alkalan. Tako se mijenjaju
uvjeti za ionizaciju antibiotika i njegov prodor kroz prostatičnu membranu. Lijek izbora u
kroničnom bakterijskom prostatitisu su stoga fluorokinoloni koji su u plazmi slobodni, topivi
u lipidima, neionizirani u plazmi, s tim da ioniziraju u prostatičnoj tekućini. Uz antibiotike,
moţe se primijeniti i mikrovalna termoterapija kako bi se poboljšala difuzija antibiotika kroz
membranu prostate.
    Simptomi kroničnog nebakterijskog prostatitisa slični su simptomima kroničnog
bakterijskog prostatitisa, s tim da se u uzorcima sperme i eksprimatu prostate ne mogu
dokazati patogeni. Stoga je i liječenje empirijsko te se preporuča dvotjedna primjena
fluorokinolona. Moţe se primijeniti i mikrovalna termoterapija te alfa-adrenergični
antagonisti. Općenito kod kroničnih prostatitisa treba izbjegavati hladnoću, alkohol, gazirana
pića te začinjenu hranu.

   Asimptomatska bakteriurija
   Asimptomatska bakteriurija se definira kao prisustvo > 100 000 bakterija / ml urina bez
simptoma infekcije mokraćnog sustava. Populacija s najvećim rizikom asimptomatske
bakteriurije su osobe starije ţivotne dobi. Studije su pokazale da 40 % starijih muškaraca i
ţena ima bakteriuriju bez simptoma mokraćne infekcije. Novije studije pokazuju da agresivni
«skrining» starijih osoba na asimptomatsku bakteriuriju i sljedstveni tretman tih osoba ne
reducira pobol od simptomatskih infekcija mokraćnog sustava i njihovih komplikacija. Stoga
takva pristup i nije preporučljiv.
   Pet je grupa pacijenata koje ipak moramo podvrgnuti tretmanu zbog asimptomatske
bakteriurije: trudnice; dijabetičari; predškolska djeca; pacijenti s bubreţnim transplantatom;
pacijenti koji su podvrgnuti instrumentalnim zahvatima u genito-urinarnom traktu.
   Posebna se pozornost posvećuje asimptomatskoj bakteriuriji u trudnica. Smatra se da
hormonalne promjene u trudnoći kao i promjene pozicije mokraćnog sustava u trudnoći
olakšavaju bakterijama ascendenciju putem uretera do bubrega. Podaci iz literature pokazuju
da su 2 – 10 % trudnoća komplicirane mokraćnom infekcijom. Ukoliko se ne liječi, u 25-30 %
slučajeva razvija se pijelonefritis. Ukoliko pak doĎe do pijelonefritisa u trudnice, često se
raĎaju djeca niţe poroĎajne teţine i prematurusi. Stoga se u trudnica prisustvo > 100 000
bakterija / ml i bez kliničkih simptoma smatra značajnim te one moraju biti liječene
antibiotskim tretmanom. Trudnice s asimptomatskom bakteriurijom treba tretirati trodnevnom
do sedmodnevnom antibiotskom terapijom te potom provjeriti učinak terapije kontrolnom
urinokulturom kako bi se izbjegli relapsi infekcije. Ranije studije su preporučile amoxicillin
kao terapiju izbora asimptomatske bakteriurije u trudnica. MeĎutim, novije studije su
pokazale rezistentnost E. coli na amoxicillin, ampicillin i cephalexin, stoga tretman treba
temeljiti na rezultatima urinokulture i antibiograma. Jedna od terapijskih mogućnosti je
primjena nitrofurantoina, ili pak kombinacije trimetoprima-sulfometoxazola. Treba biti vrlo
oprezan s terapijom sulfonamidima i ne primijeniti ju u trećem trimestru trudnoće zbog toga
što sulfonamidi kompetitiraju s metabolizmom bilirubina u novoroĎenčeta.
    U 1-2 % trudnica s perzistentnom asimptomatskom bakteriurijom razvije se simptomatska
infekcija mokraćnog sustava. U slučaju pojave pijelonefritisa, neophodna je hospitalizacija i
potom parenteralna, intravenska terapija. Nakon poboljšanja kliničkog stanja (obično unutar
tri dana) moţe se prijeći na oralnu medikaciju cephalexinom ili se moţe intramuskularno
ordinirati ceftriaxon (Rocephin). Tetracikline i fluorokinolone u trudnoći treba izbjegavati.

    Kateter-pridružene infekcije mokraćnog sustava
    Ove infekcije čine 40 % svih nosokomijalnih infekcija te predstavljaju najveći izvor gram-
negativne bakterijemije u hospitaliziranih pacijenata. Nakon postavljanja katetera,
svakodnevno raste rizik bakterijurije pa je ona kod pacijenata koji su dugo vremena
kateterizirani gotovo neizbjeţna.
    Dijagnoza kateter-pridruţene infekcije mokraćnog sustava postavlja se već kada
urinokultura pokaţe prisustvo 100 ili više bakterija / ml urina kateteriziranog pacijenta. Širok
je spektar uzročnika ovih infekcija: E.coli, Proteus, Enterococcus, Pseudononas, Enterobacter,
Serratisa i Candida species. Svi ovi patogeni se uglavnom unesu izvana pri manipulacijama
kateterom ili pri drenaţnim postupcima. Bakteriurija je najčešće polimikrobna, osobito u
pacijenata koji su duţe vremena kateterizirani.
    Pacijenti s blagim do umjerenim simptomima kateter-pridruţene infekcije mokraćnog
sustava tretiraju se kinolonskim antibioticima, per os, tijekom 10-14 dana. Parenteralna
terapija rezervirana je za pacijente s teţom kliničkom slikom, kao i one koji ne toleririaju
oralnu medikaciju. U takvim teţim slučajevima preporučeno trajanje terapije je 14-21 dan.
Kod kateter-pridruţenih infekcija nije potrebno liječiti asimptomatsku bakteriuriju uz
slijedeće iznimke: stanja nakon transplantacije organa s imunosupresijom, pacijenti s rizikom
pojave bakterijskog endokarditisa te pacijenti koji su podvrgnuti instrumentalnim zahvatima u
genitourinarnom traktu.
    Već je naglešeno kako je nemoguće izbjeći bakteriuriju u pacijenata koji su duţe vremena
kateterizirani. Stoga su i preventivne strategije uglavnom neuspješne. U nekih pacijenata,
kateter treba periodično mijenjati, kako bi se izbjegla opstrukcija toka urina i posljedična
infekcija. Pri uvoĎenju katetera treba primijeniti zatvoreni sistem drenaţe pod strogim
uvjetima asepse te ukloniti kateter kada za njim više nema potrebe. Eventualni antibiotski
tretman treba biti strogo «ciljan», prema ranije navedenim strategijama, kako bi se izbjegao
porast rezistencije mikroba na antibiotike. Profilaktička primjena antibiotika uspješna je u
pacijenata koji su intermitentno kateterizirani jer reducira frekvenciju i intenzitet bakteriurije.

   Infekcije mokraćnog sustava u starijih osoba (> 65 godina)
   U osoba starije ţivotne dobi klinička prezentacija infekcija mokraćnog sustava nije tipična
pa stoga dijagnostičke i terapeutske strategije treba prilagoditi specifičnostima ove populacije.
Neprepoznate infekcije mokraćnog sustava u starijih osoba mogu biti iznimno opasne, a s
druge strane dugi tretman ovih infekcija i neprilagoĎena doza antimikrobnih lijekova u ovoj
populaciji uzrok su pojave neţeljenih efekata liječenja, previsoke cijene liječenja te pojave
antibiotske rezistencije.
    Omjer učestalosti ovih infekcija u muškog i ţenskog spola je 50 % : 50 %, za razliku od
mlaĎe ţivotne dobi kada je ţenski spol puno češće zahvaćen. Bakteriurija u starijih osoba (>
65 godina) prisutna je u 20 % ţena i 10 % muškaraca te u kateteriziranih pacijenata u 30-50 %
ţena i 20-30 % muškaraca.
    Najčešći uzročnik ponovno je E. coli, dok su rekurentne infekcije uzrokovane multiplim
mikrobima: Proteus, Pseudomonas, Klebsiela... U starijih muškaraca čest uzročnik su gram-
pozitivni mikrobi (Staphylococci). U posljednje vrijeme zabiljeţen je porast hospitalnih
infekcija uzrokovanih Klamidijom.
    Antimikrobno liječenje infekcija mokraćnog sustava u starijoj ţivotnoj dobi ovisi o nalazu
prethodno učinjene urinokulture. Asimptomatsku bakteriuriju u ovoj populaciji nije potrebno
liječiti. Najčešće primjenjivan lijek je trimetoprim-sulfometoxazol 2x960 mg per os 7 dana.
Dobro djelovanje ostvaruje i Ciprofloxacin u visokoj dozi (2x500 mg per os 7 dana). U
tretmanu se mogu primijeniti i Klavocin te azitromicin.

    Infekcije mokraćnog sustava u trudnica
    Infekcije mokraćnog sustava su najčešće bakterijske infekcije u trudnoći. Opasna
komplikacija ovih infekcija u trudnica je pijelonefritis. Hormonalne promjene u trudnoći
uvjetuju pojavu pijelonefritisa pri neliječenim infekcijama mokraćnog sustava krajem drugog
i početkom trećeg trimestra trudnoće. Neliječene infekcije mokraćnog sustava u trudnica
dovode do prematurnih poroda, niske poroĎajne teţine i povećavaju perinatalni mortalitet.
    U 4-10 % trudnica javlja se asimptomatska bakteriurija. Neophodan je skrining na ASB u
ranoj trudnoći (12-16 tjedan gestacije), a trudnice s ASB moraju se tretirati antibioticima.
Naime, čak 30% trudnica s neliječenom ASB razvijaju pijelonefritis, dok je taj postotak u
liječenih trudnica puno manji (samo 1-2 %). Lijekovi izbora u ASB trudnica su:
nitrofurantoin, cefalexin, trimetoprim-sulfometoxazol ili amoxycillin.
    U terapiji akutnog cistitisa u trudnoći moţe se primijeniti nitrofurantoin 2x50 mg per os 7
dana, cefalexin 1x250 mg per os 7 dana ili ampicilin 1x250 mg per os 7 dana. Ukoliko se
razvije pijelonefritis u trudnice, neophodna je hospitalizacija zbog inicijalne parenteralne
terapije i opservacije.
    Kontraindicirana je primjena fluorokinolona zbog njihovog potencijalno negativnog efekta
na razvoj hrskavice fetusa. Visoka rezistencija E. coli na ampicilin (> 40 %) čini ove lijekove
nepreporučljivim u empirijskoj terapiji simptomatskih infekcija mokraćnog sustava u
trudnica.

    Karakteristike pojedinih antibiotika u liječenju infekcija mokraćnog sustava
    Trimetoprim-sulfometoxazol sinergistički interferira s folatnim metabolizmom te se vrlo
često primjenjuje u tretmanu nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava. Moguća je
njegova primjena kako parenteralno tako i oralno, a djelotvoran je protiv širokog spektra
uropatogena s iznimkom Enterococcusa i Pseudomonasa speciesa. Ovaj ekonomični antibiotik
postiţe izvrsnu koncentraciju u urinu uz minimalni efekt na crijevnu floru. Najznačajnije nus-
pojave su mu koţni osip i gastrointestinalne tegobe.
    Nitrofurantoin prekida karbohidratni metabolizam i inhibira sintezu stanične stijenke
bakterija. Efikasan je protiv brojnih uropatogena s iznimkom Proteusa i Pseudomonasa.
Postiţe visoku koncentraciju u urinu, ali se ne koncentrira u tkivima pa nije efikasan u
tretmanu infekcija koje zahvaćaju solidne organe (pijelonefritis i prostatitis). Mogući su
minimalni problemi s rezistencijom zbog interakcije nitrofurantoina s fekalnim rezervoarom
bakterija. Ne treba ga primijeniti kod smanjene bubreţne funkcije niti je terapija izbora kod
kompliciranih infekcija mokraćnog sustava. Rijetke nus-pojave su hemoliza u pacijenata s
defektom enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i pulmonalna fibroza.
    Aminopenicilini (ampicillin i amoxicillin) vrlo frekventno se koriste u mnogim infektivnim
procesima u organizmu, uključujući i mokraćni sustav. Ovako frekventna uporaba rezultirala
je visokim postotkom rezistencije uropatogena (više od 30 %). U kompliciranog
pijelonefritisa moguća je i parenteralna primjena ovih antibiotika. Upravo zbog visokog
postotka rezistencije te posljedične slabije efikasnosti, nije preporučljiva primjena ovih
antibiotika u empirijskoj terapiji infekcija mokraćnog sustava. Ovi antibiotici imaju svoje
mjesto u terapiji mokraćnih infekcija u trudnoći ili kada su uzročni patogen enterokoki i
streptokoki grupe B na koje aminopenicilini dobro djeluju.
    Aminoglikozidi inhibiraju sintezu bakterijske RNA. U kombinaciji s trimetoprimom-
sulfometoxazolom ili s ampicilinom spadaju u prvu liniju tretmana pijelonefritisa. Navedeni
lijekovi mogu značajno povećati spektar djelotvornosti aminoglikozida, s tim da treba
monitorirati njihovu razinu u serumu kako bi se minimalizirala opasnost od nefrotoxičnog
djelovanja. Najnovije studije pokazuju da je vrlo djelotvorna «pojačana» terapija
aminoglikozidima i to 7 mg/kg u jednoj dnevnoj dozi, bez opasnosti nefrotoxičnog djelovanja.
    Fluorokinoloni inhibitori su DNA-giraze sa širokim spektrom aktivnosti te su idealni u
empirijskoj terapiji infekcija mokraćnog sustava. Ipak, oni nisu djelotvorniji u terapiji
nekompliciranog cistitisa od manje skupih antibiotika. Imaju odličan učinak na
Enterobacteriaceae i Pseudomonas species te visoku djelotvornost na Staphilococcus species,
dok je djelotvornost protiv Streptococcusa minimalna. Fluorokinoloni imaju svoje mjesto u
terapiji kompliciranih infekcija mokraćnog sustava, u slučajevima rezistentnosti uropatogena
ili kada je tretman uropatogena ograničen na uzak izbor antibiotika kao kod Pseudomonasa
aeruginosae. Vrlo je značajan i njihov post-antibiotski efekt na gram-negativne patogene.
Novije studije pokazuju da je rezistencija uzročnika na ove antibiotike vrlo rijetka.
Fluorokinoloni su kontraindicirani u djece zbog teoretske opasnosti na formiranje hrskavice.
Nus-pojave u odraslih su ekstremno rijetke. Premda ovi antibiotici nisu nefrotoksični, njihovo
doziranje mora biti korigirano (smanjeno) kod oštećene funkcije bubrega.

   Dodatne mjere u liječenju infekcija mokraćnog sustava
   Uz već opisani antibiotski tretman, liječnik treba savjetovati:
   - izbjegavanje kave, alkohola i začinjene hrane;
   - eksplicitno zabraniti pušenje za koje se zna da je jedan od uzročnih faktora i
       karcinoma mokraćnog mjehura;
   - savjetovati pijenje veće količine tekućine dnevno (obično urološki čaj 2-3 litre);
   - uzimati C-vitamin;
   - urinirati treba čim pacijent osjeti potrebu za tim pa makar je to i učestalo, ne smije se
       trpjeti i zadrţavati mokraću;
   - savjetovati čišćenje genitalnog područja prije sexualnog odnosa;
   - nakon stolice brisati se od sprijeda prema natrag;
   - ţene trebaju izbjegavati uporabu higijenskih sprejeva i dezinficijensa koji mogu
       iritirati uretru;
   - ne nositi usku odjeću na donjem dijelu tijela;
   - pokazalo se da sok od borovnica smanjuje adhezijske sposobnosti E. coli, stoga se
       moţe savjetovati i pijenje ovog soka.
    Rezistencija uzročnika na antimikrobno liječenje
    Porast prevalencije antibiotske rezistencije je zapravo izraz evolucijskih procesa. Svaka
populacija organizama, uključujući bakterije, prirodno posjeduje neobične osobine kao što je
sposobnost da se odupru djelovanju antibiotika, a tu osobinu nazivamo otpornošću ili
rezistencijom. Antibiotici s jedne strane razaraju obrambene sposobnosti bakterija, ali s druge
strane dovode do pojave selektivnih varijanti rezistentnih na njihov napad. Infekcije
rezistentne na antibiotsko liječenje povećavaju rizik smrtnog ishoda, često su uzrokom
prolongiranih hospitalizacija i kompliciranog tijeka bolesti.
    Tri su glavna mehanizma kojima uzročnici infekcija mokraćnog sustava dovode do
antibiotske rezistencije:
     1. pririodna rezistencija, koju posjeduje Proteus za kojeg je karakteristično da nikad nije
         osjetljiv na nitrofurantoin.
     2. selekcija rezistentnih mutanata koja zapravo označuje preţivljavanje rezistentnog
         mikroba pri hipodoziranju terapije te osnaţivanje njegove otpornosti na buduću
         primjenu istog lijeka. Selekcija rezistentnih mutanata dogaĎa su u više od 10 %
         pacijenata i prisiljava ordinarijusa da povećava dozu antimikrobnog lijeka kako bi se
         postigao zadovoljavajući ejekt.
Penicilini uništavaju bakterije napadom na njihovu staničnu stijenku te njezino razaranje
dovodi do smrti bakterije. Rezistentni sojevi mijenjaju molekularne karakteristike stanične
stijenke sprečavajući time penicilinske antibiotike da ih razore. Eritromicin napade ribosome
– strukture unutar stanice odgovorne za sintezu proteina. Rezistentni sojevi blago alteriraju
ribosome pa je inhibirano vezanje eritromicina za njih. Poput eritromicina, na sličan način
bakterije razvijaju rezistenciju na tetracikline, gentamicin i streptomicin.
     3. transferirana rezistencija ili tzv. R-faktor posredovana rezistencija uzrokovana je
         plazmid-medijatorom, jednim transferirianim čimbenikom koji dovodi do
         multiantibiotske rezistencije. Ovakav tip rezistencije dogaĎa se kod pacijenata koji se
         liječe kombinacijom trimetoprima-sulfometoxazola, beta-laktamskim antibioticima,
         aminoglikozidima i tetraciklinima. Nitrofurantoin i fluorokonolonski antibiotici ne
         pokazuju ovakvu R-faktor posredovanu rezistenciju.
     Problem rezistencije mikroba na antibiotski tretman naglašeno je prisutan i u ordinaciji
liječnika obiteljske medicine. Mnogi pacijenti očekuju «čudesnu» djelotvornost antibiotika na
liječenje njihove bolesti te stoga rade pritisak na ordinarijusa kako bi propisao antibiotik.
Poznato je da u virusnim infekcijama antibiotici nemaju djelotvornosti. TakoĎer, dugotrajno
liječenje antibioticima u niskim dozama moţe selektirati rezistentne sojeve bakterija. Neke
studije pokazuju kako je povećanje antibiotske rezistencije upravno proporcionalno porastu
uporabe antibiotika u liječenju humanih infekcija. Zanimljiva studija voĎena je izmeĎu 1983.
i 1993. gdje su znanstvenici izolirali E. coli kao uzročnika infekcija mokraćnog sustava te
potom promatrali djelotvornost pet antibiotika iz skupine fluorokinolona. IzmeĎu 1983. i
1990. izolirano je 92 uzorka E. coli i svi su brzo uništeni navedenim antibioticima, meĎutim,
u periodu izmeĎu 1991. i 1993. 11 od 40 testiranih uzoraka (28 %) bilo je rezistentno na svih
pet fluorokinolonskih antibiotika.
    Antibiotska rezistencija je neizbjeţna činjenica, meĎutim, traţe se putovi kako usporiti
trend njezinog porasta. Nekoliko je mogućih načina: postići dobru kontrolu infektivnog
procesa, razviti nove antibiotike i racionalno koristiti već postojeće. Potrebno je identificirati i
izolirati pacijente s infekcijom rezistentnom na klasičnu antibiotsku terapiju. Problem postoji i
kada pacijenti prebrzo prekinu antibiotsku terapiju zbog poboljšanja simptoma bolesti. Naime,
to potiče proliferaciju rezistentnih bakterijskih sojeva pa, ukoliko se infekcija ponovi nekoliko
tjedana kasnije, neophodno je promijeniti lijek kako bi se bolest stavila pod kontrolu. Stoga je
neophodno poticati pacijente da uzmu cijelu kuru antibiotske terapije jer se time smanjuje
mogućnost pojave rezistencije.
   Oprez je potreban i pri propisivanju široko-spektralnih antibiotika zbog toga što je pri tome
više različitih bakterijskih vrsta izloţeno djelovanju antibiotika pa je veća opasnost pojave
rezistencije. Stoga terapiju treba propisati «ciljano» tako da se tretmanom zahvati što manji
broj bakterijskih vrsta.
   Kao nezavisne varijable povećanja rezistencije mikroba na antibiotike navode se: diabetes,
nedavna hospitalizacija i tekuća uporaba bilo kojeg antibiotika.

   Rezistencija pojedinih uropatogena na antibiotike
   Rezistencija E. coli prema beta-laktamskim antibioticima kao što su aminopenicilini i
cefalosporini prve generacije kontinuirano raste i sada iznosi oko 40 %. E. coli i drugi gram-
negativni uropatogeni još uvijek su osjetljivi na kombinaciju amoxicilina i klavulonske
kiseline, ali skupoća ovih antibiotika i nus-pojave na gastrointestinalni trakt čine ovu
kombinaciju manje poţeljnom u empirijskoj terapiji nekompliciranih infekcija mokraćnog
sustava. Isto tako, nitrofurantoin i fluorokinoloni imaju jak efekt na E. coli kao uzročnika
nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava (djelotvornost na E. coli je > 99 %).
Nitrofurantoin je inaktivan protiv Proteusa i Pseudomonasa. Fluorokinoloni pored odlične
djelotvornosti na E. coli imaju i odličnu djelotvornost na ostale gram-negativne uropatogene s
iznimkom enterokoka gdje im je djelotvornost 60-70 %. Nitrofurantoin i fluorokinoloni imaju
dobru aktivnost na S. Saprophyticus. Danas je sve raširenija rezistencija mikroba na
kombinaciju trimetoprima-sulfometoxazola, najčešće propisivanog antibiotika u terapiji
akutnog, nekompliciranog cisitisa u ţena. Neophodne su i dodatne studije kako bi se utvrdio
odnos izmeĎu in vitro rezistencije na ovaj antibiotik i kliničkih implikacija takve rezistencije.
Rezistencija E. coli na kombinaciju trimetoprima-sulfometoxazola u liječenju
nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava iznosi oko 18 %.
Mnoge studije pokazuju da je antibiotik Vancomycin lijek koji djeluje i na one sojeve
bakterija rezistentne na sve ostale lijekove. Dakle radi se o antibiotiku «posljednje šanse».
Ipak, zadnjih se godina pojavljuje rezistencija i na ovaj antibiotik što je prilično alarmantno.
Tako se pojavila rezistencija Enterococcusa na Vancomycin, a mnogi znanstvenici se slaţu u
tome da je samo pitanje vremena kada će se pojaviti i rezistencija zlatnog stafilokoka na ovaj
antibiotik. U 1993. 14 % pacijenata oboljelih od enterokokne infekcije u jedinicama
intenzivne skrbi posjedovalo je rezistenciju na Vancomycin. Zastrašujući izvještaj iz 1992.
pokazuje da je jedan Britanski znanstvenik uočio transfer vankomicin-rezistentnih gena od
enterokoka na stafilokok u laboratorijskim uvjetima.

				
DOCUMENT INFO